LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EDH (EPIDURAL HEMATOM) disusun untuk memenuhi tugas program pendidikan profesi ners di ruang Gardena Stase Keperawatan Medikal Bedah
Oleh: Raditya Wahyu Hapsari, SK!p NIM "#$%&& " #$%&&&"&"'" &"&"'"
PROGRAM PENDIDIKAN PROESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIERSITAS *EM+ER $"&
1. Peng Pengert ertia ian n Epidur Epidural al hematom hematom adalah adalah adany adanyaa pengum pengumpul pulan an darah darah dianta diantara ra tulang tulang tengko tengkorak rak dan durama duramater ter akibat akibat pecahn pecahnya ya pembul pembuluh uh darah/ darah/cab cabang ang-cab -cabang ang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat dapat menutu menutup p sendir sendirii karena karena itu sangat sangat berbah berbahaya aya.. Dapat Dapat terjadi terjadi dalam dalam beberapa jam sampai 1- hari. !okasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Epidural hematom "ED#$ adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah akibat trauma yang berada diantara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan membra membrane ne durama duramater ter,, keadaa keadaan n tersebu tersebutt biasany biasanyaa sering sering mendor mendorong ong atau atau menyebabkan menyebabkan peningkatan peningkatan tekanan tekanan intrakranial intrakranial yang akibatnya akibatnya kepala kepala seperti dipukul palu atau alat pemukul baseball. Pada %&-'&( pasien, trauma terjadi akibat adanya )raktur yang hebat. Pembuluh-pembuluh darah otak yang berada di daerah )raktur atau dekat dengan daerah )raktur akan mengalami perdarahan. Epidural Epidural hematom biasanya terjadi akibat akibat tekanan tekanan yang keras terhadap pembuluh darah dara h yang terletak ter letak diluar duramater, apakah itu terjadi pada tulang tengkorak atau pada kolumna spinalis. Pada tulang tengkorak, tekanan yang berlebihan pada arteri meningeal akan menyebabkan epidural hematom. #ematom #ematomaa yang yang terbent terbentuk uk secara secara luas luas akan akan meneka menekan n otak, otak, menyeb menyebabk abkan an pembengkakan dan akhirnya akan merusak otak. *ejala epidural hematom dapat berupa sakit kepala hebat yang biasanya segera timbul, akan tetapi dapat juga baru muncul beberapa jam kemudian. +emudian sakit kepala tersebut akan menghilang dan akan muncul lagi setelah beberapa jam kemudian dengan nyeri yang lebih hebat dari sebelumnya. elanjutnya bisa terjadi peningkatan kebingungan, rasa ngantuk, kelumpuhan, pingsan, sampai koma. Epid Epidur ural al hema hemato tom m terj terjad adii akib akibat at suat suatu u trau trauma ma kepa kepala la,, bias biasan any ya diserta disertaii dengan dengan )raktur )raktur pada pada tulang tulang tengko tengkorak rak dan adany adanyaa laserasi laserasi arteri. arteri. Epid Epidur ural al hema hemato tom m juga juga bisa bisa dise diseba babk bkan an akib akibat at pema pemaka kaian ian obatobat-ob obat atan an antikoagulan antikoagulan,, hemophilia hemophilia,, penyakit penyakit lier, lier, penggunaan penggunaan aspirin, sistemik sistemik lupus lupus erimatosus, )ungsi lumbal.
