STUDI KASUS PASIEN HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN WANITA DENGAN PENDEKATAN DIAGNOSIS HOLISTIK DI PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING
Oleh Aria Adhitya S
Pembimbing DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
1
BERKAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Sataria Jenis kelamin : Perempuan Usia : 55 tahun Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Penjual nasi pecel dan gado-gado Alamat : Jl Merah Delima No 21, RT 04/RW 010, Kelapa Gading Timur Tanggal berobat : 21 Mei 2012 No. CM : 60409 A. Anamnesa
1. Keluhan Utama : Sering nyeri kepala 2. Keluhan Tambahan : - Leher pegal - Sulit tidur 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Kelapa Gading dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun terakhir dan bersifat hilang timbul. Sejak 2 minggu ini pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus sehingga membuat pasien datang berobat ke Puskesmas Kelapa Gading. Nyeri kepala dirasakan dalam sehari bisa timbul > 3 kali, lebih berat jika pasien kecapaian atau stress. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat dan menjalar hingga ke leher. Selain nyeri kepala, selama seminggu belakangan ini pasien merasa lehernya sering tegang atau kaku dan sulit tidur. Pasien juga mengaku selama sebulan terakhir ini dirinya sering makan makanan dengan pemakaian garam yang lumayan banyak dan nafsu makannya biasa saja. Pasien mengaku keluhan ini berlangsung sejak tahun 2010. Setelah berobat ke Puskesmas, pasien didiagnosis hipertensi. Keluhan ini dirasakan setelah suami pasien telah meninggal. Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah, gatal, nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien normal tidak ada keluhan. Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan tidak mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.
2
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit dahulu
: didiagnosis hipertensi sejak 1 tahun yang lalu asam urat disangkal diabetes disangkal penyakit paru disangkal penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
maag disangkal : disangkal
Riwayat dirawat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum belum pernah dirawat di Rumah Sakit Riwayat operasi
: disangkal disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat tekanan darah tinggi pada bapak (sudah meninggal) dan suami (sudah meninggal). Riwayat penyakit gula pada keluarga disangkal, riwayat penyakit paru disangkal. 6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama kedua anaknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merasa lebih berat perekonomiannya setelah suami pasien meninggal. Sejak itu pasien mencoba mencari nafkah dengan berjualan nasi pecel dan gado - gado di depan rumah. Penghasilan pasien tidak tetap, rata-rata Rp 500.000,00 per bulan. Perekonomian pasien juga dibantu oleh kedua anaknya yang bekerja menjadi buruh pabrik dan pedagang makanan keliling. Penghasilan dari kedua anaknya tidak tetap, rata-rata Rp 1.700.000,00 per bulan. Sejak pasien menderita tekanan darah tinggi ini pasien mengalami keterbatasan aktivitas untuk bekerja mencari nafkah. 7. Riwayat Kebiasaan : Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi sebelum subuh pasien bangun untuk ke pasar membeli bahan-bahan dagangannya, setelah ke pasar pasien langsung masak untuk persiapan julannya. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur asam biasanya di sertai dengan ikan asin. Pasien sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan. Dalam sehari pasien makan dua sampai tiga kali sehari. Kedua anak pasien jarang makan di rumah karena mereka mereka bekerja saat saat siang hari. hari. Pasien memiliki kebiasaan kebiasaan minum minum kopi dan merokok. Awal pasien merokok karena sangat sedih kehilangan suaminya. Semenjak itu pasien menjadi terbiasa dan sering merokok. Konsumsi rokok pasien mencapai satu bungkus per hari. Pasien tidak meminum alcohol. Pasien tidak suka berolah raga. Kegiatan senam di daerahnya tidak pernah diikuti pasien.
