PRESENTASI KASUS STRUMA NODOSA NON TOKSIS
Disusun oleh: ISAK LAMBAS
0920221153 FK UPN VETERAN JAKARTA
Dosen Pembimbing: Letnan Kolonel CKM dr. Agus Sutarman, SpB(K)Onk
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta 19 Maret 2012 – 25 Mei 2012
STATUS PASIEN BEDAH ONKOLOGI IDENTITAS
Nama
: Ny. Noveni Noveni
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 49 tahun
Tgl. Lahir
: 12 Januari 1963
Pekerjaan
: TN TNI AD
Alamat
: Komplek Seskoad, Lembang.
Tgl. Ma Masuk RS
: 3 April 2012
Tgl Pemeriksaan : 3 April 2012
1. ANAM ANAMNE NESI SIS S
Autoanamnesis tanggal 3 April 2012. Keluhan Utama
Benjolan di leher depan kanan sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan Tambahan
Tidak ada keluhan tambahan. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita, berusia 49 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sisi kanan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, tapi seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar hingga berukuran kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Pasien tidak merasakan merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak ada mengeluhkan sering
berkeringat berkeringat pada kedua tangannya, tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa rasa berd berdeb ebar ar-d -deb ebar ar,, cepa cepatt lela lelah, h, rasa rasa cema cemass dan dan suli sulitt tidu tidur. r. Pasi Pasien en meng mengak aku u sela selalu lu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Pasien mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok. Sebelumnya pasien merupakan rujukan dari dari RS. RS. Cima Cimahi, hi, di sana sana pasi pasien en menda mendapat patka kan n pengo pengoba bata tan n sela selama ma 4 bulan bulan namun namun tidak tidak menunjukkan perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
:
Disangkal
Asma
:
Disangkal
Diabetes mellitus : Alergi
Disangkal :
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa dengan pasien. 2.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Keadaan umum/ umum/Kes Kesadar adaran an : Tampak Tampak tidak tidak sakit/ sakit/comp compos os mentis mentis Tanda-tanda vital Tekanan Tekanan darah: darah: 110/70 110/70 mmHg mmHg Nadi
: 84 x/menit x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: Afebris
Kepala
: Normocephale, rambut hitam dengan distribusi yang merata dan tidak mudah dicabut.
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksophtalmus -/-
Telinga
: Bentuk normal, liang lapang, serumen (-), sekret (-).
Hidung
: Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-), edema konka -/-
Tenggorokan
: Faring tidak hiperemis, T1-T2 tenang.
Mulut
: Be Bentuk normal, sianosis (-).
Leher
: Lihat status lokalis
Thoraks Cor
: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palp Palpas asii
: Iktu Iktuss kord kordis is tid tidak ak kua kuatt ang angkat kat
Perk Perkus usii
: Bata Batass kanan kanan jantung jantung pad padaa sela sela iga IV line lineaa parast paraster ernal nalis is deks dekstr tra. a. Batas kiri jantung pada sela iga V linea midklavikularis sinistra. Batas atas jantung pada sela iga II linea parasternalis sinistra.
Auskultasi Auskultasi : Bunyi jantung jantung I-II I-II reguler reguler murni, gallop gallop (-), (-), murmur (-) Pulm Pulmo o : Insp Inspek eksi si Palpas Palpasii
: Simet Simetri riss dal dalam am kead keadaa aan n sta stati tiss dan dan dina dinami miss : Fremitus Fremitus kanan kanan dan dan kiri kiri sama sama,, nyeri nyeri teka tekan n (-), (-), krep krepitas itasii (-), (-), massa massa (-)
Perk Perkus usii
: Sonor di kedu keduaa lapa lapang ng par paru u depa depan n dan dan belak belakang ang
Auskultasi Auskultasi :Suara napas vesikuler vesikuler +/+, +/+, rhonki -/-, wheezing -/wheezing -/Abdomen
: Inspeksi
:Da :Datar, benjolan (-)
Auskul Auskultas tasii :Bisin :Bising g usus (+) (+) normal normal
Perkusi
: Ti Timpani
Palp Palpas asii
: Supe Supel, l, nyeri nyeri tekan tekan (-), (-), nyeri nyeri lepas lepas (-), (-), defan defanss musku muskule lerr (-), mass massaa (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
: Akral hangat
, edema
, tremor
Status Lokalis
Regio
: Colli anterior Inspek Inspeksi si : Tampak Tampak benjo benjolan lan di di leher leher sisi sisi kanan, kanan, berb berbata atass tegas, tegas, beruku berukuran ran + 3 x 3 cm x 2 cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan. Palp Palpas asii
: Benjo Benjola lan n terab terabaa kenyal kenyal,, mobil mobilee (muda (mudah h diger digerakk akkan an). ). Nyer Nyerii tekan tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (-).