0O2 E2*E O0+ elaput otak "meningen$ terdiri atas tiga lapisan yaitu: 1$ Durameter elaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, pada bagian tengkorak terdiri atas selaput "perios$ tulang tengkorak dan durameter tropia bagian dalam. Durameter mengandung rongga yang mengalirkan darah dari ena otak, dan dinamakan sinus ena. Persara)an Duramater Persara)an ini terutama berasal dari cabang nerus trigeminus, tiga sara) serikalis bagian atas, bagian serikal trunkus simpatikus dan nerus agus. 3eseptor-reseptor nyeri dalam duramater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka. 2mpuls nyeri yang timbul dari ba4ah tentorium dalam )ossa kranialis posterior berjalan melalui tiga sara) serikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk kebelakang kepala dan leher. Pendarahan Duramater 5anyak arteri mensuplai duramater, yaitu6 arteri karotis interna, arteri ma7illaries, arteri paringeal asenden, arteri occipitalis dan arteri ertebralis. Dari segi klinis, yang paling penting adalah arteri meningea media, yang umumnya mengalami kerusakan pada cedera kepala. rteri meningea media berasal dari arteri ma7illaries dalam )ossa temporalis, memasuki rongga kranialis melalui )oramen spinosum dan kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. rteri ini kemudian terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. rteri ini kemudian berjalan ke depan dan ke lateral dalam suatu sulkus pada permukaan atas s8uamosa bagian os temporale. 9abang anterior ")rontal$ secara mendalam berada dalam sulkus atau saluran angulus antero-in)erior os parietale, perjalanannya secara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di ba4ahnya. 9abang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior duramater. ena -ena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater. ena meningea media mengikuti cabang-cabang arteri meningea media dan mengalir kedalam pleksus enosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. ena terletak di lateral arteri.
$ rachnoidea rachnoidea yaitu selaput tipis yang membentuk sebuah balon yang berisi cairan otak meliputi seluruh susunan sara) sentral, otak, dan medulla spinalis. rachnoidea berada dalam balon yang berisi cairan. 3uang sub arachnoid pada bagian ba4ah serebelum merupakan ruangan yang agak besar disebut sistermagna. 3uangan tersebut dapat dimasukkan jarum kedalam melalui )oramen magnum untuk mengambil cairan otak, atau disebut )ungsi sub oksipitalis.
rachnoidea mater merupakan membran tidak permeable, halus, menutupi otak dan terletak diantara pia mater di interna dan duramater di eksterna. rachnoidea mater dipisahkan dari duramater oleh suatu ruang potensial, ruang subdural, terisi dengan suatu lapisan tipis cairan, dipisahkan dari piamater oleh ruang subarachnoidea, yang terisi dengan cairan serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arachnoidea ditutupi oleh sel-sel mesothelial yang gepeng. Pada daerah -aerah tertentu, arachnoidea terbenam kedalam sinus enosus untuk membentuk illi arachnoidalis. illi arachnoidalis bertindak sebagai tempat cairan serebrospinal berdi)usi kedalam aliran darah. rachnoidea dihubungkan ke piamater oleh untaian jaringan )ibrosa halus yang menyilang ruang subarachnoidea yang berisi cairan. 9airan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus choroideus dalam entrikulus lateralis, ketiga dan keempat otak. 9airan ini keluar dari entrikulus memasuki subarachnoid, kemudian bersirkulasi baik kearah atas diatas permukaan hemispherium serebri dan keba4ah disekeliling medulla spinalis.
;$ Piameter erupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. Piameter berhubungan dengan arachnoid melalui struktur jaringan ikat. 0epi )lak serebri membentuk sinus longitudinal in)erior dan sinus sagitalis in)erior yang mengeluarkan darah dari )lak serebri tentorium memisahkan serebrum dengan serebelum. Piamater merupakan suatu membrane askuler yang ditutupi oleh sel-sel mesothelial gepeng. ecara erat menyokong otak, menutupi gyri dan turun kedalam sulki yang terdalam. Piamater meluas keluar pada sara)-sara) cranial dan ber)usi dengan epineurium. rteri serebralis yang memasuki substansi otak memba4a sarung pia mater bersamanya. Piamater membentuk tela choroidea dari atap entrikulus otak ketiga dan keempat, dan ber)usi dengan ependyma untuk membentuk pleksus choroideus dalam entrikulus lateralis, ketiga, dan keempat otak.
