BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep MPKP 1. Definisi
Model Model prakti praktik k keperaw keperawatan atan profesi profesiona onall (MPKP) (MPKP) adalah adalah suatu suatu sistem (struktur, proses dan nilai-nilai profesional), yang memfasilitasi perawat
profesional, mengatur pemberian asuhan keperawatan,
termasuk termasuk lingkungan lingkungan tempat asuhan tersebut tersebut diberikan. diberikan. (Ratna sitorus sitorus !ulia, "##$). Model Model %suhan %suhan Keperaw Keperawatan atan Profesi Profesiona onall adalah adalah sebaga sebagaii suatu suatu sistem (struktur, proses dan nilai- nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut (&offart 'oods, $). 2. Komponen MPKP
*erdasarkan MPKP yang sudah dikembangkan di berbagai rumah sakit, &offart 'oods ($) menyimpulkan bahwa MPKP tediri lima komponen yaitu nilai + nilai professional yang merupakan inti MPKP MPKP,, hubu hubung ngan an antar antar prof profes essio siona nal, l, meto metode de pemb pemberi erian an asuha asuhan n keperaw keperawata atan, n, pendek pendekata atan n manaem manaemen en terutam terutamaa dalam dalam peruba perubahan han pengambilan keputusan serta sistem kompensasi dan penghargaan. penghargaan. 3. uuan MPKP a. Menaga konsistensi asuhan keperawatan.
b. Men Mengura guran ngi
konfl onflik ik,,
tump tumpan ang g
tin tindih dih
dan dan
keko ekososo soson ngan
pelaksanaan asuhan keperawatan oleh tim keperawatan. c. Meniptakan kemandirian dalam memberikan asuhan keperawatan. d. Memb Member erik ikan an
pedo pedoma man n
dala dalam m
mene menent ntuk ukan an
kebi kebia aka kan n
dan dan
keputusan. e. Men Menela elask skan an deng dengan an tega tegass ruan ruang g ling lingku kup p dan dan tuu tuuan an asuha asuhan n
keperawatan bagi setiap tim keperawatan.
4. Maam + Maam Metode %suhan Keperawatan a. Metode im
!aitu aitu
peng pengor orga gani nisas sasia ian n
pela pelaya yana nan n
kepe keperaw rawata atan n
oleh oleh
sekelompok perawat. Kelompok ini dipimpin oleh perawat yang beria/ah dan berpengalaman serta memiliki pengetahuan dalam bidangnya. Pemb Pembagi agian an tuga tugass di dala dalam m kelo kelomp mpok ok dila dilaku kuka kan n oleh oleh pemimpin kelompok, selain itu pemimpin kelompok bertanggung awab dalam mengarahkan anggota tim.sebelum tugas dan menerima menerima laporan laporan kemauan kemauan pelayanan pelayanan keperawatan keperawatan klien serta memb memban antu tu angg anggot otaa tim tim dalam dalam meny menyele elesai saika kan n tuga tugass apab apabila ila mengalami kesulitan. 0elanutnya pemimpin tim yang melaporkan kepada kepala ruangan tentang kemauan pelayanan atau asuhan keperawatan klien. Metode ini menggunkan tim yang terdiri dari anggota yang berbeda-beda dalam memberikan askep terhadap sekelompok pasien. Ketenagaan dari tim ini terdiri dari Ketua tim, Pelakasana perawatan, Pembantu perawatan %dapun tuuan dari perawatan tim adalah 1 memberikan asuhan yang lebih baik dengan menggunakan tenaga yang tersedia.
Kelebihan metode tim 1 1) 0aling memberi pengalaman antar sesama tim. 2) Pasien dilayani seara komfrehesif 3) eriptanya kaderisasi kepemimpinan 4) eripta kera sama yang baik 5) Memberi kepuasan anggota tim dalam hubungan interpersonal 6) Memungkinkan menyatukan anggota tim yang berbeda-beda
dengan aman dan efektif.
