PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG ASTER A RSUP Dr. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG
OLEH : KELOMPOK 2
ATIKA DEWI KHARISMA, S. Kep DIAH AYU AGUSPA DITA, S. Kep DIAN PUTRA ASENDO, S. Kep EKA FITRIYANIE, S. Kep EKA OKTARINA, S. Kep ERPINA,S. Kep EVI ERLIYANTI,S. Kep EVI NURHAYATI, S. Kep HERLINDA OCTAVERA, S. Kep JULIA AVLIYANTI, S. Kep
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Pengetahuan masyarakat yang meningkat menyebabkan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan kesehatan termasuk didalamnya pelayanan keperawatan. Melihat fenomena tersebut mendorong perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam memberikan asuhan as uhan keperawatan dengan belajar belaj ar banyak tentang
konsep
pengelolaan
keperawatan
dan
langkah-langkah
konkrit
dalam
pelaksanaannya. Langkah-langkah tersebut dapat berupa penataan sistem pemberian pelayanan keperawatan profesional (SP2KP) mulai dari ketenagaan/pasien, penetapan MAKP dan perbaikan dokumentasi keperawatan. Pemenuhan tingkat kepuasan pasien ini dapat dimulai dengan upaya menggali kebutuhan pasien demi tercapainya keberhasilan asuhan keperawatan. Metode yang dipilih untuk menggali secara mendalam tentang kebutuhan pasien adalah dengan melaksanakan ronde keperawatan. Dengan melaksanakan ronde keperawatan diharapkan dapat memecahkan masalah keperawatan pasien melalui cara berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan. Ronde keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta tim kesehatan lain (dokter, ahli gizi, rehabilitasi medik). Selain menyelesaikan masalah keperawatan pasien, ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan meningkatkan kemampuan kognitif, kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dengan pelaksanaan ronde keperawatan yang berkesinambungan diharapkan dapat meningkatkan kemampuan perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam peningkatan perawatan secara professional. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien (Nursalam,2007). Di Ruang Aster A RSUP Muhammad Hoesin Palembang, ronde keperawatan belum pernah dilaksanakan sebelumnya. Hal tersebut dapat dijadikan sebagai pendorong untuk proses tindak lanjut pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan Aster A secara berkesinambungan.
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami mahasiswa Program Ilmu Keperawatan Universitas Sriwijaya
akan mengadakan kegiatan ronde keperawatan di Ruang Aster A
selama Praktik Profesi Manajemen Keperawatan.
1.2
Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis. 1.2.2 Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu: 1).
Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
2).
Meningkatkan kemampuan validasi data klien
3).
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
4).
Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana keperawatan
5).
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien.
6).
Meningkatkan kemampuan justifikasi.
7).
Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja
1.3
Manfaat 1.
Bagi Pasien
1). Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa penyembuhan. 2). Mendapat perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien 3). Memenuhi kebutuhan pasien 2.
Bagi Perawat
1). Meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor perawat. 2). Meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan. 3). Menciptakan komunitas keperawatan profesional. 3.
Bagi rumah sakit
1). Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. 2). Menurunkan lama hari perawatan pasien.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Ronde Keperawatan
2.1.1 Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien, dilakukan dengan melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dengan konselor, kepala ruangan, perawat assosiate serta melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2011) 2.1.2 Manfaat
1. Masalah pasien dapat teratasi 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional 4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan. 5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar. 2.1.3 Kriteria klien
Klien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah klien yang memiliki kriteria sebagai berikut: 1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan 2. Klien dengan kasus baru atau langka 2.1.4 Peran masing-masing anggota tim
1.
2.
Perawat Primer (PP) dan Perawat Associate (PA) a.
Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien
b.
Menjelaskan diagnosis keperawatan
c.
Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d.
Menjelaskan hasil yang didapat
e.
Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
f.
Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji
Perawat Konselor a.
Memberikan justifikasi
b.
Memberikan reinforcement
c.
Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional
tindakan d.
Mengarahkan dan koreksi
e.
Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
2.1.5 Alur Pelaksanaan Ronde Keperawatan
2
TAHAP PRA RONDE
PP
Penetapan Pasien
Persiapan Pasien : Informed Concent Hasil Pengkajian/ Validasi data
3 4 5 6
7 8
TAHAP PELAKSANAAN DI NURSE STATION
TAHAP RONDE DI BED KLIEN
Apa masalah & diagnosis keperawatan? Data apa yang mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan? A a hambatan an ditemukan?
Penyajian Masalah
Validasi data
Diskusi PP, Konselor, KARU, Dokter,
9 10
TAHAP PASCA RONDE
Lanjutan diskusi di Nurse Station
Simpulan dan rekomendasi solusi masalah
Aplikasi Hasil analisis dan diskusi
Masalah teratasi
2.1.6 Evaluasi
1.
Evaluasi Struktur :
a.
Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Aster A RSUP Muhammad Hoesin, persyaratan administratif sudah lengkap (Informed consent, alat, dan lainnya)
2.
b.
Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c.
Persiapan dilakukan sebelumnya.
Evaluasi Proses :
a.
Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b.
Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan
3.
Evaluasi Hasil :
a.
Klien puas dengan hasil kegiatan.
b.
Masalah klien dapat teratasi.
c.
Perawat dapat : 1)
Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.
2)
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien.
2.2
3)
Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
4)
Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
5)
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
6)
Meningkatkan kemampuan justifikasi
7)
Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
8)
Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan diagnosa medis Limfoma dengan masalah keperawatan utama .........................................
2.2.1 Konsep Penyakit
a. Pengertian Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai st roma.
b. Etiologi 1. Infeksi
Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.
Infeksi
Jamur
:
disebabkan
oleh
Candida, Fusarium, Aspergilus,
Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.
Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).
Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.
2. Noninfeksi
a. Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.
b. Radiasi atau suhu
Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. c.
Sindrom Sjorgen
Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. d. Defisiensi vitamin A
Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. e.
Obat-obatan
Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. f.
Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.
g. Pajanan (exposure) h. Neurotropik
3. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) a. Granulomatosa wagener
b. Rheumathoid arthritis
c. Klasifikasi Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis b. Ulkus kornea fungi c. Ulkus kornea virus d. Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer a.
Ulkus marginal
b.
Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)
c.
Ulkus cincin (ring ulcer)
d. Manifestasi klinik Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa : Gejala Subjektif Eritema Sekret
pada kelopak mata dan konjungtiva
mukopurulen
Merasa
ada benda asing di mata
Pandangan kabur Mata
berair
Bintik
putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus
Silau Nyeri
Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.
Gejala Objektif Injeksi
siliar
Hilangnya
sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat
Hipopion
e. Patofisiologi Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi
infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.
f. Pathway
Abnormalitas genetic, factor lingkungan, infeksi virus
Pembesaran kelenjar getah
Nyeri
Mendesak
jaringan
Sistem
Pa O2 menurun PCO2 meningkat Sesak napas Peningkatan produksi sekret Penurunan imunitas
Gangguan
Mendesak pembuluh darah
Sistem saraf
Sistem
Paralisis
Efek
Kesulitan
Penurunan nafsu makan
Produksi asam lambung meningkat Peristaltik menurun
Hipertermi Resiko terjadinya infeksi
Mendesak
Sistem muskuluskletal
Penurunan suplai oksigen
Peningkatan metabolisme anaerob
sel
Respons
Sesak napas Tindakan invasif
Koping tidak efektif
Kecemasan
Pola napas tidak efektif ↑ Jalan nafas tidak efektif
Mual, nyeri lambung konstipasi
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Peningkatan produksi asam laktat
Kelemahan fisik umum,odem
Intoleransi aktivitas
Sumber : (Mansjoer, A. 2001) Kapita Selecta Kedokteran. Edisi 3, Jilid 1.
g. Pemeriksaan Penunjang Untuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena dan juga untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah. Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna yaitu : 1. Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar. 2. Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan. 3. Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang.
