BAB I PENDAHULUAN
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan gangguan pertukaran pertukaran gas setempat. setempat. Pneumonia Pneumonia termasuk termasuk dalam infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) dan merupakan ISNBA yang paling sering ditemukan.
1,3
Data Data dari dari The Nationa Nationall Hospita Hospitall Dischar Discharge ge Survey Survey di amerika amerika serikat serikat menun menunjuk jukan an bahwa diantara tahun 1990 1990 hingga 2002 terdapat 21, 4 juta orang berumur berumur lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. 48% dirawat akibat penyakit infeksi dan 46% dari penyakit infeksi tersebut penyebabnya adalah infeksi saluran napas bawah (ISNB). Kematian yang diakibatkan oleh ISNB dilaporkan berjumlah 48%. Pneumonia dan influenza terdaftar sebagai urutan ke 6 dari penyebab utama kematian, dan sekitar 70% kasus pneumonia di rumah sakit terjadi pada lansia. Rata-rata kasus rawat inap akibat pneumonia adalah 23,1 per 1000 pada pria berusia 7584 tahun dan 13,3 pr 1000 pada perempuan berumur 75-84 tahun. Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25-44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68-114 per 1000 orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda. Pneumonia komunitas adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada lansia. Studi epide epidemi miol olog ogii telah telah menu menunju njuka kan n inside insiden n dari dari pneu pneumo monia nia meni mening ngka katt bersa bersama maan an deng dengan an bertambahnya bertambahnya umur, dengan dengan risiko enam kali lebih tinggi pada pasie dengan dengan usia ≥ 75 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia < 60 tahun. Rata-rata angka kematian pada pasien dengan pneumonia komunitas yang membutuhkan perawatan dirumah sakit adalah sekitar 6-
1
15%. Sedangkan pasien yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) memiliki rata-rata angka kematian yang berkisar antara 45-57%. 2 Pneumo Pneumonia nia menimb menimbulk ulkan an beberap beberapaa masala masalah h yang cukup cukup menanta menantang ng dikare dikarenaka nakan n sering terjadi pada pasien lansia, menyebabkan infeksi yang sangat serius terutama pada pasien lansia sehingga memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi, dan mahalnya biaya yang perlu dikeluarkan dikeluarkan untuk untuk menangani menangani penyakit penyakit ini. Oleh sebab itu, diharapkan diharapkan para tenaga tenaga medis medis dapat dapat mengen mengenali ali gejala-g gejala-gejal ejalaa dan tanda-t tanda-tand andaa dari pneumo pneumonia, nia, menent menentuka ukan n etiologi etiologi dari pneumonia pneumonia serta mengetahui mengetahui bagaimana penanganan penanganan dari pneumonia pneumonia sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi.
BAB II 2
15%. Sedangkan pasien yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) memiliki rata-rata angka kematian yang berkisar antara 45-57%. 2 Pneumo Pneumonia nia menimb menimbulk ulkan an beberap beberapaa masala masalah h yang cukup cukup menanta menantang ng dikare dikarenaka nakan n sering terjadi pada pasien lansia, menyebabkan infeksi yang sangat serius terutama pada pasien lansia sehingga memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi, dan mahalnya biaya yang perlu dikeluarkan dikeluarkan untuk untuk menangani menangani penyakit penyakit ini. Oleh sebab itu, diharapkan diharapkan para tenaga tenaga medis medis dapat dapat mengen mengenali ali gejala-g gejala-gejal ejalaa dan tanda-t tanda-tand andaa dari pneumo pneumonia, nia, menent menentuka ukan n etiologi etiologi dari pneumonia pneumonia serta mengetahui mengetahui bagaimana penanganan penanganan dari pneumonia pneumonia sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi.
BAB II 2
PNEUMONIA PADA GERIATRI II.1 Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan gangguan pertukaran pertukaran gas setempat. setempat. Pneumonia Pneumonia termasuk termasuk dalam infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) dan merupakan ISNBA yang paling sering ditemukan. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. 1,3 Pneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi penularan, yaitu komunitas, rumah sakit (nosokomial) atau pusat perawatan kesehatan (nursing ( nursing home). home). Pneumonia yang berasal dari pusat perawatan perawatan kesehatan kesehatan tidak dimasukan dimasukan dalam golongan golongan pneumonia pneumonia nosokomial nosokomial karena pada pusat perawatan kesehatan memiliki memiliki penghuni penghuni yang bervariasi dimana terdapat penghuni penghuni yang masih berfungsi secara penuh hingga penghuni yang hanya terbaring ditempat tidur. 2 II.2 Epidemiologi
Data Data dari dari The Nationa Nationall Hospita Hospitall Dischar Discharge ge Survey Survey di amerika amerika serikat serikat menun menunjuk jukan an bahwa diantara tahun 1990 1990 hingga 2002 terdapat 21, 4 juta orang berumur berumur lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. 48% dirawat akibat penyakit infeksi dan 46% dari penyakit infeksi tersebut penyebabnya adalah infeksi saluran napas bawah (ISNB). 2 Kematian yang diakibatkan oleh ISNB dilaporkan berjumlah 48%. Pneumonia dan influenza terdaftar sebagai urutan ke 6 dari penyebab utama kematian, dan sekitar 70% kasus pneumonia di rumah sakit terjadi pada lansia. Rata-rata kasus rawat inap akibat pneumonia adalah 23,1 per 1000 pada pria berusia 7584 tahun tahun dan 13,3 per 1000 1000 pada pada peremp perempuan uan berumur berumur 75-84 75-84 tahun. tahun. Usia Usia lanjut lanjut merupa merupakan kan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan
3
tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25-44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68-114 per 1000 orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda.2,4 Pneumonia komunitas adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada lansia. Studi epidemiologi telah menunjukan insiden dari pneumonia meningkat bersamaan dengan bertambahnya umur, dengan risiko enam kali lebih tinggi pada pasien dengan usia ≥ 75 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia < 60 tahun. Rata-rata angka kematian pada pasien dengan pneumonia komunitas yang membutuhkan perawatan dirumah sakit adalah sekitar 615%. Sedangkan pasien yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) memiliki rata-rata angka kematian yang berkisar antara 45-57%. 2,4,5 II.3 Etiologi
Terdapat lebih dari 100 mikroba (bakteri, virus, jamur, protozoa, dan parasit lainnya) yang dapat menyebabkan pneumonia komunitas. S. Pneumoniae adalah penyebab tersering dari Pneumonia komunitas pada lansia, dengan presentasi > 50% dari seluruh kasus pneumonia. Tabel II.1 menunjukan urutan penyebab tersering dari Pneumonia komunitas dan mengidentifikasi petunjuk yang didapatkan dari anamnesis untuk mendapatkan kemungkinan organisme penyebab dari pneumonia. 2,6
Tabel 2. 1 2 Most Common Causes of Community-Acquired Pneumoniain the Older Adults 4
1. S. Pneumoniae 2. C. pneumoniae 3. Enterobacteriaceae 4. L. pneumophila serogroups 1–6 5. Haemophilus influenzae 6. Moraxella catarrhalis 7. S. aureus 8. Influenza A virus 9. Influenza B virus 10. Respiratory syncytial virus 11. Legionella spp. 12. M. tuberculosis 13. HMPV 14. Pneumocystis jiroveci 15. Nontuberculous mycobacteria 16. M. Pneumoniae 17. Hantavirus
Tabel II. 2 2 Clues to the Etiology of Pneumonia FACTOR
POSSIBLE AGENT(S)
Travel Southeast Asia
Burkholderia pseudomallei (melioidosis); M.tuberculosis M. tuberculosis
Many countries
C. immitis
Arizona, parts of California Occupational History Health care workers
M. tuberculosis, acute HIV seroconversion with pneumonia (if recent needlestick injury from an HIV positive patient)
Veterinarian, farmer, abattoir worker
C. burnetii
5
Host Factor Diabetic ketoacidosis
S. pneumoniae, S. aureus
Alcoholism
S. pneumoniae, Kelbsiella pneumoniae, S. aureus, oral anaerobes; Acinetobacter spp.
Chronic obstructive lung disease
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis
Solid organ transplant recipient
S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., P. jiroveci, (pneumonia occuring >3 mo cytomegalovirus, Strongyloides stercoralis after transplant)
Sickle cell disease
S. pneumoniae
HIV infection and CD4 cell count of
S. pneumoniae, P. jirovecii, H. influenzae, Cryptococcus
<200/ μL
neoformans, M. tuberculosis, Rhodococcus equi
Dementia, stroke, altered level of
Aspiration pneumonitis
consciousness Structural lung disease (bronchiectasis)
Pseudomonas aeruginosa
Environmental Factors Exposure to: contaminated air
L. pneumophila or other Legionellaceae
conditioning, cooling towers, hot tub, recent travel stay in a hotel, exposure to grocery store mist machine, or visit to, or recent stay in a hospital with contaminated (by Legionellaceae) drinking water
Hantavirus
6
Exposure to: mouse droppings in an endemicarea
C. immitis of endemicity
Pneumonia after windstorm in an area
S. pneumoniae, M. tuberculosis
Outbreak of pneumonia in shelter for homeless men or jail
S. pneumoniae, C. pneumoniae, Adenovirus
Outbreak of pneumonia occurs in military Training camp
C. pneumoniae , S. pneumoniae, Respiratory syncytial virus, Influenza A virus; M. tuberculosis
Outbreak of pneumonia in a nursing home
Francisella tularensis
Histoplasma capsulatum Pneumonia associated with mowing a lawn in an endemic area
C. burnetii Exposure to bats, excavation or residence in an endemic area (Ohio and Mississippi river valleys)
Sporothrix shenkii Blastomyces dermatiditis
Exposure to parturient cats in an endemic area Sleeping in a rose garden Camping, cutting down trees in an endemic area
II.3.1 Streptococcus Pneumoniae 7
Streptococcus Pneumoniae adalah penyebab tersering dari Pneumonia komunitas pada lansia. Lebih dari 50% kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme ini, dan 60% kasus yang disebabkan oleh S. Pneumoniae ini membutuhkan perawatan di rumah sakit. Masalah yang dihadapi oleh petugas medis saat ini adalah merawat pasien dengan pneumonia komunitas yang disebabkan oleh S. Pneumoniae yang sudah resisten terhadap berbagai macam obat. Apabila pada hasil kultur didapatkan S. Pneumoniae yang resisten terhadap penicilin (MRSA) maka bakteri tersebut memiliki kemungkinan resisten terhadap tiga atau lebih kelas obat. Saat ini, 12-25% S. Pneumoniae yang dikultur di amerika utara telah resisten terhadap penisilin. Di komunitas lain, tingkat resistensi dari penisilin jauh lebih tinggi. Di amerika serikat dan kanada diperkirakan 20% S. Pneumoniae telah resisten terhadap eritromisin dan makrolid lainnya.2,3,7
Gambar 2.1 S. Pneumoniae
II.3.2 Chlamydophila pneumoniae
C. pneumoniae sering ditemukan pada pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Pada lansia, biasanya mikroorganisme ini bermanifestasi sebagai reaktivasi dari infeksi sebelumnya, sedangkan pada dewasa muda bakteri ini biasanya sebagai infeksi primer. Tidak diperlukan pemeriksaan yang sangat spesifik untuk menentukan C.
