BAB I PENDAHULUAN
Cedera Cedera kepala kepala adalah adalah setiap setiap trauma trauma yang yang meluka melukaii kulit kulit kepala, kepala, tengkor tengkorak, ak, atau atau otak. otak. Cedera Cedera kepala kepala dapat dapat berupa berupa tertut tertutup up atau atau terbuk terbukaa (penet (penetras rasi). i). Pada Pada cedera cedera kepala kepala tertut tertutup, up, fragmen-fragmen tengkorak masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. Sedangkan cedera kepala terbuka, terdapat fraktur tulang tengkorak dan laserasi laserasi duramater. duramater. Kerusakan Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak mengenai otak. Ada dua jenis utama lesi trauma serebral, yaitu lesi primer, yang dihasilkan dari dampak traumatis langsung (trauma kepala), kep ala), dan lesi sekunder yang terjadi setelah dampak langsung atau sebaga i gejala sisa dari cedera primer. Pada cedera dapat terjadi perdarahan intrakranial (hematoma (hematoma intracranial) dimana terdapat penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak. Perdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar (hematoma subdural) atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak (hematoma epidural). Keduanya dapat dilihat dengan pemeriksaan CT Scan atau MRI. Di Indones Indonesia, ia, cedera cedera merupak merupakan an salah salah satu satu penyeba penyebab b kemati kematian an utama utama setela setelah h stroke stroke,, tuberkulosis, dan hipertensi ( Depkes RI, 2009 ). Proporsi bagian tubuh yang terkena cedera akibat jatuh dan kecelakaan lalu lintas salah satunya adalah kepala.
1
BAB II LAPORAN KASUS
SKENARIO 1
Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya.
SKENARIO 2
Menurut polisi, setelah kecelakaan pasien sempat pingsan beberapa saat. Ketika sadar pasien mengel mengeluh uh nyeri nyeri kepala, kepala, nyeri nyeri dada sebelah sebelah kanan kanan teruta terutama ma bila bila bernaf bernafas as dan tidak tidak dapat dapat mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.
Hasil Pemeriksaan : Tekanan Darah 90/60, Nadi 60x/menit, Pernafasan 28x/menit, Suhu 36 dera deraja jatt cels celsiu ius, s, Peme Pemeri riks ksaan aan neuro neurolo logi giss menu menunj njuk ukan an kesa kesada dara ran n pasi pasien en GCS GCS E3M5 E3M5V3 V3,, Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5mm, refleks cahaya +/+, Refleks fisiologis positif, dan refleks patologis babinski -/+. Tampak jejas Hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah. Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema.
SKENARIO 3
Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7,5 g/dl Eritrosit : 4.450 juta/ul Leukosit : 13.300 ul Trombosit : 365.000/ul GDS : 155 mg/dl Ureum : 29 mg/dl 2
BAB II LAPORAN KASUS
SKENARIO 1
Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya.
SKENARIO 2
Menurut polisi, setelah kecelakaan pasien sempat pingsan beberapa saat. Ketika sadar pasien mengel mengeluh uh nyeri nyeri kepala, kepala, nyeri nyeri dada sebelah sebelah kanan kanan teruta terutama ma bila bila bernaf bernafas as dan tidak tidak dapat dapat mengingat kejadian yang menimpanya, namun dapat menjawab waktu ditanya nama dan alamat rumahnya. Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.
Hasil Pemeriksaan : Tekanan Darah 90/60, Nadi 60x/menit, Pernafasan 28x/menit, Suhu 36 dera deraja jatt cels celsiu ius, s, Peme Pemeri riks ksaan aan neuro neurolo logi giss menu menunj njuk ukan an kesa kesada dara ran n pasi pasien en GCS GCS E3M5 E3M5V3 V3,, Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5mm, refleks cahaya +/+, Refleks fisiologis positif, dan refleks patologis babinski -/+. Tampak jejas Hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah. Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema.
SKENARIO 3
Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7,5 g/dl Eritrosit : 4.450 juta/ul Leukosit : 13.300 ul Trombosit : 365.000/ul GDS : 155 mg/dl Ureum : 29 mg/dl 2
Kreatinin : 1,1 mg/dl SGOT : 38u/L SGPT : 35u/L Elektrolit : dbn Foto polos kepala : dalam batas b atas normal Foto thoraks : gambaran fraktur costae 7, 8, dan 9 dextra Foto femur : gambaran fraktur femur dektra Pasien tidak punya biaya untuk Pemeriksaan CT Scan Kepala.
