1
RENCANA PELAKSANAAN PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.. B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN GANGGUANKENYAMANAN : NYERI BERHUBUNGAN BERHUBUNGAN DENGANSPASMEOTOT JANTUNG JANTUNG PADA DIAGNOSIS DECOMPENSANTIO CORDIS DI RUANG A RSU. .X MAKASSAR TANGGAL: 27 JUNI 2012 Topi opik
: As Asuhan ke keperawaatan pad padaa pa pasien de dengan ma masala alah kep kepeerawat watan intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi
Sasaran
: Pasien Tn. B
Hari Hari / tangg tanggal al : 27 juni juni 2012 2012 Waktu
: 60 menit ( 10.00 – 11.00 WITA)
A. Tu Tuju juan an
1. Tuju Tujuan an Umum Umum Menyel Menyelesa esaika ikan n masala masalah h keperaw keperawata atan n yang yang muncul muncul pada klien klien dengan dengan kasus kasus decompensantio cordis. 2. Tuju Tujuan an Khus Khusus us a.
Melakukan ju justifikasi ma masalah ke keperawatan pad pada kl klien de dengan
kasus decompensantio cordis. b.
Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul
dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang A RSU X c.
Meningkatkan validitas data klien
d.
Mampu me menemukan ma masalah ilmiah te terhadap masalah kl klien
e.
Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah
yang muncul f.
Mampu melanjutkan intervensi k ep eperawatan sesuai m as asalah
keperawatan
2 g.
Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah
keperawatan h.
Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah
keperawatan i.
Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per
lisan
B. Sasa Sasara ran n
Tn. B dengan dengan kasus kasus decomp decompens ensanti antio o cordis cordis yang dirawat dirawat di ruang ruang A RSU. RSU. X Makassar
C. Materi Yang didiskusikan didiskusikan
a. Teori asuhan asuhan keperawat keperawatan an pada klien klien decompensant decompensantio io cordis. cordis. b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus decompensantio cordis. c. Intervensi Intervensi keperawatan keperawatan dan implementas implementasii keperawatan keperawatan yang telah dilakukan dilakukan d. Masukan Masukan dan saran dari anggota anggota ronde yang lain untuk intervens intervensii selanjutnya selanjutnya
D. Metode Diskusi
E. Medi Media a
1. Dokum Dokumen en klie klien n 2. Sarana diskusi diskusi (buku, (buku, bollpoint) bollpoint) 3. Materi Materi disamp disampaikan aikan secara secara lisan
F. Kegiatan Ronde No
Waktu
Kegiatan
Pelaksana
Klien dan Keluarga
Tempat
3 1
2
5 menit
3
15 menit
Pra ronde : 1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde 2. Menentukan tim ronde 3. Informed consent 4. Menentukan literatur 5. Membuat proposal 6. Diskusi pelaksanaan Ronde Pembukaan : 1. Salam pembukaan 2. Memperkenalkan tim ronde 3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan 4. Menyampaikan identitas dan masalah pasien Penyajian masalah : 1. Memberi salam dan
Penanggung jawab: -
-
R. A
Kepala ruangan (Karu)
-
Ners station
PP
Mendenga Nurse rkan
station
memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde 2. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien 3. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil evaluasi
Validasi data 4. Mencocokkan dan
menjelaskan kembali
Karu, PP, Perawat konselor
Memberik Nurse an respon station dan menjawab
4 data yang telah disampaikan 5.
Diskusi antara
pertanyaan Karu, PP, Perawat konselor
anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut
6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruang tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan 7.
Menentukan
tindakan keperawatan pada masalah prioritas 5
yang telah ditetapkan Pasca ronde : 1. Evaluasi dan
5 menit
rekomendasi intervensi keperawatan 2.
Karu, supervisor, Perawat konselor, Pembimbing
Nurse station
Penutup
G. Kriteria Evaluasi
1. Struktur a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang A RSU. X Makassar
b. Peserta
ronde
keperawatan
keperawatan c. Persiapan dilakukan sebelumnya 2. Proses
hadir
ditempat
pelaksanaan
ronde
5 a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan 3. Hasil a. Pasien puas dengan hasil kegiatan b. Masalah pasien dapat teratasi c. Perawat dapat : 1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis 2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien 3) Meningkatkan
kemampuan
menentukan
diagnose
keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien 4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan 5) Meningkatkan kemampuan justifikasi 6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
Pengorganisasian 1. Kepala ruangan
: Suwandi, S.Kep
2. PP I
: Bachtiar S.Kep
PP II
: Darni, S.Kep
3. PA I
: Ita, S.Kep
PA II
: Ilmia, S.Kep
4. Konselor
: Risma, S.Kep
5. Ahli Gizi
: Ni’ma, S.Kep
6. Pembimbing : Erna Sadja, S.Kep
7. Supervisor
: Nurul Qalby, S.Kep
6
A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian
Decompensantio
Cordis
/
Gagal
Jantung
adalah
keadaan
menurunya
kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV).
Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan, seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin.
Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan
2. Klasifikasi
7 Gagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya. a. Gagal jantung kiri Dengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di
paru, karena
ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.
Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel
bronkus mengakibatkan edema aliran
udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat yang berakibat kematian.
b. Gagal jantung kanan
terdi asidosis otot-otot jantung
8 Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer. 3. Etiologi
Penyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab: a. Stroke volume : isi sekuncup b. Kontraksi kardiak c. Preload dan afterload Meliputi : a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma v entricular b. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventricle c. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonari d. Keterbatasan pengisian sistolik ventricular
9 e. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosis f. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar
4. Tanda dan Gejala
a. Gagal jantung kiri 1)
Dispnea
2)
Ortopnea
3)
Dispnea nokturial paroksimal
4)
Asma jantung
5)
Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum berdarah).
6)
Bunyi jantung S3
b. Gagal jantung kanan 1.
Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema
2.
Peningkatan berat badan
3.
Hepatomegali
4.
Splenomegali
5.
Asites
6.
Distensi vena jugularis
7.
Anoreksia
8.
Mual
9.
Nokturia
10.
Kelemahan
10
5. Penatalaksanaaan
Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut: a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham bahan farmakologis c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik, diet dan istirahat. Terapi farmakologis
a. Digitalis Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung b. Terapi diuretik Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. c. Terapi vasodilatasi Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat. Dukungan diet
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
11 6. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 1)
Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). 2)
Sirkulasi a)
Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF,
Tekanan darah tinggi, diabetes melitus. b)
Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi
mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia. c)
Suara
jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4
mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. d)
Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub
atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. e)
Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan
(tachy atau bradi cardia). f)Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. g)
Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles
mungkin juga timbul dengan gagal jantung. h) 3)
Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.
Eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. 4)
Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan. 5)
Hygiene perseorangan
Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.
12 6)
Neoru sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation. 7)
Kenyamanan a)
Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang
dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. b)
Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin
menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. c)
Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri
yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. 8)
Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged . 9)
Interaksi sosial
Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol. 10)
Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok. b.
Pemeriksaan Penunjang 1)
ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri
iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.
13 2)
Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam
4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. 3)
Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya
penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia. 4)
Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan
hari setelah serangan. 5)
Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses
penyakit paru yang kronis atau akut. 6)
Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang
mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. 7)
Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF,
atau aneurisma ventrikuler. 8)
Echocardiogram:
Mungkin
harus
di
lakukan
guna
menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung. 9)
Exercise
stress
test:
Menunjukan
beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.
kemampuan
jantung
14
15
16
B. Diagnosa Keperawatan 1.
Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi
2.
Curah jantung menurun b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural (mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4.
Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju filtrasi glomelurus (menurunnya curah jantung)/, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air.
5.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret
6.
Gangguan pola nafas b/d distensi vena sistemik
7.
Kerusakan intergritas kulit b/d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan
C. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnose keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan :
1. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri 2. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama aktivitas. Intervensi dan rasional:
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, antidiuretik penyekat beta.