h. Penatalaksanaan & Therapy Cara pengobatan bervariasi dengan jenis penyakit. Beberapa pasien dengan tumor keganasan tingkat rendah, khususnya golongan limfositik, tidak membutuhkan pengobatan awal jika mereka tidak mempunyai gejala dan ukuran lokasi limfadenopati yang bukan merupakan ancaman. 1. Radioterapi Walaupun beberapa pasien dengan stadium I yang benar-benar terlokalisasi dapat disembuhkan dengan radioterapi, terdapat angka yang relapse dini yang tinggi pada pasien yang dklasifikasikan sebagai stadium II dan III. Radiasi local untuk tempat utama yang besar harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima khemoterapi dan ini dapat bermanfaat khusus jika penyakit mengakibatkan sumbatan/ obstruksi anatomis. Pada pasien dengan limfoma keganasan tingkat rendah stadium III dan IV, penyinaran seluruh tubuh dosis rendah dapat membuat hasil yang sebanding dengan khemoterapi. 2. Khemoterapi a. Terapi obat tunggal Khlorambusil atau siklofosfamid kontinu atau intermiten yang dapat memberikan hasil baik pada pasien dengan limfoma maligna keganasan tingkat rendah yang membutuhkan terapi karena penyakit tingkat
lanjut.Terapi kombinasi. (misalnya COP (cyclophosphamide, oncovin, dan prednisolon)) juga dapat digunakan pada pasien dengan tingkat rendah atau sedang berdasakan stadiumnya. Paling baik selalu diberikan kemoterapi kombinasi MOPP: M = Mustard nitrogen 6mg / sqm iv hari ke 1 dan 8. O = Oncovin = vincristine 1,0 – 1,mg / sqm iv hari ke 1 dan 8. P = Procarbazine 100mg / sqm per os tiap hari ke 1-14. P = Prednison 40mg / sqm per os tiap hari ke 1-14. Satu seri adalah 14 hari kemudian istirahat 14 hari. i.
Komplikasi Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal. Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva. Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.
1. Konsep Askep a. Pengkajian 1) Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, bahan yang dipakai sehari-hari, status perkawinan, kebangsaan, pekerjaan, alamat, pendidikan, tanggal atau jam MRS, dan diagnosa medis. 2) Keluhan Utama Pada umumnya pasien mengeluh tindak nyamanan kerena adanya benjolan. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pada umumnya pasien dengan limfoma didapat keluhan benjolan terasa nyeri bila ditelan kadang-kadang disertai dengan kesulitan bernafas, gangguan penelanan,
berkeringat di malam hari. Pasien biasanya megnalami dendam dan disertai dengan penurunan BB. 4) Riwayat Penyakit Dahulu Pada pasien dengan limfoma biasanya diperoleh riwayat penyakit seperti pembesaran pada area seperti : leher, ketiak, dll. Pasien dengan transplantasi ginjal atau jantung. 5) Riwayat kesehatan keluarga Meliputi susunan anggota keluarga yang mempunyaio penyakit yang sama dengan pasien, ada atau tidaknya riwayat penyakit menular, penyakit turunan seperti DM, Hipertensi, dan lain-lain. b. Data dasar pengkajian pasien 1) Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Pasien lemah, cemas, nyeri pada benjolan, demam, berkeringat pada malam hari, dan menurunnya BB. b. Kulit, rambut, kuku ( tidak ada perubahan ) c. Kepala dan leher Terdapat benjolan pada leher, yang terasa nyeri bila ditekan. d. Mata dan mulut Tidak ada masalah/perubahan. e. Thorak dan abdomen Pada pemeriksa yang dilakukan tidak didapatkan perubahan pada thorak maupun abdomen. f. Sistem respirasi Biasanya pasien mengeluh dirinya mengeluh sulit untuk bernafas karena ada benjolan. g. Sistem gastrointestinal Biasanya pasien mengalami anorexia karena rasa sakit yang dirasakan saat menelan makanan, sehingga pasien sering mengalami penurunan BB. h. Sistem muskuluskeletal Pada pasien ini tidak ada masalah. i. Sistem endokrin Terjadi pembesaran kelenjar limfe.
j. Sistem persyarafan Pasien ini sering merasa cemas akan kondisinya, penyakit yang sedang dideritanya. c. Pemeriksaan Penunjang 1. USG Banyak digunakan untuk melihat pembesaran kelenjar getah bening. 2. Foto thorak Digunakan untuk menentukan keterlibatan kelenjar getah bening mediastina. 3. CT- Scan Digunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan limpoma 4. Pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan Hb, DL, pemeriksaan uji fungsi hati / ginjal secara rutin). 5. Laparatomi Laparatomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada illiaka, para aortal dan mesentrium dengan tujuan menentukan stadiumnya.
d. Diagnosa Keperawatan 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ( mual, muntah) 2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan proses inflamasi. 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 4. Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi 5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen kelemahan umum serta kelelahan karena gangguan pola tidur 6. Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf
e. Perencanaan No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ( mual, muntah)
Tujuan / Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan Kriteria Hasil :
BB meningakat
Nafsu makan meningkat
Gangguan berkurang
2.