8
Pneumoniae sebagai penyebab karena, lebih dari 50% kasus pasien sembuh tanpa pengobatan yang spesifik untuk C. Pneumoniae. Kejadian luar biasa pada pusat perawatan kesehatan mungkin disebabkan oleh mikroorganisme ini. 2,3,7
Gambar 2.2 C. pneumoniae
II.3.3 Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae adalah bakteri yang biasa ditemukan pada kultur dari sputum pasien lansia dengan Pneumonia komunitas. Masalahnya adalah untuk menyingkirkan apakah Enterobacteriaceae ini sebagai penyebab infeksi atau bukan karena, bakteri ini adalah flora normal pada saluran nafas atas pada lansia. Pada pasien yang bakteriemik (biasanya akibat dari pyelonefritis), mungkin disebabkan oleh E. Coli. 2,3,7 II.3.4 Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus jarang menyebabkan pneumonia komunitas, akan tetapi, S. Aureus diperkirakan menempati urutan ke 3 penyebab tersering dari pneumonia bakteriemic dan pada pasien dengan pneumonia yang berat, yang membutuhkan perawatan di ICU. S. Aureus juga merupakan penyebab tersering terjadinya pneumonia pada penghuni pusat perawatan kesehatan. Apabila dicurigai Pneumonia akibat S. aureus perlu disingkirkan
9
kemungkinan adanya endokarditis. S. aureus yang resisten terhadap methicillin (MRSA) dilaporkan pertama kali pada tahun 1961 dan saat ini sudah sering ditemukan, baik pada pneumonia komunitas maupun nosokomial. Baru-baru ini ditemukan bahwa terdapat MRSA yang memiliki strains Panton-Valentine leukocidin (PVL). PVL ini dideskripsikan sebagai faktor virulensi yang berhubungan dengan nekrosis jaringan.
2,3,7
Gambar 2.3 Staphylococcus aureus
II.3.5 Pneumonia aspirasi
Pneumonia aspirasi dibagi menjadi dua klinis berbeda, yaitu : 2,3,7 1. Pneumonitis Aspirasi Aspirasi dari isi lambung yang biasanya bersifat steril selamaterdapat aam lambung 2. Pneumonia Aspirasi dari flora di orofaring kedalam paru yang menyebabkan infeksi bakteri. Dari hasil studi didapatkan adanya peningkatan insiden sebanyak 93,5% diantara tahun 1991 dan 1998. Angka kematian pada pasien dengan pneumonia aspirasi adalah sekitar 23,1% dibandingkan dengan pneumonia pneumokokus yaitu sekitar 7,6%. Pada pasien lansia dengan pneumonia, terdapat jumlah insiden yang tinggi dari silent aspiration. 71 % dari 10
pasien lansia mengalami aspirasi selama tidur. Dan lebih dari 28% pasien dengan alzheimer dan 51% pada pasien dengan stroke mengalami aspirasi saat menelan. Akan tetapi, bila dilakukan pemasangan NGT pada pasien yang menunjukan terjadi aspirasi saat menelan akan meningkatkan insiden dari pneumonia dan kematian dibandingkan dengan mereka yang tidak memakai NGT.
2,3,7
Akibat dari asam lambung pada pneumonitis kimia dapat menimbulkan kegawatan sehingga perlu diberikan ventilasi. Terdapat onset yang akut dari dyspnoe, yachypnoe, bronchospasm, dan sianosis. Foto rontgen dada sering menunjukan adanya bercak difus. Dari hasil anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat dari aspirasi seperti adanya muntah, batuk ketika makan, dan penggantian NGT, dan hanya sekitar 40% yang menyebabkan aspirasi pada penghuni pusat perawatan kesehatan.
2,3,7
Pada beberapa keadaan, aspirasi yang berasal dari orofaring dapat terjadi apabila terdapat riwayat oral hygiene yang buruk dan kemungkinan adanya bakteri anaerob sehingga dapat menyebabkan abses paru. Dapat juga terjadi aspirasi benda asing yang mengakibatkan obstruksi mekanis dari jalan napas. 2,3,7 II.4 Patofisiologi
Dalam kondisi normal, cabang tracheobronchial bersifat steril. Saluran nafas memiliki sederet mekanisme perlindungan untuk mencegah masuknya patogen ke dalam paru, yaitu : 3,7 1. Didalam hidung terdapat concha dan rambut-rambut yang menahan benda asing untuk masuk ke dlam paru. 2. Epiglottis menutupi trachea dan mencegah sekresi maupun makanan masuk kedalam trakea.
11
3. Cabang trakeobronkial terdiri atas sel-sel yang mensekresikan musin. Musin ini mengandung zat antibakterial seperti antibodi IgA, defesins, lisozim, dan laktoferin. Selain itu musin juga bersifat lengketsehingga bakteri dan benda asing lainnya yang berhasil melewati epiglottis akan terjebak. 4. Silia yang berada sepanjang dinding trachea dan bronkus bergetar sangat cepat, berperan sebagai sabuk konveyer yang menggerakan musin keluar. 5. Ketika sejumlah cairan atau benda asing masuk ke dalam trakea, reflek batuk akan bekerja, dan isi yang tidak diinginkan segera dikeluarkan dari cabang-cabang trakeobronkial. 6. Apabila patogen dapat melewati seluruh mekanisme perlindungan tersebut dan masuk ke dalam alveoli, patogen akan berada di ruangan yang pada keadaan normal kering dan tidak dapat dihuni. Masuknya patogen akan memicu masuknya netrofil dan makrofag alveolar yang akan memangsa dan membunuh patogen tersebut. Immunoglobulin dan komplemen dapat ditemukan pada area ini. Surfaktan juga memiliki fungsi perlindungannya sendiri. 7. Kelenjar getah bening yang berada di alveoli bertugas untuk mengeringkan dan mengalirkan cairan, makrofag dan limfosit ke kelenjar getah bening mediastinum. Terdapat tiga rute masuknya patogen ke dalam parenkim paru yaitu, hematogen, airborne, dan mikroaspirasi. Rute tersering adalah melalui mikroaspirasi. Penyebaran secara hematogen mungkin disebabkan akibat adanya infeksi saluran kemih pada lansia. Patogen berupa bakteri biasanya masuk ke dalam paru melalui aspirasi flora di mulut atau melalui inhalasi droplet kecil (diameter <3 μm) yang dapat dihantarkan melalui udara ke dalam alveoli.