<22O!O*2 E2*E Otak dan medulla spinalis terbungkus dalam tiga sarung membranosa yang konsentrik. embran yang paling luar tebal, kuat dan )ibrosa disebut duramater, membrane tengah tipis dan halus serta diketahui sebagai arachnoidea mater, dan membrane paling dalam halus dan bersi)at askuler serta berhubungan erat dengan permukaan otak dan medulla spinalis serta dikenal sebagai piamater. Duramater mempunyai lapisan endosteal luar, yang bertindak sebagai periosteum tulang-tulang kranium dan lapisan bagian dalam yaitu lapisan meningeal yang ber)ungsi untuk melindungi jaringan sara) diba4ahnya serta sara)-sara) cranial dengan membentuk sarung yang menutupi setiap sara) kranial. inus enosus terletak dalam duramater yang mengalirkan darah enosa dari otak dan meningen ke ena jugularis interna dileher. Pemisah duramater berbentuk sabit yang disebut )al7 serebri, yang terletak ertical antara hemispherium serebri dan lembaran hori=ontal, yaitu tentorium serebelli, yang berproyeksi kedepan diantara serebrum dan serebellum, yang ber)ungsi untuk membatasi gerakan berlebihan otak dalam kranium. rachnoidea mater merupakan membrane yang lebih tipis dari duramater dan membentuk penutup yang longgar bagi otak. rachnoidea mater menjembatani sulkus-sulkus dan masuk kedalam yang dalam antara hemispherium serebri. 3uang antara arachnoidea dengan piamater diketahui sebagai ruang subarachnoidea dan terisi dengan cairan serebrospinal. 9airan serebrospinal merupakan bahan pengapung otak serta melindungi jaringan sara) dari benturan mekanis yang mengenai kepala. Piamater merupakan suatu membrane askuler yang menyokong otak dengan erat. uatu sarung pia mater menyertai cabang-cabang arteri arteri serebralis pada saat mereka memasuki substansia otak. ecara klinis, duramater disebut pachymenin7 dan arachnoidea serta pia mater disebut sebagai leptomeninges.
. Penyebab ED# sebagai akibat perdarahan pada lapisan otak yang terdapat pada permukaan bagian dalam dari tengkorak. #ematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. #ematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan )raktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. ;. Pato)isiologi Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. 3obekan ini sering terjadi bila )raktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. #ematom dapat pula terjadi di daerah )rontal atau oksipital. rteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui )oramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. #ematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah ba4ah dan dalam. 0ekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba4ah pinggiran tentorium. +eadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik. 0ekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus )ormation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei sara) cranial ketiga "okulomotorius$. 0ekanan pada sara) ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. 0ekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, re)leks hiperakti) atau sangat cepat, dan tanda babinski positi). Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berla4anan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. 0imbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda ital dan )ungsi perna)asan. +arena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. +etika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam 4aktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersi) memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interal lucid.
>. 0anda dan *ejala Pasien dengan ED# seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. ering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. 0anda dan gejala yang tampak pada pasien dengan ED# antara lain: a. Penurunan kesadaran, bisa sampai koma b. 5ingung c. Penglihatan kabur d. usah bicara e. yeri kepala yang hebat ). +eluar cairan darah dari hidung atau telinga g. ampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. h. ual i. Pusing j. 5erkeringat k. Pucat l. Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
&. Pemeriksaan Penunjang a. 90 can: tanpa/dengan kontras$ mengidenti)ikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran entrikuler, pergeseran jaringan otak. b. ngiogra)i serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. c. ?-3ay: mendeteksi perubahan struktur tulang ")raktur$, perubahan struktur garis "perdarahan/edema$, )ragmen tulang. d. nalisa *as Darah: medeteksi entilasi atau masalah pernapasan "oksigenasi$ jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
@. +omplikasi a. Edema serebri, merupakan keadaan-gejala patologis, radiologis, maupun tampilan intra-operati) dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak "brain shi)t$ dan peningkatan tekanan intracranial b. +ompresi batang otak sehingga mengakibatkan kematian A. Penatalaksanaan a. Pera4atan sebelum ke 3umah akit 1$ tabilisasi terhadap kondisi yang mengancam ji4a dan lakukan terapi suporti) dengan mengontrol jalan na)as dan tekanan darah. $ 5erikan O dan monitor ;$ 5erikan cairan kristaloid untuk menjaga tekanan darah sistolik tidak kurang dari 'B mm#g. >$ Pakai intubasi, berikan sedasi dan blok neuromuskuler b.