3
BAB III PEMBAHASAN KASUS
Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini, dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien; identifikasi keluhan utama; hipotesis; anamnesis lengkap; pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang.
Identifikasi Pasien
Identitas pasien adalah sebagai berikut: -
Nama
: Tn. -
-
Umur
: 38 tahun
-
Jenis kelamin
: Laki-laki
Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien ini adalah penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas. Keluhan Tambahan
Ketika sadar pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan terutama bila bernafas. Dalam perjalanan ke RS pasien sempat muntah satu kali.
Analisis Masalah dan Hipotesis
Keluhan utama pada pasien ini ialah penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran atau koma merupakan
salah
satu kegawatan
neurologi
yang menjadi
petunjuk kegagalan
fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti :
Gagal jantung, nafas, dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak yang mengakibatkan kematian.
4
Penurunan kesadaran karena proses mekanik :
Langsung : karena trauma, contoh : kontusio serebri → terjadi perdarahan di mesencephalon, batang otak, dan otak.
Tidak Langsung : karena desak ruang, contoh : tumor cerebri, hidrosefalus obstruktiva, hematom epidural.
Selain itu, penurunan kesadaran dapat pula terjadi pada gangguan metabolik atau toksik seperti :
Hipoglikemia, ketoasidosis metabolik, overdosis obat, defisiensi vitamin B12 serta pada keadaan-keadaan tertentu seperti gangguan intrakranial yang dapat berupa trauma.
Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.1 Dalam hal ini terdapat dua cara untuk menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma yang bersifat kualitatif, sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow.2 Sementara itu, diterangkan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran sebagai akibat dari kecelakaan yang dialaminya 2 jam yang lalu. Adapun dugaan kuat yang menyebabkan disregulasi atau disfungsi otak adalah akibat dari trauma yang dialami pada saat kecelakaan bukan karena kelainan atau gangguan metabolik yang mungkin dapat dialami. Untuk itu yang menjadi fokus masalah ialah pasien tersebut mengalami trauma. Adapun hipotesis pada pasien ini ialah, trauma terbuka maupun tertutup pada kepala, atau trauma berat dengan perdarahan masif yang mengakibatkan berkurangnya pasokan darah dan oksigen ke otak sehingga terjadi penurunan kesadaran. Trauma pada kepala pada umumnya dibagi dua, yaitu trauma terbuka dan trauma tertutup. Masing-masing trauma tersebut akan menimbulkan efek benturan, atau bahkan komplikasi sekunder yang mengakibatkan disfungsi dan disregulasi otak. Trauma terbuka yang mungkin dapat terjadi seperti fraktur tulang tengkorak. Sedangkan trauma tertutup pada kepala yang paling mungkin terjadi pada pasien seperti komusio serebri, kontusio serebri, hematom epidural, 5
maupun hematom subdural. Selain itu trauma hebat yang menyebabkan perdarahan masif masih harus dipikirkan sampai dilanjutkannya anamnesis lanjutan untuk mengetahui jenis trauma apa yang dialami pasien, serta adakah tanda-tanda trauma yang terlihat jelas pada pasien sehingga dapat menyingkirkan beberapa hipotesis di atas.
Patofisiologi Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon. Pada penurunan kesadaran,
gangguan
terbagi
menjadi
dua,
yakni
gangguan
derajat
(kuantitas,
arousal ,wake fulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.
Gangguan metabolik toksik
Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit. O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara 6
keutuhan kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. 1.
Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.
2.
Ensefalopati metabolik sekunder Koma
terjadi
bila
penyakit
ekstraserebral
melibatkan
metabolisme
otak,
yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan korteks serebri. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
Gangguan Struktur Intrakranial
Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasioretikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat pengg alak kesadaran disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama,ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial. 1. Koma supratentorial
7
1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batangotak tetap normal. 2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer ).Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah hernia sigirus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus. a. Herniasi girus singuli Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. b. Herniasi transtentorial/ sentral Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium. c. Herniasi unkus Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus kearah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon. 2. Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. 2)
Proses di luar batang otak yang menekan ARAS a. Langsung menekan pons b. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang.