12
Ketika patogen dapat masuk dan bertahan, mulailah timbul respon inflamasi. Respon-respon ini telah dipelajari dengan sangat teliti pada pneumonia akibat S. pneumoniae. 3, 7 Awalnya, akan terjadi dikeluarkannya sekret dan cairan kedalam alveoli sebagai akibat reaksi inflamasi, yang dimana cairan tersebut adalah media kultur yang sangat baik bagi bakteri untuk tumbuh. Saat sekret dan cairan tersebut terakumulasi, cairan tersebut akan menyebar melalui pori-pori Kohn dan bronkiolus terminalis, menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi secara sentrifugal. Batuk dan pergerakan saat respirasi akan membantu penyebaran.
3, 7
Patogen akan berperan sebagai chemotractant untuk polimononuklear leukosit. Mediator proinflamasi (TNF-α, IL-1, dan IL-6) akan dibebaskan dari leukosit dan akan meningkatkan respon inflamasi. Sel darah merah, fibrin dan leukosit akan mengisi alveoli dan mengakibatkan timbulnya konsolidasi pada paru. Akibat dari respon inflamasi ini maka timbulah demam, batuk, sputum yang purulen, nyeri otot, dan nyeri sendi. Dan apabila sitokin pro-inflamasi didalam darah cukup tinggi, maka dapat terjadi syok. Konsolidasi pada paru akan menyebabkan dispnoe (akibat dari berkurangnya komplians) dan hypoxemia akibat dari gangguan ventilasi dan perfusi (paru yang mengalami konsolidasi dapat terjadi perfusi akan tetapi tidak dapat mengalami ventilasi).
2,3,7
Gambar 2.4. a) pertahanan paru terhadap benda asing. b) faktor yang mempengaruhi pertahanan paru
13
II.5 Manifestasi Klinis
Onset gejala dari pneumonia dapat bersifat akut ataupun insidius. Pada tabel dibawah, ditunjukan frekuensi dari setiap gejala atau tanda dari pneumonia. Pada suatu studi, pada pasien lansia dengan pneumonia mengeluhkan gejala yang lebih sedikit dibandingkan pada pasien yang berusia muda. Pada pasien lansia, gejala yang timbul dapat berupa gejala klasik respiratorius yang distai dengan delirium, kebingungan kronis yang semakin memburuk dan terjatuh. Selain itu ditemukan angka insiden yang tinggi dari “silent aspiration” pada pasien lansia dengan pneumonia. Pneumonia dapat menjadi salah satu penyebab penurunan dari keadaan umum dan atau aktifitas secara insidius atau non-spesifik, misalnya, kebingungan ataupun ataupun jatuh pada pasien lansia. Infeksi, termasuk pneumonia, harus dipertimbangkan sebagai salah satu penyebab dari penurunan atau melambatnya penyembuhan dari suatu penyakit primer pada pasien lansia. 2,3,6,8 Diagnosis dari pneumonia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik yang memiliki sensitivitas berkisar 47%-69% dan spesifitas 58%-75%, maka dari itu diagnosis klinis dari pneumonia harus dikonfirmasikan dengan menggunakan foto rontgen dada. Ronchi, wheezing, dan tanda-tanda dari konsolidasi (pekak saat dilakukan perkusi, suara nafas bronkial dan aegophoni) mungkin dapat ditemukan. Tanda yang paling sensitif yang dapat ditemukan pada pasien lansia adalah peningkatan respiratory rate (yang dihitung dalam 1 menit) dengan respiratory rate > 28x/menit menandakan pneumonia. Foto rontgen dada dapat sulit dinilai pada pasien lansia, terutama bila foto dalam posisi AP. Terdapat setidaknya 25% kemungkinan perbedaan hasil penilaian foto antara ahli radiologi dan dokter yang memeriksa. CT scan dada sangatlah akurat untuk menentukan diagnosis dari pneumonia, akan tetapi tidak dapat dilakukan pada seluruh pasien yang diduga mengalami pneumonia. 2,3,6
14
Tabel 2. 3 2,3,6 Frequency of Various Signs and Symptoms—Adults with Community-Acquired Pneumonia Symptoms and Signs
%
Respiratory Signs Cough
85
Dyspnea
75
Sputum production
73
Pleuritic chest pain
57
Hemoptysis
20
Non-Respiratory Signs Fatigue
90
Fever
82
Anorexia
73
Chills
72
Sweats
70
Headache
50
Myalgia+
45
Nausea
40
Sore throat
29
Confusion
38
Vomiting
32
Diarrhea
30
Abdominal pain
29
Signs Altered mental status* Respiratory rate (≥30/min)
13 30 25
Heart rate (≥125/min) Temperature
0.7 2 15
<35.0oC ≥40.0oC Systolic Blood Pressure, <90 mmHg
5.9
II.6 Diagnosis
Ketika dihadapkan dengan kemungkinan Pneumonia, dokter harus memikirkan dua pertanyaan, yaitu : apakah benar pneumonia dan apakah penyebab dari pneumonia tersebut. Untuk mendiagnosis pneumonia dapat di jawab berdasarkan manifestasi klinis dan metode radiografi, akan tetapi untuk menentukan etiologi diperlukan pemeriksaan laboratorium. 3,6 II.6.1 Diagnosis Klinis
Differential diagnosis termasuk infeksius dan non-infeksius seperti bronkitis, eksaserbasi akut dari bronkitis kronis, CHF, dan emboli paru. Anamnesa cukup berperan penting dalam hal ini. Sebagai contoh, penyakit jantung yang sudah diketahui dapat diperkirakan sebagai edema paru yang semakin memburuk, petunjuk epidemiologi juga dapat membantu seperti bepergian ke daerah endemis suatu patogen dapat diwaspadai untuk penyakit tertentu yang spesifik.3,6 Sayangnya sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan fisik kurang ideal, dengan rata-rata 58% dan 67%. Akan tetapi foto rontgen dada seringkali diperlukan untuk membedakan pneumonia dengan penyakit lain.penemuan radiografi juga merupakan salah satu faktor untuk menentukan tingkat keparahan dari pneumonia. Pada kebanyakan pasien manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi cukup untuk memastikan diagnosis klinis pneumonia sebelum dilakukan penanganan untuk pneumonia itu sendiri, dikarenakan diperlukan waktu yang cukup lama untuk melakukan pemeriksaan laboratorium. 3,6