17 R/ hipertensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat R/ penurunan/ ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan, 3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker, trasquilizer, dan sedative). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan. 4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas R/ dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas. 5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sendediri sesuai indikasi. Selinggi periode aktivitas dengan periode istirahat R/ pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebih 6. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/ aktivitas R/ peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
18
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tn. B Umur : 52 tahun Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV
Adalah suami / istri / orang tua / anak dari pasien : Nama : Ny. D Umur : 48 Tahun Alamat: Jl. Perintis Kemerdekaan IV
Ruang
:A
No.RM
: xx
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Makassar , 26 juni 2012 Perawat yang menerangkan Saksi – saksi :
Marhani, S.Kep Nurhaeda, S.Kep Welma Fredika, S.Kep
Penanggung Jawab
19
Resume Pasien dalam Pelaksanaan Ronde
Identitas
: Tn. B
Umur
: 52 Tahun
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pengusaha
Alamat
: jl. Perintis Kemerdekaan IV
MRS
: xxxxx
A. KELUHAN UTAMA Nyeri dada
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh sesak sejak 5 hari sebelum MRS, sesak memberat saat klien beraktivitas jalan ke kamar mandi, sesak berkurang dengan klien tidur menggunakan dua bantal. Klien sempat berobat di Puskesmas B dan dilakukan rawat inap selama dua hari, kemudian PuskesmasB tidak dapat menangani kondisi klien dan pada hari Minggu 24 Juni 2012 klien dirujuk ke RSU. X Makassar masuk melalui UGD sekitar jam 23.00 WITA dan dilakukan rawat inap di ruang A, mulai tanggal 25 Juni 2012 jam 08.15, saat anamnesa awal klien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke bahu, lengan dan tengkuk, rasanya seperti diremas, nyeri hilang setelah ± 1 menit dengan posisi tidur mengunakan dua bantal. Skala nyeri 5. Upaya yang telah dilakukan : Setiap bulan klien rutin kontrol ke Poli Jantung RSU. X Makassar, namun karena klien tidak kuat untuk duduk menunggu antrian klien control ke Puskesmas B Terapi yang telah diberikan : antrain 3 x IV , ranitidine 2 x 2 mg IV, furosemid 1 x 10 mg IV, digogsin 1-0-0 per oral, captopril 2 x 12.5 mg per oral, infuse RL : DL
20 (1:1) 1000 cc/24 jam. Tindakan keperawatan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi. Klien pernah MRS pada tahun 2010 dan 2011 dengan keluhan yang sama penyakit jantung, saat MRS yang dahulu klien mengalami bengkak di kaki, tangan dan muka. D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat penyakit hipertensi
E. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital TD : 130/90 mmHg
RR : 22x/menit
N : 80x/ menit
T : 37,7 OC
2. Sistem pernafasan Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada Palpasi : vocal fremitus teraba disemua lapang paru Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler 3. Sistem kardiovaskuler Inspkesi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV – V aksila anterior line sinistra Palpasi : teraba getaran iktus cordis di ICS IV – V mid clavikula line Perkusi : redup Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (+) 4. Sistem pencernaan Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 3 x/hari dengan nasi tim, lauk pauk, sayur, buah. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi (1 porsi = 650 kal ¼ porsi = 162,5 kal x 3 kali makan = 487,5 kal) klien mengatakan takut jika makan banyak nanti ke belet BAB, karena sulit untuk mencapai kamar mandi harus di bopong. Abdomen : Inspeksi : bentuk flat
21 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus : 8x/ menit 5. Sistem persarafan Ptosis pada mata kanan 6.
Sistem perkemihan
BAK per DC, UP ± 2000 cc/ 24 jam warna kuning pucat, klien BAB 1 kali semenjak MRS, konsistensi lunak klien mengeluh panas saat berkemih dan dibagian yang sedang terpasang selang. 7.
Sistem Muskuloskeletal dan integument
Tidak terdapat oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor, terpasang selang infuse di sebelah kiri klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse kekuatan otot tangan kanan – kiri 4 : 4, kekuatan otot kaki kiri – kanan 4:3 8. Sistem Endokrin Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dextra dan sinistra Palpasi : tidak teraba massa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea, Auskultasi : bruit (-) 9. Personal hygiene Pasien mampu mansi selama ditempat tidur 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, pasien Nampak kusust, rambut acak – acakan, penampilan tidak rapi 10. Psikososial spiritual Pasien tidak dapat menjalankan shalat karena badan lemah, pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.
F. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium tanggal 25 juni 2012
Hematologi
Hb : 6,7 dl/gr (11,4 – 15,1 dl/gr) Leukosit : 7,9 x 109 / L (4,3 – 11, 3 x 109 /L)
22 Hematokrit : 23,2 % (40 – 47 %) Trombosit :193 x 109 /L (150 – 450 x 109 /L) Faal hati
SGOT = 15 u/L (10 - 31 u/L) SGPT = 16 u/L (9 – 36 u/L) Faal Ginjal
Kratinin serum = 1,4 mg/dl (0,5 – 1,1 mg/dl) BUN = 35 mg/dl (6 – 20 mg/dl) Urea = 75 mg/dl (10 – 50 mg/dl) Asam urat = 6,4 mg/dl (2,0 – 5,7 mg/dl) Kadar gula darah sewaktu
109 mg/dl (<200 mg/dl) Elektrolit
Natium= 137,1 mmol/L (135 155 mmol/L) Kalium = 4,22 mmol/L ( 3,5 – 5,0 mmol/L) Chlorida = 106,3 mmol/L (90 – 110 mmol/L) Calcium = 1, 68 mmol/L ( 2, 15 – 2,57 mmol/L) Magnesium = 0,76 mmol/L (0,77 – 1,03 mmol/L) Fosfor = 1,25 mmol/L (0,85 – 1,60 mmol/L) 2. Radiologi Tanggal 26 juni 2012 Foto thoraks : tampak pembesaran jantung. CTR = 64% EKG ; Aritmia
G. Terapi Tanggal 25 juni 2012 1. Oral Digogxin 1-0-0 Captopril 2 x 25 mg 2. Parenteral
23 Transfuse : 1 kolf PRC 250 cc Infuse : RL : D5 = 1 : 1 : 12 tpm Injeksi : ranitidine 2 x 1 ampul (1 ampul = 2 ml) Antrain 3 x 1 ampul ( a ampul = 2 ml) Furosemid 1 x 1 ampul (1 ampul = 10 ml) 3. Lain – lain
Diit RG 3 nasi tim 3 x 650 k