8
Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran
Anamnesis
I.
Riwayat penyakit sekarang
Apakah pasien mengeluh pandangannya kabur ?
Apakah pasien mengalami susah bicara ?
Apakah pasien merasa mual ?
Apakah pasien mengalami muntah ?
Apakah pasien mengalami kejang ?
Apakah pasien mengalami nyeri kepala yang hebat ?
Apakah pasien tampak berkeringat ?
Apakah setelah sadar pasien tampak kebingungan ?
Apakah pasien mengalami penurunan reflek pada cahaya (fotopobia) ?
Apakah pasien masih bisa menceritakan peristiwa yang terjadi sebelumnya ?
Apakah setelah sadar pasien kembali mengalami penurunan kesadaran secara progresif?
II.
Apakah pasien mengalami gangguan pada pernafasannya ?
Apakah pasien mengalami gangguan pada pendengarannya ?
Riwayat penyakit dahulu
Apakah pasien memiliki riwayat penyakit hati ? 9
III.
Riwayat Kebiasaan
Apakah pasien memiliki riwayat alkoholic ?
Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Suhu
: 36˚ celsius (menurun, normal 36,5-37,2°C)
Tekanan darah
: 90/60 mmHg (menurun, normal: 120/80)
Nadi
: 60x/menit (normal: 60-100x/menit)
Pernafasan
: 28x/menit (meningkat, normal 14-18x/menit)
Pemeriksaan neurologis
1.
Kesadaran pasien GCS E3M5V3 E3 artinya dapat membuka mata atas perintah atau rangsang suara, M5 artinya dapat melokalisasi nyeri, V3 artinya kemampuan verbalnya hanya sebatas mengeluarkan kata-kata yang tidak tepat/ tidak teratur/ tidak berarti dan kata-katanya terputus-putus. Jika dijumlah (E + M + V) totalnya adalah 11 yang menurut GCS berarti pasien sedang tidak dalam keadaan koma.3
2.
Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm/ kanan 5mm, refleks cahaya +/+ Pemeriksaan diameter pupil kiri 3mm / kanan 5mm (pupil anisokhor, diameter pupil normal 3-4mm), refleks cahaya +/+ (refleks cahaya diperiksa dengan lampu senter kecil yang sinarnya diarahkan ke pupil dari arah lateral. Normal akan tampak pupil yang disinari mengecil (refleks cahaya langsung), demikian pula pupil sisi kontralateral yang tidak terkena sinar (refleks cahaya konsensual).4
3.
Refleks fisiologis positif, Refleks patologis babinski -/+ Refleks fisiologis positif dan refleks patologis babinski -/+ (refleks babinski dilakukan dengan menggores permukaan plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing. Bila positif 10
akan terjadi reaksi berupa ekstensi ibu jari kaki disertai dengan menyebarnya jari-jari kaki yang lain. Refleks ini hanya normal pada bayi sampai umur 18 bulan). 4.
Tampak jejas Hematom di daerah parietal kanan dan dada sebelah kanan bawah. Merupakan tanda bahwa daerah tersebut yang terkena trauma, dicurigai mengakibatkan fraktur costae serta hematom tertutup.
5.
Tampak deformitas daerah paha kanan disertai hematom dan edema. Dapat dicurigai juga sebagai tanda fraktur tertutup akibat trauma.
Patofisiologi
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.5 Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tandatanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.6
11
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progeresif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.5 Sumber perdarahan : 5 •
Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )
•
Sinus duramatis
•
Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica
Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media, terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)
12
Pemeriksaan Penunjang Interpretasi Hasil Laboratorium
Nilai hasil
Nilai normal
Masalah
Hb 7,5 g/dl
14-18 g/dl
Menurun → Anemia karena hematom epidural (perdarahan)
13
Eritrosit 4.450 juta/ul Lekosit 13.300 ul
4,5-6,2 juta/ul
Menurun → Anemia karena
5000-10.000 ul
hematom epidural (perdarahan) Meningkat (leukositosis) → respon inflamasi dan pelepasan mediator inflamasi pada cedera kepala dapat meningkatkan jumlah leukosit.7 Normal
Trombosit 365.000/ul
150.000-
GDS 155 mg/dl
400.000/ul < 200 mg/dl
Normal → menentukan letak trauma dan menunjukan tidak ada
Ureum 29 mg/dl
20-40 mg/dl
depresi formation retikularis Normal → fungsi ginjal masih baik
Kreatinin 1,1 mg/dl
0,1-1,5 mg/dl
Normal → fungsi ginjal masih baik
SGOT 3832u/L
5-4032u/L
Normal → fungsi hepar masih baik
SGPT 3532u/L
5-4132u/L
Normal → fungsi hepar masih baik
Elektrolit: dbn
-
Normal
Pemeriksaan Foto Toraks
1.
