No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman
: : : : :
a. Sebagai Sebagai pedoman pedoman dalam member memberikan ikan inormas inormasi!ren" i!ren"ana ana la#anan! la#anan! dan persetujuan tentang ren"ana la#anan la#anan #ang akan diberikan! #ang #ang dituangkan dalam dokumen inormed "onsent. b. Sebagai perlindungan $okum kepada kepada dokter ter$adap akibat #ang #ang tidak terduga dan bersiat negative! misaln#a ter$adap risk o treatment #ang tidak mungkin di$indarkan di$indarkan %alaupun dokter suda$ mengusa$akan mengusa$akan dengan "ara semaksimal mungkin dan bertindak dengan sangat $ati&$ati dan teliti.
'. Ruang lingkup ). *ei *eini nisi si
4.
(rosedur (rosedur
(uskesmas +normed "onsent adala$ persetujuan atau i,in ole$ pasien atau keluarga #ang ber$ak kepada tim medis untuk melakukan tindakan medis kepada pasien! sepe sepert rtii peme pemeri riks ksaan aan isik isik dan dan peme pemeri riks ksaa aan n lain lain&l &lai ain n untu untuk k mene menega gakk kkan an diagnosis! member obat! melakukan suntikan! menolong bersalin! melakukan pembiusan! melakukan pembeda$an!melakukan tindak lanjut jika terjadi kesulitan dan sebagain#a.
a. (etugas (etugas medis menjelaskan menjelaskan tentang tentang jenis pela#anan! pela#anan! tindakan tindakan medis #ang akan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien. b. (etugas medis menjelaskan tentang tujuan dan prospek keber$asilan tindakan medis #ang akan dilakukan. ". (etugas (etugas medis medis menjelaska menjelaskan n tentang tentang resiko resiko dan dan komplik komplikasi asi #ang #ang mungkin akan terjadi. d. (etugas (etugas medis medis menjelaskan menjelaskan tentang tentang prognosis prognosis pen#akit pen#akit apabila apabila tindakan tersebut dilakukan. e. (etugas (etugas medis medis men#iapkan men#iapkan ormulir ormulir inormed inormed "onsent "onsent #ang akan akan diisi ole$ keluarga. . -ang ang memberikan memberikan persetujuan persetujuan inormed inormed "onsent "onsent bisa : (asien itu sendiri • Bagi pasien #ang berumur diba%a$ '1 ta$un! persetujuan • inormed "onsent diberikan ole$ mereka mereka / a#a$ibu kandung! saudara kandung! pengantar pasien0 Bagi pasien #ang berumur diatas '1 ta$un atau #ang tela$ • menika$ inormed "onsent diberikan ole$ mereka : Suamiistri pasien! a#a$ibu kandung! anak kandung! saudara kandung. Bagi pasienkeluarga #ang buta $uru tanda tangan diganti • dengan "ap jempol tangan kanan.
g. +si ormu ormulir lir inor inormed med "onsen "onsentt melipu meliputi ti : Nama :
mur : (ekerjaan : 2lamat : No telepon: Hubungan dengan pasien : Setela$ mendapatkan penjelasan #ang dari *okter Bidan *engan ini sa#a men#utujui Tidak Men#etujui tindakan #ang akan dilakukan : 333333333333333333333333333.. 333333333333333333333333333.. *an sa#a tidak akan menuntut dikemudian $ari. Tanda tangan
Tanda tangan
*okterBidan -ang member pern#ataan $. Kedua bela$ pi$ak menandatangani inormed "onsent di kolom #ang tersedia. i. (ada keadaan tertentu seperti pasien menolak tindakan medis! menolak melanjutkan pera%atan / pulang paksa 0! menolak pinda$ pera%atan ke asilitas kese$atan #ang lebi$ tinggi $arus disertai materai 4555 #ang dibubu$i tanda tangan.