Pera4atan di bagian Emergensi 1$ Pasang oksigen "O $, monitor dan berikan cairan kristaloid untuk mempertahankan tekanan sistolik diatas 'B mm#g. $ Pakai intubasi, dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obatobatan sedatie misalnya etomidate serta blok neuromuskuler. 2ntubasi digunakan sebagai )asilitas untuk oksigenasi, proteksi jalan na)as dan hiperentilasi bila diperlukan. ;$ Eleasikan kepala sekitar ;BO setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menambah drainase ena. >$ 5erikan manitol B,&-1 gr/ kg i. 5ila tekanan darah sistolik turun sampai 'B mm#g dengan gejala klinis yang berkelanjutan akibat adanya peningkatan tekanan intra kranial. &$ #iperentilasi untuk tekanan parsial 9O "P9O$ sekitar ;B mm#g apabila sudah ada herniasi atau adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial "29P$. @$ 5erikan phenitoin untuk kejang-kejang pada a4al post trauma, karena phenitoin tidak akan berman)aat lagi apabila diberikan pada kejang dengan onset lama atau keadaan kejang yang berkembang dari kelainan kejang sebelumnya.
0erapi obat-obatan: 1$ *unakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. anitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah. Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang C kejang pada a4al post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan ena sentral "9P$ @ cm# O,
dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 'B mm#g. $ Diuretik Osmotik isalnya Manitol : Dosis B,&-1 gr/ kg 55 i. +ontraindikasi pada penderita yang hipersensiti, anuria, kongesti paru, dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasi dan gagal jantung yang progresi.
$ piritual g. Pengkajian )isik h. Pemeriksaan penunjang Pengkajian pada pasien dengan epidural hematom meliputi : a. 5reathing : +ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, )rekuensi maupun iramanya, bisa berupa 9heyne tokes atau ta7ia breathing. apas berbunyi, stridor, ronkhi, 4hee=ing " kemungkinana karena aspirasi$, cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. b. 5lood : E)ek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah berariasi. 0ekanan pada pusat asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan )rekuensi jantung "bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia$. c. 5rain : *angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk mani)estasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. +ehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. 5ila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nerus cranialis, maka dapat terjadi : 1$ Perubahan status mental "orientasi, ke4aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori$ $ Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, )oto )obia ;$ Perubahan pupil "respon terhadap cahaya, simetri$, deiasi pada mata. >$ 0erjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. &$ ering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nerus agus menyebabkan kompresi spasmodik dia)ragma. @$ *angguan nerus hipoglosus. *angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, dis)agia, disatria, sehingga kesulitan menelan. A$ Pemeriksaan *9
Pengkajian sara) kranial :
Pengkajian sara) kranial yang ditemui pada Epidural #ematom : ara) 2 : klien akan mengalami gangguan penciuman/anosmia unilateral dan bilateral ara) 22 : klien yang mengalami hematom palpebra akan mengalami penurunan lapang pandang dan mengganggu )ungsi sara) optikus ara) 222, 2, dan 2 : klien mengalami gangguan anisokoria ara) : klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan dalam mengunyah ara) 22 : persepsi pengecapan mengalami perubahan ara) 222 6 pendengaran mengalami perubahan ara) 2? dan ? : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan dalam membuka mulut ara) ?2 : klien tidak mampu mobilisasi ara) ?22 : indra pengecapan mengalami perubahan
d. 5ladder : Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
e. 5o4el : 0erjadi penurunan )ungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah "mungkin proyektil$, kembung dan mengalami perubahan selera. *angguan menelan "dis)agia$ dan terganggunya proses eliminasi ali. ). 5one : Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara) di otak dengan re)leks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
+erusakan sel otak
Pohon asalah 0rauma kepala
eningkatkan rangsangan simpatis
*angguan suplai darah
0erputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan askuler
Perdarahan, hematoma
iskemia Ny!ri a-ut
