Anes epidural

PRESENTASI KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Umur

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Perum Kodam, Bekasi

Berat badan

: 62 kg

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI AD

Status

: Menikah

Tanggal masuk RS RS

: 25 Se September 2010

No. CM

: 35 94 14

Tangg anggal al pem pemeri eriksaa ksaan n

: 3 Okt Oktob ober er 2010 2010

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 3 Oktober 2010 Keluha Keluhan n Utama Utama

:

B.

Keluhan Tambahan

: Tidak ada

C.

Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Sek Sekar aran ang g

:

A.

Nyeri Nyeri pada pada kaki kanan kanan sehing sehingga ga tidak tidak dapat dapat

berdiri

Pada tanggal 16 September, pasien terjatuh di kamar mandi dengan posisi bertumpu pada pinggang kanan. Setelah terjatuh pasien merasakan nyeri pada pangkal paha kanannya sehi sehingg nggaa jala jalan n denga dengan n agak agak dise disere ret. t. Pada Pada saat saat keja kejadi dian an pasie pasien n tida tidak k meng mengal alam amii penurunan kesadaran, tidak ada mual, muntah, juga tidak ada perdarahan akibat luka terbuka. Karena awalnya dikira sebagai terkilir biasa maka pasien tidak segera ke rumah sakit akan tetapi ke tukang urut terlebih dahulu. Namun karena tidak adanya perbaikan nyeri nyeri pada pangkal pangkal pahanya pahanya,, maka maka pasien pasien akhirn akhirnya ya ke RSPAD RSPAD Gatot Gatot Subrot Subroto o pada tangga tanggall 25 Septem September ber dan disara disaranka nkan n melakuk melakukan an foto foto radiol radiologi ogi di bagian bagian pangkal pangkal pahanya. Dari hasil foto radiologinya menunjukkan adanya patah pada tulang tungkaiya sehingga memerlukan operasi. 1

D.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

•

Asma

: Disangkal

•

Alergi obat-obatan dan makanan

: Penisilin

•

Diabetes

: Disangkal

•

Hipertensi

: Disangkal

•

Jantung

: Disangkal

Riwa Riwaya yatt Peny Penyaki akitt Kelu Keluar arga ga :

E. •

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, penyakit paru-paru, diabetes, penyakit ginjal, dan gangguan pembekuan darah pada keluarga pasien. Riwayat Operasi dan Anestesi:

F. •

Belum pernah dioperasi sebelumnya.

G. •

•

•

Riwayat Kebiasaan Pasien

Mero Meroko kok k

:

: Akt Aktif if,, ± 2-3 2-3 bat batan ang g per per hari hari seja sejak k 10 10 tah tahun un yang yang lalu lalu

Narkotik

: Disangkal

Alkohol

F. Lain-Lain

: Disangkal :

•

Gigi palsu

: Disangkal

•

Gigi goyang

: Disangkal

•

Konsumsi ob obat-obatan te tertentu

: Di Disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK (3 Oktober 2010)

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

BB/TB

: 62 kg/ 165 cm

Vital Sign

:

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 360C

Pernafasan

: 18x/menit

2

A. Stat Status us Gene Genera rali liss -

Kulit

: Sawo matang

-

Kepala

: Simetris, normochepal, distribusi rambut merata

-

Muka

: Simetris, tidak ada jejas

-

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+) normal

-

Hidung

: Deviasi septum (-), discharge (-)

-

Mulu ulut/Gigi

: Bibir tidak dak kering, lidah bers ersih, carr arries (-), Mallampati 2

-

Telinga

: Normotia, liang telinga lapang +/+, membran timpani intak +/+

Pemeriksaan Leher

-

Inspeksi

: Deviasi trakea (-)

-

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Pemeriksaan Thorax

-

Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas kiri

: ICS II LMC sinistra

Batas atas kanan

: ICS II LPS dextra

Batas ba bawah ki kiri

: IC ICS V LMC si sinistra

Bata Batass baw bawah ah kana kanan n

: ICS ICS IV LPS LPS dex dextr traa

Auskultasi

-

: Suara ja jantung 1 dan 2 reguler, mu murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi

: Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada, ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Simetris, vocal fremitus kanan sama dengan kiri, 3

Ketinggalan gerak (-) Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler normal Suara tambahan (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Perut tidak membuncit, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans muscular (-), massa abdomen (-)

Perkusi

: Ti Timpani di seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas Superior Kanan

: Edem (+) di daerah proximal, sianosis (-), tonus cukup, nyeri tekan (+) di daerah sekitar sendi coxae, mobilitas terbatas

Superior Kiri

: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup

Inferior Kanan


Inferior Kiri


B. Status Lokalis Regio Femoral Dextra -

Inspeksi

: terdapat pat edema pada daerah pro proximal

-

Palpasi

: nyeri tekan (+) di daera erah sekitar sendi coxae

IV. IV. PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N PENUN PENUNJA JANG NG 1.

Laboratorium

(25 September 2010) 4

Hematologi Hb

: 12,3 g/dl

(12 – 16 g/dL)

Ht

: 37%

(37 – 47%)

Eritrosit

: 4,0 juta/ µL

(4,3 – 6,0 juta/µL)

Leukosit

: 8.700/ µL

(4.800 – 10.800/µL)

Trombosit

: 272.000/ µL

(150.000 – 400.000/µL)

MCV

: 92 fl

(80 - 96 fl)

MCH

: 31 pg

(27 - 32 pg)

MCHC

: 34 g/dl

(32 - 36 g/dl)

Ureum

: 57mg/dl

(20 - 50 mg/dl)

Kreatinin

: 1,6 mg/dl

(0,5 - 1,5 mg/dl)

Natrium

: 141 mEq/l

(135 - 145 mEq/l)

Kalium

: 4,4 mEq/l

(3,5 - 5,3 mEq/l)

Klorida

: 103 mEq/l

(97 - 107 mEq/l)

Gula darah sewaktu: 102 mg/dl

(70 - 100 mg/dl)

Kimia

(27 September 2010) Protein total

: 6,7 g/dl

(6 - 8,5 g/dl)

Albumin

: 3,8 g/dl

(3,5 – 5 g/dl)

Globulin

: 2,9 g/dl

(2,5 – 3,5 g/dl)

Bilirubin total

: 0,6 mg/dl

(< 1,5 mg/dl)

Alkali fosfatase

: 75 U/l

(< 128 U/l)

SGPT

: 16 U/l

(< 40 U/l)

SGOT

: 21 U/l

(<35 U/l)

Gamma GT

: 40 U/l

(<55 U/l)

Ureum

: 58 mg/dl

(20 - 50 mg/dl)

Kreatinin

: 1,5 mg/dl

(0,5 - 1,5 mg/dl)

Natrium

: 140 mEq/l

(135 - 145 mEq/l)

Kalium

: 4,3 mEq/l

(3,5 - 5,3 mEq/l) 5

Klorida

: 104 mEq/l

(97 - 107 mEq/l)

Gula darah sewaktu: 105 mg/dl

(70 - 100 mg/dl)

Koagulasi Masa perdarahan

: 1’ 25’’

Masa pembekuan : 2’ 20’’

(4 Oktober 2010) AGD pH

: 7,5

(7,37 – 7,45)

pCO2

: 23,8 mmHg

(32 – 46 mmHg)

pO2

: 79,4 mmHg

(71 – 104mmHg)

HCO3

: 18,8 mEq/l

(21 – 29 mEq/l)

Base Excess: -2,1 mEq/l

(-2 – 2 mEq/l)

O2 Sat

(94 – 98%)

2.