3
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Baik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik. 2. Tanda Vital a. Tekanan darah
: 170/100 mmHg
b. Nadi
: 88 x /menit, regular
c. RR
: 20 x /menit
d. Suhu
: 36,6 C
O
3. Status gizi a. BB
: 55 kg
b. TB
: 155 cm
c. IMT
: 55/(1.55) = 22.9 (normal)
2
Kesan status gizi baik 4. Status Generalis : Kulit
: Sianosis (-), turgor kulit kembali <1 detik, ikterus (-)
Kepala
: Normocephale, Normocephale, rambut tidak mudah dicabut
Mata
: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Telinga
: Bentuk normal, sekret (-/-)
Hidung
: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
Mulut
: Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)
Tenggorokan Tenggorokan : Radang (-) Leher
: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks
: Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)
Jantung
:
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Auskultasi
: Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas kanan atas di SIC II LPSD Batas kiri atas di SIC II LPSS Batas kanan bawah di SIC IV LPSD Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS 4
Pulmo
:
Inspeksi
: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris
Palpasi
: Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi
: Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-) ronki (-)
Punggung
: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
Abdomen
:
Inspeksi
: hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)
Auskultasi : bisung usus (+) normal Palpasi
: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Genitalia
: Tidak dilakukan
Anorektal
: Tidak dilakukan
Ekstremitas
:
Superior
: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior
: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)
5. Status Lokalis : -C. Pemeriksaan Penunjang : Sampai saat ini penderita belum pernah melakukan pemeriksaan penunjang apapun, oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi mengidentifikasi penyebab hipertensi: 1. Pemeriksaan gula darah 2. Pemeriksaan kolesterol darah 3. Pemeriksaan EKG
5
BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga : Ny. Sataria (55 tahun) b. Identitas Pasangan Pasangan : Tn. Astowi (57 tahun, almarhum) c. Struktur Komposisi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah No
1.
Nama
Ny.
Kedudukan dalam Keluarga
Gender
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Kepala keluarga
P
55 tahun
SMP
Warung nasi pecel dan gado-gado Pedagang makanan keliling Buruh Pabrik
Sataria 2.
Rachman
Anak
L
32 tahun
SD
3.
Nur Rachmaw ati
Anak
P
29 tahun
SMP
Keterangan Tambahan Pasien
Penghasilan
Rp. 500.000 /bulan
Turut bantu Rp. 500.000 membiayai / bulan keluarga Turut bantu Rp. membiayai 1.200.000 keluarga /bulan
6
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal milik sendiri Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/ milik padat bersih /berjauhan/mewah Daerah perumahan : : kumuh/ padat /berjauhan/mewah Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan 2 Pasien tinggal di rumah milik sendiri Luas rumah : 7x 5 m yang kurang dari standar rumah sehat Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang dengan jumlah penghuni tiga orang Luas halaman rumah : tidak ada yang terdiri dari keluarga inti. Tidak bertingkat Lantai rumah dari : keramik Dinding rumah dari : tembok Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada Penerangan listrik : 450 watt, lampu yang digunakan @5 watt x 6 buah lampu = 30 watt Ketersediaan air bersih :ada :ada Tempat pembuangan sampah :ada : ada
7
b. Kepemilikan barang-barang berharga : Satu buah kipas angin Satu buah televisi Satu buah kompor minyak Tiga tempat tidur lipat Satu gerobak tempat dagangan di depan rumah Satu gerobak makanan keliling 3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas b. Balita :KMS (-) c. Asuransi/Jaminan kesehatan : 4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan kesehatan
Faktor Cara
mencapai
pusat
pelayanan kesehatan
Keterangan
Kesimpulan
Jalan kaki
Pasien
Angkot
berobat
di
Kendaraan Pribadi
karena
biaya
merasa
senang
puskesmas sangat
murah Tarif
Pelayanan
kesehatan
Sangat mahal
Jarak yang dekat, selain
Mahal
itu pasien juga merasa