3
Intervensi
Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan proses inflamasi.
pasien
penelanan
Rasa sakit pada waktu menelan berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Tidak terjadi infeksi, dengan Kriteria Hasil :
Suhu tubuh batas normal
dalam
Tidak ada inflamasi
tanda
Keringat berkurang Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan kurangnya keperawatan selama 2x24 pengetahuan tentang jam tidak terjadi nutrisi penyakitnya. kurang dari kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil :
Nafsu meningkat,
Rasional
1. Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarganya. 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga penyebabnya dari rasa sakit dan cara mengurangi rasa sakit. 3. Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya dan akibatnya jika ia tidak makan. 4. Anjurkan pada kelurga untuk memberikan makanan tambahan yang ringan untuk dicerna 5. Obervasi TTV 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan dan ahli gizi
1. pasien dan keluarga lebih kooperatif.
1. beri penjelasan tentang terjadinya infeksi 2. beritahu pasien tentang tanda-tanda inflamasi 3. beri kompres basah 4. Anjurkan pasien untuk memakai baju yang menyerap keringat. 5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
1. pasien mengetahui proses terjadinya infeksi 2. pasien mengetahui tanda-tanda inflamasi dan pencegahannya 3. menurunkan suhu tubuh pasien 4. agar keringat mudah diserap dan suhu tubuh tidak meningkat 5. diharapkan dapat mempercepat proses kesembuahn pasien
1. Observasi nafsu makan klien
2. Beri makan klien sedikit tapi sering 3. Beritahu klien pentingnya nutrisi
makan 4. Pemberian diet TKTP
2. pasien mendapat informasi yang tepat.
3. pasien mendapat informasi yang tepat. 4. untuk memudahkan pasien menelan.
5. untuk mengetahui perkembangan pasien 6. untuk menetukan diet yang diperoleh oleh px
1. Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum membaik 2. Meningkatkan masukan secara perlahan 3. Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi 4. Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun
4
Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen kelemahan umum serta kelelahan karena gangguan pola tidur
BB tidak turun drastis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh klien menurun dengan Kriteria Hasil :
5
porsi habis,
TTV dalam normal
batas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Aktivitas dapat terpenuhi selama perawatan dengan kriteria hasil :
Laporan secara verbal, kekuatan otot meningkat dan tidak ada perasaan kelelahan. Tidak ada sesak Denyut nadi batas normal
dalam
Tidak muncul sianosis
1.
Observasi suhu tubuh pasien
2.
1.
Anjurkan dan berikan banyak minum (sesuai kebutuhan cairan anak menurut umur) 3. Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha. 4. Anjurkan untuk memakaikan pasien pakaian tipis, longgar dan mudah menyerap keringat. 5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.
2.
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas, mencatat dan melaporkan adanya dispnea, peningkatan kelelahan, serta perubahan dalam tanda vital selama dan setelah aktivitas. 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan membatasi pengunjung selama fese akut atas indikasi. Menganjurkan untuk menggunakan memejen stress dan aktivitas yang beragam. 3. Menjelaskan pentingnya beristirahat pada rencana tindakan dan perlunya keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat. 4. Membantu pasien untuk berada pada posisi yang nyaman untuk beristirahat dan atau tidur.
1.
3. 4.
5.
Dengan memantau suhu diharapkan diketahui keadaan sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. Dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh Kompres dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien secara konduksi Dengan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah evaporasi sehingga cairan tubuh menjadi seimbang. antipiretik akan menghambat pelepasan panas oleh hipotalamus. Memberikan kemampuan atau kebutuhan pasien dan memfasilitasi dalam pemilihan intervensi
2.