Kekurangan metode tim1 1) im yang satu tidak mengetahui mengenai pasien yang bukan
menadi tanggung awabnya. 2) Rapat tim memerlukan waktu sehingga pada situasi sibuk rapat
tim ditiadakan atau trburu-buru sehingga dapat mengakibatkan kimunikasi dan koordinasi antar anggota tim terganggu sehingga kelannaran tugas terhambat. 3) Perawat yang belum terampil dan belum berpengalaman selalu
tergantung atau berlindung kepada anggota tim yang mampu atau ketua tim. 4) %kuntabilitas dalam tim kabur.
Peran Kepala Ruang dalam tahap1 1) Pengkaian
manaamen
1
Mengidentifikasi
masalah
terkait
fungsi
2) Perenanaan 1
2ungsi perenanaan dan fungsi ketenagaan a) Menunuk Ka im b) Mengikuti serah terima klien c) Mengidentifikasi tingkat ketergantungan d) Mengidentifikasi
umlah
perawat
yang
dibutuhkan
berdasarkan aktifitas dan kebutuhan klien e) Merenanakan strategi pelaksanaan keeperawatan f) Merenanakan logistik ruangan3failitas ruangan g) Melakukan pendokumentasian 3) 4mplementasi 1
2ungsi pengorganisasian 1 a) Merumuskan system penugasan b) Menelaskan rinian tugas Ketua im c) Menelaskan rentang kendali di ruang rawat d) Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan diruang
rawat e) Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan3fsilitas
ruangan f) Mengatur dan mengendalikan situasi lahan praktik g) Mendelegasikan tugas kepada ketua im
2ungsi pengarahan1 a) Memberikan pengarahan kepada ketua im
b) Memberikan moti5asi dalam meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap anggota im c) Memberi puian kepada anggota im yang melaksanakan
tugas dengan baik d) Membimbing bawahan e) Meningkatkan kolaborasi dengan anggota tim f) Melakukan super5isi g) Memberikan informasi tentang hal-hal yang berhubungan
dengan yankep diruangan h) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian 4) 65aluasi
2ungsi pengendalian1 a) Menge5aluasi kinera katim b) Memberikan umpan balik pada kinera katim c) Mengatasi masalah di ruang rawat dan menetapkan tidak
lanut d) Memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan e) Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
b. Metode 2ungsional
Model
fungsional dilaksanakan oleh perawat
dalam
pengelolaan asuhan keperawatan sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua. Pada saat itu karena masih terbatasnya umlah dan kemampuan perawat maka setiap perawat hanya melakukan + " enis inter5ensi keperawatan kepada semua pasien di bangsal. Model ini berdasarkan orientasi tugas dari filosofi keperawatan,
perawat melaksanakan tugas ( tindakan) tertentu berdasarkan adwal kegiatan yang ada (7ursalam, "##").
Kerugian metode fungsional1 1) Pasien mendapat banyak perawat. 2) Kebutuhan pasien seara indi5idu sering terabaikan 3) Pelayanan pasien seara indi5idu sering terabaikan. 4) Pelayanan terputus-putus 5) Kepuasan kera keseluruhan sulit diapai
Kelebihan dari metode fungsional 1 1) 0ederhana 2) 6fisien. 3) Perawat terampil untuk tugas atau pekeraan tertentu. 4) Mudah memperoleh kepuasan kera bagi perawat setelah
selesai tugas. 5) Kekurangan tenaga ahli dapat diganti dengan tenaga yang
kurang berpengalaman untuk satu tugas yang sederhana. 6) Memudahkan kepala ruangan untuk mengawasi staff atau
peserta didik yang praktek untuk ketrampilan tertentu.
c. Metode Kasus
0etiap
perawat
ditugaskan
untuk
melayani
seluruh
kebutuhan pasien saat ia dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat
yang berbeda untuk setiap shift dan tidak ada aminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat pri5at atau untuk keperawatan khusus seperti isolasi , intensive care.Metode ini berdasarkan pendekatan holistik dari filosofi keperawatan. Perawat bertanggung awab terhadap asuhan dan obser5asi pada pasien tertentu (7ursalam, "##"). Kekurangan metode kasus 1 1) Kemampuan tenaga perawat pelaksana dan siswa perawat yang
terbatas sehingga tidak mampu memberikan asuhan seara menyeluruh 2) Membutuhkan banyak tenaga. 3) *eban kera tinggi terutama ika umlah klien banyak sehingga
tugas rutin yang sederhana terlewatkan. 4) Pendelegasian perawatan klien hanya sebagian selama perawat
penaggung awab klien bertugas.
