Laporan Pendahuluan Epidural Hemoragik.docx

LAPORAN PENDAHULUAN EPIDURAL HEMATOM HEMATOM A. Peng Penger erti tian an Epidu Epidural ral hemato hematom m adalah adalah adanya adanya pengum pengumpul pulan an darah darah dianta diantara ra tulang tulang tengkorak tengkorak dan duramater duramater akiat akiat pe!ahnya pe!ahnya pemuluh pemuluh darah"!aang darah"!aang#!aan #!aang g arteri meningeal meningeal media yang terdapat di duramater$ duramater$ pemuluh pemuluh darah ini tidak  dapat dapat menutu menutup p %endir %endirii karena karena itu %angat %angat erah erahaya aya.Dap .Dapat at ter&ad ter&adii dalam dalam  eerapa &am %ampai ' ( ) hari. Loka%i yang paling %ering yaitu dilou% temporali% dan parietali% *Markam$ )++,-. Epidural hematom adalah %alah %atu &eni% perdarahan intra!ranial yang  paling %ering ter&adi karena raktur tulang tengkorak. Epidu Epidural ral hemato hematom m adalah adalah adanya adanya pengum pengumpul pulan an darah darah dianta diantara ra tulang tulang tengkorak dan durameter akiat pe!ahnya pemuluh darah$ !aang#!aang arteri meningeal media yang terdapat diduramater pemuluh darah ini tidak  dapat menutup %endiri karena itu %angat erahaya */ain$ )++0-. 1. Etiologi EDH %eagai %eagai akiat akiat perdarahan perdarahan pada pada lapi%an otak yang yang terdapat terdapat pada  permukaan agian dalam dari tengkorak.Hematoma Epidural dapat ter&adi  pada %iapa %a&a

dan umur erapa %a&a$ eerapa keadaan yang i%a

menyeaka menyeakan n epidural epidural hematom hematom adalah mi%alnya enturan pada kepala kepala pada ke!elak ke!elakaan aan motor motor.. Hemato Hematoma ma epidu epidural ral ter&adi ter&adi akiat akiat trauma trauma kepalay kepalayang ang  ia%anya erhuungan dengan raktur tulang tengkorak dan la%era%i la% era%i pemuluh darah. 2. Anatom Anatomii 3i%iolo 3i%iologi gi *Haid *Haid$$ )++4)++4Pada hematom epidural$ perdarahan ter&adi di antara tulang tengkorak dan dura meter.Perdarahan ini leih %ering ter&adi di daerah temporal ila %alah %atu !aang !aang arteria arteria mening meningea ea media media roek.R roek.Roe oekan kan ini %ering %ering ter&adi ter&adi ila ila raktur tulang tengkorak di daerah er%angkutan. Hematom dapat pula ter&adi di daerah rontal atau ok%ipital Arteri meningea media yang ma%uk di dalam tengkorak melalui oramen %pin %pino% o%um um dan dan &alan &alan anta antara ra duram duramete eterr dan dan tula tulang ng di perm permuk ukaan aan dan dan o% temporale. Perdarahan yang ter&adi menimulkan hematom epidural$ de%akan

oleh hematoma akan melepa%kan durameter leih lan&ut dari tulang kepala %ehingga hematom ertamah e%ar. Hematoma yang meme%ar di daerah temporal menyeakan tekanan pada lou% temporali% otak kearah a5ah dan dalam. Tekanan ini menyeakan  agian medial lou% mengalami hernia%i di a5ah pinggiran tentorium. 6eadaan ini menyeakan timulnya tanda#tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medi%. Tekanan dari hernia%i unku% pada %irkula%i arteria yang menguru% ormation retikulari% di medulla olongata menyeakan hilangnya ke%adaran. Di tempat ini terdapat nu!lei %ara !ranial ketiga *okulomotoriu%-. Tekanan  pada %ara ini mengakiatkan dilata%i pupil dan pto%i% kelopak mata. Tekanan  pada linta%an kortiko%pinali% yang er&alan naik pada daerah ini$ menyeakan kelemahan re%pon% motorik kontralateral$ relek% hiperakti atau %angat !epat$ dan tanda ain%ki po%iti. Dengan makin meme%arnya hematoma$ maka %eluruh i%i otak akan terdorong kearah yang erla5anan$ menyeakan tekanan intra!ranial yang  e%ar. Timul tanda#tanda lan&ut peningkatan tekanan intra!ranial antara lain kekakuan