hipoksia
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal
K!tida-!0!-ti0a2 p!r0usi 5ari23a2 s!r!6ra4
Peningkatan 02+
*irus medialis lobus temporalis tergeser
ual muntah, papilodema, pandangan kabur, penurunan )ungsi pendengaran, nyeri
eningkatkan tahanan askuler sistemik dan tekanan darah
enurunkan tekanan pembuluh darah pulmonal Peningkatan tekanan hidrostatik
+ebocoran cairan kapiler
Oedem paru
#erniasi unkus
esense)alon tertekan
*angguan kesadaran
imobilisasi
R!si-. 3a233ua2 i2t!3ritas -u4it
R!si-. -!-ura23a2 7.4u8! /aira2
D!0isi!2si p!23!tahua2
R!si-. /!d!ra
D!0isit p!ra1ata2 diri
Ga233ua2 p!rs!psi s!2s.ri
Di)usi oksigen terhambat
K!tida-!0!-ti0a2 p.4a 2a0as
Diagnosa +epera4atan 1$ +etidake)ekti)an per)usi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah "hemoragi, hematoma$6 edema cerebral $ +etidake)ekti)an pola na)as berhubungan dengan kerusakan neuroaskuler "cedera pada pusat pernapasan otak$. ;$ Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi "trauma atau de)isit neurologis$. >$ 3esiko cedera b.d peningkatan 02+ &$ #ambatan mobilitas )isik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kogniti). Penurunan kekuatan/tahanan. 0erapi pembatasan /ke4aspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi. @$ yeri akut berhubungan dengan agen injuri )isik, biologis : trauma A$ De)isiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan pengetahuan atau in)ormasi 3encana 0indakan +epera4atan N. Dia32.sa Tu5ua2 da2 Krit!ria I2t!r7!2si da2 Rasi.2a4 K!p!ra1ata2 Hasi4 1. +etidake)ekti)an O9 : tissue per)usion : 1. 0entukan )aktor per)usi jaringan cerebral, circulation )aktor yg serebral status menyebabkan berhubungan koma/penurunan dengan +riteria hasil : per)usi jaringan otak penghentian - 0idak ada dan potensial aliran darah peningkatan 02+ peningkatan 02+ "hemoragi, a. 02+ normal 3asional : Penurunan hematoma$6 tanda/gejala pada 4aktu edema cerebral neurologis atau istirahat : 1B kegagalan dalam mm#g "1;@ pemulihannya mm #O$ setelah serangan a4al, menunjukkan b. 02+ tidak perlunya pasien normal : B dira4at di pera4atan mm #g intensi). . Pantau /catat status c. 02+ kenaikan neurologis secara berat : >B teratur dan mm #g bandingkan dengan nilai standar *9 3asional : engkaji - 0anda-tanda ital tingkat kesadaran dalam batas dan potensial normal peningkatan 02+ dan berman)aat dalam menentukan lokasi,
.
+etidake)ekti)an pola na)as berhubungan dengan kerusakan neuroaskuler "cedera pada
NO9: respiratory status : entilation 3espiratory status : air4ay patency ital sign status Krit!ria Hasi4:
perluasan dan perkembangan kerusakan P ;. Ealuasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya 3asional : 3eaksi pupil diatur oleh sara) cranial okulomotor "222$ berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik >. Pantau tanda-tanda ital: 0D, nadi, )rekuensi na)as, suhu 3asional : Peningkatan 0D sistolik yang diikuti oleh penurunan 0D diastolik "nadi yang membesar$ merupakan tanda terjadinya peningkatan 02+, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. &. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa. 3asional : 5erman)aat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan per)usi jaringan NI9: air4ay management 1. 5uka jalan na)as 3asional : mematenkan jalan na)as . Posisikan pasien
pusat pernapasan otak$.
-
-
;.
3esiko cedera b.d peningkatan 02+
>.
#ambatan
enunjukkan jalan na)as yang paten 0anda ital dalam rentang normal
3asional : memaksimalkan entilasi ;. Pasang mayo 3asional : mencegah lidah jatuh ke belakang >. 5erikan oksigen 3asional : memudahkan pasien berna)as &. !akukan suction 3asional : membersihkan sekret di jalan na)as
NO9 : NI9 : enironment 3isk control management 1. sediakan lingkungan Krit!ria Hasi4 : - klien terbebas yang aman untuk dari cedera pasien - klien mampu 3asional : mencegah mencegah cedera terjadinya cedera - klien mampu . anjurkan keluarga menggunakan menemani pasien )asilitas 3asional : kesehatan yang memberikan ada pertolongan pertama jika terjadi sesuatu pada pasien ;. pasang side rail disamping tempat tidur 3asional : mencegah terjadinya cedera >. batasi pengunjung 3asional : memberikan kenyamanan pada pasien &. pindahkan barang barang yang dapat membahayakan 3asional : mencegah terjadinya cedera NO9 : NI9 : e7ercise therapy
mobilitas )isik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kogniti), penurunan kekuatan/tahanan. 0erapi pembatasan /ke4aspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi
&.