3. PEME PEMERI RIKSA KSAAN AN PENU PENUNJ NJAN ANG G Pemeriksaan Laboratorium
Tang Tangga gall peme pemeri riks ksaa aan n
: 6 Mare Marett 2012 2012
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hematologi
Darah rutin Hemoglobin
13
12 - 16 g/dl
Hematokrit
41
37 - 47%
Eritrosit
4,5
4,3 - 6,0 juta/ul
Leukosit
4800
4800 - 10800/ul
Trombosit
229.000
150.000 - 400.000/ul
Bleeding time
2’00”
1 - 3 menit
Clotting time
5’00”
1 - 6 menit
MCV
91
80 - 96 fl
MCH
30
27 - 32 pg
MCHC
33
32 - 36 g/dl
SGPT (ALT)
14
<40 U/l
SGOT (AST)
23
<35 U/l
Ureum
19
20 - 50 mg/dl
Kreatinin
1,0
0,5 - 1,5 mg/d
Kimia
Pemeriksaan Radiologi
Tang Tangga gall peme pemeri riks ksaa aan n
: 6 Mare Marett 2012 2012
Foto Foto Roentg Roentgen en thor thorax ax : Sinus Sinus,, diafra diafragm gma, a, dan dan cor nor norma mall Kedua hilus normal Tak tampak proses spesifik aktif di kedua paru Tak tampak infiltrasi di paru-paru Kesan: Cor/pulmo normal
Pemeriksaan Sidik Tiroid
Tang Tangga gall pem pemer erik iksa saan an
: 27 Feb Febru ruar arii 2012 2012
Pemeriksaan tiroid dilaksanakan dengan menggunakan radiofarmaka Tc99m per technetate untuk angka penangkapan tiroid (uptake (uptake)) dan sidik tiroid, serta pemeriksaan in vitro menggunakan I125 untuk T3, T4, dan TSH (RIA). In vitro
: T3 RIA
: 91,6 ng/dl
(N: 65 - 214,5 ng/dl)
fT4 RIA
: 1,52 ug/dl
(N: 0,8 - 1,7 ug/dl)
TSH RIA
: 1.59 uIU/ml
(N: 0,27 - 3,75 uIU/ml)
Sintigr Sintigram am : Dari Dari pencitr pencitraan, aan, tampak tampak kedua kedua lobus lobus membes membesar ar dengan dengan lobus lobus kanan kanan menangkap radioaktivitas tidak rata. Nodul di bagian tengah lobus kanan menangkap radioaktivitas kurang. Kesan : Struma nodosa (nodul dingin) non-toksik 4.
Resume
Pasien wanita, 49 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan kanan sejak 10 tahun yang lalu. Tidak ada nyeri tekan di daerah leher. Tidak ada keluhan keluhan gangguan gangguan bernapa bernapass atau atau gangguan gangguan menela menelan. n. Pasien Pasien tidak tidak ada mengel mengeluhka uhkan n sering sering berkeringat berkeringat pada kedua tangannya, tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan. Tidak Tidak ada keluhan keluhan demam, demam, cepat haus, haus, gangguan gangguan nafsu makan, makan, gangguan gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik Status Status general generalis is : Tidak Tidak ditemu ditemukan kan kelaina kelainan n Stat Status us loka lokali liss Inspek Inspeksi si
: Regio egio col colli ante anteri rior or : Tampak Tampak benjola benjolan n di di lehe leherr sisi sisi kanan, kanan, berbat berbatas as tegas, tegas, berukur berukuran an + 3 x 3 cm cm x 2 cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan.
Palpas Palpasii
:Benjolan :Benjolan teraba teraba kenyal kenyal,, mobile mobile (mudah (mudah diger digerakka akkan). n). Nyeri Nyeri tekan tekan (-). (-). Trakea Trakea berada di di tengah. Pembes Pembesaran aran KGB (-).
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang penunjang Pemeriksaan sidik tiroid Sintigram
: Dari pencitraan, tampak kedua lobus membesar denga ngan lobus kanan mena menang ngka kap p radi radioa oakt ktiv ivit itas as tida tidak k rata rata.. Nodu Nodull di bagi bagian an teng tengah ah kana kanan n menangkap radioaktivitas kurang
Kesan
: Struma nodosa (nodul dingin) non-toksik
5. Diagno Diagnosis sis Ke Kerja rja
Struma nodosa non-toksik (SNNT)
6. Diagno Diagnosis sis Bandi Banding ng
Karsinoma tiroid Tiroiditis Grave’s disease
7. Penat Penatala alaksa ksana naan an
Isthmus lobektomi
Laporan Pembedahan Tanggal : 4 April 2012
Ahli Ahli anes aneste tesi si : dr. dr. Nur, Nur, SpA SpAn n Ahli hli beda bedah h
: dr. dr. Sapt Saptad adi, i, SpB SpB(K (K)O )Onk nk
Preope Preoperat ratif if
: Pasien Pasien diberika diberikan n aneste anestesi si umum umum,, denga dengan n posis posisii terle terlentang ntang.. Dilakukan tindakan a & antiseptik.
Intraoperat Intraoperatif if : Incisi daerah collar 2 cm,di cm,di atas atas incisura incisura jugularis jugularis Incisi diteruskan sampai platisma Otot – otot dipisahkan secara tumpul Dilakukan pemisahan N.Rekurens Laringeus dan kelenjar paratiroid Dilakukan pengangkatan lobus dextra beserta istmus Post Postop oper erat atif if : Pasa Pasang ng drai drain. n. Otot dijahit lapis demi lapis hingga kulit. Tutup luka jahitan.