de%erera%i

dan

gangguan

tanda#tanda

7ital

dan

ung%i

 pernaa%an.6arena perdarahan ini era%al dari arteri$ maka darah akan terpompa teru% keluar hingga makin lama makin e%ar. 6etika kepala teranting atau terentur mungkin penderita ping%an %eentar dan %egera %adar  kemali. Dalam 5aktu eerapa &am $ penderita akan mera%akan nyeri kepala yang proger%i memerat$ kemudian ke%adaran erang%ur menurun. Ma%a antara dua penurunan ke%adaran ini %elama penderita %adar %etelah ter&adi ke!elakaan di %eut inter7al lu!id. 3enomena lu!id inter7al ter&adi karena !edera primer yang ringan pada Epidural hematom. 6alau pada %udural hematoma !edera primernya hamper %elalu erat atau epidural hematoma dengan trauma primer erat tidak ter&adi lu!id inter7al karena pa%ien lang%ung tidak %adarkan diri dan tidak pernah mengalami a%e %adar. D. Tanda dan 8e&ala Pa%ien dengan EDH %eringkali tampak memar di %ekitar mata dan di elakang telinga. /ering &uga tampak !airan yang keluar pada %aluran hidung atau telinga.

Tanda dan ge&ala yang tampak pada pa%ien dengan EDH antara lain9 *Haid$ )++4'. Penurunan ke%adaran$ i%a %ampai koma ). 1ingung :. Penglihatan kaur 4. /u%ah i!ara ,. Nyeri kepala yang heat ;. 6eluar !airan darah dari hidung atau telinga 0. Nampak luka yang dalam atau gore%an pada kulit kepala. <. Mual =. Pu%ing '+. 1erkeringat ''. Pu!at '). Pupil ani%okor$ yaitu pupil ip%ilateral men&adi melear. E. Pemerik%aan Penun&ang *Ekayuda$ )++;'. 2T /!an9 tanpa"dengan kontra% mengidentiika%i adanya hemoragik$ menentukan ukuran 7entrikuler$ perge%eran åan otak. ). Angiograi %ereral9 menun&ukkan kelainan %irkula%i %ereral$ %eperti  perge%eran åan otak akiat edema$ perdarahan$ trauma. :. >#Ray9 mendetek%i peruahan %truktur tulang *raktur-$ peruahan %truktur  gari% *perdarahan " edema-$ ragmen tulang. 4. Anali%a 8a% Darah9 medetek%i 7entila%i atau ma%alah pernapa%an *ok%igena%i- &ika ter&adi peningkatan tekanan intrakranial. ,. Elektrolit9 untuk mengkorek%i ke%eimangan elektrolit %eagai akiat  peningkatan tekanan intrakranial.

3. Penatalak%anaan Penanganan darurat:

'. Dekompre%i dengan trepana%i %ederhana ). 6raniotomi untuk menge7akua%i hematom Terapi medikamentosa

'. Memperbaiki atau mempertahankan fungsi vital U%ahakan agar &alan naa% %elalu aa%$ er%ihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemaa%an.1ila perlu dipa%ang pipa

na%o"oroaringeal dan pemerian ok%igen. Inu% dipa%ang terutama untuk  memuka &alur intra7ena 9 guna#kan !airan Na2'+$=? atau Dextrose in  saline. ). Mengurangi edema otak  1eerapa !ara dapat di!oa untuk mengurangi edema otak9 a-  Hiperventilasi 1ertu&uan untuk menurunkan paO) darah %ehingga men!egah 7a%odilata%i pemuluh darah./elain itu %uplai ok%igen yang ter&aga dapat memantu menekan metaoli%me anaero$ %ehingga dapat mengurangi

kemungkinan

a%ido%i%.1ila

dapat

diperik%a$

paO)