: 97%

Pemeriksaan Echokardiografi a.

Left Ventrikel hipokinetik, Ejection Fraction 50%

b.

Katup Mitral normal

c.

Katup Aorta sklerosis

Kesan: Sesuai dengan CAD, fungsi left ventrikel normal, Ac c pro-op 3.

Pemeriksaan thorax foto

Kesan: dalam batas normal 4.

Pemeriksaan foto pelvis

Kesan: terdapat fraktur pada leher femur 5.

Pemeriksaan Fungsi Paru

Kesan: Pasien dapat di operasi dengan anestesi umum dengan toleransi resiko ringan Anjuran: Dilakukan analisa gas darah

V.

RESUME

6

Pasien laki-laki berusia 70 tahun datang dengan keluhan nyeri pada pangkal paha sebelah kanan. Pasien berjalan dengan menyeret kakinya. Pasien memiliki riwayat trauma jatuh ketika di kamar mandi dan bertumpu pada pinggang kanannya. Pasien tidak memiliki penyakit penyerta. Pasien tidak pernah di operasi sebelumnya. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan golongan penisilin. Alergi makanan tidak ada. Pasien merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yang lalu dengan frekuensi ± 2 – 3 batang per hari. Kebiasaan minum alkohol dan narkoba disangkal pasien. Tidak ada gigi goyang/ gigi palsu. Saat ini pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan apapun. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan KU pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. TB/BB 165 cm/62 kg. TD 140/80 mmHg, Nadi 88x/ menit, Frekuensi Napas 18x/ menit, Suhu 36°C. Pasien dengan Mallampati 2. Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, thoraks, dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio femoral dextra didapatkan adanya edema pada proximal dan adanya nyeri tekan pada daerah sekitar sendi coxae. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 25 September, 27 September, dan 4 Oktober didapatkan adanya nilai abnormal pada kadar ureum 58 mg/dl, gula darah sewaktu 105 mg/dl, dan dari hasil AGD pH 7,5, pCO2 23,8 mmHg, HCO3 18,8 mEq/l yang menunjukkan terjadinya alkalosis respiratorik dengan kompensasi parsial. Dari pemeriksaan echokardiolografi didapatkan kesan adanya CAD namun masih memungkinkan untuk dilakukan operasi dengan resiko ringan. Dari pemeriksaan paru juga didapatkan kesimpulan resiko operasi ringan.

VI.

DIAGNOSIS BEDAH Fraktur Leher Femur Kanan Tertutup

VII. DIAGNOSIS ANESTESI

ASA kelas II

VIII. RENCANA TINDAKAN 7

Hemiarthroplasty panggul kanan

IX.

RENCANA ANESTESI Anestesi Regional Epidural

X.

PRE OPERASI a. Persiapan Alat •

Epidural set

-

Jarum epidural no 18

-

Epidural catheter

-

Catheter connector

-

Epidural filter 0.2u

-

Spuit 10cc + Spuit 25cc

-

Sfigmomanometer digital

-

Oksimeter

-

Monitor EKG

-

Infus set dan cairan infus – Ringer Laktat

-

Cairan antiseptik

-

Kateter urin

-

Kassa

-

Krim chloramphenicol

-

Plester

-

Laringoskop

-

ETT no 7 dan 7,5

Mesin anestesi

8

-

Guedel

-

Suction

b. Persiapan obat-obat anestesi : •

Bupivacain 0,5% 70 ml

•

Midazolam 5 mg

•

Sulfat Atropine

•

Ephedrin

•

Lidocain 1% 2 ml

•

Ondansetron 8 mg

•

Ceftriaxon 1 gr

c. Persiapan pasien : 1. Informed consent : bertujuan untuk memberitahu kepada pasien tindakan

medis apa yang akan dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, dan resiko tindakan yang akan dilakukan. 2. Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga

pasien yang menunjukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan. 3. Pasien dipuasakan sejak pukul 22.00 WIB tanggal 3 Oktober 2010 tujuannya

untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien. 4. Pasien diberikan premedikasi Ceftriaxon 2 gr IV 1 jam sebelum operasi pada

tanggal 4 Oktober 2010 sebagai profilaksis terjadinya infeksi akibat operasi terbuka. 5. Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya. 6. Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu

pemeriksaan selama anestesi, misalnya bila ada sianosis. Bila ada gigi palsu

9

sebaiknya dilepaskan agar tidak mengganggu kelancaran proses intubasi dan bila ada perhiasan sebaiknya diberikan kepada keluarga pasien. 7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan. 8. Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD = 140/80 mmHg, Nadi = 88

x/menit, Suhu = 360C, RR = 18 x/menit

XI.

PELAKSANAAN ANESTESI Pukul 14.20 WIB

-

Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse

-

Mengukur tekanan darah

-

Infus RL telah terpasang pada saat menunggu giliran operasi dan

masuk sebanyak 400 ml

-

Infus RL 1 diganti dengan infus RL 2

-

TD 130/90, Nadi 80x/menit, Saturasi O2 99%

Pukul 14.30 WIB -

Pasien dibaringkan posisi left lateral dekubitus

-

Dibuat garis imajiner setinggi L3 – L4, dan diberi tanda

-

Disinfeksi daerah tersebut dengan betadine dan alkohol

-

Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc pada

tempat di mana jarum epidural akan ditusukkan secara infiltrasi -

Dilakukan penusukan jarum epidural Tuohy no 18 di median

setinggi L3 - L4 secara perlahan-lahan hingga terasa menembus ligamentum flavum (± 6 cm)



dilakukan test “loss of resistance”