8. Prog Progno nosi siss
Quo ad vitam
:
bonam
Quo ad func functi tion onam am : bona bonam m Quo ad sana sanati tion onam am : bona bonam m Quo Quo ad cosm cosmet etic icum um : bona bonam m
TINJAUAN PUSTAKA STRUMA Definisi
Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, patologinya, pembesaran pembesaran tyroid tyroid umumnya umumnya disebut disebut struma. struma. 1 Embriologi
Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebu tersebutt timbul timbul diverti divertikulu kulum, m, yang kemudia kemudian n membes membesar, ar, tumbuh tumbuh ke arah arah bawah bawah mengal mengalami ami desensus desensus dan akhirnya akhirnya melepas melepaskan kan diri dari dari faring. faring. Sebelu Sebelum m lepas, lepas, berbent berbentuk uk sebaga sebagaii duktus duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membe membentu ntuk k tyroi tyroid d subs subste terna rnal. l. Branc Branchi hial al pouc pouch h keemp keempat at ikut ikut memb membent entuk uk kelenj kelenjar ar tyroid tyroid,, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tyroid janin secara secara fungsional fungsional mulai mulai mandiri mandiri pada pada minggu minggu ke-12 masa masa kehidupan kehidupan intraute intrauterin. rin. 1,2 Anatomi
Kele Kelenja njarr tyro tyroid id terl terlet etak ak dibag dibagia ian n bawah bawah leher leher,, antar antaraa fasc fascia ia koli koli media media dan dan fasc fascia ia prevertebral prevertebralis. is. Didalamruang Didalamruang yang sama terletak terletak trakhea, trakhea, esofagus, esofagus, pembuluh pembuluh darah besar, dan syaraf. syaraf. Kelenja Kelenjarr tyroid tyroid melekat melekat pada pada trakhea trakhea sambil sambil melingk melingkari arinya nya dua pertig pertigaa sampai sampai tiga tiga perempat perempat lingkaran. lingkaran. Keempat Keempat kelenjar kelenjar paratyroid paratyroid umumnya umumnya terletak terletak pada pada permukaan permukaan belakang. belakang.
Tyroid terdiri terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak. 2 Vaskula Vaskularis risasi asi kelenja kelenjarr tyroid tyroid berasa berasall dari dari a. Tiroide Tiroideaa Superi Superior or (cabang (cabang dari dari a. Karotis Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala jala-jala kapiler, kapiler, dan jala-jala jala-jala limfatik, limfatik, sedangkan sedangkan sistem sistem venanya berasal dari pleksus pleksus perifolikular perifolikular..2 Nodus Lymfatikus Lymfatikus tyroid berhubungan berhubungan secara bebas dengan pleksus pleksus trakhealis trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.2
Histologi
Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 50-500 µm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).2 Fisiologi Hormon Tyroid
Kelenja Kelenjarr tyroid tyroid menghas menghasilka ilkan n hormon hormon tyroid tyroid utama utama yaitu yaitu Tiroksi Tiroksin n (T4). (T4). Bentuk Bentuk aktif aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, perifer, dan sebagian sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menja menjadi di bentu bentuk k orga organik nik dan dan sela selanju njutn tnya ya menja menjadi di bagia bagian n dari dari tyro tyrosi sin n yang yang terd terdapa apatt dalam dalam tyro tyrogl globu obuli lin n sebag sebagai ai monoi monoiodo odoti tiro rosi sin n (MIT (MIT)) atau atau diio diiodot dotyr yrosi osin n (DIT (DIT). ). Senya Senyawa wa DIT DIT yang yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid tyroid terikat terikat pada pada globul globulin, in, globuli globulin n pengika pengikatt tyroid tyroid (thyroi (thyroid-bi d-bindin nding g globuli globulin, n, TBG) TBG) atau atau prealbumin prealbumin pengikat pengikat tiroksin tiroksin (Thyroxi (Thyroxine-bindi ne-binding ng pre-albumi pre-albumine, ne, TPBA). TPBA). 1
Metabolisme T3 dan T4
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (517%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konvers konversii ini terbent terbentuk uk juga rT3 (reversed (reversed T3, 3,3’,5’ 3,3’,5’ triiodo triiodotir tironi onin) n) yang tidak tidak aktif, aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler. 2 Pengaturan Pengaturan faal tiroid :
2
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : 1. TRH (Thyrot (Thyrotrop rophin hin releas releasing ing hormone hormone)) Tripep Tripeptid tidaa yang disente disentesis sis oleh oleh hpotha hpothalam lamus. us. Merang Merangsang sang hipofi hipofisis sis mensek mensekres resii TSH (thyr (thyroi oid d stim stimul ulat ating ing hormo hormone ne)) yang yang sela selanju njutn tnya ya kele kelenja njarr tiro tiroid id tera teransa nsang ng menja menjadi di hiperplasi dan hiperfungsi 2. TSH (thyro (thyroid id stimul stimulati ating ng hormone) hormone) Glikop Glikoprot rotein ein yang terbentuk terbentuk oleh dua sub unit (alfa (alfa dan beta). beta). Dalam Dalam sirkula sirkulasi si akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat 3. Umpan Umpan Balik Balik sekres sekresii hormon hormon (negati (negative ve feedbac feedback). k). Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon hormon bebas. bebas. T3 disamp disamping ing berefe berefek k pada pada hipofi hipofisis sis juga juga pada pada tingkat tingkat hipotal hipotalamus amus.. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengatur Pengaturan an di tingka tingkatt kelenja kelenjarr tiroid tiroid sendir sendiri. i. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid Efek metabolisme Hormon Tyroid : 2 1. Kalorigeni genik k 2. Term Termor oreg egul ulas asii 3. Metabolisme Metabolisme protein. protein. Dalam Dalam dosis fisiolo fisiologis gis kerjanya kerjanya bersifat bersifat anabolik, anabolik, tetapi dalam dalam dosis dosis besar bersifat bersifat katabolik katabolik 4. Metabol Metabolism ismee karbohi karbohidrat drat.. Bersif Bersifat at diabet diabetoge ogenik, nik, karena karena resorbs resorbsii intest intestinal inal meningkat, meningkat, cadang cadangan an gliko glikoge gen n hati hati menip menipis is,, demi demikia kian n pula pula gliko glikoge gen n otot otot menip menipis is pada pada dosis dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat. 5. Metabolisme Metabolisme lipid. lipid. T4 mempercep mempercepat at sintesis sintesis kolesterol, kolesterol, tetapi tetapi proses proses degradasi degradasi kolesterol kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid
kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 6. Vitami Vitamin n A. Konver Konversi si provitam provitamin in A menjad menjadii vitamin vitamin A di hati memerlu memerlukan kan hormon hormon tiroid. tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia. 7. LainLain-la lain in : gangg gangguan uan meta metabol bolism ismee kreat kreatin in fosf fosfat at menye menyebab babkan kan miop miopat ati, i, tonus tonus trak traktu tuss gastro gastrointe intesti stinal nal meningg meninggi, i, hiperpe hiperperis ristal taltik tik sehingg sehinggaa terjadi terjadi diare, diare, ganggu gangguan an faal faal hati, hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme. Klasifikasi Struma. 3,4
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan). Menurut American society for Study of Goiter membagi : 1. Stru Struma ma Non Non Toxi Toxicc Dif Diffus fusaa 2. Stru Struma ma Non Non Tox Toxic ic Nod Nodus usaa 3. Stum Stumaa Tox Toxic ic Diffu iffusa sa 4. Stru Struma ma Toxi Toxicc Nod Nodus usaa Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan perubahan bentuk anatomi. anatomi. 1. Stru Struma ma non non tox toxic ic nod nodus usaa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Etiologi Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan kekurangan iodium. iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Kekuran Kekurangan gan iodium: iodium: Pembentuk Pembentukan an struma struma terjadi terjadi pada difesie difesiensi nsi sedang yodium yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.
2. Kelebi Kelebihan han yodium: yodium: jarang dan pada umumnya umumnya terjadi terjadi pada preexist preexisting ing penyakit penyakit tiroid autoimun 3. Goit oitroge ogen :
Obat Obat : Prop Propyl ylthi thiour ourac acil il,, liti litium um,, pheny phenylb lbut utazo azone ne,,
amino aminogl glut utet ethim himide ide,,
expectorants yang mengandung yodium
Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang tambang batu batu dan batubara. batubara.
Maka Makanan nan,, Sayur Sayur-M -Mayu ayurr jenis jenis Bras Brassi sica ca ( misa misaln lnya, ya, kubis kubis,, lobak lobak cina cina,, brussels brussels kecambah), kecambah), padi-padia padi-padian n millet, millet, singkong, singkong, dan goitrin goitrin dalam rumput rumput liar.
4.
Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid.
5.
Riwayat Riwayat radiasi radiasi kepala kepala dan leher leher : Riwayat Riwayat radiasi radiasi selama selama masa masa kanak-k kanak-kanak anak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.
2. Stru Struma ma Non Non Toxi Toxicc Dif Diffus fusaa Etiologi : 1.
Defisiensi Iodium.
2.
Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis.
3. Kelebi Kelebihan han iodium (efek (efek WolffWolff-Chai Chaikoff koff)) atau ingesti ingesti lithium, lithium, dengan dengan penuru penurunan nan pelepasan pelepasan hormon hormon tiroid. tiroid. 4. Stimulasi Stimulasi reseptor reseptor TSH oleh oleh TSH dari dari tumor hipofisi hipofisis, s, resistensi resistensi hipofisis hipofisis terhadap terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin 5. Inbor Inborn n erro errors rs meta metabol bolis isme me yang yang menye menyebab babkan kan keru kerusa sakan kan dalam dalam bios biosynt ynthes hesis is hormon tiroid. 6.
Terpapar radiasi.
7.
Penyakit deposisi.
8.
Resistensi hormon tiroid.
9.
Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis).
10.Silent
thyroiditis.
11.Agen-agen
infeksi.
12. Suppuratif 13. Kronik:
Akut : bacterial.
mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit.
14.Keganasan
Tiroid.
3. Stru Struma ma Toxi Toxicc Nod Nodus usaa Etiologi : 1.
Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4.
2.
Aktivasi reseptor TSH.
3.
Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein Gα.