dipertahankan @ '++ mmHg dan pa2O) diantara ),:+ mmHg.  - Cairan hiperosmoler  Umumnya digunakan !airan Manitol '+',? per inu% untuk  menarikB air dari ruang inter%el ke dalam ruang intra#7a%kular untuk  kemudian dikeluarkan melalui diure%i%. Untuk memperoleh eek yang dikehendaki$ manitol ham% dierikan dalam do%i% yang !ukup dalam 5aktu %ingkat$ umumnya dierikan9 +$,' gram"kg 11 dalam '+#:+ menit. 2ara ini erguna pada ka%u%#ka%u% yang menunggu tindak#an  edah.Pada

ka%u%

ia%a$

haru%

dipikirkan

kemungkinan

eek rebound; mungkin dapat di!oa dierikan kemali *diulang%etelah eerapa &am atau kee%okan harinya. !-  Kortikosteroid  Penggunaan kortiko%teroid telah diperdeatkan manaatnya %e&ak   eerapa

5aktu yang lalu.Pendapat

akhir#akhir ini !enderung

menyatakan ah5a kortiko%teroid tidak"kurang er#manaat pada ka%u%

!edera kepala.Penggunaannya erda%arkan pada a%um%i ah5a oat ini men%tailkan %a5ar darah otak. Do%i% parenteral yang pernah di!oa  &uga er7aria%i 9 DeCameta%on pernah di!oa dengan do%i% %ampai '++ mg olu% yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. /elain itu &uga Metilpredni%olon pernah digunakan dengan do%i% ; dd ', mg dan Triam%inolon dengan do%i% ; dd '+ mg.

d-  Barbiturat 

Digunakan untuk memBiu%B pa%ien %ehingga metaoli%me otak  dapat ditekan %erendah mungkin$ akiatnya keutuhan ok%igen &uga akan menurun karena keutuhan yang rendah$ otak relati leih terlindung dari kemungkinan kem%akan akiat hipok%i$ 5alaupun %uplai ok%igen erkurang. 2ara ini hanya dapat digunakan dengan  penga5a%an yang ketat.

e) Cara lain Pala )4#4< &am pertama$ pemerian !airan diata%i %ampai ',++## )+++ ml")4 &am agar tidak mempererat edema åan. Ada laporan yang menyatakan ah5a po%i%i tidur dengan kepala *dan leher- yang diangkat :+ akan menurunkan tekanan intrakranial. Po%i%i tidur yang dian&urkan$ terutama pada pa%ien yang eraring lama$ ialahkepala dan leher diangkat :+$ %endi lutut digan&al$ mementuk %udut ',+$ telapak kaki digan&al$ mementuk %udut =+ dengan tungkai a5ah. :. Obat-obat Neurotropik 

De5a%a ini anyak oat yang dikatakan dapat memantu mengata%i ke%ulitan"gangguan metaoli%me otak$ terma%uk pada keadaan koma. a-  Piritinol  Piritinol merupakan %enya5a mirip piridok%in *7itamin 1;- yang dikatakan mengakti7a%i metaoli%me otak dan memperaiki %truktur  %erta ung%i memran %el. Pada a%e akut dierikan dalam do%i% <++# 4+++ mg"hari le5at inu%.Tidak dian&urkan pemerian intra7ena karena %iat#nya a%am %ehingga mengirita%i 7ena  -  Piracetam Pira!etam merupakan %enya5a mirip 8A1A ( %uatu neurotran%mitter   penting di otak.Dierikan dalam do%i% 4#') gram" hari intra7ena. !- Citicholin Di%eut %eagai koenFim pementukan le!ithin di otak.Le!ithin %endiri diperlukan untuk %inte%i% memran %el dan neurotran%mitter di dalam otak.Dierikan dalam do%i% '+G#,++ mg"hari intra7ena. 8. Pengka&ian '. 1REATHIN8 6ompre%i pada atang otak akan mengakiatkan gangguan irama &antung$ %ehingga ter&adi peruahan pada pola napa%$ kedalaman$ rekuen%i maupun iramanya$ i%a erupa 2heyne /toke% atau AtaCia reathing. Napa%  erunyi$ %tridor$ ronkhi$ 5heeFing * kemungkinana karena a%pira%i-$ !enderung ter&adi peningkatan produk%i %putum pada &alan napa%. ). 1LOOD Eek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah er7aria%i. Tekanan pada pu%at 7a%omotor akan meningkatkan tran%mi%i rang%angan  para%impatik ke &antung yang akan mengakiatkan denyut nadi men&adi lamat$ merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Peruahan rekuen%i