16
Gambar 2.5 Foto serial Pneumonia
II.6.2 Diagnosis Etiologi
Etiologi dari pneumonia biasanya tidak dapat ditentukan hanya dari manifestasi klinis saja. Dokter perlu melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mendukung diagnosis etiologi ini. Keuntungan dari menentukan etiologi dari pneumonia ini adalah untuk mempersempit penggunaan antibiotik sehingga menurunkan kemungkinan untuk terjadinya resistensi. 3,6 Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah :
3,6
a) Pewarnaan Gram dan kultur sputum Tujuan utama melakukan pewarnaan gram pada sputum adalah untuk memastikan apakah sampel tersebut cocok untuk dikultur atau tidak. Akan tetapi, pewarnaan gram mungkin juga dilakukan untuk mengidentifikasi beberapa pathogen seperti S. pneumonia, S. aureus, dan bakteri gram negatif. Dengan membedakan karakteristik dari masing-masing patogen. Sputum yang adekuat untuk dikultur harus memiliki 17
>25 netrofil, dan <10 sel epitel squamosa per lapang pandang kecil. Sensitivitas dan spesifisitas dari pewarnaan gram dan kultur sputum sangat bervariasi. Walaupun pada kasus telah terbukti pneumonia pneumokokus bakteriemia, kemungkinan untuk mendapatkan kulur positif dari sputum adalah 50%. Pada beberapa pasien, terutama lansia, tidak dapat menghasilkan sampel sputum yang cukup. Beberapa pasien mungkin sudah diberikan antibiotik yang dapat mengganggu hasil
kultur saat spesimen diambil. Ketidakmampuan untuk
memproduksi sputum mungkin disebabkan oleh karena dehidrasi, dan koreksi dari keadaan ini dapat menyebabkan meningkatnya produksi sputum dan semakin jelasnya gambaran infiltrate pada foto rontgen. Pada pasien yang dirawat di ICU dan terintubasi, dapat dilakukan “deep suction aspirate atau “bronchoalveolar lavage sample” dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi untuk kultur apabila segera dikirimkan ke bagian mikrobiologi. b) Kultur darah Keberhasilan dari kultur darah, walaupun sampel dikumpulkan sebelum terapi antibiotic diberikan, sangatlah rendah. Hanya 5-14% dari kultur darah pasien dengan Pneumonia komunitas yang menunjukan hasil positif, dan pathogen yang paling sering ditemukan adalah S. pneumonia. Dikarenakan terapi empiric yang direkomendasikan telah mencakup bakteri pneumokokus, hasil positif dari kultur darah ini hanya memiliki kegunaan yang sedikit. Pada beberapa pasien dengan risiko tinggi seperti pasien dengan neutropenia akibat dari pneumonia, asplenia atau defisiensi komplemen, penyakit hati kronis atau pneumonia komunitas yang berat sebaiknya dilakukan kultur darah.
18
c) Tes antigen Dua tes yang saat ini ada dapat mendeteksi antigen pneumokokus dan legionella dalam urin. Test untuk L. pneumophilla hanya dapat mendeteksi serogroup1 akan tetapi serogroup ini yang sering menyebabkan pneumonia komunitas. Sensitivitas dan spesifisitas dari tes antigen urin Legionella sangatlah tinggi, 90% dan 99%. Tes antigen urine pneumokokus juga cukup sensitive dan spesifik yaitu 80 dan 90%. Kedua test tersebut dapat mendeteksi antigen walaupun setelah dilakukannya pemberian terapi antibiotik. d) PCR Polymerase Chain Reaction (PCR), yang dimana memperbanyak DNA atau RNA mikroorganisme, dapat mendeteksi beberapa pathogen, termasuk L. pneumophilla dan mycobacteria. Sebagai tambahan, multiplex PCR dapat mendeteksi asam nukleat dari Legionella spp., M. Pneumoniae, dan C. pneumonia. Akan tetapi, penggunaan dari PCR sangatlah terbatas. pada pasien dengan pneumonia pneumokokus, kenaikan jumlah bakteri lebih dari normal menandakan meningkatnya risiko dari syok septic, kebutuhan bantuan ventilasi mekanis, dan kematian. Tes ini dapat juga dihunakan untuk menentukan apakah pasien membutuhkan perawatan di ICU atau tidak. e) Serologi Peningkatan 4 kali lipat dari titer antibodi spesifik IgM antara sampel fase akut dan konvalsen pada umumnya dipertimbangkan sebagai diagnostik infeksi dengan patogen yang dipertanyakan. Dahulu kala, tes serologi digunakan untuk mengidentifikasi patogen atipikal dan organisme yang tidak biasa seperti Coxiella
19
burnetii. Akan tetapi baru-baru ini tes serologi ini sudah tidak digunakan karena waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil akhir cukup lama. II.7. Evaluasi II.7.1 Tempat perawatan
Evaluasi dari pasien dengan pneumonia terdiri dari penentuan tingkat keparahan dari pneumonia tersebut dan menggunakan hal tersebut untuk memutuskan apakah pasien ini perlu dipindahkan ke rumah sakit (ke tempat perawatan biasa ataupun ICU) atau tidak. Beberapa
skoring
untuk
menentukan
derajat
keparahan
dari
pneumonia
telah
dikembangkan.2,7,9 Table 2. 4 2,7 British Thoracic Society Rule for Severity of Community-Acquired Pneumonia* Respiratory rate >30 breaths/min Diastolic BP <60 mmHg BUN >7 mm/L
* If 2 or more of the above are present, the pneumonia is severe and patient is likely to require admission to an ICU.