Kelebihan metode kasus1 1) Kebutuhan pasien terpenuhi. 2) Pasien merasa puas. 3) Masalah pasien dapat dipahami oleh perawat. 4) Kepuasan tugas seara keseluruhan dapat diapai.
d. Metode Primary 7ursing
!aitu pemberian askep yang ditandai dengan keterikatan kuat dan terus menerus antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merenanakan, melakukan dan mengkoordinasikan askep selama pasien dirawat.
ugas perawat primer adalah 1 1) Menerima pasien 2) Mengkai kebutuhan 3) Membuat tuuan, renana, pelaksanaan dan e5aluasi. 4) Mengkoordinasi pelayanan 5) Menerima dan menyesuaikan renana 6) Menyiapkan penyuluhan pulang
Konsep dasar 1 1) %da tanggung awab dan tanggung gugat 2) %da otonomi. 3) %da keterlibatan pasien dan keluarganya
Ketenagaan 1 1) 0etiap perawat primer adalah perawat bed side. 2) *eban kasus pasien maksimal $ pasien untuk perawat 3) Penugasan ditentukan oleh kepala bangsal. 4) Perawat
profesional
sebagai
profesional sebagai asisten.
primer
dan
perawat
non
Kepala ruangan 1 1) 0ebagai konsultan dan pengendali mutu perawat primer 2) 8rientasi dan merenanaka karyawan baru. 3) Menyusun adwal dinas 4) Memberi penugasan pada perawat asisten.
Kelebihan dari metode perawat primer1 1) Mendorong kemandirian perawat. 2) %da keterikatan pasien dan perawat selama dirawat 3) *erkomunikasi langsung dengan Dokter 4) Perawatan adalah perawatan komprehensif 5) Model praktek keperawatan profesional dapat dilakukan atau
diterapkan. 6) Memberikan kepuasan kera bagi perawat 7) Memberikan kepuasan bagi klien dan keluarga menerima
asuhan keperawatan.
Kelemahan dari metode perawat primer1 1) Perlu kualitas dan kuantitas tenaga perawat 2) &anya dapat dilakukan oleh perawat profesional. 3) *iaya relatif lebih tinggi dibandingkan metode lain.
Peran Kepala Ruang 1 1) 0ebagai konsultan dan pengendalian mutu perawatan primer 2) 8rientasi dan merenanakan karyawan baru 3) Menyusun adwal dinas 4) Memberi penugasan pada perawat asisten3asosiat (P%) 5) 65aluasi kera 6) Merenanakan 3menyelenggarakan pengembangan staf
Peran Perawat Primer 1 1) Menerima pasien 2) Mengkai kebutuhan pasien untuk asuhan 3) Membuat tuuan 4) Membuat renana keperawatan 5) Melakukan konferens untuk menelaskan renana asuhan
kepada P% yang menadi anggota timnya. 6) Melaksanakan renana yang telah dibuat selama dinas bersama
P% yang menadi anggota timnya. 7) Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. 8) Memantau
P%
dalam
melaksanakan
renana
asuhan
keperawatan. 9) Mengkoordinasi pelayanan yang diberikan oleh disiplin lain
maupun perawat lain 10)
Menge5aluasi keberhasilan yang diapai
11)
Menerima dan menyesuaikan renana
12)
Menyiapkan penyuluhan untuk pulang
13)
Melakukan pendokumentasian (atatan perkembangan,
atatan tindakan keperawatan)
Peran Perawat %sosiat 1 1) Mengikuti konferens untuk menerima penelasan tentang
asuhan yang direnanakan oleh PP. 2) Melaksanakan asuhan keperawatan yang telah dibuat oleh PP 3) Memberi informasi3masukan yang diperlukan kepada PP
tentang
klien
untuk
keperluan
asuahan
keperawatan
selanutnya. 4) Menatat tindakan keperawatan yang telah dilakukan dalam
atatan tindakan keperawatan.