&antung

*radikardia$

takikardia

yang

di%elingi

dengan

 radikardia$ di%ritmia-. :. 1RAIN 8angguan ke%adaran merupakan %alah %atu entuk manie%ta%i adanya gangguan otak akiat !idera kepala.6ehilangan ke%adaran %ementara$

amne%ia

%eputar

ke&adian$

7ertigo$

%inkope$

tinitu%$

kehilangan

 pendengaran$ aal pada ek%trimita%. 1ila perdarahan heat"lua% dan mengenai atang otak akan ter&adi gangguan pada ner7u% !raniali%$ maka dapat ter&adi9 a- Peruahan

%tatu%

mental

*orienta%i$

ke5a%padaan$

perhatian$

kon%entra%i$ peme!ahan ma%alah$ pengaruh emo%i"tingkah laku dan memori-.  - Peruahan

dalam

penglihatan$

%eperti

keta&amannya$

diplopia$

kehilangan %eagian lapang pandang$ oto oia. !- Peruahan pupil *re%pon terhadap !ahaya$ %imetri-$ de7ia%i pada mata. d- Ter&adi penurunan daya pendengaran$ ke%eimangan tuuh. e- /ering timul hi!!up"!egukan oleh karena kompre%i pada ner7u% 7agu%. - menyeakan kompre%i %pa%modik diaragma. g- 8angguan ner7u% hipoglo%u%. 8angguan yang tampak lidah &atuh ke%alah %atu %i%i$ di%agia$ di%atria$ %ehingga ke%ulitan menelan. 4. 1LADER   Pada !idera kepala %ering ter&adi gangguan erupa reten%i$ inkontinen%ia uri$ ketidakmampuan menahan mik%i. ,. 1OEL Ter&adi penurunan ung%i pen!ernaan9 i%ing u%u% lemah$ mual$ muntah *mungkin proyektil-$ kemung

dan

mengalami peruahan

%elera.

8angguan menelan *di%agia- dan terganggunya pro%e% elimina%i al7i. ;. 1ONE Pa%ien !idera kepala %ering datang dalam keadaan pare%e$ paraplegi. Pada kondi%i yang lama dapat ter&adi kontraktur karena imoili%a%i dan dapat  pula ter&adi %pa%ti%ita% atau ketidak%eimangan antara otot#otot antagoni% yang ter&adi karena ru%ak atau putu%nya huungan antara pu%at %ara di otak dengan relek% pada %pinal %elain itu dapat pula ter&adi penurunan tonu% otot. H. Diagno%a '. Peruahan peru%i åan %ereral .d penghentian aliran darah *hemoragi$ hematoma- edema !ereral penurunan TD %i%temik"hipok%ia *hipo7olemia$ di%ritmia &antung-. ). Pola napa% tidak eekti .d keru%akan neuro7a%kuler *!edera pada pu%at  pernapa%an otak-.

:. Re%iko inek%i .d åan trauma$ kulit ru%ak$ pro%edur in7a%i. Penurunan ker&a %ilia$ %ta%i% !airan tuuh. 6ekurangan nutri%i. Re%pon inlama%i tertekan *penggunaan %teroid-. Peruahan integrita% %i%tem tertutup *keo!oran 2//-.

I.

Inter7en%i '. Peruahan peru%i åan %ereral erhuungan dengan penghentian aliran darah *hemoragi$ hematoma- edema !ereral penurunan TD %i%temik"hipok%ia *hipo7olemia$ di%ritmia &antung-. Tu&uan9Mempertahankan tingkat ke%adaran ia%a"peraikan$ kogni%i$ dan ung%i motorik"%en%orik. 6riteria ha%il9Tanda 7ital %tail dan tidak ada tanda#tanda peningkatan TI6. Inter7en%i

Ra%ional

'. Tentukanaktor#aktor 

'. Penurunan

tanda"ge&ala

yangmenyeakankoma"penurunan

neurologi% atau kegagalan

 peru%i åan otak dan poten%ial

dalam pemulihannya %etelah

 peningkatan TI6.