dengan menggunakan NaCl dalam spuit 10cc  hasil (+). -

Dilakukan pemasangan kateter epidural melalui jarum epidural

sebagai introducer ke dalam rongga epidural

-

Tempat pemasangan kateter di tutup dengan kassa dan kateter di

fiksasi hingga setinggi bahu pasien -

Dimasukkan

bolus

melalui

kateter

epidural

menggunakan

Bupivakain 0.5% sebanyak 14 cc (70 mg)  test dose tidak dilakukan 10

-

Dipasang nasal kanul dengan aliran O2 3 liter/menit

-

Dilakukan pemasangan kateter urin

-


Pukul 14.45 WIB -

Diberikan midazolam 2,5 mg melalui intra vena

-


-

Karena terjadi penurunan tekanan darah diberikan efedrin 10 mg

melalui intra vena dan drip cairan dipercepat

-

Diberikan midazolam 2,5 mg melalui intravena karena pasien tidak

tenang dan banyak bergerak Pukul 15.00 WIB

-

Pembedahan dimulai

-


Pukul 15.05 WIB

-

Infus RL 2 diganti infus RL 3

-


-

Diberikan efedrin 10 mg melalui intravena untuk menaikkan

tekanan darah Pukul 15.15 -


-


-

Infus RL 2 diganti infus RL 3

-


-


-

Diberikan efedrin 10 mg melalui intravena untuk menaikkan

Pukul 15.30

Pukul 15.45

Pukul 16.00

tekanan darah 11

Pukul 16.15 -


-

Diberikan efedrin 10 mg untuk menaikkan tekanan darah

-

Infus RL 3 diganti RL 4

-


-


-


-

Infus RL 4 diganti infus koloid 1

-


-

Diberikan ondansetron 4 mg untuk mengatasi mual muntah yang

Pukul 16.30

Pukul 16.45

Pukul 17.00

Pukul 17.15

biasanya terjadi post-op Pukul 17.30 -


-

Diberikan MO 2mg + bupivacain 0,5% 15 mg untuk analgesi post-

op melalui kateter epidural Pukul 17.45 -


-

Diberikan efedrin 10 mg untuk menaikkan tekanan darah

-

Infus koloid diganti infus RL 5

-

Pembedahan selesai

-


-

Monitor EKG, tensimeter digital, pulse oksimetri, dan nasal kanul

Pukul 17.50

Pukul 18.00

Pukul 18.05

dilepaskan 12

-


-

Pasien dibawa ke ruang pemulihan

Terapi cairan Berat badan = 62 kg Lama puasa = 14 jam Kebutuhan cairan pasien per jam : 4 x 10 = 40 cc 2 x 10 = 20 cc 1 x 42 = 42 cc --------------------- +

= 102 cc/jam Lama puasa pasien 14 jam(dimulai pukul 22.00 tanggal 3 Oktober 2010 sampai pukul 12.00 tanggal 4 Oktober 2010)

Lama puasa x kebutuhan per jam : 14 x 102 cc/jam = 1428 cc

Stress operasi : operasi besar( 6 cc/kgBB ) : 6 x 62 = 372 cc

Kebutuhan cairan pada jam pertama = 50% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam = 714 cc + 372 cc + 102 cc = 1188 cc Kebutuhan cairan pada jam kedua

= 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam = 357 cc + 372 cc + 102 cc = 831 cc

Kebutuhan cairan pada jam ke tiga

= 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam = 357 cc + 372 cc + 102 cc = 831 cc 13

Cairan yang diberikan selama anestesi

: RL I

400 ml

RL II

500 ml

RL III

500 ml

RL IV

500 ml

Koloid

500 ml

RL V

100 ml + 2500 ml

Cairan yang keluar selama operasi

: Urine Perdarahan

1200 ml 600 ml_+ 1800 ml

Pengawasan Anestesi

Anestesi dilakukan mulai pukul 14.30. Pembedahan dimulai pukul 15.00 dan selesai pada pukul 18.00. EKG ritme jantung dalam batas normal, saturasi oksigen 99%.

XII. POST OPERASI Setelah pasien dibawa ke ruang pemulihan lalu dilakukan penilaian terhadap fungsi vital yaitu TD 122/76 mmHg, N= 80 x/menit , RR= 20x/menit. Penilaian pulih sadar menurut aldrette score :

-

Kesadaran

:2

-

Pernafasan

:2

-

Tekanan darah

:2

-

Aktivitas

:1

-

Warna kulit

:2

Total score

=9 14

Pasien boleh pindah ke ruang perawatan

Instruksi Post Operasi : 1. Awasi nadi, tensi, napas tiap 15 menit selama 2 jam pertama. Kemudian awasi per jam selama 24 jam. 2. Pengobatan diberikan tramadol 1 ampul setiap 8 jam secara IV, MO 2 mg jika setelah diberikan tramadol pasien tetap mengeluh nyeri 3. Lanjutkan infus RL sampai pasien sudah bisa makan - minum. 4. Pasien diperbolehkan makan - minum setelah sadar penuh dan bising usus (+) 5. Perhatian khusus : posisi kaki melebar selama perawatan, permintaan radiologi pelvis posisi AP

XIII. FOLLOW UP Dari follow up pasien pada tanggal 6 Oktober 2010, pasien telah sadar penuh, bising usus +, sehingga infus dihentikan. TD : 140/70 mmHg; Nadi 80x/menit; Napas 20x/menit. Pasien mengaku luka operasi masih terasa sakit jika digerakkan. Kateter epidural masih terpasang.

PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien dengan diagnosis anestesi status fisik ASA kelas II, dan dengan diagnosis bedah fraktur tertutup leher femur kanan durencanakan pembedahan hemiarthroplasty panggul kanan. Anestesia epidural pada pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada pembedahan dan analgesia post operatif. Hal ini sesuai dengan indikasi pembedahan, antara lain:1 •

Untuk analgesia tunggal

•

Durasi operasi lama 15

•

Post-operatif analgesia

Selain sesuai dengan indikasi pembedahan yang dilakukan, pada pasien tidak ada kontraindikasi dilakukannya anestesia epidural. Pemberian midazolam pada pasien ini bertujuan sebagai sedatif untuk pasien karena pasien merasa gelisah dan banyak bergerak.2 Pada persiapan alat, selain alat-alat yang digunakan pada anestesi epidural, sebaiknya juga dipersiapkan alat-alat untuk anestesia umum. Hal ini bertujuan sebagai tindakan antisipasi apabila terjadi kegagalan pemasangan kateter epidural maupun antisipasi terjadinya total spinal blok. Obat-obatan emergensi juga harus disiapkan. Pada pasien ini terjadi penurunan tekanan darah beberapa kali selama pembedahan berlangsung. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh kurangnya intake cairan yang diberikan mengingat lamanya puasa yang dilakukan yang mencapai 14 jam.2 Pada pelaksanaan anestesi epidural pada pasien ini tidak dilakukan tes dosis. Seharusnya walaupun posisi jarum pada ruang epidural sudah dapat dipastikan melalui tes loss of resistance, tes dosis tetap harus dilakukan untuk mencegah kemungkinan salah memasukkan ke dalam vena epidural sehingga efek samping yang buruk yang dapat mengakibatkan cardiac arrest dapat dicegah. Selain itu, pada penggunaan obat analgesia melalui kateter epidural yang bertujuan sebagai tata laksana nyeri pasca operasi digunakan bupivakain 0,5 %, seharusnya cukup digunakan bupivakain dengan konsentrasi 0,125 %. Teknik anestesia epidural

Teknik anestesi epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi left lateral dekubitus didahului dengan membuat garis imajiner antara L3-L4 karena lokasi pembedahan di daerah femur. Pada pasien dilakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 1% 2 ml sebagai analgetik sehingga ketika jarum epidural ditusukkan pasien tidak merasakan nyeri. Tusukan dilakukan dengan jarum epidural no 18 dengan pendekatan median.