e. Metode Medular
Metode ini adalah suatu 5ariasi dan metode keperawatan primer. Metode keperawatan modular memiliki kesamaan baik dengan metode keperawatan ti maupunmetode keperawatan primer (9illies, :). Metode ini sama dengan metode keperawatan tim karena baik perawat professional maupun non professional bekera sama
dalam
memberikan
asuhan
keperawatan
dibawah
kepemimpinan seorang perawat professional. Disamping ini, dikatakan memiliki kesamaan dengan metode keperawatan primer karena dua atau tiga orang perawat bertanggung awab atas sekelompok keil pasien seak masuk dalam perawatan hingga pulang, bahkan sampai dengan waktu follow up care.
Dalam
memberikan
asuhan
keperawatan
dengan
menggunakan metode keperawatan modular, satu tim yang terdiri dari dua hingga tiga perawat memiliki tanggung awab penuh pada sekelompok pasien berkisar ; sampai " orang (Magargal, ;<). &al ini tentu saa dengan suatu persyaratan peralatan yang di butuhkan dalam perawatan ukup memadai. 0ekalipun dalam memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan metode ini dilakukan oleh dua hingga tiga perawat, tanggung awab paling besar tetap ada pada perawat professional. Perawat professional memiliki kewaiban untuk memimbing dan melatih non professional. %pabila perawat professional sebagai ketua tim dalam keperawatan modular ini tidak masuk, tugas dan tanggung awab dapat digantikan oleh perawat professional lainnya yang berperan sebagai ketua tim. Peran perawat kepala ruangan (nurse unit manager ) diarahkan
dalam
hal
membuat
adwal
dinas
dengan
mempertimbangkan keookan anggota dalam bekera sama, dan berperan sebagai fasilitator, pembimbing seara moti5ator. Pada model ini PP dan P% membangun kontrak dengan klien3keluarga, keperawatan. mempunyai
menadi Pada
partner
pelaksanaan
otonomi
dan
mempertanggungawabkan
asuhan
dalam memberikan dan
e5aluasi
renpra.
akuntabilitas yang
asuhan
diberikan
PP
untuk termasuk
tindakan yang dilakukan oleh P%. hal ini berarti PP mempunyai tanggung awab membina performa P% agar melakukan tindakan berdasarkan nilai-nilai professional.
BAB III TINJAUAN KASUS A. 0truktur keperawatan ruang anggrek (=4P utama)
Ruang anggrek terdiri dari $ orang perawat, orang kepala ruangan (0), perawat primer (D>) dan : perawat pelaksana (D>). Kapasitas ruang anggrek terdiri dari : kamar =4P, =4P ?tama dan > ruang =4P kelas .
Kepala 4R7% Kepala Ruangan %nggrek
Dokter Perawat Primer
Pasien
Perawat pelaksana malam Perawat pelaksana siang Perawat pelaksana pagi
B. 0istem keperawatan ruang anggrek 1. &anya satu perawat yang bertanggung awab dan bertanggung gugat
dalam perenanaan dan koordinasi asuhan keperawatan. 2. ugas kebih banyak di limpahkan kepada perawat pelaksana meskipun
perawat primer berada di tempat. 3. @angkauan obser5asi setiap perawat pelaksana hanya -" pasien 4. 0etiap perawat pelaksana bekera selama $-;am setiap harinya 5. Perawat Primer bertanggung awab selama ": am. 6. Renana pulang pasien dapat diberikan lebih awal. 7. Renana keperawatan dan renana medi dapat beralan parallel 8. Pengendalian mutu dilakukan oleh kepala ruangan
Pengorganisasian pelayanan3asuhan keperawatan yang dilakukan oleh satu orang registered nurse sebagai perawat primer yang bertanggung awab dalam asuhan keperawatan selama ": am terhadap klien yang
menadi tanggung awabnya mulai dari masuk sampai pulang dari rumah sakit. %pabila perawat primer3utama libur atau uti tanggung awab dalam asuhan keperawatan klien diserahkan pada teman keranya yang satu le5el atau satu tingkat pengalaman dan keterampilannya (associate nurse).
C. ugas kepala ruangan anggrek 1. 0ebagai konsultan dan pengendalian mutu perawatan primer 2. Menyusun adwal dinas 3. Memberi penugasan pada perawat asisten3asosiat (P%) 4. 65aluasi kera 5. Merenanakan 3menyelenggarakan pengembangan staf
D. ugas perawat primer (PP) ruang anggrek 1. Perawat
primer
mempunyai
tanggung
awab
untuk
asuhan
keperawatan pasien selama ": am sehari, dari penerimaan sampai pemulangan. 2. Pengkaian kebutuhan asuhan keperawatan, kolaborasi dengan pasien
dan profesional kesehatan lain, dan menyusun renana perawatan. 3. Pelaksanaan renana asuhan keperawatan didelegasikan oleh perawat
primer kepada perawat pelaksana selama shift lain. 4. Perawat primer berkonsultasi dengan perawat kepala ruangan dan
Kepala 4R7% 5. %utoritas, tanggung gugat, dan autonomi ada pada perawat primer.
E. ugas perawat pelaksana (P%) ruangan anggrek
1. Menerima pasien 2. Mengikuti konferens untuk menerima penelasan tentang asuhan yang
direnanakan oleh PP. 3. Menyusun renana asuhan keperawatan yang akan dilakukan 4. Mengorientasikan klien baru pada lingkungan 5. Melaksanakan asuhan keperawatan yang telah dibuat 6. Memberi informasi3masukan yang diperlukan kepada PP tentang klien
untuk keperluan asuahan keperawatan selanutnya. 7. Menyiapkan penyuluhan persiapan pulang pasien 8. Menatat tindakan keperawatan yang telah dilakukan dalam atatan
tindakan keperawatan 9. Mengikuti serah terima klien dinas pagi bersama perawat primer, sore
dan malam. 10. Melakukan pengkaian awal pada klien baru ika perawat primer tidak
ada di tempat. 11. Menyiapkan klien untuk memeriksa diagnosti atau laboratorium,
pengobatan dan tindakan. 12. Memberikan penelasan atas pertanyaan klien atau keluarga dengan
kalimat yang mudah dimengerti, bersifat sopan dan ramah 13. Memelihara kebersihan klien, ruangan dan lingkungan ruang rawat. 14. Menyimpan, memerihara peralatan yang diperlukan sehingga siap
dipakai. 15. Melakukan dinas rotasi sesuai adwal yang sudah dibuat oleh kepala
ruangan. 16. Mengikuti 5isit dokter atau ronde keperawatan
17. Melaksanakan kebiakan yang ditentukan oleh kepala ruangan.
F. Prosedur timbang terima di ruang anggrek 1. Persiapan
Kedua kelompok dalam keadaan siap, kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku atatan 2. Pelaksanaan
Dalam penerapannya, dilakukan timbang terima kepada masingmasing penanggung awab1 a. imbang terima dilaksanakan setiap penggantian shift3operan b. Perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan
mengkai seara komprehensif yang berkaitan tentang masalah keperawatan klien, renana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan. c. &al-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perinian yang
lengkap diatat seara khusus untuk kemudian diserah terimakan kepada perawat yang berikutnya
BAB IV PEMBAHASAN
Metode Primary 7ursing adalah metode yang digunakan di ruangan anggrek R0 *hayangkara kota *engkulu, dalam pelaksanaanya sudah ukup baik dengan ditunukkannya adwal pulang klien yang bisa lebih epat dari perkiraan awal. Di ruangan anggrek terdapat orang perawat primer (0) dan : perawat pelaksana (D>). @angkauan obser5asi setiap perawat pelaksana (P%) hanya -" pasien setiap harinya, mereka bekera selama $-;am setiap shiftnya (Pagi,siang dan malam). Pertukaran setiap shiftnya dilakukan bersama-sama dengan perawat pengganti shift dengan menelaskan data, perkembangan dan hal
khusus lain yang perlu di sampaikan pada saat pertukaran shift, hal ini dilakukan di dalam kamar pasien, selama kurang lebih A menit setiap pasiennya, setelah melaksanakan pertukaran mereka melaksanakan tugas masing-masing. ugas dalam pelayanan keperawatan lebih banyak dilimpahkan kepada perawat pelaksana meskipun perawat primer berada ditempat. Perawat primer di ruang anggrek bertanggung awab penuh terhadap pelayanan keperawatan di ruangan selama ": am dan mampu mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana.
%nalisis1 Di ruang anggrek hanya terdapat : kamar =4P yang biasanya terisi > dari : kamar, setiap perawat pelaksana hanya memegang pasien setiap harinya, seharusnya setiap perawat pelaksana dapat memegang seluruh pasien yang ada karena kapasitas kamar anggrek yang memang hanya sedikit. ?ntuk tugas dari perawat primer, lebih banyak dilaksanakan oleh
perawat pelaksana, seperti pembuatan renana asuhan keperawatan, penerimaan pasien, pengenalan tata tertib dan pengenalan lingkungan terhadap klien baru, perenanaan pulang, dll meskipun perawat primer berada ditempat. &arusnya perawat primer memiliki fungsi dan peran yang lebih banyak dibandingkan dengan perawat pelaksana, namun diruangan anggrek ini perawat pelaksana lebih banyak memegang peranan dibanding perawat primer guna peningkatan kualitas pelayanan yang lebih prima. Dalam prosedur timbang terima dilakukan
dalam
kegiatan
renana umum dan persiapan yang perlu
selanutnya,
misalnya
operasi,
pemeriksaan
laboratorium3pemeriksaan penunang lainnya, persiapan untuk konsultasi atau prosedur lainnya yang tidak dilaksanakan seara rutin. Perawat
yang melakukan
timbang
terima daat melakukan
klarifikasi, tanya awab dan melakukan 5alidasi terhadap hal-hal yang kurang elas. Penyampaan pada saat timbang terima seara singkat dan elas. Bama timbang terima untuk setiap klien tidak lebih dari A menit keuali pada kondisi khusus dan memerlukan penelasan yang lengkap dan rini. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan seara langsung pada buku laporan ruangan oleh perawat. Penyampaian operan di atas (point ) harus dilakukan seara elas dan tidak terburu-buru. Perawat penanggung awab dan anggotanya dari kedua shift bersama-sama seara langsung melihat keadaan kien
A. Kesimpulan
Dari hasil penelitian tentang dampak penerapan MPKP di ruang eratai sebagai ruang yang menerapkan MPKP, penerapan 0%K dari "# responden diperoleh hasil > ($AC) sudah baik dan < (>AC) dengan hasil sedang. ?ntuk tingkat kepuasan pasien, masih :<,:C responden masih tidak puas dengan pelayanan keperawatan yang diberikan. Keadian 4780 diperoleh (AC) responden yang mengalami 4nfeksi 7osokomial. @umlah tenaga, 0DM perawat dapat mempengaruhi penerapan 0%K, pelatihan dan studi kasus dapat meningkatkan kualitas pelayanan sehingga tingkat kepuasan dapat ditingkatkan.
B. Saran
Dengan adanya MPKP metode primary nursing dan medular hendaknya seluruh petugas kesehatan khususnya perawat dapat lebih memahami dan mengetahui tentang 0tandar %suhan Keperawatan (0%K) sehingga kualitas pelayanan Rumah 0akit dapat menadi lebih baik dan bermutu tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
Poter dan perry. "##A. Fundamental keperawatan. @akarta169
Kusnanto. "##$. Pengantar Profesi dan Praktik Keperawatan Profesional . @akarta1 69
7ursalam. "##:. Manaemen Keperawatan. @akarta1 0alemba Medika
Ratna. "##A. !ulia. 4mplementasi Metode Praktik Keperawatan Profesional di Rumah 0akit. @akarta1 69
*P?D."##:. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial. 0emarang1*P?D
