SOP Informed consent.docx

 INFORMED CONSENT 

SOP

 No.Dokumen  No.Revisi Tanggal Terbit Halaman

: : : : H.M.#ak$rurro%ie.SKM&MAP  NP.'()'  NP.'()'*"*( *"*( '(('*+ ' **'

UPT.PUSKESMAS SMPAN! EMPAT "

'.Pe '.Peng nger erti tian an

Pers Perset etu, u,ua uan n -ang -ang ibe iberi rika kan n ole$ ole$ /asie /asien n atau atau kelu kelurrga ter tere eka katt sete setela la$ $ mena mena/a /att  /en,elasan se0ara lengka/ mengenai tinakan meis -ang akan aka n ilakukan ter$aa/  /asien.

".Tu,uan

-

Sebagai a0uan untuk memberikan informed consent  Sebagai Sebagai sarana sarana untuk untuk mena/a mena/atkan tkan legiti legitimas masii atas atas tinaka tinakan n meis meis -ang -ang ilakukan ter$aa/ /asien.

+.Ke +.Kebi bi,a ,aka kan n

Perm Permen enke kess No No "(* "(* ta$u ta$un n "** "**1 1 ten tenta tang ng /ers /erset etu, u,ua uan n tin tina aka kan n ke keok okte tera ran n

2.Re 2.Re3e 3ere rens nsii

Perm Permen enke kess No "(* "(* ta$u ta$un n "**1 "**1 tent tentan ang g /ers /erset etu, u,ua uan n tin tinak akan an keo keokt kter eran an

4.Pr .Proseur

'. Setela ela$ ii iinikas kasi ten tentang ti tinak akan -ang -ang aka akan n il ilakukan kan ole ole$ Dokt Dokteer ata atau  /era5at -ang ilim/a$i 5e5enang& /asien atau kelurga i,elaskan mengenai: a. Diagnos Diagnosis is an an tata tata 0ara 0ara tina tinakan kan mei meiss  b. Tu,uan tinakan meis -ang akan ilakukan 0. Altern Alternati ati33 tinak tinakan an lain lain an an resiko resikon-a n-a . Resiko Resiko an an kom/li kom/likas kasii -ang -ang mungki mungkin n ter,ai ter,ai e. Progno Prognosis sis ter$a ter$aa/ a/ tinak tinakan an -ang -ang akan ilaku ilakukan kan 3. Per Perkir kiraan aan biabia-aa ". Setela Setela$ $ /asien /asien an keluarga keluarga mema$am mema$amii tentang tentang tinaka tinakan n -ang -ang akan ilaku ilakukan kan kemuian kemuian menanatangan menanatanganii surat /ersetu,uan /ersetu,uan -ang tela$ terseia sesuai engan 3ormat surat /ern-ataan an kalau /erlu bermaterai 6***. +. 7ang ang ber$ak ber$ak menanata menanatangani ngani /ersetu,uan /ersetu,uan tinakan tinakan aala$: aala$: a. Pasien Pasien itu itu seniri seniri engan engan usia lebi$ lebi$ ari ari '1 ta$un an alam alam konisi konisi saar  saar   b. 0. . e.

 /enu$& stri 8 Suami Oran Orang g Tua Tua 8 9a 9ali Kelu Keluar arga ga ter tere eka katt agi agi /asien /asien engan engan usia kurang kurang ari ari '1 ta$un -ang -ang bertana bertana tangan tangan&& Orang Tua85ali atau keluarga terekat ;Penanggung
6.Diagram Alir  ).Unit Terkait

Ra5at
 Rekaman Historis Peruba$an  No

7ang 7ang Diruba$

Peruba$an

Tgl mulai Diberlakukan

 INFORMED CONSENT 

SOP

UPT.PUSKESMAS SMPAN! EMPAT "

 No.Dokumen  No.Revisi Tanggal Terbit Halaman

: : : : H.M.#ak$rurro%ie.SKM&MAP  NP.'()'  NP.'()'*"*( *"*( '(('*+ ' **'