Terjangkau
puas
Murah
di puskesmas
dengan pelayanan
Gratis Kualitas kesehatan
pelayanan
Sangat Memuaskan Memuaskan
Cukup Memuaskan Tidak memuaskan 5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan : Keluarga Ny. Sataria biasa makan dua sampai tiga kali sehari dengan porsi sedang. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur asam biasanya di sertai dengan ikan asin. Ny. Sataria mengatakan dialah yang memasak untuk keluarga 8
dan jarang membeli jajanan di luar rumah. Ny. Sataria menyukai makanan yang asin dan gurih dibandingkan dengan makanan yang manis-manis. b. Menerapkan pola gizi seimbang : Ny. Sataria mengaku kurang mengerti dengan pola makan gizi seimbang sehingga tidak menerapkannya sehari-hari. sedangkan buah-buahan sangat jarang dikonsumsi karena alasan mahal. 6. Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : Pasien mengerti bahaya penyakit Hipertensi. Pasien mengatakan akan rajin kontrol tekanan darahnya setiap dua minggu sekali dan akan rutin minum obat. Anak-anaknya Anak-anaknya tidak keberatan untuk membantu biaya pengobatan
b. Faktor penghambat terselesaikannya terselesaikannya masalah dalam keluarga : Pasien memiliki kebiasaan dan senang makan yang asin, minum kopi dan merokok. Pasien mengaku kebiasaan ini sangat sulit untuk dikuranginya. Pasien merasakan dengan minum kopi dan merokok pikiran pasien menjadi lebih tenang. Semenjak suami pasien meninggal pasien menjadi lebih beban untuk mencukupi kebutuhan keluarganya. Keadaan ini mengakibatkan pasien jadi sering berpikir dan susah tidur. Kedua anak pasien kurang sadar dengan penyakit yang diderita ibunya. Kedua anak pasien jarang mengingati ibu untuk minum obat. Hal inilah yang menghambat terselesaikannya terselesaikannya masalah penyakit tekanan darah tinggi pasien. B. Genogram 1. Bentuk keluarga : Keluarga ini terdiri dari satu generasi dengan kepala keluarga yaitu Ny. Sataria yang menderita hipertensi. Ny. Sataria memiliki dua orang anak yang tinggal satu rumah. Bentuk keluarga ini adalah single-parent family.
2. Tahapan siklus keluarga : Tahapan siklus keluarga Ny.Sataria termasuk dalam tahap keluarga usia lanjut (Family in After Life). Dimana masalah pada tahapan siklus keluarga ini adalah : - Medis : penyakit degeneratif, urologis, dan menopausal. - Emosional dan sosial : depresi, kesepian dan psikosomatis. Ny. Sataria terlahir dari pasangan Tn. D (almarhum) dan Ny. M (almarhumah).Tn. D (almarhum) pada masa hidupnya juga merupakan penderita hipertensi selama sembilan tahun dan berobat tidak rutin sehingga meninggal akibat stroke. Ny. Sataria merupakan anak pertama dari tiga ti ga bersaudara. Adik perempuan Ny W juga menderita hipertensi. Ny. Sataria memiliki seorang suami bernama Tn. Astowi (almarhum) yang telah meninggal sekitar 2 tahun yang lalu karena kecelakaan. Dari pernikahan Tn. Astowi (almarhum) dan Ny. Sataria memiliki dua
9
orang anak yaitu satu anak laki-laki bernama Rachman, dan Nur Rachmawati yang saat ini masing-masing sudah bekerja 3. Family map (gambar)
Keterangan : : laki-laki
: perempuan
: laki-laki (meninggal)
: perempuan (meninggal)
: laki-laki (meninggal dan mengidap penyakit)
-------- : anggota keluarga serumah
: perempuan (mengidap penyakit) : garis keturunan
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
Semenjak suami pasien meninggal pasien mengalami kesedihan yang mendalam sehingga pasien sulit tidur dan banyak beban pikiran.. Pasien memiliki kebiasaan dan senang makan yang asin, minum kopi dan merokok. Pasien mengaku kebiasaan ini sangat sulit untuk dikuranginya. Pasien merasakan dengan minum kopi dan merokok pikiran 10
pasien menjadi lebih tenang. Semenjak suami pasien meninggal pasien menjadi lebih beban untuk mencukupi kebutuhan keluarganya. Keadaan ini mengakibatkan pasien jadi sering berpikir dan susah tidur. Kedua anak pasien kurang sadar dengan penyakit yang diderita ibunya. Kedua anak pasien jarang mengingati ibu untuk minum obat. Hal inilah yang menghambat terselesaikannya masalah penyakit tekanan darah tinggi pasien. Selain itu pasien juga mempunyai keturunan penyakit darah tinggi dari ayahnya dan ayahnya tersebut meninggal akibat stroke akibat tidak rutin minum obat.
