INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
No.Dokumen 036/02/YMD/II/2012 STANDAR OPRASIONA! PROSD"R
PN-RTIAN
T""AN 5IA5AN
PT"-AS PROSD"R
No.Revisi
Halaman 1/2
Tan##al Te$%i&
Di&e&a(kan Ole)* Di$ek&u$ RS.Pe$ma&a Ha&i
2 'e%$ua$i
+$. ,$ian&i
In,o$ In,o$me me+ + onse onsen& n& Tin+akan Tin+akan Me+is a+ala) a+ala) sua&u sua&u (enel (enelasan asan ke(a+a ke(a+a (asien +an kelua$#ana an# akan +ilakukan &in+akan me+is +imana (enelasan +i%e$ikan ole) (e&u#as Ruma) Saki& Se%a#ai Se%a#ai auan auan +alam lan#ka)4 lan#ka)4lan# lan#ka) ka) mem%e$ik mem%e$ikan an in,o$masi in,o$masi +an (enelasan ke(a+a (asien se%a#ai %uk&i kekua&an )ukum. Semu Semua a ($os ($oses es (en (enel elas asan an &e$) &e$)a+ a+a( a( (asi (asie en an# an# akan +ilaku +ilakuka kan n &in+akan me+is )a$us melalui ($ose+u$ In,o$ In,o$me me+ + onsen onsen&& an# &ela) &ela) +i&e&a(kan ole) Di$ek&u$. Dok&e$ 1.
2.
3.
;.
<.
Se&ela) (a (asien +i +i(e$iksa s& s&a&us kese)a&a kese)a&anna nna ole) +ok&e$ +ok&e$ %ila +i(e$luk +i(e$lukan an sua&u sua&u &in+akan &in+akan me+is me+is maka maka +ok& +ok&e$ e$ an# an# meme meme$i $iks ksa a )a$u )a$us s mem% mem%e$ e$ik ikan an in,o in,o$m $mas asii selen#ka(7len#ka(na keuali %ila +ok&e$ menilai %a)8a in,o$masi &e$se%u& +a(a& me$u#ikan ke(en&in#an kese)a&an (asien. Pa+a saa& +ok&e$ mem%e$ikan (en (enel elas asan an ke(a ke(a+a +a (asi (asien en maka maka +ok& +ok&e$ e$ )a$u )a$us s men menel elas aska kan n men#enai * a. Dia# Dia#no nosi sis s (en (ena aki ki&n &na a %. Si,a& +an luasn luasna a &in+ak &in+akan an me+is me+is an# an# akan akan +ilak +ilakukan ukan . Man,aa& Man,aa& +an +an u$#en u$#ensin sina a +ilakuka +ilakukan n &in+akan &in+akan me+is me+is &e$se%u &e$se%u&. &. +. Resiko Resiko +an +an kom(likas kom(likasii an# an# mun#kin mun#kin &e$a+i &e$a+i e. Al&e$ Al&e$na na&i, &i, ($ose+ ($ose+u$ u$ a&au a&au a$a a$a lain &in+aka &in+akan n me+is me+is an# an# +a(a +a(a&& +ilakukan ,. 5onsekue 5onsekuensin nsina a a(a%i a(a%ila la &i+ak &i+ak +ilaku +ilakukan kan &in+a &in+akan kan me+is me+is &e$se%u &e$se%u&& #. P$o#n P$o#nosi osis s (en (enaki aki&& a(a% a(a%ila ila &in+akan &in+akan me+is me+is &e$se% &e$se%u& u& +ilaku +ilakuka kan n a&au &i+ak +ilakukan ). Ha$i +e(a +e(an n +a$i aki%a& aki%a& (enak (enaki& i& &in+aka &in+akan n me+is me+is &e$se% &e$se%u& u& i. 5e%e$)a 5e%e$)asila silan/ke n/ke&i+a &i+ak%e$ k%e$)asi )asilan lan &in+akan &in+akan me+is me+is &e$se%u &e$se%u&& Pelaksanaan In,o$me+ onsen& &e$se%u& +ian##a( %ena$ %ila (e$se&uuan a&au (enolakan &in+akan me+is * a. Di%e Di%e$i $ika kan n &an( &an(a a (aks (aksaa aan. n. %. Di%e Di%e$i $ika kan n se&e se&ela la) ) men+ men+a( a(a& a& in,o in,o$m $mas asii +an +an (en (enel elas asan an an# an# +i(e$lukan . Dilakukan Dilakukan ole) ole) (asien (asien +e8a +e8asa sa an# an# se)a& se)a& men&al men&al 9le%i) 9le%i) +a$i 21 &a)un: +. a#i a#i (asie (asien n +i%a +i%a8a 8a) ) umu$ umu$ 21 &a)u &a)un n +an +an &i+a &i+ak k mem( mem(un una aii o$an# o$an# &ua/8ali &ua/8ali a&au o$an# &ua/8ali &ua/8ali %e$)ala %e$)alan#a n#an n )a+i$ )a+i$ maka (e$s (e$se& e&u uua uan n +i%e +i%e$i $ika kan n ole) ole) kelu kelua$ a$#a #a &e$+ &e$+ek eka& a& a&au a&au in+u in+uk k seman# +en#an menan+a&an#ani ,o$ma& an# +ise+iakan. Pe$se&uuan &i &in+akan me me+is in ini +i(e$lukan un&uk &in+akan me+is %e+a) an# men##unakan na$kose umum &in+akan me+is an# an# %e$esiko %e$esiko &in##i &in+akan me+is (a+a (asien #a8a& +a$u$a& an# &i+ak sa+a$ ila (a (asien me menolak +i +ilakukan &in+akan &in+akan me+is me+is &e$)a+a &e$)a+a(na (na se&ela) se&ela) +i%e$i +i%e$i (enelas (enelasan an an# uku( uku( maka maka (asie (asien n )a$us )a$us menan menan+a +a&an &an#a #ani ni su$a& su$a& (enola (enolaka kan n
INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS
No.Dokumen 036/02/YMD/II/2012 STANDAR OPRASIONA! PROSD"R
No.Revisi
Halaman 2/2
Tan##al Te$%i&
Di&e&a(kan Ole)* Di$ek&u$ RS.Pe$ma&a Ha&i
2 'e%$ua$i
+$. ,$ian&i
&in+akan me+is 6.