4. Mediat Mediator-m or-medi ediator ator pertumbu pertumbuhan han termasuk termasuk : Endothe Endothelinlin-1 1 (ET-1) (ET-1),, insulin insulin like growth growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor. 4. Stru Struma ma Tox Toxic ic Dif Diffu fusa sa Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. Patofisiologi Patofisiologi : 3,4
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi fungsi kelenja kelenjarr tiroid tiroid gondok. gondok. Rangsan Rangsangan gan TSH resept reseptor or tiroid tiroid oleh oleh TSH, TSH, TSH-Re TSH-Resep sepor or Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. Defesi Defesiensi ensi dalam dalam sintesi sintesiss atau atau uptake uptake hormon hormon tiroid tiroid akan menyeb menyebabka abkan n pening peningkata katan n produksi produksi TSH. Peningkatan Peningkatan TSH menyebabkan menyebabkan peningkatan peningkatan jumlah dan hiperplasi hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Diagnos Diagnosis is disebut disebut lengkap lengkap apabil apabilaa dibela dibelakang kang struma struma dicantum dicantumkan kan ketera keterangan ngan lainnya lainnya,, yaitu yaitu morfologi dan faal struma. Dikenal beberapa morfologi morfologi (konsistensi (konsistensi)) berdasarkan berdasarkan gambaran gambaran makroskopis makroskopis yang diketahui diketahui dengan palpasi atau auskultasi : 1. Bentu Bentuk k kist kistaa : Str Strum umaa kist kistik ik
Mengenai 1 lobus
Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
Kadang Multilobaris
Fluktuasi (+)
2. Bentu Bentuk k Nodul Noduler er : Str Strum umaa nodus nodusaa
Batas Jelas
Konsistensi kenyal sampai keras
Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
3. Bentu Bentuk k diffu diffusa sa : Stru Struma ma diffu diffusa sa
Batas tidak jelas
Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
4. Bentuk Bentuk vaskule vaskulerr : Struma Struma vaskulo vaskulosa sa
Tampak pembuluh darah Berdenyut
Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein
Dari faalnya struma dibedakan menjadi : 1. Eutiroid 2. Hipoti otiroid 3. Hipertiroid oid Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi : 1. Nontoksi Nontoksik k : eutiro eutiroid/h id/hipo ipotir tiroid oid 2. Toks Toksik ik : Hip Hiper erti tiro roid id Pemeriksaan Fisik : Status Generalis : 1. Tekan Tekanan an dara darah h menin meningk gkat at 2. Nadi Nadi meni mening ngka katt 3. Mata :
Exopthalmus
Stelwag Sign : Jarang berkedip
Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah
Morbus Sign : Sukar konvergensi
Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
4. Hipertroni Hipertroni simpatis simpatis : Kulit basah dan dingin, dingin, tremor tremor halus 5. Jant Jantun ung g : Taki Takika kard rdii Status Lokalis :
1. Inspeksi
Benjolan
Warna
Permukaan
Bergerak waktu menelan
2. Palpasi
Permukaan, suhu
Batas :
Atas : Kartilago tiroid Bawah : incisura jugularis Medial : garis tengah leher Lateral : M. Sternokleidomastoideu STRUMA NON TOKSIK 5
Stru Struma ma non toksi toksik k adala adalah h pemb pembes esar aran an kele kelenja njarr tiro tiroid id pada pada pasi pasien en euti eutiro roid, id, tidak tidak berhubungan berhubungan dengan dengan neoplastik neoplastik atau atau proses proses inflamasi. inflamasi. Dapat Dapat difus difus dan simetri simetri atau atau nodular. nodular. Hamp Hampir ir semu semuaa stru struma ma didu diduga ga seba sebaga gaii hasi hasill dari dari stim stimul ulas asii TSH TSH seku sekund nder er yang yang menyebabkan kurangnya sintesis hormon tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid tersebut berguna untuk mempertahankan pasien dalam keadaan eutiroid. Struma dapat berbentuk difus, uninodular, atau multin multinodul odular. ar. Struma Struma famili familial al diakibat diakibat oleh oleh kurangn kurangnya ya enzim enzim yang diperl diperlukan ukan untuk untuk sintesi sintesiss hormon tiroid secara keseluruhan atau parsial dan bersifat genetik. Apabil Apabilaa dalam dalam pemeri pemeriksaa ksaan n kelenja kelenjarr tiroid tiroid teraba teraba suatu suatu nodul, nodul, maka pembes pembesara aran n ini disebut struma nodosa. Struma Struma nodosa tanpa disertai disertai tanda-tanda tanda-tanda hipertiroidis hipertiroidisme me disebut disebut struma struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang
menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan perubahan yang terdapat terdapat pada pada kelenjar kelenjar berupa berupa hiperplasi hiperplasi sampai sampai bentuk involusi. involusi. Keban Kebanyak yakan an pende penderi rita ta stru struma ma nodos nodosaa tidak tidak menga mengala lami mi keluha keluhan n karena karena tidak tidak ada hipotir hipotiroidi oidisme sme atau atau hipert hipertiroi iroidis disme. me. Nodul Nodul mungki mungkin n tunggal tunggal tetapi tetapi kebanyaka kebanyakan n berkem berkembang bang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan benjolan di leher. Walaupun Walaupun sebagian sebagian struma struma nodosa tidak mengganggu mengganggu pernapasan pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. bilateral. Pendorongan Pendorongan bilateral bilateral demikian demikian dapat dicitrakan dicitrakan dengan foto Roentgen Roentgen polos (trakea (trakea pedang). pedang). Penyempitan Penyempitan yang berarti berarti menyebabkan menyebabkan gangguan gangguan pernapasan pernapasan sampai sampai akhirnya terjadi terjadi dispnea dengan stridor inspirator. Manifestasi klinis