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal : a. Pasien mengeluh nyeri kepala, leher terasa pegal dan sulit tidur. b. Harapan berobat adalah untuk sembuh c. Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien, untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan pasien d. Yang diharapkan sebagai pasien adalah kesembuhan. Hal ini dapat terwujud bila pola makan diatur sejak sekarang dan perlunya manajemen stress bagi pasien dalam kesehariannya. e. Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena belum sembuh-sembuh juga 2. Aspek Klinik : a. Diagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita hipertensi grade II. b. Diagnosis banding : 3. Aspek Risiko Internal : a. Pasien berumur 55 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi munculnya penyakit hipertensi. b. Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu ayahnya yang meninggal akibat stroke. c. Pasien adalah perempuan yang memiliki sifat mudah cemas d. Pola makan yang sering mengonsumsi mengonsumsi makanan asin dan gurih mempengaruhi tekanan darah pasien. Pasien juga jarang berolahraga. e. Pasien memiliki beban pikiran yaitu masalah keuangan keluarga dan kehilangan suami karena meninggal
4. Aspek Psikososial Keluarga : a. Peran keluarga dalam mendukung pasien seperti mengingatkan minum obat, mengingatkan agar rutin berobat ke Puskesmas, mengingatkan untuk
11
mengurangi makan makanan yang asin-asin diakui pasien sangat jarang dilakukan. 5. Aspek Fungsional : a. Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri di dalam maupun di luar rumah.
E. Rencana Pelaksanaan Aspek
Kegiatan
Sasaran
Aspek personal
Menjelaskan kepada pasien : - tentang penyakit penyakit yang Hipertensi dideritanya - tentang manajemen stress.
Ny. Sataria dan keluarga
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Aspek klinik
- Memberikan obat antihipertensi (captopril 2x25mg)
Ny. Sataria
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Ny. Sataria dan keluarga
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
Ny. Sataria dan keluarga
Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah. Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.
- Menganjurkan pasien untuk berobat rutin dan kontrol apabila obat sudah habis
Aspek risiko internal
Aspek psiko-sosial keluarga
Aspek fungsional
- Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan selalu memakan makanan bergizi seimbang dan berolahraga - Menganjurkan mengurangi beban pikiran dan rasa sedih Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya
Menganjurkan pasien untuk tidak bosan dengan aktifitasnya
Ny. Sataria
Waktu
Hasil yang diharapkan Pasien paham dengan penyakit hipertensi dan paham faktorfaktor penyebab hipertensi. Pasien dapat mengurangi stress dan beban pikirannya. Pasien memiliki kesadaran untuk rajin minum obat dan terjadwal untuk mengontrol tekanan darah dan pembelian obat ke puskesmas Pola makan pasien berubah menjadi lebih bergizi. Dan pasien menjadi rajin olah raga dan menjadi lebih ceria
Biaya
Keterangan Pasien menerima saran dan bersedia melakukan saran yang dianjurkan
Rp. 2000,untuk berobat ke Puskes mas
Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.
Kualitas hidup pasien meningkat
12
F. Prognosis 1. Ad vitam : ad bonam 2. Ad sanasionam :ad bonam 3. Ad fungsionam fungsionam :ad bonam bonam
13