"NIT TR5AIT
DO5"MN TR5AIT
Pa+a &in+akan %e$esiko &in##i +an &in+akan me+is %e+a) In,o$me+ onsen& )a$us +i&an+a&an#ani +i&an+a&an#ani ole) (asien i&u sen+i$i +ok&e$ an# an# %e$&an###un# %e$&an###un# a8a% a8a% +an +ua o$an# saksi =. Dalam )al (asien &i+ak sa+a$ se$&a &i+ak +i+am(in#i ole) kelua$#a &e$+eka& +an sea$a me+is %e$a+a +alam +alam kea+aa kea+aan n #a8a& #a8a& +a$u$a +a$u$a&& an# (e$lu &in+akan &in+akan me+is se#e$a se#e$a un&uk &uk ke(e e(en&in# &in#an ann na a maka lem% em%a$ (e$se& se&uua uan +a(a& a(a& +i&an +i&an+a +a&an &an#a #ani ni ole) ole) +ua +ua o$an# o$an# +ok&e +ok&e$$ an# an# mena menan# n#an anii (asie (asien n &e$se%u& a&as se(en#e&a)uan Di$ek&u$ $uma) saki&. >. Pe$luasan &i & in+akan me me+is/o(e$asi selain selain &in+aka &in+akan n me+is me+is an# an# &ela) &ela) +ise&uu +ise&uui i &i+ak &i+ak +i%e +i%ena$ na$kan kan +ilakuka +ilakukan n +en#an +en#an alasan alasan a(a(un a(a(un u#a u#a keuali keuali a(a%ila a(a%ila (e$luasa (e$luasan n &in+akan me+is &e$se%u& &e$(aksa +ilakukan un&uk menelama&kan i8a (asien. ?. Se&el Se&ela) a) (e$l (e$lua uasan san &in+a &in+akan kan me+is me+is/o( /o(e$a e$asi si se%a# se%a#aim aiman ana a &e$se &e$se%u& %u& +ia&as +ilakukan +ok&e$ )a$us mem%e$ikn in,o$masi ke(a+a (asien a&au kelua$#ana. 10. 10. Dok& Dok&e$ e$ an# an# aka akan n mela melaku kuka kan n &in+ &in+ak akan an me+ me+is is mem( mem(un una aii &an##un# a8a% un&uk mem%e$ikan in,o$masi +an (enelasan an# +i(e$luk +i(e$lukan an a(a%ila a(a%ila %e$)ala %e$)alan#a n#an n maka in,o$masi in,o$masi +an (enela (enelasan san an# )a$us )a$us +i%e$ikan +i%e$ikan +a(a& +i8akilkan ke(a+a +ok&e$ lain +en#an +en#an se(en#e&a)uan +ok&e$ an# %e$san#ku&an. 11. 11. Dalam )al &in+akan &in+akan me+is an# %ukan %ukan %e+a) 9o(e$asi: 9o(e$asi: +an &in+akan &in+akan non invasi, lainna maka in,o$masi +a(a& +i%e$ikan ole) +ok&e$ lain a&au (e$a8a (e$a8a&& +en#an +en#an se(en#e se(en#e&a)u &a)uan an a&au a&au (e&unuk (e&unuk +ok&e$ +ok&e$ an# %e$&an##un# a8a%. 1. Di$ek&u$ RS. 2. Dok&e$ 3. Pe$a8a& 1. Su$a& (e$na&aan (e$se&uuan &in+akan me+is 2. Su$a& (e$na&aan (enolakan &in+akan me+is