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) : 1. Berdas Berdasarka arkan n jumlah jumlah nodul nodul : bila bila jumlah jumlah nodul nodul hanya satu disebut disebut struma struma nodosa soliter soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. 2. Berdas Berdasarka arkan n kemamp kemampuan uan menangka menangkap p yodium radoiakt radoiaktif if : nodul nodul dingin, dingin, nodul nodul hangat, hangat, dan nodul panas. 3. Berdasarkan Berdasarkan konsistens konsistensinya inya : nodul lunak, lunak, kistik, kistik, keras, keras, atau atau sangat sangat keras. keras. Hampir semua pasien struma nodusa non toksis tidak memiliki keluhan. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan penekanan pada esophagus esophagus (disfagia) (disfagia) atau trakea trakea (sesak (sesak napas). napas). Jika ada pasien pasien yang datang dengan dengan keluhan keluhan kelump kelumpuhan uhan nervus nervus rekure rekuren n laringe laringeal al sepert sepertii suara suara parau parau sebaik sebaiknya nya dicurig dicurigai ai kearah keganasan. Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor
primernya primernya sendiri sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita penderita datang karena benjolan benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium. Diagnosis
Anamnes Anamnesaa sangatl sangatlah ah pentin penting g untuk untuk menget mengetahui ahui patogen patogenesi esiss atau macam macam kelainan kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga tetangga yang sakit seperti seperti penderita penderita (struma (struma endemik). endemik). Apakah sebelumnya sebelumnya penderita penderita pernah mengalami mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai disertai peningkatan peningkatan suhu tubuh (tiroiditis (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler). Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai : 1. jumlah no nodul dul 2. kons konsiistensi nsi 3. nyeri nyeri pada pada pene penekana kanan n : ada atau atau tidak tidak 4. pemb pembes esar aran an gelenj gelenjar ar geta getah h bening bening Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak bergerak ke atas pada waktu penderita penderita menelan menelan ludah. Diperhatikan Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari jari-jari lain meraba benjolan benjolan pada pada leher leher penderita. penderita. Pada palpasi harus diperhatikan :
o
lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
o
ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
o
konsistensi
o
mobilitas
o
infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
o
apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan keganasan nodulnya biasanya soliter soliter dan konsistensinya konsistensinya keras sampai sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Harus Harus juga juga diraba diraba kemungk kemungkina inan n pembes pembesaran aran kelenja kelenjarr getah getah bening bening leher, leher, umumny umumnyaa metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler. Pemeriksaan penunjang meliputi : 1.
Pemeriksaan sidik tiroid. Peme Pemeri riksa ksaan an tiro tiroid id dila dilaks ksana anaka kan n denga dengan n mengg mengguna unaka kan n radio radiofar farmak makaa Tc99m per technetate untuk angka penangkapan tiroid (uptake (uptake)) dan sidik tiroid, serta pemeriksaan in vitro menggunakan I125 untuk T3, T4, dan TSH (RIA). Hasil Hasil pemeri pemeriksa ksaan an dengan dengan radiois radioisoto otop p yang utama utama ialah ialah menget mengetahui ahui fungsi fungsi bagianbagian bagian tiroid. tiroid. Pada pemeriksaan pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral peroral dan setelah setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
o
Nodul dingin bila penangkapan penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. sekitarnya. Hal ini menunjukkan keadaan sekitarnya.
o
Nodul panas bila bila penangkapan yodium yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
o
Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
2. Pemeri Pemeriksa ksaan an Ultras Ultrasonog onograf rafii (USG) (USG) Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
3.
o
kista
o
adenoma
o
kemungkinan karsinoma
o
tiroiditis
Biopsi aspirasi jarum halus ( Fine Needle Needle Aspiration Aspiration/FNA) /FNA) Mempe Memperg rguna unaka kan n jaru jarum m sunti suntik k no. 22-27. 22-27. Pada Pada kista kista dapat dapat juga juga dihis dihisap ap caira cairan n secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif positif palsu palsu karena salah salah interpreta interpretasi si oleh ahli ahli sitologi. sitologi.
4.
Petanda Tumor.