16

Untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural, dilakukan tes “loss of resistance” dengan menggunakan NaCl dalam spuit 10 cc yang disuntikkan melalui jarum epidural dan memberikan hasil (+).Tes dosis tidak dilakukan. Hal ini dilakukan hanya apabila dokter anestesi yakin bahwa jarum telah masuk ruang epidural. Setelah itu, dipasang kateter epidural melalui jarum epidural sebagai introducer ke dalam ruang epidural. Kemudian jarum dicabut dan kateter epidural diberikan krim chloramphenicol dan ditutup dengan kassa lalu diplester. Kemudian pasien diberikan bolus menggunakan Bupivakain 0.5% sebanyak 70 mg melalui kateter epidural. Selama proses anestesi, monitor tanda-tanda vital harus tetap diperhatikan. Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang subaraknoid sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari. Selain itu, pemasangan kateter epidural juga memudahkan penatalaksanaan nyeri pasca operasi. Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah besar, dengan kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula. Untuk mendapatkan efek analgesia bedah juga diperlukan waktu yang lebih lama yaitu 15 – 20 menit. Teknik anestesia epidural pada pasien ini bekerja secara maksimal karena pasien tidak merasakan sakit selama operasi dan setelah operasi selesai.

Obat anestesi yang digunakan

1. Lidokain 2% 

Pemberiannya ditujukan untuk anestesia blok (epidural dan spinal), infiltrasi, topikal, dan obat anti-aritmia



Lidokain 2% untuk blok sensorik dan motorik



Onset 20 menit, durasi 60 – 120 menit



Untuk anestesia epidural, lidokain untuk operasi jangka waktu sedang

17



Mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah otak Efek samping : mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental,



koma, dan kejang2

2. Bupivakain 0.5% 

Obat anestesi lokal golongan amida yang toksisitasnya rendah dengan potensi tinggi



Konsentrasi efektif minimal 0.125%



Untuk blok sensorik epidural diperlukan 0.375% dan pembedahan 0.75%



Onset lambat, durasi 4 - 8 jam



Setelah suntikan kaudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3 – 8 jam



Metabolisme utama di hepar, sedangkan hasil metabolit diekskresi lewat urine dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh



Bersifat miotoksik pada sistem muskuloskeletal2

3. Morfin •

Termasuk opioid golongan agonis.

•

Terhadap SSP punya 2 sifat, yaitu depresi dan stimulasi.

•

Dengan pemberian dosis besar, pada sistem-jantung merangsang vagus dan menyebabkan bradikardia. Menyebabkan hipotensi ortostatik. Pada sistem respirasi dapat menyebabkan konstriksi bronkus. 18

Dikontra-indikasikan pada kasus asma dan bronkitis kronis. Pada sistem saluran cerna menyebabkan konstipasi, tidak dianjurkan untuk pasien dengan gangguan empedu karena dapat menyebabkan kolik. Pada sistem ginjal, dapat menyebabkan retensi urin. •

Dapat menyebabkan toleransi. Dapat kembali normal setelah puasa morfin 1-2 minggu.

•

Efek samping : alergi (jarang), mual muntah, pruritus.

•

Dapat diberikan secara SC, IM, IV, epidural, dan intratekal.

•

Dimetabolisme di hepar dan diekskresikan lewat ginjal.

•

Dosis untuk nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgBB Dosis untuk nyeri hebat dewasa 1-2 mg IV dan dapat diulang Dosis untuk nyeri pasca bedah/ nyeri persalinan 2-4 mg epidural atau 0.05-0.2 mg intratekal. Dapat diulang 6-12 jam.2

4. Midazolam 

Digunakan sebagai premedikasi, obat induksi dan maintanance dalam anestesi umum.



Digunakan sebagai obat sedasi dalam anestesi lokal, prosedur diagnostik dan di dalam ICU



Dosis sedasi 2 mg IV dalam 30 detik dan 2 menit kemudian diikuti pemberian 0,5 – 1 mg bila sedasi tidak adekuat. Biasa digunakan antara 2,5 – 7,5 mg.



Kontra indikasi pada glaucoma dan bayi prematur



Dapat menyebabkan mual, muntah, nyeri kepala, cegukan (hiccoughs), spasme laring, dispnoe, halusinasi, ataxia, skin rash.2

5. Ephedrin 19



Merupakan obat simpatomimetik



Biasanya digunakan sebagai stimulan, dekongestan, dan juga

menatalaksanaan hipotensi dalam bidang anestesi 

Dosis 10 – 25 mg; dapat diberikan dosis tambahan setiap interval 5

– 10 menit. Dosis maksimal 150 mg/hari 

Kontraindikasi: Glaukoma sudut tertutup, hipertiroid, hipertensi,

kehamilan, pasien yang dianestesi dengan halotan atau siklopropane,1

Terapi cairan Berat badan = 62 kg Lama puasa = 14 jam

Kebutuhan cairan pasien per jam : 4 x 10 = 40 cc 2 x 10 = 20 cc 1 x 42 = 42 cc --------------------- +

= 102 cc/jam Lama puasa pasien 14 jam(dimulai pukul 22.00 tanggal 3 Oktober 2010 sampai pukul 12.00 tanggal 18 April 2010)

Lama puasa x kebutuhan per jam : 14 x 102 cc/jam = 1428 cc

Stress operasi : operasi besar( 6 cc/kgBB ) : 6 x 62 = 372 cc

Kebutuhan cairan pada jam pertama = 50% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam = 714 cc + 372 cc + 102 cc = 1188 cc Kebutuhan cairan pada jam kedua

= 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam 20

= 357 cc + 372 cc + 102 cc = 831 cc Kebutuhan cairan pada jam ke tiga

= 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam = 357 cc + 372 cc + 102 cc = 831 cc

Cairan yang diberikan selama anestesi

: RL I

400 ml

RL II

500 ml

RL III

500 ml

RL IV

500 ml

Koloid

500 ml

RL V

100 ml + 2500 ml

Cairan yang keluar selama operasi

: Urine Perdarahan

1200 ml 600 ml_+ 1800 ml

Keperluan cairan intraoperatif

= 4450 ml

Cairan yang diberikan selama pembedahan = 2500 ml – Cairan yang masih kurang intraoperatif

= 1950 ml

Sisa keperluan cairan ¼ puasa dan cairan maintenance per jam akan dikejar dengan infus RL post-operatif.