Sistem skoring yang dikembangkan oleh Fine et al. Memprediksikan angka kematian akibat pneumonia tersebut. Sistem ini telah digunakan sebagai acuan untuk memutuskan, yang dimana pasien dengan kelas I-III dapat ditangani dasar ambulatory dan pada pasien dengan kelas IV-V harus segera dilakukan perawatan di rumah sakit. Akan tetapi pada kenyataannya sistem ini memiliki beberapa kealahan dan keputusan dari pemeriksa adalah elemen terpenting untuk menentukan bagaimana pasien dirawat. Sistem yang diterapkan oleh British Thoracic Society (BTS) merupakan sistem atau acuan termudah dan paling akurat untuk menentukan tingkat keparahan dari pneumonia. Sistem tersebut telah dimodifikasi menjadi CURB-65.2,7
20
Table 2. 5 2,7 CURB-65 Rule Confusion Urea >7 mm/L Respiratory rate >30 breaths/min Blood pressure: systolic <90 mmHg or diastolic < 60 mmHg Age >65 yr *Assign one point for each when present * Mortality rate: 0 - 0.7% 1 - 3.2% 2 - 3% 3 - 17% 4 - 41.5% 5 - 57%.
II.7.2 Transfer dari Pusat Perawatan Kesehatan ke Rumah Sakit
Beberapa studi telah menyediakan data untuk membantu kita dalam menentukan keputusan pasien yang perlu dipindahkan dari pusat perawatan kesehatan ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan dari pneumonia. Pada salah satu studi beberapa keadaan brikut ini menandakan adanya kegagalan dalam penanganan dari pneumonia pada pusat perawatan kesehatan, yaitu : 2
•
•
Nadi > 90x/menit Suhu > 38 oC
21
•
Respiratory rate > 30x/menit
•
Dependen terhadap NGT
Apabila tidak ditemukan faktor risiko tersebut maka tingkat kegagalan adalah 11%, apabila ditemukan ≤ 2 faktor risiko maka tingkat kegagalan mencapai 23% dan apabila ≥ 3 faktor risiko maka tingkat kegagalan mencapai 59%. Pusat perawatan kesehatan biasanya memiliki fasilitas yang memadai dan tenaga perawat yang cukup untuk menyediakan perawatan dan penanganan pada pasien yang sakit. Berbagai keputusan yang dibuat harus berdasarkan ilmu yang sudah ada. The nursing home pneumonia severity of illness score dan kriteria pada tabel dibawah dapatmembantu memberikan keputusan dalam siapa yang harus dipindahkan ke rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut dan siapa yang tidak.
2,7
II.7.3 Perawatan ICU
Sekitar 10% pasien yang dirawat dirumah sakit dengan pneumonia memerlukan perawatan yang intensif. Dalam subgrup ini angka kematian diperkirakan 3 kali lebih tinggi dibandingkan angka kematian pada pasien pneumonia yang tidak memerlukan perawatan intensif. Selain itu pasien dengan pneumonia yang dirawat di ICU biasanya memerlukan waktu perawatan yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang dirawat di bangsal biasa. Penentuan untuk memindahkan pasien ke ICU ditentukan berdasarkan tingkat keparahan dari pneumonia dan sering juga berdasarkan kebutuhan akan mesin ventilator (>50%), monitoring hemodinamik (30%) dan syok (15%). Umur saja tidak dapat menjadi dasar untuk memutuskan pasien ini perlu dipindahkan ke ICU atau tidak.
2,7
II.8 Penatalaksanaan II.8.1 Antibiotik
22
Dikarenakan dokter sulit untuk mengetahui etiologi dari pneumonia sebelum didapatkan hasil kultur, maka digunakan terapi empirik yang dimana berfungsi mencakup seluruh patogen yang mungkin menyebabkan pneumonia. Pada seluruh kasus, antibiotik harus diberikan secepat mungkin. Untuk mencakup patogen atipikal perlu ditambahkan makrolid atau dengan menggunakan fluoroquinolone yang dimana menunjuka penurunan angka kematian dibandingkan apabila menggunakan β-lactam. Berikut ini adalah terapi empiris yang dilakukan pada pasien dengan pneumonia.