5. Pada pemeri pemeriksaa ksaan n ini yang diukur diukur adalah peninggi peninggian an tiroglobu tiroglobulin lin (Tg) (Tg) serum. serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. Penatalaksanaan
Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah: 1. keganasan 2. penekanan 3. kosmetik
Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi sisi saja saja dila dilakuk kukan an subt subtot otal al lobe lobekt ktomi omi,, seda sedangk ngkan an kedua kedua lobu lobuss terke terkena na dila dilakuk kukan an subto subtota tall tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening. Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang : 1. inope noperrabel bel 2. kontr kontrain aindik dikas asii oper operasi asi 3. ada residu residu tumor tumor setela setelah h oper operasi asi 4. meta metasta stase se yang yang non non rese resekta ktabel bel Hormona Hormonall terapi terapi dengan dengan ekstra ekstrak k tiroid tiroid diberika diberikan n selain selain untuk untuk suplem suplemen en juga juga sebaga sebagaii supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). dependence). Terapi supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. Preparat : Thyrax tablet dengan dosis : 3x75 Ug/hari p.o STRUMA TOKSIK 5,6 Struma difus toksik (Grave’s Disease)
Grave’s disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Grave’s terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri. Manifestasi klinis
Pada penyak penyakit it Graves Graves terdapa terdapatt dua gambar gambaran an utama utama yaitu yaitu tiroida tiroidall dan ekstra ekstratir tiroida oidal. l. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri- ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.
Gejala-gejala Gejala-gejala hipertiroidis hipertiroidisme me berupa manifestasi manifestasi hipermetabol hipermetabolisme isme dan aktivitas aktivitas simpatis simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, lembab, berat badan menurun, menurun, sering disertai disertai dengan nafsu makan meningkat, meningkat, palpitasi, palpitasi, takikardi, takikardi, diare, dan kelemahan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi Manifestasi ekstratiroida ekstratiroidall berupa berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot otot-ot -otot ot mata mata diinf diinflt ltra rasi si oleh oleh limf limfos osit it,, sel sel mast mast dan sel-s sel-sel el plas plasma ma yang yang menga mengakib kibat atkan kan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler. Diagnosis
Seba Sebagi gian an besa besarr pasi pasien en memb member erik ikan an geja gejala la klin klinis is yang yang jela jelas, s, teta tetapi pi peme pemeri riks ksaa aan n laboratorium laboratorium tetap perlu untuk menguatkan menguatkan diagnosis. diagnosis. Pada kasus-kasus kasus-kasus subklinis dan pasien pasien usia lanjut lanjut perlu perlu pemeri pemeriksa ksaan an laborat laboratori orium um yang cermat cermat untuk untuk membant membantu u meneta menetapkan pkan diagnos diagnosis is hiperti hipertiroid roidism isme. e. Diagnos Diagnosis is pada pada wanita wanita hamil hamil agak agak sulit sulit karena karena perubah perubahan an fisiolo fisiologis gis pada pada kehamil kehamilan an pembes pembesaran aran tiroid tiroid serta serta manife manifesta stasi si hiperme hipermetab tabolik olik,, sama sama sepert sepertii tirotok tirotoksik sikosis osis.. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). 1. Obat Obat ant antit itir iroi oid d Indikasi : 1. terapi terapi untuk memper memperpanj panjang ang remisi remisi atau mendapat mendapatkan kan remisi remisi yang menetap, menetap, pada pasien muda muda dengan dengan struma ringan sampai sampai sedang dan dan tirotoksikosi tirotoksikosis. s.
2. Obat untuk untuk mengontrol mengontrol tirotoksi tirotoksikosis kosis pada pada fase sebelum sebelum pengobatan, pengobatan, atau atau sesudah sesudah pengobatan pengobatan pada pasien pasien yang yang mendapat mendapat yodium yodium aktif. aktif. 3. Persia Persiapan pan tiro tiroide idekt ktom omii 4. Pengobat Pengobatan an pasie pasien n hamil hamil dan dan orang orang lanjut lanjut usia usia 5. Pasie Pasien n denga dengan n kris krisis is tir tiroi oid d Obat antitiroid yang sering digunakan : Obat
Dosis awal (mg/hari)
Pemeliharaan (mg/hari)
Karbimazol
30-60
5-20
Metimazol
30-60
5-20
300-600
5-200
Propiltourasil
2. Pengobat Pengobatan an dengan dengan yodium yodium radioak radioaktif tif Indikasi : 1.
pasien umur umur 35 tahun tahun atau lebih. lebih.
2.
hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi.
3.
gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.
4.
adenoma toksik, goiter multinodular toksik.
3. Operasi Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi : 1. pasi pasien en umur umur muda muda deng dengan an stru struma ma besa besarr sert sertaa tida tidak k bere beresp spon onss terh terhad adap ap obat obat antitiroid. 2.
pada wanita wanita hamil hamil (trimeste (trimesterr kedua) yang yang memerlukan memerlukan obat antitiroid antitiroid dosis besar.
3.
alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.
4.
adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5.
pada penyakit penyakit Graves Graves yang berhubungan berhubungan dengan dengan satu atau atau lebih nodul. nodul.