%erangan

a5al$

menun&ukkan

perlunya

 pa%ien dira5at di pera5atan inten%i. ).poten%ial peningkatan ).Mengka&i

tingkat

ke%adaran

dan

dan

ermanaat

 pantau "!atat %tatu% neurologi% %e!ara

menentukan

teratur dan andingkan dengan nilai

 perlua%an

%tandar 82/.

 perkemangan

:.E7alua%i

keadaan

pupil$

ukuran$

TI6  dalam loka%i$ dan

keru%akan

//P. :.Reak%i pupil diatur oleh %ara 

ke%amaan antara kiri dan kanan$ reak%i

!ranial

okulomotor

*III-

terhadap !ahaya.

 erguna untuk menentukan apakah atang otak ma%ih  aik. 4.Peningkatan TD %i%tolik yang

4.Pantau tanda#tanda 7ital9 TD$ nadi$

diikuti oleh penurunan TD dia%tolik

rekuen%i naa%$ %uhu.

*nadi

yang

meme%ar- merupakan tanda ter&adinya peningkatan TI6$  &ika diikuti oleh penurunan ke%adaran. ,.1ermanaat %eagai ndikator  ,.Pantau intake dan out put$ turgor kulit

dari !airan total tuuh yang terintegra%i dengan peru%i

dan memran muko%a.

 åan. ;.Memerikaneek ketenangan$ menurunkan ;.Turunkan  erikan

%timula%i

ek%ternal

kenyamanan$

dan %eperti

lingkungan yang tenang.

i%iologi%

reak%i tuuh

meningkatkan

dan i%tirahat

untuk mempertahankan atau menurunkan TI6. 0.Akti7ita%

ini

meningkatkan 0.1antu

pa%ien

untuk

menghindari

"memata%i atuk$ muntah$ menge&an.

akan tekanan

intrathorak intraadomen

dan yang

meningkatkan TI6. <.Meningkatkan aliran <.Tinggikan kepala pa%ien ',#4, dera&ad %e%uai indika%i"yang dapat ditoleran%i.

dapat alik 

7ena dari kepala %ehingga akan mengurangi konge%ti dan oedema

atau re%iko

ter&adinya peningkatan TI6. =.Pemata%an !airan diperlukan

untuk menurunkan edema %ereral$

=.1ata%i pemerian !airan %e%uai indika%i.

meminimalkan

luktua%i aliran 7a%kuler TD dan TI6  '+. Menurunkan yang

hipok%emia$

mana

dapat

meningkatkan 7a%odilata%i

'+. 1erikan ok%igen tamahan %e%uai

dan 7olume darah %ereral

indika%i.

yang meningkatkan TI6.

). Pola napa% tidak eekti erhuungan dengan keru%akan neuro7a%kuler  *!edera pada pu%at pernapa%an otak-. 6eru%akan per%ep%i atau kogniti. O%truk%i trakeoronkhial. Tu&uan9 mempertahankan pola pernapa%an eekti. 6riteria e7alua%i9ea% %iano%i%$ 8DA dalam ata% normal Inter7en%i

Ra%ional

'. Pantau rekuen%i$ irama$ kedalaman '. Pernapa%an lamat$ periode apnea dapat  pernapa%an.

2atat

ketidakteraturan

 pernapa%an. ). Pantau dan !atat kompeten%i relek 

menandakan perlunya 7entila%i mekani%. ). 6emampuan memoili%a%i atau memer%ihkan

gag"menelan dan kemampuan pa%ien

%ekre%i

penting

untuk 

 pemeliharaan &alan napa%.

untuk melindungi &alan napa% %endiri. Pa%ang &alan napa% %e%uai indika%i. :. Angkat kepala tempat tidur %e%uai aturannya$

po%i%i

miirng

:. 6ehilangan relek% menelan atau atuk 

%e%uai

menandakan perlunaya &alan napa% uatan

indika%i. 4. An&urkan pa%ien untuk melakukan

atau intua%i.

napa% dalam yang eekti ila pa%ien %adar.

4.

Untuk  paru"7entila%i

memudahkan paru

dan

ek%pan%i menurunkan

adanya kemungkinan lidah &atuh yang

menyumat &alan napa%. ,. Men!egah"menurunkan atelekta%i%. ,. Lakukan penghi%apan dengan ek%tra hati#hati$ &angan leih dari '+#', detik.