Foto polos kepala dalam batas normal → normal tapi belum bisa menyingkirkan hematom epidural.
2.
Foto thoraks gambaran fraktur costae 7, 8, dan 9 dextra → fraktur multipel
3.
Foto femur gambaran fraktur femur dektra → imobilisasi
Diagnosis Kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis kerja yakni : "Fraktur costae VII, VIII, IX dextra dan Fraktur femur dextra de ngan suspek Hematom Epidural" Diagnosis Neurologis 14
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, pingsan beberapa saat, nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan, amnesia retrogad, muntah satu kali, GCS E3M5V3, Hipotensi, Takipnoe, Pupil anisokor, refleks patologis babinski -/+. Diagnosis Topis : Hematom daerah parietal kanan Diagnosis Patofisiologis : Hematom Diagnosis Etiologi : Trauma Kapitis
Penatalaksanaan 8 Tatalaksana Cedera Kepala Survei Primer ( Primary Survey) Airway
-
Posisi kepala ekstensi
-
Bersihkan jalan nafas.
Breathing & Ventilasi
-
Oksigenasi dan k/p ventilator
Circulation & bleeding control
-
Resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonic, seperti Ringer Laktat atau Normal Salin (20 ml/kgBB) jika pasien syok, tranfusi darah 10-15 ml/kgBB ha rus dipertimbangkan.
Defisit Neurologis
-
Hiperventilasi
menurunkan
pCO2
dengan
sasaran
35-40
mmHg,
sehingga
terjadi
vasokonstriksi di otak dan menurunkan tekanan intracranial.
. Untuk penanganan mengenai trauma kepala, rujuk pasien ke ahli bedah syaraf untuk tindakan selanjutnya, karena pada pasien ini perlu tindakan operatif dan bukan merupakan kompetensi dokter umum. Terapi yang dapat kita berikan pada pasien ini meliputi penanganan luka-luka yaitu dengan imobilisasi. Medikamentosa 15
Untuk medikasi gelisah dan rasa sakit pada pasien bisa diberikan sedasi dan analgesia short acting.
Non-medikamentosa
Baringkan pasien di tempat tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat dengan kepala dan dada pada satu bidang.
Nutrisinya dapat kita berikan makanan per enteral atau hiperalimentasi untuk mencegah keseimbangan nitrogen negatif.
Rehabilitasi
Komplikasi
Epilepsi (kejang berulang)
Gastrointestinal : stress ulcer
Aspirasi
Sesak nafas akut oleh karena : tromboemboli pada a pulmonalis, emboli lemak karena patah tulang.
Gagal nafas
Prognosis : Dubia Ad Bonam
•
Ad Vitam
•
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
16
•
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pad a 5-1 0% kas us. Pro gn os is sa ng at bu ru k pa da pa si en ya ng me ngal am i koma sebelum operasi.
17
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
Kecelakaan lalu-lintas merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah penyakit jantung dan stroke. Menurut data kepolisian Republik Indonesia Tahun 2003, jumlah kecelakaan di jalan mencapai 13.399 kejadian, dengan kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang mengalami luka berat, dan 8.694 mengalami luka ringan. Dengan data itu, rata-rata setiap hari, terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia. Salah satu penyebab utama kematian pada kasus kecelakaan lalu lintas adalah trauma kepala. Di Amerika, cedera kepala merupakan penyebab kematian terbesar. Terdapat 100.000 sampai dengan 150.000 anak berusia kurang dari 15 tahun dirawat di rumah sakit setiap tahunnya karena cedera kepala.