TINJAUAN PUSTAKA 21

A. Definisi

Anestesia epidural adalah salah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.1 Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.1

B. Indikasi dan Kontra Indikasi Indikasi

Menyuntikkan obat-obatan ke dalam ruang epidural primernya dilakukan untuk fungsi analgesianya. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan banyak teknik yang berbeda dan untuk alasan yang berbeda pula. Sebagai tambahan, beberapa efek samping dari analgesia epidural dapat memberikan keuntungan pada keadaan-keadaan tertentu (sebagai contoh, vasodilatasi mungkin berguna jika pasien memiliki penyakit pembuluh darah perifer). Ketika kateter ditempatkan dalam ruang epidural, obat-obatan secara kontinu dapat terus dilanjutkan selama beberapa hari, jika dibutuhkan.2

Secara umum, anestesia epidural dapat digunakan : •

Untuk analgesia saja, ketika tindakan bedah bukan menjadi pilihan. Dosis anestesia epidural untuk menghilangkan nyeri (contoh, saat melahirkan) tidak menyebabkan hilangnya tonus otot, namun juga tidak mencukupi untuk tindak bedah. 22

•

Sebagai tambahan/ pelengkap anestesia umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien terhadap analgesik opioid, cocok untuk tindakan bedah yang bervariasi, sebagai contoh bedah ginekologi (histerektomi), bedah ortopedi (penggantian sendi panggul), bedah umum (laparotomi), dan bedah vaskular (perbaikan aneurisma aorta).

•

Sebagai teknik tunggal anestesi untuk tindakan bedah di daerah tungkai bawah, pelvis, perineum, dan abdomen bawah.2,3 Sectio Caesarean ialah jenis terbanyak yang menggunakan teknik tunggal ini. Khasnya ialah pasien tetap sadar selama operasi. Dosis yang diperlukan jauh lebih tinggi dibandingkan yang diperlukan untuk analgesia.

•

Untuk analgesia post-operatif, seperti pada kasus yang telah disebutkan di atas. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, lewat kateter yang telah dimasukkan saat operasi. Dengan penggunaan pompa tetesan (infusion), pasien diberikan kebebasan untuk mengontrol nyeri post-operatifnya.

•

Untuk pengobatan nyeri punggung. Injeksi analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat mengurangi keluhan nyeri.

•

Untuk pengobatan nyeri kronis atau sebagai pengobatan paliatif bagi pasien-pasien terminal.2

Sedangkan penggunaan secara spesifik pada kasus-kasus : •

Operasi pinggul dan lutut. Penggunaan epidural dapat mengurangi kehilangan darah yang berlebihan, juga penurunan angka kasus thrombosis vena dalam pada pasien post-operatif.

•

Rekonstruksi vaskuler tungkai bawah dengan cara meningkatkan aliran darah distal

•

Amputasi. Pemberian epidural 48-72 jam setelah amputasi diketahui dapat menurunkan insidensi nyeri phantom post-operatif

•

Obstetri. Epidural diindikasikan untuk pasien dengan risiko tinggi persalinan, misalnya sungsang, kembar, pre-eclampsia, dan persalinan lama. Sectio Caesarean dengan epidural dapat menurunkan kematian maternal dibandingkan anestesi umum.

23

•

Trauma thoraks dengan fraktur iga. Analgesia yang cukup meningkatkan fungsi respirasi dengan memungkinkan pasien bernapas secara adekuat, batuk, dan kooperatif dengan fisioterapi dada.3

Ruang epidural lebih sulit dan berisiko untuk dijangkau. Teknik epidural paling cocok untuk analgesia daerah dada, abdomen, pelvis, atau tungkai; kurang cocok untuk daerah leher, lengan; dan tidak mungkin dilakukan pada daerah kepala (karena persarafan kepala langsung keluar dari otak via saraf-saraf kranial, bukan melalui medula spinalis via ruang epidural.2

Waspada – Kontra Indikasi Relatif

Ada beberapa kondisi di mana risiko epidural lebih tinggi dari normal, termasuk di dalamnya, yaitu : 1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis. 2. Riwayat operasi tulang belakang sebelumnya, di mana jaringan parut mungkin menghambat penyebaran obat. 3. Masalah khusus dengan Sistem Saraf Pusat (SSP), termasuk multiple sklerosis atau siringomielia. 4. Masalah pada katup-jantung, seperti stenosis mitral dan stenosis aorta, di mana

vasodilatasi yang dirangsang oleh obat anestesi dapat menyebabkan tidak sampainya suplai darah ke otot jantung yang menebal, juga blok total jantung (Complete Heart Block) dan HOCM (Hypertrophic Obstructive Cardio Myopathy) 5. Penggunaan LMWH (Low Molecular Weight Heparin) atau Warfarin Dosis

Rendah (INR <1.5) 6. Pasien yang tidak kooperatif.2,3

Kontra Indikasi Absolut 24

Keadaan-keadaan di mana epidural tidak boleh dilakukan : •

Pasien menolak

•

Gangguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan (contoh : warfarin dan heparin standar) – risiko untuk terjadinya hematoma yang dapat menekan medula spinalis

•

Infeksi di daerah dekat fokus insersi – risiko terjadinya meningitis atau abses epidural

•

Infeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kateter ke sistem saraf pusat.

•

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), karena dapat berujung pada herniasi batang otak

•

Hipovelemia yang tidak terkoreksi, yang ditambah blokade simpatis oleh epidural dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.2,3

C. Anatomi

Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh duramater dan isinya. Ruang epidural merupakan ruang potensial yang terletak di antara dura dan periosteum yang membatasi bagian dalam kanalis vertebralis, terbentang dari foramen magnum ke sakral hiatus. Cabang-cabang saraf anterior dan posterior dari medula spinalis menyeberangi ruang ini untuk bergabung di foramen intervertebralis untuk membentuk saraf-saraf segmentalis. Batas anterior ruang epidural terdiri atas ligamentum longitudinalis posterior yang membungkus korpus vertebra, dan diskus intervertebralis.

Batas

lateral

oleh periosteum pedikel

vertebra dan

foramina

intervertebralis. Di posterior, dibatasi oleh periosteum dari permukaan anterior lamina dan prosesus artikularis beserta ligamentum-ligamentum penghubungnya, periosteum dari cabang spina, dan ruang interlamina yang diisi oleh ligamentum flavum. Ruang epidural berisi pleksus vena dan jaringan lemak yang berhubungan dengan lemak di ruang paravertebra.3

25

D. Persiapan

Setiap epidural yang ingin dikerjakan, tidak boleh dilupakan tentang manajemen jalan napas dan resusitasi. Fasilitas untuk memonitor tekanan darah dan nadi juga harus tersedia. Diharuskan mendapat informed consent dari pasien, setelah sebelumnya pasien dijelaskan tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan pra-bedah harus dilakukan lengkap seperti pada anestesia umum. Perhatian khusus pada status kardiovaskular pasien, karena lesi vaskular dapat menyulitkan dalam meningkatan cardiac output sebagai respon terhadap vasodilatasi akibat blokade simpatis. Punggung juga harus diperiksa. Pemeriksaan laboratorium tentang status koagulasi pasien penting jika adanya koagulasi/terapi antikoagulasi meragukan. INR (PT), APTT, dan jumlah platelet harus dalam nilai normal. Jika ada keraguan tentang fungsi platelet, konsultasi ke dokter hematologi dianjurkan. Perlengkapan juga harus dicek ulang. Kanulasi vena tepi dengan kanula large bore (16G) merupakan kewajiban. Kulit harus dibersihkan dengan alkohol/ iodine. Duk steril harus dipasang, dan operator harus menggunakan perlengkapan steril lengkap, termasuk jas, masker, dan sarung tangan.3