2atat

karakter$

5arna

dan

kekeruhan dari %ekret. ;. Au%kulta%i %uara napa%$ perhatikan ;. Penghi%apan ia%anya diutuhkan &ika daerah hipo7entila%i dan adanya %uara

 pa%ien

koma

atau

dalam

keadaan

tamahan yang tidak normal mi%al9

imoili%a%i dan tidak dapat memer%ihkan

 &alan napa%nya %endiri. ronkhi$ 5heeFing$ krekel. 0. Pantau anali%a ga% darah$ tekanan 0. Untuk mengidentiika%i adanya ma%alah ok%imetri

 paru %eperti atelekta%i%$ konge%ti$ atau o%truk%i

&alan

memahayakan

napa%

ok%igena%i

yang !ereral

dan"atau menandakan ter&adinya inek%i  paru. <. Menentukan <. Lakukan rontgen thorak% ulang. =. 1erikan ok%igen.

ke!ukupan

pernapa%an$

ke%eimangan a%am a%a dan keutuhan akan terapi. =. Melihat kemali keadaan 7entila%i dan tanda#tandakomplika%i yang erkemang mi%al9 atelekta%i atau ronkopneumoni. '+. Memak%imalkan ok%igen pada darah arteri

'+. Lakukan i%ioterapi dada &ika ada indika%i.

dan

memantu

dalam

pen!egahan

hipok%ia. ika pu%at pernapa%an tertekan$ mungkin diperlukan 7entila%i mekanik 

:. Re%iko inek%i .d åan trauma$ kulit ru%ak$ pro%edur in7a%i. Penurunan ker&a %ilia$ %ta%i% !airan tuuh. 6ekurangan nutri%i. Re%pon inlama%i tertekan *penggunaan %teroid-. Tu&uan9 Mempertahankan normotermia$ ea% tanda#tanda inek%i 6riteria e7alua%i9Men!apai penyemuhan luka tepat 5aktu Inter7en%i

Ra%ional

'. 1erikan anti%eptik$

pera5atan pertahankan

a%eptik tehnik

dan '. 2ara !u!i

pertama

untuk

menghindari

ter&adinya inek%i no%okomial.

tangan yang aik. ). Detek%i dini perkemangan inek%i ). O%er7a%i daerah kulit yang mengalami memungkinkan untuk melakukan keru%akan$ daerah yang terpa%ang alat tindakan dengan %egera dan pen!egahan in7a%i$ !atat karakteri%tik dari draina%e terhadap komplika%i %elan&utnya. dan adanya inlama%i. :. Dapat mengindika%ikan perkemangan :. Pantau %uhu tuuh %e!ara teratur$ !atat %ep%i% yang %elan&utnya memerlukan adanya demam$ menggigil$ diaore%i% e7alua%i atau tindakan dengan %egera. dan peruahan ung%i mental *penurunan ke%adaran-. 4. 4. An&urkan untuk melakukan napa% dalam$ latihan pengeluaran %ekret paru %e!ara teru% meneru%. ,. O%er7a%i karakteri%tik

%putum.

1erikan antiiotik %e%uai indika%i

Peningkatan moili%a%i dan pemer%ihan %ekre%i paru untuk menurunkan re%iko

ter&adinya pneumonia$ atelekta%i%. ,. Terapi proilatik dapat digunakan pada  pa%ien

yang

mengalami

trauma$

keo!oran 2// atau %etelah dilakukan  pemedahan untuk menurunkan re%iko ter&adinya inek%i no%okomial.

DAFTAR P!TA"A

Ekayuda$ I. *)++;-.  Angiograi! "adiologi Diagnostik! edisi kedua. akarta9 36UI Haid$ A. *)++4-. #pidural Hematoma! Buku A$ar %lmu Bedah. akarta9 E82 Markam$ /. *)++,-.  Kapita &elekta 'eurologi. Jogyakarta9 8a&ah Mada Uni7er%ity. Mard&ono$ M dan /idharta$ P. *)++:-.  (ekanisme rauma &usunan &ara!  'eurologi Klinis Dasar . akarta9 Dian Rakyat.  Nanda. *)+')-.  Diagnosis Kepera*atan Deinisi dan Klasiikasi +,-++,-/. akarta9 E82 /ain$ I. *)++0-. Asuhan Kepera*atan Klien Dengan rauma Kapitis $ ter%edia dalam http9""i5an%ain.5ordpre%%.!om")++0