Foint moement : actie obility leel el) care : D!s Krit!ria Hasi4 : klien meningkat dalam aktiitas )isik mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas memperagakan penggunaan alat bantu
1. monitor tanda ital sebelum dan sesudah latihan 3asional : mengetahui tingkat toleransi pasien terhadap latihan yang diberikan . bantu klien menggunakan alat bantu 3asional : mencegah terjadinya cedera ;. latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan D!s secara mandiri 3asional : pasien mampu melakukan D! s secara mandiri >. dampingi pasien saat mobilisasi 3asional : mencegah cedera &. ajarkan pasien mengubah posisi 3asional : mencegah terjadinya luka dekubitus yeri akut NO9: pain leel dan NI9:Pai2 Ma2a3a8!2t berhubungan pain control 1. lakukan pengkajian dengan agen Krit!ria Hasi4: nyeri secara injuri )isik, - Pasien mampu komprehensi) biologis : trauma mengontrol nyeri "tahu "PGpenyebab, penyebab nyeri dan HGkualitas dan mampu menggunakan kuantitas, 3Gdaerah teknik non)armakologi dan penyebarannya, untuk mengurangi nyeri$ Gseberapa kuat -ampu mengenali nyeri nyeri yang dirasakan, "skala, intensitas, 0G4aktu terjadinya )rekuensi$ nyeri$ enyatakan rasa 3asional : nyaman setelah nyeri mengetahui skala berkurang nyeri yang dirasakan pasien
. kontrol lingkungan pasien yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan 3asional : memberikan kenyamanan bagi pasien ;. ajarkan tentang teknik non )armakologi seperti teknik relaksasi na)as dalam 3asional : mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan pasien >. tingkatkan istirahat 3asional : manajemen energi pasien &. ealuasi kee)ekti)an control nyeri 3asional : mengealuasi hasil tindakan dan menentukan interensi lanjutan @.
De)isiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan pengetahuan atau in)ormasi
NO9 : +no4ledge : disease proses +no4ledge : health behaior Krit!ria Hasi4 : - pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan
NI9 : teaching : disease proses 1. berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesi)ik 3asional : mengetahui tingkat pengetahuan pasien . gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
-
pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang telah dijelaskan
DATAR PUSTAKA
3asional : Pasien dan keluarga mengetahui tentang tanda dan gejala dari penyakit yang dialami ;. gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 3asional : pasien dan keluarga mengetahui tentang kondisinya >. sediakan in)ormasi tentang kondisi 3asional : mengetahui perkembangan kondisi pasien &. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan 3asional : untuk mencegah komplikasi di masa mendatang
1$ melt=er , u=anna 9. BB. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Fakarta: E*9 $ +usuma, #ardiImin #uda urari). B1;. Aplikasi Asuhan Keperawatab Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Jogyakarta: edia ction Publishing ;$ anda 2nternational. B11. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi !"#!"$. Fakarta: E*9 >$ Foanne c9loskey DochtermanI*loria . 5ulechek. BB>. Nursing %nter&entions 'lassifi(ation )N%'* +ourth ,dition. osby: nited tates merica &$ ansjoer, ri) dkk. BB1. Kapita Selekta Kedokteran ,disi -. Fakarta: edia esculapius <+ 2 @$ utta8in, ri). B1. Pengantar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Persarafan. Fakarta: alemba edika A$ http://444.google.co.id/urlK saGtIrctGjI8GIesrcGsIsourceG4ebIcdGIcadGrjaIuactG%IedGB9D H(*g94IusgG;! B*52?7&jm!ry)>A4IsigGOd8>mJFM#EE;Ng;1u1HjIbmGb.@AAB AA,d.d*c diakses tanggal 1 Funi B1> %$ 5atticaca