1. Definisi Cedera Kepala
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya. 2. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala akibat trauma diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, berat-ringannya cedera, dan morfologi, selengkapnya ditampilkan pada tabel-1. Pembahasan selanjutnya akan mengkaji mengenai cedera kepala yang berkaitan dengan kasus yang ditemukan pada kegiatan hospital tour. Tabel-1 : Klasifikasi Cedera Kepala Mekanisme
Tumpul
-
Kecepatan tinggi (tabrakan mobil)
Tembus Berat-ringannya
-
Kecepatan
-
(jatuh,dipukul) Luka tembak
Cedera Kepala Ringan(CKR)
- Cedera tembus lain GCS 14-15
Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS 9-13
Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS 3-8
18
rendah
Morfologi
Fraktur Tengkorak : -
Kalvaria
Garis Vs. Bintang (Stelata) Depresi / non-depresi Terbuka/Tertutup
-
Dasar Tengkorak
Dengan/tanpa kebocoran CSS Dengan/tanpa paresis n. VII
Lesi intracranial : -
Fokal
Epidural Hematom Subdural Hematom Intracerebral Hematom
-
Diffus
Konkusi Konkusi Multiple Hipoksia/iskemik
Berdasarkan nilai GCS cedera kepala dibagi menjadi 3 kelompok : 1.
CKR (Cedera Kepala Ringan) apabila : GCS >13 Tidak terdapat kelainan pada CT scan otak. Tidak memerlukan tindakan operasi Lama dirawat di RS < 48 jam
2. CKS (Cedera Kepala Sedang) apabila : GCS 9-13 Ditemukan kelainan pada CT Scan otak Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial
19
Dirawat di RS setidaknya 48 jam 3. CKB (Cedera Kepala berat ) apabila : Dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS <8
LESI INTRAKRANIAL FOKAL
Yang tergolong Lesi Intrakranial fokal adalah Epidural Hematom (EDH), Subdural Hematom (SDH), Subarakhnoid Hematom (SAH), Intracerebral Hematom (ICH), Intraventrikel hematom (IVH). (ATLS,2004) a. Epidural Hematom (EDH)
Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan duramater Kausa : trauma , relatif jarang terjadi, lebih kurang 0,5 % dari semua cedera otak dan 9 % dari penderita yang mengalami koma. Klinis : Lusid interval ; Lateralisasi Rontgen : Fraktur linear Gambaran hematom, berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung sering terletak di area temporal atau temporoparietal.
20
Sumber Perdarahan : artery meningea media (50%), vena meningea media (33%), vena diploe atau sinusvenosus duramater (17%) (Crevier,2005)
b.
Subdural Hematom
Terkumpulnya darah / bekuan darah dalam ruang antara duramater dan arachnoid Terbagi menjadi akut dan kronis, Kausa : trauma (akut lebih >> kronis) Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kira-kira 30 % dari cedera otak berat). Klinis : Penurunan kesadaran; Lateralisasi Rontgen : Gambaran hematom (+)
21
Sumber perdarahan : robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluru permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnyapun jauh lebih buruk disbanding pada perdarahan epidural.
c. Subarachnoid Hematom
Perdarahan yang terdapat pada ruang subarachnoid , biasanya disertai hilang kesadaran, nyeri kepala berat dan perubahan status mental yang cepat.
d. Intracerebral Hematom
Biasanya terjadi karena cedera kepala berat, ciri khasnya adalah hilang kesadaran dan myeri kepala berat setelah sadar kembali.
22
3. Diagnosis
3.1 Pemeriksaan Fisik a. Glasgow Coma Scale (GCS)
GCS pada anak-anak
23
Komunikasi dengan anak atau perawat anak diperlukan untuk menentukan respon verbal anak tersebut. Sebagai alternative dari respon verbal dapat digunakan respons menyeringai.
b. Post- Traumatic Amnesia (PTA) PTA didefinisikan sebagai lamanya waktu setelah cedera kepala saat pasien merasa bingung (confused), disorientasi, konsentrasi menurun, dan / atau ketidakmampuan membentuk memori baru.
3.2 Pemeriksaan Penunjang a. Foto Polos Kepala. Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam mendeteksi perdarahan intracranial. Pada era CT scan, foto polos mulai ditinggalkan b. CT Scan Kepala Merupakan standard baku untuk mendeteksi perdarahan intracranial. Semua pasien dengan GCS < 15 sebaiknya menjalani pemeriksaan CT Scan, sedangkan pada pasien dengan GCS 15, indikasi dilakukan adalah: •
Nyeri kepala hebat
•
Adanya tanda-tanda fraktur basis kranii
•
Adanya riwayat cedera yang berat
•
Muntah lebih dari 1 kali.