1,2,6,7
Tabel 2. 6 2,6,7 Antibiotic Therapy (First and Second Choices) of Pneumonia When Etiology is Unknown
A. Patient to be treated on an ambulatory basis (previously healthy and no use of antimicrobials in the past 3 months) 1. Macrolide (erythromycin 500 mg q 6h orally × 10 days, clarithromycin 500 mg twice daily orally × 10 days or azithromycin 500 mg orally once a day then 250 mg once a day orally × 4 days) 2. Doxycycline 100 mg twice daily orally × 10 days. *If risk factors for PRSP or macrolide-resistant S. pneumoniae are present, consider a fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae If chronic obstructive lung disease is present or antibiotics have been administered within the past 3 months. 1. Fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae; e.g., levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Levofloxacin 750 mg once a day orally or IV. If creatinine clearance <50 mL/min reduce levofloxacin dose to 250 mg once a day. Moxifloxacin 400 mg once a day orally; Gatifloxacin 400 mg once a day orally or IV 2. Combination therapy with a β -lactam antibiotic plus a macrolide B. Patient to be treated in hospital ward 1. Fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae; e.g., levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Levofloxacin 750 mg once a day IV or orally, If creatinine clearance <50 mL/min reduce levofloxacin dose to 250 mg once a day. Moxifloxacin 400 mg once a day orally; Gatifloxacin 400 mg once a day IV or orally 2. Ceftriaxone 1 gm once a day IV or cefotaxime 2 g q 6 h IV plus azithromycin 500 mg once a day 23
IV. C. Patient to be treated in an ICU 1. Azithromycin 1 gm IV then 500 mg IV once a day plus ceftriaxone 1 gm q12h. IV or cefotaxime 2 gm q6h IV (ceftazidime and an aminoglycoside if Pseudomonas aeruginosa infection is suspected; piperacillin/tazobactam; imipenem , meropenem, cefipime and ciprofloxacin also have activity against P. aeruginosa) 2. Fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae (not recommended as first choice because of lack of clinical trial data in the ICU setting) If MRSA infection is suspected in any of the above settings add Vancomycin 1 gm q12h IV or Linezolid 600 mg IV or orally q12h. D. Patient to be treated in a nursing home 1. Fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae e.g., Levofloxacin 750 mg once a day orally or Moxifloxacin 400 mg once a day orally or Gatifloxacin 400 mg once a day orally 2. Ceftriaxone 500–1000 mg IM once a day or cefotaxime 500 mg IM q12h plus a macrolide. E. Aspiration pneumonitis/pneumonia 1. Pneumonitis: history of, or witnessed aspiration of gastric contents and an opacity on chest X-ray Wait 24 hours—if still symptomatic antibiotic therapy as given below. 2. Pneumonia: a. Poor dental hygiene and anaerobic infection suspected: metronidazole 500 mg q 12 h orally (clindamycin could be used but because of increased rate of Clostridium difficile with clindamycin use of metronidazole is preferred) plus one of the following: levofloxacin 500 mg once a day orally or moxifloxacin 400 mg once a day orally or gatifloxacin 400 mg once a day orally or ceftriaxone or cefotaxime. b. Anaerobic infection not suspected: as above but do not include anaerobic coverage. * Risk factors for: PRSP—previous use (within 3 months) of β -lactam antibiotics, alcoholism, age <5 yr or >65 yr, in some areas residence in a nursing home; Macrolide-resistant S. pneumoniae —age <5 yr or nosocomial acquisition of infection.
Terdapat sebuah kekhawatiran yaitu penggunaan fluoroquinolon secara luas dapat menimbulkan
keadaan
resistensi terhadap patogen
respiratoar. Untuk
itu, CDC
merekomendasikan penggunaan makrolid ataupun doksisiklin sebagai terapi lini pertama dalam penanganan pneumonia dan penggunaan fluoroquinolon dibatasi hanya pada pasien 24
berusia dewasa yang mengalami kegagalan dalam pengobatan dengan terapi lini pertama., timbul reaksi alergi terhadap obat lini pertama dan pada mereka yang tercatat mengalami infeksi dengan pneumokokus yang resisten terhadap obat-obatan. CDC merekomendasikan terapi lini pertama untuk pasien dengan pneumonia yang sakit cukup berat dan dirawat di rumah sakit harus dengan antibiotik β-lactam secara parenteral, yaitu : cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone atau dengan kombinasi dari ampisilin dan sublactam dan makrolid seperti eritromisin,azithromisin, atau clarithromisin.2,6 Apabila etiologi sudah dapat ditegakan maka perlu dilakukan pemberian antibiotik yang sesuai dengan etiologi dari pneumonia tersebut, yaitu : 6,7 a)
S. pneumonia Pada bakteri yang masih sensitif terhadap penisilin, obat pilihan utama adalah penisilin G ataupun amoxicillin. Selain itu dapat juga digunakan ceftriaxone. Apabila pasien tidak mengalami perbaikan dalam waktu 48 jam, perlu dipikirkan kemungkinan bakteri tersebut telah resisten, maka dari itu flouroquinolone untuk saluran nafas (gatofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) adalah pilihan utama. Pada kasus yang dicurigai disertai dengan adanya meningitis, flouroquinolone tidak direkomendasikan karena golongan ini tidak dapat menembus Blood brain barrier sehingga pasien ini perlu diberikan vancomycin. Apabila pasien tersebut alergi terhadap penisilin, dapat diberikan flouroquinolone. 6,7
b)
Chlamydophilla pneumonia Tidak terdapat pengobatan khusus untuk bakteri ini. Tetrasiklin dapat diberikan sebagai pilihan utama. Golongan makrolid dan flouroquinolone juga dapat diberikan.6,7
25
c) Staphylococcus aureus
Obat pilihan utama pada S. aureus yang masih sensitif terhadap methicilin adalah nafcillin atau oxacillin intravena dosisi tinggi. Untuk pneumonia MRSA, untuk menggunakan vancomycin. 6,7 d)
Pneumonia Aspirasi Antibiotik yang efektif adalah klindamisin atau penisilin untuk pneumonia aspirasi karena, kedua obat ini dapat membunuh baik bakteri aerob dan anaerob. Apabila sudah terbentuk abses paru, klindamisin dipilih sebagai obat utama. Pada aspirasi nosokomial, penggunaan antibiotik berspektrum luas seperti cephalosporin generasi ke 3 bersamaan dengan metronidazole sangatlah direkomendasikan. Pilihan alternative lainnya adalah penisilin semisintetik diberikan bersamaan dengan lactamase inhibitor (ticarcillin-clavunalate atau piperacillin-tazobactam) atau carbapenem (imipenem or meropenem) dapat digunakan. Apabila diduga terdapat aspirasi benda asing, diperlukan bronkoskopi untuk mengeluarkan benda tersebut. 6,7
II.8.2 Perpindahan Penggunaan Obat Intravena Menjadi Obat Oral untuk Pengobatan Pneumonia
Hasil studi penelitian menunjukan bahwa perpindahan dari penggunaan antibiotik secara intravena menjadi oral dapat dilakukan apabila Pemeriksaan leukosit mulai kembali normal, Suhu tubuh normal dengan dua kali pengukuran dengan jarak 16 jam, dan terdapat perbaikan dari batuk dan sesak nafasnya. Golongan quinolon diserap sangat baik pada traktus gastrointestinal.2,6 II.8.3 Evaluasi Terapi
26
Yang paling sering digunakan untuk menilai hasil terapi adalah dengan pengukuran tanda vital,dan pemeriksaan fisik yang berulang. Secara umum, akan sangat jelas terlihat saat terjadi kegagalan dari terapi yang diberikan. Pada pasien yang terjadi perbaikan klinis, hanya diperlukan melakukan foto rontgen dada ulang sekali lagi untuk melihat perbaikannya. Sangatlah penting mengetahui kapan kita harus melakukan foto rontgen ulang ini. Pada pasien dengan PPOK biasanya terjadi penundaan dalam penyembuhan dari pneumonia dalam gambaran radiologi. Akan tetapi, apabila dalam 12 minggu tidak terjadi penyembuhan, maka perlu dilakukan bronkosopi.pada 2% pasien dengan CAP, pneumonia adalah salah satu manifestasi dari kanker paru. Pada 50% pasien ini, diagnosa dapat diperkirakan secara radiografi disaat timbulnya gejala. CT scan dada sangat membantu dalam penanganan pada pasien yang tidak mengalami perbaikan. Dengan ini dapat terdeteksi efusi pleura (kemungkinan besar empiema) dan kavitas dini sebelum dapat terlihat pada rongen thorax biasa. 2,6
II.9 Pencegahan II.9.1 Vaksin pneumococcus
Sekarang ini terdapat 23-valent capsular polysaccharide vaccine yang dapat digunakan pada orang dewasa, dengan capsular polysaccharide yang paling sering adalah dari tipe S. pneumonia. Pada pasien lansia, respon antibodi terhadap vaksin ini kurang baik. akan tetapi, bukti menunjukan efek yang menguntukan dari vaksin ini. Dosis booster diberikan 5 tahun setelah dosis pertama.2,6,7 II.9.2 Vaksin Influenza
27
Vaksinasi influenza tahunan pada lansia mengurangi angka perawatan di rumah sakit untuk pneumonia dan CHF. Imunisasi kepada petugas medis terhadap influenza melindungi mereka terhadap influenza nosokomial. 2,6 II.9.3 Berhenti Merokok
Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko terhadap pneumococcus sebanyak 2 kali lipat. Maka dari itu, berhenti merokok dapat mengurangi kemungkinan terjadinya pneumonia. Selain itu, terdapt keuntungan lain seperti memperlambat penurunan fungsi paru yang berhubungan dengan umur, dan mengurangi risiko kanker paru.
6,7,10
II.9.3 Pencegahan Pneumonia Aspirasi
Posisi “chin down” telah diketahui dapat menurukan angka kejadian dari aspirasi, baik sebelum dan selama menelan. Membersihkan gigi dan gusi setelah makan juga mengurangi masa laten dari reflex menelan dan meningkatkan substansi P didalam saliva pada pasien dengan disfagia yang disebabkan oleh kelainan cerebrovaskular.
6,10
II.10 Prognosis
Prognosis dari pneumonia sendiri sangatlah tegantung dari umur pasien, komorbiditas, dan tempat perawatan pasien. Pada pasien dengan usia muda dan tanpa komorbiditas, akan cepat pulih dan sembuh total setelah 2 minggu. Pada pasien yang berusia tua dengan kondisi komorbid akan beberapa minggu lebih lama dalam penyembuhan. 2,11
28
BAB III KESIMPULAN
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang cukup sering terjadi pada pasien lansia karena berbagai macam faktor risiko yang dimiliki oleh pasien. Pneumonia juga merupakan penyakit infeksi yang cukup serius dan memiliki anka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Oleh karena itu, keahlian untuk mendiagnosis dini dan tepat, identifikasi etiologi dan pemilihan antibiotika yang tepat sangatlah penting guna mencegah terjadinya kematian pada pasien.
29
Terdapat dua diagnosis yang perlu ditetapkan pada pasien dengan pneumonia, yaitu diagnosis klinis dan diagnosis etiologi. Diagnosis klinis belum dapat ditegakan secara pasti hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dari itu diperlukan pemeriksaan radiologi, sebagai gold standart, untuk mendiagnosis pneumonia ini. Sedangkan untuk diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan laboratorium, terutama pewarnaan gram, kultur, dan uji sensitivitas, untuk menemukan mikroorganisme penyebab dari pneumonia tersebut sehingga dapat dipilih antibiotika yang tepat. Identifikasi kuman penyebab membutuhkan pemeriksaan biakan kuman dimana biakan kuman membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. Maka sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan terapi antibiotik secara empiris. Pemberian antibiotik secara empiris dapat berupa antibiotik golongan makrolid ataupun fluoroquinolone. Setelah keluar hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pemberian antibiotik secara empiris jika terdapat perbaikan, antibiotik dapat diteruskan, jika tidak maka antibiotik diganti sesuai uji kepekaan.
DAFTAR PUSTAKA 1. A.Sanityoso. Pneumonia. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi Keempat. Balai Penerbit
FKUI, Jakarta, 2007. 964-74. 2. Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME et al. Pneumonia. Hazzard’s Geriatric Medicine
and Gerontology. 6 th edition. New York. McGraw-Hill, 2009. 1531-45. 3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL. Pneumonia. Harrison Principle of Internal Medicine.
18th edition. London: McGraw-Hill, 2011.
30