E. Perlengkapan

Set epidural modern steril dan disposabel. Obat-obatan juga harus steril dan baru. Jarum epidural yang digunakan biasanya 16-18G, panjang 8 cm dengan garis penanda 26

berjarak 1 cm, dan ujung melengkung 15-30°. Yang lebih sering digunakan adalah jarum Tuohy dan Huber. Biasanya jarum ini juga memiliki “sayap”, sehingga memungkinkan kontrol yang lebih baik.3 Kateter berbentuk pipa plastik kecil. Kateter model lama memiliki lubang di ujungnya (end-hole), tetapi cenderung tersumbat. Kateter yang lebih baru (side-hole) memiliki ujung yang tumpul tetapi terdapat 3 atau lebih lubang di batang kateter dekat ujungnya. Hal ini tidak hanya membantu menyebarkan obat anestesia lebih merata, tetapi juga mengurangi kejadian sumbatan.2

F. Teknik Anestesia Epidural

Anestesia epidural memerlukan teknik tinggi untuk menghindari terjadinya komplikasi yang serius, and harus selalu dikerjakan oleh dokter anestesi yang terlatih, menggunakan teknik aseptik yang ketat untuk mengurangi risiko infeksi.2 F.1.

Posisi pasien

Pasien dalam posisi duduk atau posisi lateral (berbaring miring). Pasien yang duduk kemudian diminta untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan kurvatura tulang belakang. Pasien yang berbaring juga diminta untuk menekuk lutut hingga menyentuh dagu untuk alasan yang sama.2 F.2.

Lokasi insersi

Dokter anestesi mempalpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah (gap) anatomis antara prosesus spinosus vertebra. Level pada spina di mana kateter paling baik ditempatkan bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan, serta lokasi anatomis asal nyeri. Krista iliaka biasanya digunakan sebagai panduan untuk mencapai vertebra L4, di mana terletak tepat di bawah berakhirnya medula spinalis. Karena persarafan dada dan abdomen berjalan di bawah iga, dokter anestesi dapat mempalpasi sepanjang iga yang bersangkutan untuk menentukan lokasi penempatan kateter.2 27

Biasanya, dokter menempatkan kateter pada daerah mid-lumbar, atau bagian punggung bawah, meskipun kadang-kadang kateter ditempatkan di daerah thoraks (dada) atau servikal (leher). Pada pasien dewasa, medula spinalis berakhir di level diskus antara L1 dan L2 (pada neonates sampai L3 tapi kadang bisa mencapai L4), di mana kemudian terdapat struktur berkas-berkas saraf yang disebut kauda ekuina. Karena itu, epidural lumbal relatif aman dari risiko trauma medula spinalis.2 F.3.

Menemukan Ruang Epidural

Kulit diinfiltrasi dengan zat anestetik lokal seperti lidokain di lokasi yang sudah diidentifikasi. Fokus insersi biasanya di garis tengah (median), meskipun pendekatan lain, seperti pendekatan paramedian kadang juga digunakan, khususnya pada pasien-pasien usia tua. Pada pendekatan paramedian, ujung jarum ditusukkan 1-2 cm lateral dari midline, mengikuti arah lamina hingga mencapai ligamentum flavum dan ruang epidural. “Menjalankan” ujung jarum pada lamina ini membuat dokter lebih percaya diri bahwa mereka benar telah dekat dengan ruang epidural. Hal ini khususnya sangat penting pada daerah thoraks, di mana medula spinalisnya lebih besar (dibandingkan lumbal), dan risiko tertusuknya dura serta trauma medula spinalis lebih besar.2

Perbedaan lokasi dan arah tusukan median dan paramedian

Ada banyak teknik yang digunakan untuk mencapai ruang epidural. Tetapi yang paling populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.4 28

1. Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3 ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara/ NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Ada ciri khas khusus ketika ujung jarum telah masuk ke ruang epidural. Sensasi “pop” atau “klik” dapat dirasakan ketika ujung jarum menembus ligamentum flavum tepat sebelum masuk ke ruang epidural.2,4 Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose). 4 2. Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa membus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis.4 F.4.

Uji dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200,000. •

Jika tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar 29

•

Jika terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam

•

Jika terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural.4

F.5.

Penempatan kateter

Setelah ujung jarum masuk di ruang epidural, kateter dimasukkan lewat jarum tersebut. Jarum kemudian dicabut. Biasanya, kateter kemudian ditarik sedikit sampai tersisa 4-6 cm di dalam ruang epidural. Kateter tersebut memiliki tanda kedalaman, sehingga kedalaman kateter di ruang epidural dapat diukur. Kateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa supaya tidak tertekuk.2 F.6.

Cara penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.4 F.7.

Uji keberhasilan epidural

Anestesi epidural yang benar menghasikan 3 efek utama : 1. Hilangnya fungsi sistem saraf simpatis yang mengontrol tekanan darah, diketahui dari perubahan suhu. 2. Hilangnya modalitas sensorik lainnya (termasuk sentuhan, dan propriosepsi),

dengan uji tusuk jarum (pin-prick) 3. Hilangnya kekuatan otot (motorik), dinilai dari skala Bromage.2

Skala Bromage untuk blok motorik 30

Melipat Lutut

Melipat Jari

++

++

Blok parsial

+

++

Blok hampir lengkap

-

+

Blok lengkap

-

-

Blok tidak ada

G. Faktor yang Berpengaruh pada Anestesia Epidural 1. Lokasi Injeksi 

Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran cabang saraf yang besar.



Pada injeksi torakal, analgesia menyebar merata dari lokasi injeksi. Thoraks bagian atas dan servikal bawah resistan terhadap blok tersebut karena ukuran cabang sarafnya yang besar. Ukuran ruang epidural pada daerah torakal lebih kecil sehingga volume anestesi yang diperlukan tidak terlalu besar.3

2. Dosis

Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh beberapa faktor, tetapi pada umumnya dibutuhkan dosis 1-2 mL/segmen. Penyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut mengalir keluar ke ruang paravertebra.3 Efek dari epidural bekerja di bawah level spesifik yang menjadi lokasi injeksi obat (sesuai dermatom). Level yang dikehendaki biasanya 3-4 dermatom lebih tinggi dari fokus insersi.2 Intensitas dari blok saraf ditentukan dari konsentrasi obat anestetik lokal yang digunakan. Sedangkan volume obat menentukan tingkat penyebaran obat (level mana). Sebagai contoh, 15 ml 0.1% bupivakain dapat memberikan efek analgesia yang baik bagi wanita yang sedang melahirkan, tetapi tidak mencukupi untuk tindak bedah. Sebaliknya, 15 ml 0.5% bupivakain dapat memberikan blok 31

yang cukup untuk pembedahan. Karena volume yang digunakan pada kedua kasus adalah sama, penyebaran obat, dan tinggi level yang terkena efek, adalah sama.1 Penting diingat bahwa serabut saraf simpatik memiliki diameter yang terekcil dan sangat mudah diblok, bahkan dengan konsentrasi rendah. Derajat blokade simpatis berhubungan dengan jumlah segmen yang diblok. Dengan kateter epidural, dapat diatur dosis obatnya sehingga blok simpatis yang berlebihan dapat dihindari.3 Kebutuhan untuk mengulangi (topping up) dosis obat bergantung pada durasi aksi obat tersebut. Dosis ulangan harus diberikan sebelum efek blok menghilang di mana pasien dapat merasakan nyeri. Konsep yang digunakan adalah “regresi dua segmen”, yaitu rentang waktu sejak injeksi dosis pertama obat hingga timbul regresi maksimum sensorik 2 segmen. Jika hal ini telah terjadi, 1.5x dosis awal harus diinjeksikan untuk menjaga blok. Waktu regresi 2 segmen lignokain ialah 90-150 menit, dan bupivakain ialah 200-260 menit.3 3. Umur, tinggi badan, dan berat badan •

Semakin tua umur, semakin sedikit volume obat yang diperlukan untuk mencapai level blok yang diinginkan, diduga akibat penurunan ukuran dan compliance ruang epidural.

•

Tinggi badan pasien memiliki korelasi dengan volume obat, di mana pasien yang lebih tinggi memerlukan volume obat yang lebih besar.

•

Hanya ada sedikit korelasi berat badan dengan volume obat yang diperlukan, meskipun pada pasien obesitas, ruang epidural dapat terkompresi, sehingga lebih sedikit volume yang diperlukan. Keadaan lain yang berhubungan adalah pasien dengan asites, tumor intra abdomen yang besar, dan kehamilan tua.3

4. Postur

Efek gravitasi selama pengaplikasian blok telah diketahui mempengaruhi penyebaran obat dan area yang terblok. Pada posisi duduk, lumbal bawah dan 32

sakral cenderung lebih terblok, sedangkan pada posisi lateral dekubitus (tiduran miring), cabang saraf pada sisi tersebut lebih terblok.3 5. Penggunaan vasokonstriktor

Belum ada bukti penambahan vasokonstriktor pada obat anestetik lokal dapat memperpanjang efek epidural. Penambahan adrenalin pada bupivakain ternyata tidak memperpanjang efek anestesia, sedangkan penambahan adrenalin (1:200,000) pada lignokain, dapat memperpanjang durasi. Meskipun begitu, vasokonstriktor dapat mengurangi absorpsi sistemik obat anestesi lokal, dan mengurangi risiko toksik.3

H. Manajemen Anestesia Epidural

Untuk prosedur singkat, dokter dapat memberikan dosis tunggal (bolus). Obat dengan bolus lama kelamaan akan habis efeknya. Setelah itu, dokter akan mengulangi bolus lewat kateter yang masih terpasang.1 Untuk efek yang lebih panjang, infus kontinu dapat digunakan, jika tersedia alatalatnya, seperti contoh di bawah (pompa infus epidural dengan sufentanyl di dalam kotak).1 Larutan yang biasa digunakan sebagai analgesia setelah melahirkan atau postoperatif yaitu ropivakain 0.2% atau bupivakain 0.125%, dengan tambahan fentanyl 2µl, dengan laju antara 2-14 mL/jam, setelah loading dose untuk menghasilkan blokade saraf.1 Ada beberapa studi yang menyatakan bahwa bolus otomatis yang intermiten memberikan efek yang lebih baik dibanding teknik infus, meskipun dosis total antara keduanya sebanding.1 Kateter biasanya dilepas setelah pasien mampu menggunakan analgesik oral. Kateter dapat tinggal selama beberapa hari dengan risiko rendah untuk terjadinya infeksi, apalagi jika kulit telah diolesi larutan chlorhexidine.1

33

I. Obat-Obat Anestesia

Pasien yang menerima anestesia epidural untuk pengobatan nyerinya biasanya menerima kombinasi obat anestesia lokal dan opioid. Kombinasi ini bekerja lebih baik dibanding dengan salah satu jenis saja. Namun, pada dasarnya, pemilihan obat bergantung pada indikasi anestesia epidural: 

Anestesia pembedahan – membutuhkan blokade sensoris yang lebih dalam dan blokade motorik sedang sampai dalam. Untuk mencapai ini, diperlukan lokal anestesia konsentrasi kuat (lidokain 2% 10 – 20mL, dengan atau tanpa adrenalin 1 :200,000), atau bupivakain 0.5% 10 – 20mL.



Saat melahirkan, sering digunakan bupivakain 0.1 – 0.25% sebanyak 5-10 ml, blok motorik yang tidak terlalu kuat



Untuk analgesia pasca operasi digunakan bupivakain konsentrasi yang lebih lemah (0.1 – 0.166%, dengan atau tanpa opioid dosis rendah) yang diberikan secara bolus, infus drip, atau PCEA ( Patient Controlled Epidural Analgesia) terbukti aman dan efisien bila diberikan dengan menggunakan pompa infus.1,2

I.1.

Obat Anestesi Lokal

Obat anestesi lokal yang biasanya dipakai yaitu, lidokain, bupivakain, ropivakain, dan kloroprokain.2

Obat-obatan pada anestesia epidural

Kloroprokain

Konsentrasi

Onset

Blok sensoris

Blok motorik

2%

Cepat

Analgesik

Ringan –

3%

Cepat

Berat

sedang Berat

Lidokain

≤ 1%

Sedang

Analgesik

Minimal

1.5%

Sedang

Berat

Ringan – sedang 34

Mepivakain

Prilokain

Bupivakain

2%

Sedang

Berat

Berat

1%

Sedang

Analgesik

Minimal

2%

Sedang

Berat

Berat

2%

Cepat

Berat

Minimal

3%

Cepat

Berat

Berat

≤ 0,25%

Lambat

Analgesik

Minimal

0,375 –

Lambat

Berat

Ringan –

Lambat

Berat

0,5% 0,75% Ropivakain

sedang Sedang – Berat

≤ 0,2%

Lambat

Analgesik

Minimal

0,3 – 0,5%

Lambat

Berat

Ringan –

0,6 – 1,0%

Lambat

Berat

sedang Sedang – Berat

I.2.

Opioid

Penambahan opioid pada obat anestetik lokal sangat populer, karena opioid memiliki efek sinergis dengan bekerja secara langsung pada reseptor opiod di medula spinalis. Opioid yang biasa digunakan untuk kombinasi yaitu morfin (2-5 mg), fentanyl (50-100mcg), diamorfin (2-4 mg). Jumlah opioid yang digunakan, misalnya diamorfin harus dikurangi jika ada peningkatan risiko depresi napas, contohnya pada orang-orang tua, atau pasien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Harus diwaspadai pada penggunaan morfin epidural, karena kadang terjadi depresi napas yang terlambat (delayed respiratory depression), sebagai akibat kelarutannya yang rendah terhadap lemak (lipofob). Sifat ini menyebabkan morfin bertahan di CSF sementara seharusnya berikatan dengam reseptor opioid di 35

medula spinalis. CSF mengangkut morfin yang tersisa ke batang otak yang merupakan pusat pernapasan. Hal ini biasanya terjadi beberapa jam hingga 24 jam pertama sejak morfin dimasukkan ke epidural. Opioid juga dapat digunakan tunggal. Pethidin (25-75mg), memiliki struktur yang sama dengan anestetik lokal dan efektif dalam menyediakan anestesia pembedahan dan analgesia post-operatif. Semua opioid secara epidural memiliki potensi untuk menyebabkan depresi napas, sehingga diperlukan monitoring ketat pada pernapasan dan kesadaran pasien. Kadang-kadang dapat dipakai agen lain seperti alpha-2-blocker, seperti klonidin atau ketamin.2,3 J. Efek Fisiologis dan Keuntungan Analgesia Epidural setelah Pembedahan Efek fisiologis •

Sistem kardiovaskular Hilangnya fungsi simpatik dari jantung, menyebabkan turunnya frekuensi nadi dan tekanan darah

•

Sistem respiratorik Dosis anestesia epidural yang sangat besar atau dengan tingkatan blok yang tinggi, dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal dan diafragma (yang bertanggung jawab untuk respirasi) akibat blokade saraf frenikus

•

Sistem gastrointestinal

36

Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf parasimpatis (vagus dan sakral) menjadi lebih dominan, dan mengakibatkan peristaltis aktif dan relaksasi sfingter, dan kontraksi intestinal •

Sistem endokrin Menyebabkan penurunan pelepasan katekolamin pada blokade nervus di kelenjar adrenal, sehingga menurunkan stress

•

Sistem urogenital Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural. Hipotensi berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. Sensasi untuk berkemih juga hilang, sehingga diperlukan pemasangan kateter urin selama durasi epidural. 1,2

Keuntungan Analgesia Epidural setelah Pembedahan

Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan, termasuk di dalamnya : •

Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik

•

Insidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi

•

Insidensi infark miokardial (serangan jantung) post-operatif dapat dikurangi

•

Respon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi

•

Motilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik.

•

Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.1

K. Efek Samping Analgesia Epidural

Selain memblok saraf yang membawa nyeri, obat anestetik lokal di dalam ruang epidural ternyata dapat memblok tipe saraf yang lain, tergantung pada dosisnya. Bergantung pada jenis obat dan dosis yang digunakan, efek ini dapat bertahan dari beberapa menit hingga beberapa jam. Epidural biasanya menggunakan opiate fentanyl 37

atau sufentanil, dengan bupivakain. Fentanyl adalah opiate yang sangat kuat dengan potensi dan efek samping 80x morfin. Sufentanil adalah opiate yang lain, 5-10x lebih poten dibandingkan fentanyl. Pemakaian opioid dapat menyebabkan gatal yang parah dan bahkan depresi napas.2 Bupivakain bersifat toksik, dapat menyebabkan eksitasi : gelisah, kesemutan di sekitar mulut, tinnitus, tremor, bingung, pandangan kabur, atau kejang, diikuti dengan depresi : mengantuk, turunnya kesadaran, depresi napas, dan apnea. Bupivakain juga dapat menyebabkan kematian dengan henti jantung (cardiac arrest) jika obat anestetik tidak sengaja masuk ke vena epidural. 2 Saraf-saraf penghantar nyeri paling sensitif terhadap efek epidural, yang artinya epidural yang baik dapat menyediakan analgesia tanpa mempengaruhi kekuatan otot atau sensori lain. Semakin besar dosis, semakin besar efek samping yang dihasilkan. Sebagai contoh : wanita yang sedang melahirkan digunakan epidural kontinu yang pada 85% kasus memberikan analgesia yang baik tanpa mengurangi kemampuannya untuk bergerak di ranjang. Jika ia memerlukan Sectio, ia diberikan dosis bupivakain epidural yang lebih besar. Setelah beberapa menit, ia tidak bisa lagi menggerakkan kakinya, atau merasakan abdomennya. Jika tekanan darahnya turun hingga di bawah 80/50, ia diberikan bolus intravena efedrin/ infus phenylephrine untuk mengkompensasi.2

L. Komplikasi

1. Tidak adanya blokade nyeri (gagal blok), terjadi pada 1:20 kasus, atau 5%. 15% mengalami kegagalan parsial. Jika hal ini terjadi, epidural dapat diulang lagi.1 Faktor yang berhubungan dengan gagalnya blok : •

Obesitas

•

Multipara

•

Riwayat kegagalan epidural sebelumnya

•

Penggunaan udara untuk mencapai ruang epidural daripada N20, saline, atau lidokain 38

•

Pengguna opiat5

2. Tusukan berdarah (1 : 30-50). Sangat mudah terjadinya trauma pada vena epidural oleh karena jarum. Pada pasien dengan pembekuan darah yang normal, hal ini sangat jarang terjadi (1:100.000). Pada pasien dengan koagulopati, terdapat risiko terjadinya epidural hematoma. Jika darah tertarik ke arah jarum, dokter biasanya akan melakukan epidural di level lain. 3. Pada 5% pasien dapat terjadi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak sengaja sehingga timbul sakit kepala (1-3:100) karena kedalaman ruang epidural pada lumbal yang hanya 3-5 mm. Hal ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang epidural, sehingga terjadi PDPH (Post Dural Puncture Headache). PDPH bisa berat dan menetap selama beberapa hari, bahkan kadang hingga berbulan-bulan. Hal ini disebabkan karena berkurangnya tekanan cairan serebrospina yang ditandai dengan eksaserbasi ketika pasien mengangkat kepalanya dari posisi tiduran. Jika amat berat, dapat diobati dengan epidural blood patch ( darah pasien dimasukkan ke dalam ruang epidural lewat jarum epidural lain sehingga menyumbat yang bocor), namun kebanyakan kasus resolusi secara spontan. 4. Kateter salah tempat, masuk ke dalam vena (jarang, <1:300), dapat menyebabkan kejang dan henti jantung pada dosis besar (1:10.000). 5. Kateter masuk ke ruang subarachnoid (<1:1000). Jika kateter tidak sengaja masuk ke ruang subarachnoid, biasanya cairan serebrospinal dapat diaspirasi dari kateter (biasanya memang harus dilakukan aspirasi). Meski begitu, jika hal ini tidak disadari, dapat berujung pada blok tinggi, atau pada kasus yang lebih jarang “total spinal” di mana obat anestesia menuju batang otak, menyebabkan hilangnya kesadaran dan kejang. 6. Trauma neurologis yang lebih dari 1 tahun (1:6,700) 7. Abses epidural (1:145,000) 8. Hematoma epidural (1:168,000) 9. Paraplegia (1:250,000) 10. Arachnoiditis 11. Kematian (sangat jarang <1:100,000)1 39

Anes epidural

Recommend Documents