•
Usia >65 tahun dengan penurunan kesadaran atau amnesia 24
•
Kejang
•
Riwayat gangguan vaskuler atau menggunakan obat-obat antikoagulan
•
Amnesia, gangguan orientasi, berbicara, membaca, dan menulis
•
Rasa baal pada tubuh
•
Gangguan keseimbangan atau berjalan
c. MRI Kepala Kelainan yang tidak tampak pada CT Scan dapat dilihat oleh MRI. Namun, dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan CT Scan sehingga tidak sesuai dalam situasi gawat darurat. d. PET dan SPEC Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT) mungkin dapat memperlihatkan abnormalitas pada fase akut dan kronis meskipun CT Scan atau MRI dan pemeriksaan neurologis tidak memperlihatkan kerusakan. Namun spesifitas penemuan abnormalitas tersebut masih dipertanyakan. Saat ini, penggunaan PET atau SPECT pada fase awal kasus CKR masih belum direkomendasikan.
4. Tatalaksana Cedera Kepala
a. Survei Primer ( Primary Survey) Airway + C Spine Control
Maksimalkan oksigenasi dan ventilasi Imobilisasi servikal menggunakan stiffneck collar, head block, dan diikat pada alas yang kaku pada kecurigaan fraktur servikal Breathing & Ventilasi
Nilai : Laju pernapasan, kesimetrisan gerakan dinding dada, penggunaan otot bantu napas, dan auskultasi bunyi napas Circulation & bleeding control
Resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonic, seperti Ringer Laktat atau Normal Salin (20 ml/kgBB) jika pasien syok, tranfusi darah 10-15 ml/kgBB harus dipertimbangkan Defisit Neurologis
25
Dinilai GCS, ukuran dan reaksi pupil. Hiperventilasi menurunkan pCO2 dengan sasaran 35-40 mmHg, sehingga terjadi vasokonstriksi di otak dan menurunkan tekanan intracranial. Exposure / paparan
Semua pakaian harus dilepas sehingga semua luka dapat terlihat.
5. Prognosis
Pasien dengan GCS yang rendah pada 6-24 jam setelah trauma, prognosisnya lebih buruk daripada pasien dengan GCS 15.
ALGORITMA TATALAKSANA CEDERA KEPALA
26
27
28
29
BAB V KESIMPULAN
Seorang laki-laki usia 38 tahun, dibawa polisi ke UGD dengan penurunan kesadaran karena mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelumnya, pingsan beberapa saat, nyeri kepala, nyeri dada sebelah kanan, amnesia retrogad, muntah satu kali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan antara lain : GCS E3M5V3, Hipotensi, Takipnoe, Pupil anisokor, refleks patologis babinski -/+, pemeriksaan laboratorium didapatkan pasien anemia, pemeriksaan foto thorax gambaran fraktur costae 7, 8, 9 dextra, dan pemeriksaan foto femur gambaran fraktur femur d ektra. Diagnosis kerja kelompok kami yaitu Fraktur costae VII, VIII, IX dextra dan Fraktur femur dextra dengan suspek Hematom Epidural. Penatalaksanaan awal untuk cedera kepala yaitu Airways, Breathing, Circulation, Disability antara lain:
bersihkan jalan nafas, oksigenasi dan k/p ventilator, resusitasi cairan
intravena, hiperventilasi. Untuk penanganan mengenai trauma kepala, dengan merujuk pasien ke ahli bedah syaraf untuk tindakan selanjutnya. Terapi yang dapat kita berikan pada pasien ini meliputi penanganan luka-luka yaitu dengan imobilisasi fraktur. Medikamentosa : untuk medikasi gelisah dan rasa sakit pada pasien bisa diberikan sedasi dan analgesia short acting. Non-medikamentosa : Posisi kepala ditinggikan 30˚ dengan kepala dan dada pada satu bidang dengan tujuan menurunkan tekanan intrakranial, Nutrisi, dan Rehabilitasi. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : Epilepsi, Stress ulcer, Aspirasi, Sesak nafas akut, Gagal nafas. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.
30