Mengurangi stress dan stimulasi berlebihan, serta meningkatkan istirahat.
yang
3.
Bedrest akan memelihara tubuh selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolisme dan memelihara energy untuk penyembuhan
4.
Pasien mungkin merasa nyaman dengan kepala dalam keadaan elevasi, tidur di kursi atau istirahat pada meja dengan bantuan bantal
6
5. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan self-care. Memberikan aktivitas yang meningkat selama fase penyembuhan.
5.
Meminimalkan kelelahan dan menolong menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan intensitas nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
1.
Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal setiap 6 jam
1.
menentukan tindak lanjut intervensi.
2.
2.
Pantau tekanan darah, pernafasan tiap 6 jam
3. 4.
Klien merasa nyaman
3.
Terapkan tehnik distraksi (berbincang bincang)
Skala nyeri menurun
4.
GCS E4V5M6
Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa nyeri
nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat mengalihkan perhatian dari rasa nyeri relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri. mengurangi keteganagan area nyeri. analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri.
Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 3636,7 C, pernafasan 1620 kali permenit)
5.
Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyaman
6.
Kolaborasi dalam pemberian analgetika.
Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf
nadi
dan
5. 6.
BAB 3 KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
3.1 Pelaksanaan Kegiatan
Topik : Asuhan keperawatan klien dengan diagnosa medis Limfoma genue dextra dengan masalah keperawatan utama .......... Sasaran
: Tn B dengan diagnosa medis Limfoma genue dextra
Hari/Tanggal : Senin, 29 September 2014 Waktu
: 60 menit (Pukul 09.00-10.00)
Tempat
: Ruang Aster A RSUP. Muhammad Hoesin Palembang
3.2 Pengorganisasian
Kepala Ruangan
:
Konselor
:
PP 1
:
PP 2
:
PA 1
:
PA2
:
Dokter
:
Ahli gizi
:
Supervisor
: 1. 2. 3.
Pembimbing
: 1. 2. 3.
3.3 Materi
:
Paparan asuhan keperawatan Tn B dengan diagnosa medis Limfoma genue dextra di Ruang Aster A RSUP. Muhammad Hoesin Palembang 3.4 Metode
1. Ronde Keperawatan 2. Diskusi dan tanya jawab 3.5 Media
1. Dokumentasi klien (status) 2. Sarana diskusi : a.
Literatur mengenai limfoma
1
b.
Alat tulis : kertas dan bollpoin
3.6 Mekanisme kegiatan
TAHAP
KEGIATAN
Pra Ronde
Pra Ronde a) Menetapkan kasus dan topik b) Menentukan tim ronde. c) Mencari sumber dan literatur. d) Membuat proposal e) Mempersiapkan klien f) Informed consent kepada keluarga
Ronde
Ronde I. Pembukaan: a) Salam pembukaan b) Memperkenalkan klien dan tim ronde c) Menjelaskan tujuan kegiatan ronde d) Mempersilahkan PP1 menyampaikan kasusnya II. Penyajian data/masalah a) Menyampaikan dasar pertimbangan dilakukan ronde b) Menjelaskan riwayat penyakit c) Menjelaskan masalah klien yang belum terselesaikan dan tindakan yang telah dilaksanakan e) Menyampaikan evaluasi keberhasilan intervensi f) Klarifikasi data yang telah disampaikan
TEMPAT
PELAKSANA
Ruang Aster A
PP 1, PA1
Nurse Station
Kepala Ruangan
Nurse Station
PP1
KEGIATAN KLIEN -
Mendengarkan
WAKTU Dua hari sebelum pelaksan aan ronde
5 Menit
20 Menit
PP2
II. Validasi Data a) Memberi salam dan Bed Klien memperkenalkan tim ronde kepada klien dan keluarga. b) Memvalidasi data yang telah disampaikan dengan
Karu
PP2, PA
2
Memberi respon dan menjawab pertanyaan
20 Menit
melibatkan keluarga . c) Karu membuka dan memimpin diskusi. d) Diskusi antar anggota tim dan klien tentang masalah keperawatan yang belum terselesaikan dari validasi data antar tim ronde e) Pemberian justifikasi oleh konselor tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
Pasca Ronde
Pasca Ronde a) Menyimpulkan hasil diskusi dan merekomendasikan solusi yang dilakukan dalam mengatasi masalah. b) Reward dan Salam penutup 3.7
Kriteria Evaluasi
a.
Evaluasi Struktur
Nurse Station Karu PP2, PA, Tim ronde
Nurse Station
Karu
-
10 menit
Tim ronde
Karu
1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan 2) Penyusunan proposal ronde keperawatan 3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik 4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan 5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde 6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga b.
Evaluasi Proses Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-masing dapat
menjalankan perannya dengan baik. c.
Evaluasi Hasil Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan permasalahan
pasien.
3
BAB IV RESUME KEPERAWATAN
Data Umum
Nama Pasien : Tn B Usia
: 31 tahun
No RM
: 847373
Alamat
: Jln. Gerak Alam No 25 Bengkulu
Tgl MRS
: 26 September 2014
Keluhan Utama
: adanya benjolan di lutut kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
2
tahun SMRS keluarga pasien mengatakan ada
benjolan di lutut kanan pasien. Awalnya benjolan tersebut sebesar kelereng, namun seiring berjalannya waktu benjolan tersebut membesar hingga sebesar bola pimpong. Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah menjalani operasi 1 bulan yang lalu. Riwayat penyakit keluarga : tidak terdapat penyakit keluarga. Perkembangan vital sign
Rata-rata tensi pasien dari tanggal 26 September sampai 29 September 2014, sistole
120 mmHg dan diastole 80 mmHg. Nadi antara 80-86 x/menit. Selama
perawatan suhu pasien rata rata (36°-37,5°C), dan respiratory rate rata-rata 24x/menit Pemeriksaan Fisik B1
: jalan nafas pasien bebas, tidak menggunakan alat bantu nafas. Suara nafas vesikuler dengan irama nafas yang teratur. Tidak ditemukan adanya keluhan batuk dan sputum. Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris. Tidak terdapat retraksi otot bantu nafas intercostae.
B2
: Irama jantung reguler, CRT <3 detik, tidak terdapat keluhan nyeri dada, akral hangat dan basah, konjungtiva pink, tidak terdapat adanya tanda edema
B3
: GCS = 456, kesadaran composmentis, pupil isokor, tidak ada gangguan penciuman, penglihatan, dan pendengaran.
B4
: BAK spontan, tidak terdapat pembesaran kandung kemih.
B5
: Mulut bersih, mukosa lembab, turgor elastis, nafsu makan baik, nilai laboratorium Hemoglobin 14,4 mg/dl.
B6
:Kemampuan pergerakan sendi terbatas, tampak adanya benjolan berukuran 6x5 cm di lutut dextra, kekuatan otot 5
5
2
2
,
4
Pengkajian Psikososial :
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya; pasien terlihat tampak cemas dan bingung. Daftar Masalah Keperawatan :
1.
Intoleransi aktifitas
2.
Ansietas
Masalah keperawatan yang muncul 1. Intoleransi aktifitas berhubungan pembesaran kelenjar getah bening 2. Ansietas berhubungan dengan tindakan invasif yang akan dilakukan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematrokit Trombosit Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik Metabolisme karbohidrat Glukosa sewaktu Elektrolit Natrium Kalium
Hasil
Rujukan
14.4 5.00 8.9 42 279
13.2-17.3 g/dL 6 3 4.20-4.87 10 /mm 3 3 4.5-11.0 10 /mm 43-49 % 3 150-450 10 /µL
0 2 0 71 22 5
0-1 % 1-6 % 2-6 % 50-70 % 25-40 % 2-8 %
98
<200 mg/dL
150 4.1
135-155 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L
5
BAB 5 PELAKSANAAN KEGIATAN
5.1
Pelaksanaan Kegiatan
Hari
: Senin
Tanggal
: 29 Oktober 2014
Waktu
: 01.15 – 01.40 WIB
Pelaksana
: Kepala ruangan, Perawat Primer dan Perawat Associate
Tempat
: Ruang Aster A RSUP. Dr Muhammad Hoesin
Pembimbing : 1. Dian Kurnia Aprianti, S.Kep., Ns. Supervisor
:
Acara dihadiri oleh
5.2
:
1.
Pembimbing Klinik sebanyak 1 orang.
2.
Supervisor sebanyak 1 orang.
3.
Mahasiswa Program Ilmu Keperawatan UNSRI sebanyak 10 orang.
Struktur Pengorganisasian
Kepala ruangan :
5.3
PP1
:
PA1
:
PP2
:
PA2
:
Materi :
Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan diagnosa medis Limfoma 5.4
5.5
5.6
Metode
1.
Presentasi
2.
Diskusi dan tanya jawab
Media
1.
Dokumentasi klien (status)
2.
Sarana diskusi : a.
LCD
b.
Alat tulis: kertas dan bollpoint
Persiapan
Persiapan ronde keperawatan dilakukan oleh kelompok pada minggu ketiga Persiapan kasus dilakukan 2 hari sebelum pelaksanaan, dengan uraian sebagai berikut:
6
a.
Menyusun proposal kegiatan ronde keperawatan dengan menetapkan pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan.
b.
Penanggung jawab kegiatan menyusun resume kasus ronde keperawatan
c.
Menyiapkan resume keperawatan pasien selama dirawat
d.
Konsultasi pada pembimbing ruangan mengenai resume kasus ronde keperawatan.
5.7
Pelaksanaan
Topik
: Ronde Keperawatan
Sasaran
:Pasien dan keluarga pasien Tn.B dengan diagnosa medis Limfoma
Hari/tanggal
: Senin 29 September 2014
Waktu
: 01.10- 01.40 WIB
Tempat
: Ruang Aster A
Acara dihadiri oleh
:
1.
Pembimbing Klinik sebanyak 1 orang
2.
Supervisor sebanyak 1 orang
Pengorganisaasian
:
Penanggung jawab
:
Kepala Ruangan
:
Konselor
:
PP 1
:
PA 1
:
PP 2
:
PA 2
:
Dokter
:
Masalah keperawatan yang belum dapat diatasi dan dibahas dalam ronde keperawatan adalah nyeri 5.8
Hambatan dan Dukungan
Selama pelaksanaan role play, semua kegiatan berjalan sesuai dengan alur yang sudah direncanakan, ruangan sangat mendukung dilakukannya ronde keperawatan, karena sampai saat ini belum bisa dilakukan ronde keperawatan di ruangan. Dukungan diberikan oleh CI Ruang Aster A untuk membimbing mahasiswa ketika melakukan praktek ronde keperawatan di ruang Aster A. 5.9
Hasil Evaluasi
a.
Evaluasi Struktur
Pelaksanaan Role Play Ronde Keperawatan yang dilakukan kelompok, telah dipersiapkan sebelumnya yang meliputi penetapan kasus ronde
7
keperawatan, pembuatan proposal kegiatan, pembagian peran sebagai PP1, PA1, PP2, PA2, Karu. Pasien yang diangkat sebagai kasus ronde keperawatan adalah pasien yang telah menjalani perawatan di Ruang Aster Adengan kasus yang unik dan jarang ditemukan di ruang rawat inap Aster A. Sebelum pelaksanaan, pasien dan keluarganya telah diberitahukan dan bersedia untuk menjadi pasien ronde keperawatan. b.
Evaluasi Proses Ronde Keperawatan No 1
c.
WAKTU 01.20 – 01.40 WIB
KEGIATAN Proses pelaksanaan Role Play
Evaluasi Hasil Ronde Keperawatan
1)
Kegiatan ronde dihadiri oleh 1 orang pembimbing klinik, 1 orang supervisor.
2)
Selama kegiatan setiap mahasiswa yang berperan bekerja sesuai tugasnya masing – masing.
3)
Acara dimulai tepat dengan jadwal yang telah ditentukan, acara berlangsung selama 30 menit.
4)
Kegiatan berjalan lancar dan mahasiswa dapat mencapai tujuan yang diharapkan, antara lain PP1 yang aktif dalam mengklarifikasi data, karu bisa mengontrol fase klarifikasi sehingga terdapat solusi dari perawat konselor, dan kerja yang terkoordinasi pada tim ronde sangat baik.
8