Struma nodular toksik
Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummer’s disease (Sadler et al, 1999). Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Manifestasi klinis
Penderit Penderitaa mungkin mungkin mengal mengalami ami aritmia aritmia dan gagal gagal jantung jantung yang resiste resisten n terhada terhadap p terapi terapi digitalis. digitalis. Penderita Penderita dapat pula memperlihatk memperlihatkan an bukti-bukti bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan pengecilan otot. Biasanya Biasanya ditemukan ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasie pasien-pasien n tersebut tersebut yang berbeda dengan pembesaran pembesaran tiroid difus pada pasien pasien penyakit penyakit Graves. Graves. Penderita Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata mata berkura berkurang) ng) akibat akibat aktivit aktivitas as simpat simpatis is yang berleb berlebihan. ihan. Meskip Meskipun un demikia demikian, n, tidak tidak ada manife manifesta stasi si dramat dramatis is oftalm oftalmopat opatii infilt infiltrat rat sepert sepertii yang terliha terlihatt pada penyakit penyakit Graves. Graves. Gejala Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan. Penatalaksanaan
Terapi Terapi dengan dengan pengobat pengobatan an antitir antitiroid oid atau atau beta beta bloker bloker dapat dapat mengur mengurangi angi gejala gejala tetapi tetapi biasanya kurang efektif efektif dari pada penderita penderita penyakit penyakit Graves. Graves. Radioterapi Radioterapi tidak efektif seperti seperti penyakit penyakit Graves karena pengambilan pengambilan yang rendah dan karena penderita penderita ini membutuhkan membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular multinodular toksik, lobektomi lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan.
PENYAKIT TIROID YANG LAIN 5 Tiroiditis
Ditandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid. 1. Akut Akut (sup (supur urat atif if)) Penyakit Penyakit ini jarang jarang terjadi terjadi dan biasany biasanyaa berhubu berhubungan ngan dengan dengan infeksi infeksi salura saluran n perafasan perafasan atas. Disebut Disebut juga infective infective thyroiditis, thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas khas infek infeksi si bakte bakteri rial al ini iala ialah h tiro tiroid idit itis is sept septik ik akut. akut. Kuma Kuman n penye penyebab bab antar antaraa lain lain Staphylococcus Staphylococcus aureus, aureus, Streptococcus Streptococcus hemolyticus hemolyticus,, dan Pneumococcus Pneumococcus.. Infeksi Infeksi terjadi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses abses atau atau tanpa tanpa abses. abses. Gejala Gejala klinis klinis berupa berupa nyeri nyeri di leher leher mendada mendadak, k, nyeri nyeri menelan, menelan, malaise, malaise, demam, demam, menggigil, menggigil, dan takikardi. takikardi. Nyeri bertambah bertambah pada pergerakan pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak dengan tanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, leukositosis, LED meninggi, sidikan sidikan tiroid menunjukkan menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. antibiotik. Kokus gram positif positif biasanya diatasi dengan penisilin penisilin atau derivatnya, derivatnya, tetrasiklin tetrasiklin atan kloramfenikol. kloramfenikol. Apabila Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik). Jika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage. 2. Subakut Etiolog Etiologii umumnya umumnya diduga diduga oleh oleh virus. virus. Pada beberapa beberapa kasus kasus dijumpa dijumpaii antibod antibodii autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, diserta disertaii hiperti hipertiroid roidisme isme ringan ringan atau atau sedang. sedang. Pada pameri pameriksaa ksaan n fisik fisik ditemuka ditemukan n tiroid tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tandatanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju
endap darah meningkat. Pada 2/3 kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal asetosal untuk untuk mengura mengurangi ngi nyeri. nyeri. Pada keadaan keadaan berat berat dapat dapat diberika diberikan n glukoko glukokorto rtokoid koid misalnya prednison dengan dosis awal 50 mg/hari. 3. Menahun Limfositik (Hashimoto) Merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar membesar lambat, lambat, tidak terlalu terlalu besar, simetris, simetris, regular dan padat. padat. Kadang-kadang Kadang-kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan diperlukan pengangkatan, pengangkatan, tetapi operasi ini sebai sebaikny knyaa ditun ditunda da karena karena kelen kelenjar jar tiro tiroid id dapa dapatt menge mengecil cil sejal sejalan an denag denagn n wakt waktu. u. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut.
DAFTAR PUSTAKA 1. De Jong. W, W, Sjamsuhidajat. Sjamsuhidajat. R., R., 2004., Buku Buku Ajar Ilmu Ilmu Bedah. Edisi Edisi Revisi., Revisi., EGC., Jakarta. Jakarta. 2. Djoko Djokomo moel eljan janto to,, 2001 2001., ., Kele Kelenja njarr Tiro Tiroid id Embr Embriol iologi ogi,, Anat Anatomi omi dan dan Faal Faalnya nya., ., Dala Dalam m : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku 2001., Buku Ajar Ajar Ilmu Penyakit Penyakit Dalam Dalam.,FKUI., .,FKUI., Jakarta. 3.
Lee,
Stephanie
L.,
2004.,
Goiter,
Non
Toxic.,
eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic919.htm 4. Mulinda,
James
R.,
2005.,
Goiter.,
eMedicine.,
http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm 5. Sadler GP., GP., Clark Clark OH., van Heerden Heerden JA., JA., Farley Farley DR., 1999., 1999., Thyroid Thyroid and Parathyroid. Parathyroid.,, In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principle 1999., Principless of Surgery Surgery.. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork. 6. Mansjoer Mansjoer A et al al (editor) (editor) 2001., 2001., Struma Struma Nodusa Non Toksik., Toksik., Kapita Kapita Selekta Selekta Kedokteran., Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta