BRADIKARDI
A. Peng Penger erti tian an Gangguan irama jantung atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada infark miokardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada freku frekuen ensi si dan dan iram iramaa jant jantun ung g yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh kond konduk uksi si elek elektr trol olit it abnormal atau otomatis (Dharma, 2009. Aritmia dapat timbul karena adanya gangguan suplay darah dan oksigen pada otot jantung akibat penyempitan pada arteri koroner. !al ini dapat membuat pa"emaker pa"e maker dan jaringan konduksi jantung terganggu sehingga berakibat pada mun"ulnya gangguan irama jantung (#abo, 200$. %eberapa tipe gangguan jantung yang paling mengganggu tidak terjadi sebagai akibat dari otot jantung yang abnormal tetapi karena irama jantung yang yang abno abnorm rmal al.. &eba &ebaga gaii "ont "ontoh oh,, kada kadang ng'ka 'kada dang ng deny denyut ut atri atrium um tida tidak k terk terkoo oordi rdina nasi si deng dengan an deny denyut ut dari dari ent entrik rikel el,, sehin sehingg ggaa atriu atrium m tidak tidak lagi lagi berfungsi sebagai pendahulu bagi entrikel. Gangguan irama jantung terbagi dalam dua kelompok besar, yaitu bradi' aritm aritmia ia dan dan taki taki'ar 'aritm itmia. ia. %rad %radi' i'ari aritm tmia ia atau atau brad bradik ikard ardii terja terjadi di karen karenaa kegagalan pembentukan impuls di nodal &A dan kondisi listrik yang tidak normal normal ke entri entrikel kel.. &edang &edang taki'ar taki'aritm itmia ia atau takika takikardi rdi adalah adalah ganggu gangguan an automati"ity, triggered a"tiity, dan re'rentry (Dharma, 2009. %eberapa %eberapa sifat system konduksi konduksi jantung dan istilah'istilah istilah'istilah yang penting untuk pemahaman aritmia ) *. Peri Period odee ref refra rakt kter er Dari a+al depolarisasi hingga a+al repolarisasi sel'sel miokard tidak tidak dapat dapat menja+a menja+ab b stimul stimulus us baru baru yang yang kuat kuat sekalip sekalipun. un. Period Periodee ini disebut periode refrakter mutlak. ase selanjutnya hingga hamper akhir repolarisasi, sel'sel miokard dapat menja+ab stimulus yang lebih kuat. ase ini disebut fase refrakter relatie.
2. %lok
-ang dimaksud dengan blok ialah perlambatan atau penghentian penghantaran impuls. . Pema"u Pema"u ektopi ektopik k atau atau fo"us fo"us ekto ektopik pik /alah suatu pema"u atau fo"us di luar sinus. #ompleks 1& yang dipa"u dari sinus disebut kompleks sinus. #ompleks 1& yang dipa"u dari fo"us ektopik disebut kompleks ektopik, yang bias kompleks atrial, kompleks penghubung A3 atau kompleks entri"ular. 4. #ond #onduk uksi si terse tersemb mbuny unyii !al ini terutam terutamaa berhub berhubung ungan an dengan dengan simpul simpul A3 yaitu suatu suatu impuls yang melaluinya tak berhasil menembusnya hingga ujung yang lain, tetapi perubahan'perubahan akibat konduksi ini tetap terjadi, yaitu terutama mengenai periode refrakter. 5. #ond #onduk uksi si aber aberan an.. #onduk #onduksi si aberan aberan ialah ialah kondu konduksi ksi yang yang menyim menyimpan pang g dari dari jalur jalur normal. !al ini disebabkan terutama karena perbedaan periode refrakter berbagai bagian jalur konduksi. #onduk #onduksi si aberan aberan biasa biasa terjadi terjadi di atria atria maupun maupun entrik entrikel, el, tetapi tetapi yang terpenting ialah konduksi entri"ular aberan, yang ditandai dengan kompleks 1& yang melebar dan konfigurasi yang berbeda. #onduksi atria atriall abera aberan n dita ditand ndai ai deng dengan an P yang yang meleb melebar ar dan dan konf konfig igur uras asii yang yang berbeda. 6. 1e'entri. 1e'ent 1e'entri ri ialah ialah suatu suatu keadaa keadaan n dimana dimana suatu suatu impuls impuls yang yang sudah sudah kelu keluar ar dari dari suat suatu u jalur jalur kond konduk uksi, si, melal melalui ui suatu suatu jala jalan n ling lingka karr masu masuk k kemb kembal alii ke jalu jalurr semu semula la.. Deng Dengan an demi demiki kian an bagi bagian an miok miokar ard d yang ang bersangkutan mengalami depolarisasi berulang. 7. 8eka 8ekani nism smee lolo loloss &uatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik yang timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas. #ompleks lolos paling sering timbul di daerah penghubung A3 A3 dan entrikel, jarang di atria. atr ia. elas bah+a mekanisme lolos ialah suatu mekanisme penyelamatan system
konduksi jantung agar jantung tetap berdenyut meskipun ada gangguan datangnya impuls dari atas. %. :tiologi Penyebab dari aritmia jantung biasanya satu atau gabungan dari kelainan berikut ini dalam sistem irama'konduksi jantung ) *. /rama abnormal dari pa"u jantung. 2. Pergeseran pa"u jantung dari nodus sinus ke bagian lain dari jantung. . %lok pada tempat'tempat yang berbeda se+aktu menghantarkan impuls melalui jantung. 4. alur hantaran impuls yang abnormal melalui jantung. 5. Pembentukan yang spontan dari impuls abnormal pada hamper semua bagian jantung. %eberapa kondisi atau penyakit yang dapat menyebabkan aritmia adalah ) *. Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi. 2. Gangguan sirkulasi koroner (atheros"lerosis koroner atau spasme arteri koroner, misalnya iskemia miokard, infark miokard. . #arena obat (intoksikasi antara lain oleh digitalis, ;uinidin, dan obat'obat anti aritmia lainnya. 4. Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia. 5. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung. 6. Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat. 7. Gangguan metaboli" (asidosis, alkalosis. $. Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme. !ipotiroidisme
menyebabkan
bradikardia
parah,
disamping
keletiahan, konstipasi, penambahan berat badan dan sensitiitas terhadap dingin.
=. Gejala %radikardia %radikardi bisa terjadi karena stimulasi agal, intoksikasi digitalis, peningkatan tekanan intrakanial, atau infark miokard (8/. *. 2. . 4. 5.
rekuensi Gelombang P #ompleks 1& !antaran /rama %ila
) 40 sampai 60 denyut per menit ) 8endahului setiap kompleks 1&? interal P1 normal. ) %iasanya normal ) %iasanya normal. ) 1eguler
frekuensi
jantung
yang
lambat
mengakibatkan
perubahan
hemodinamika yang bermakna, sehingga menimbulkan sinkop (pingsan, angina, atau disritmia ektopik, maka penatalaksanaan ditujukan untuk meningkatkan frekuensi jantung.
un"tional 1hythm
•
un"tional
1hythm
merupakan
salah
satu
bentuk
irama
dari
supraentrikular yang fokusnya berasal dari A3 node, ( normal fokus irama berada pada &A node •
Dapat mun"ul sebagai automati" ta"hy"ardia atau sebagai es"ape rhythm bila irama dari &A node tertekan atau lebih lambat dibandingan dengan irama jun"tional
•
@ormalnya heart rate pada un"tional 1hythm berada pada 40 ' 60 bpm, bila 60 bpm dikatakan A""elerated un"tional 1hythm.
•
Gambaran :#G menunjukan laju 1& antara 40 '60 permenit dengan irama biasanya teratur , gelombag B biasanya terlihat negatie disadapan //
, ///, a3 . Gelombang P bisa mendahului atau tumpang tindih dengan 1& •
•
Penyebab un"tional 1hythm ) o
Atlet
o
&inus %radikardi yang berat
o
&A %lo"k atau &inus Arrest
o
A3 %lo"k derajat 2 atau
o
Penggunaan Cbat
Karakteristik EKG Junctional Rhythm :
o
Irama reguler, dimana gelombang P daat muncul :
/nerted sebelum kompleks 1& dengan interal P1 memendek
Gelombang P tersembunyi di dalam kompleks 1&
Gelombang P mun"ul sesudah 1& o
Gelombang !R" semit, kecuali ada bundle branch block atau konduksi aberan
o
Rate berada ada #$%&$ bm, bila ' &$ bm dikatakan Accelerated Junctional Rhythm
o
Bisa terdaat A( disosiasi, berua de)ault atau usurasi
D. 8anifestasi #linis *. Perubahan kedalaman pernafasan, bunyi nafas tambahan (krekels, ron"hi, mengi mungkin ada menunjukkan
komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru atau fenomena tromboembolitik pulmonal, hemoptisis. 5. Demam? kemerahan kulit (reaksi obat? inflamasi, eritema, odema (trombosis siperfisial? kehilangan tonus otot>kekuatan.
:. Pemeriksaan Penunjang *. :#G) 8enunjukkan pola "edera iskemik dan gangguan konduksi. 8enyatakan tipe>sumber disritmia dan efek ketidak'seimbangan elektrolit dan obat jantung. 2. Monitor holter ) Gambaran :#G (24 jam mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah>kerja. uga dapat digunakan untuk mengealuasi fungsi pa"u jantung>efek obat antidisritmia. . oto dada ) Dapat menunjukkan pembesaran
bayangan
jantung
sehubungan dengan disfungsi entrikel atau katup. 4. &"an pen"itraan miokardia ) Dapat menunjukkan area iskemik>kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan 5. :lektrolit ) Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia. 6. Pemeriksaan obat ) Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat "ontoh digitalis, guinidin. 7. Pemeriksaan tyroid ) Peningkatan atau penurunan kadar tyroid serum dapat menyebabkan meningkatkan disritmia. $. aju sedimentasi ) Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut "ontoh endokarditis sebagai faktor pen"etus disritmia.
. Penatalaksanaan 8edis
o
untuk men"egah berulangnya atrial fibrilasi atau flutter. Pro"ainamide untuk entrikel ekstra sistole atrial fibrilasi dan aritmia yang menyertai anestesi.
Dysopiramide untuk &3< akut dan berulang #elas / % ) o igno"ain untuk aritmia entrikel akibat iskemia miokard, o
•
•
entrikel takikardia. o 8eEiletine untuk aritmia entrikel dan 3<. #elas / = ) le"ainide untuk entrikel ektopik dan takikardi. o Anti aritmia kelas 2 (beta adrenergik blokade. Atenolol, metoprolol, propanolol ) indikasi aritmia jantung, angina
pektoris dan hipertensi. Anti aritmia kelas (prolong repolarisation • Amiodarone, indikasi 3<, &3< berulang. Anti aritmia kelas 4 ("al"ium "hannel blo"ker • 3erapamil, indikasi supraentrikular aritmia.
elektif. Defibrilasi ) #ardioersi asinkronis yang digunakan pada keadaan
•
ga+at darurat. Defibrilator kardioerter implantabel ) suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takikardi entrikel yang mengan"am ji+a atau
•
pada pasien yang resiko mengalami fibrilasi entrikel.
*E+PRAR- PA.E +AKER
A. Pengertian Pemasangan alat generator (generator>pembentuk impuls dan kabel>lead (sebagai penghantar pulse yang bersifat sementara, dimana generator jantung tidak dapat memenuhi kebutuhannya. Pa"u jantung F Generator yang meransang dan mengontrol denyut jantung dengan menggunakan impuls listrik. :lektroda F lead kateter yang berfungsi menghantar impuls listrik yang berasal dari generator
%. A@A
antung mempunyai sistem yang aoutomatis dan irama kontraksi yang teratur dimana memberikan impuls konduksi yang menstimulus (rangsang otot jantung>myokard berkontraksi. #emampuan ini terlokalisasi dalam
jantung neuromuskuler spesial yang disebut sistem konduksi.
&isitem
konduksi ini terdiri dari ) *.
&inoatrial ( &A node Denyut jantung se"ara normal dikontrol oleh irama listrik impuls yang dihasilkan oleh &A node yang biasa disebut PA=:8A#:1 ( pa"u jantung terdiri dari serabut jaringan otot spe"ial terletak pada permukaan endo"ard antara pertemuan Atrium kanan dengan ena"aa superior dan apendik Atrium kanan,dimana impuls ini diteruskan melalui kedua atrium dan pada gambar :#G dihasilkan gelombang P./mpuls listrik yang dihasilkan sebanyak 60'*00 kali>menit.
2. /nternodal Atrial /mpuls listrik yang diteruskan ke Atrium terbagi berkas dimana merupakan fiber purkinje antara lain ) •
Anterior internodal tra"t ( ba"hman meninggalkan &A node se"ara langsung kearah depan dan melingkari sekitar ena"aa superior dan anterior +al dari atrium kanan terdiri dari 2 berkas fiber,satu masuk ke atrium kiri dan satu lagi masuk dibagian anterior dari septum interatrium dan turun menyilang disamping pangkal aorta masuk ke
•
anterior superior sisi A3 node 8idle /nternodal tra"t ( tengah meninggalkan &A node dibagian posterior mengitari bagian posterior dari ena "aa superior dan sepanjang posterior dari septum
•
interatrium dan masuk kabagian posterior dari sisi A3 node Posterior internodal tra"t ( thorel 8eninggalkan &A node dibagian posterior menyusuri atau mengitari bagian "rista terminasi dan area eusta"hian dan masuk kebagian posterior sisi A3 node.diantara ketiga "abang'"abang tersebut bertemu
•
menjadi satu fiber yang disebut A3 node. Atrioentri"ular ( A3 node Atrioentrikuler node ini merupakan jaringan neuromuskuler dengan lokasi dipermukaan endo"ard sebelah kanan dari septum
interatrium sedikit ke inferior dari ostium sinus "oronarius.menghasilkan impuls listrik sebanyak 40'60 kali>menit. •
!is bundle ( berkas his 8erupakan sambungan bagian dari bagian ba+ah dari atrioentrikuler node.lokasi pada permukaan endo"ard sebelah kanan dari septum interatrium sampai ke bagian superior dari septum interentrikuler.
•
1ight'left %undle %ran"hes ("abang berkas kanan kiri %undle %ran"h terbagi dua ) •
1ight bundle bran"h (berkas "abang bagian kanan berkas fiber ini menyusuri bagian sebelah kanan dari septum interentrikel dan bagian distalnya terbagi ( anterior, lateral, posterior lokasinya ada dibagian
•
entrikel kanan dan bagian distal dari septum interentrikel. eft bundle bran"h (berkas "abang bagian kiri dimana terbagi fesi"uler o Paling proksimal adalah eft posterior fesi"uler,berkas fibernya menyusuri dan mengkonduksi impulse dari bagian posterior dan o
inferior permukaan endo"ard dari entriker kiri. eft anterior fesi"uler,berkas fibernya menyusuri bagian dan mengkonduksi
o
impulse
dari
bagian
anterior
dan
superior
permukaan endo"ard dari entrikel kiri. eft septal fesi"uler,merupakan beberapa fiber mun"ul dari fiber left anterior fesikuler,lokasinya menyusuri bagian kiri septum interentrikel dimana mengkonduksi bagian anterior superior dari
•
septum interentrikel &istem purkinje (serabut purkinje &etelah impulse dihantarkan sampai ke 1ight'left bundle bran"h kemudian impulse masuk ke jaringan fiber ke"il yang disebut berkas purkinje ( sistem purkinje ,dimana impulse akan dihantarkan mulai dari endo'epi"ard'myokard kemudian myokard dapat berdepolarisasi didalam gambaran :#G akan terekam gambaran gelombang 1&.&istem ini menghasilkan impulase listrik sebanyak 20'40 kali > menit. %ilamana pa"emaker (pa"e jantung asli kurang memenuhi>memberikaan impulse
listrik sesuai kebutuhan maka diperlukan suatu alat bantu pa"u jantun buatan dengan tujuan untuk menunaikan impulse listrik pa"ujantung tersebut bisa bersifat sementara (temporary atau menetap ( permanent .
=. /@D/#A&/ /ndikasi dari pemasangan pa"u jantung biasanya meliputi gangguan &inoAtrial node atau hantaran Atrioentrikel node yang mengakibatkan terjadinya perlambatan,per"epatan atau perpanjangan (delay, perhentian (blok ketidakteraturan (ireguler, pusaran (re'entry dan malfungsi lainnya didalam sistem listrik akan berefek pada kemampuan pompa jantung yang mengakibatkan penurunan dari "ardia" output ( =C . Adapun gangguan sistem listrik tersebut antara lain ) &A node disfungsi ) • • • •
&inus %radikardi dissertai gejala &inus Arest &inus %lok ( Pause disertai gejala detik &i"k &inus sindrome ( %rady'ta"hy
!antaran A3 node disfungsi • • • •
A3% derajat ( intermiten,persisten A3% derajat 2 tipe 2 ( intermiten,persisten A3% derajat 2 tipe * disertai dengan gejala Atrial ibrilasi dengan slo+ respon entrikel.
D. 1C<: P:8A&A@GA@ ::#<1CDA>:AD PA= A@<@G 1oute pemasangan elektroda terdiri dari) *.
.
:. #C8PC@:@ PA= A@<@G
#omponen pa"u jantung terdiri dari ) *. Generator > pulse generator adalah alat pulse generator dimana alat tersebut memberikan impulse listrik yang disalurkan melalui lead>elektrode ke myokard dan dimana myo"ard dapat berdepolarisasi. 2. :lektrode>lead
Adalah suatu alat hantaran (konduktor yang berupa ka+at yang meneruskan impulse listrik dari generator kemyo"ard. :lektrode>lead ini ada 2 ma"am,yang pertama %/PCA1 dimana terdiri dari dua ka+at (dalam satu lead yang bermuatan negatie dan posif pada distal elektrode, sedangkan satu lagi adalah @/PCA1 dimana terdiri dari satu ka+at dimana muatan negatie pada distal elektrode dan muatan positif pada generator. %iasanya pa"u jantung sementara memakai elektrode bipolar, sedangkan pa"ujantung menetap bisa nipolar atau %ipolar. Pemasangan elektrode pa"ujantung bisa kita pasang di atrium atau entrikel atau kedua' duanya. Pemasangan satu lead>satu ruang jantung kita sebut single "hamber,dan bila dua lead atau dua ruang jantung kita sebut dual "hamber.
. &/A< PA= A@<@G>=ompetitie adalah dimana pa"ujantung akan memberi impulse listrik sesuai program setting tanpa melihat apakah ada impulse atau tidak dari jantung sendiri (o+n beat 2. Demand>&yn"hronous adalah dimana pa"u jantung akan memberikan impulse listrik sesuai kebutuhan, dimana bekerjanya bila ada impulse listrik dari jantung, pa"u jantung tidak memberi impulse untuk sementara dan bila tidak ada impulse listrik jantung maka pa"u jantung akan memberikan impulse dimana pemberian ini sesuai program.
G. #C8PC@:@ &:< P1CG1A8 PA= A@<@G
*. 1ate "ontrol>rate pa"uan ( 1P8 menit 2. Cutput "ontrol (mA Adalah jumlah kuat arus listrik ( "urrent yang dihantarkan ke jantung supaya jantung dapat berdepolarisasi.point minimal dimana terj adi depolarisasi disebut theshold output>ambang pa"u dan diikuti oleh respon dari myo"ard pada rangsangan pa"uan ( =apture .#uat arus yang dapat kita berikan mulai dari 0,*'20 mA. . &ensitiity =ontrol ( m3 adalah seberapa besar tinggi kemampuan dari pa"ujantung dapat mendeteksi ( sensor aktiitas listrik jantung. &ensitiity yang bisa kita pasang antara * 20 m3.
!. P:1&/APA@ PA&/:@ %iasanya pemasangan pa"ujantung ini bersifat emergen"y (darurat,kita bagi menjadi hal ) *. Persiapan fisik ) Pasien biasanya tanpa dipuasakan,kita "ukur daerah yang akan kita pergunakan untuk memasukkan lead ( insert area pernyataan setuju dalam bentuk ijin,surat jaminan . 8ental ) Pemberian penjelasan tentang pemasangan pa"ujantung tersebut,"ara,maksud dan tujuan serta komplikasi
/.
A@A
. 1A@G A@<@G -A@G A#A@ D/&
#. <:#@/# P:8A&A@GA@ ::#<1CD: &ebelumnya telah kita bahas ada 4 "ara pemasangan ekeltode, tapi yang kita bahas sekarang adalah pemasangan elektrode melalui ena (transenous. %iasanya kita dengan "ara per"utaneus>pungsi,yaitu kita tusuk ena yang akan kita pergunakan. Adapun ena'ena yang biasa kita pergunakan adalah) • • • • • •
3ena femoralis kanan>kiri 3ena 8ediana "ubiti (lengan kanan>kiri 3ena sub"laia kanan>kiri 3ena jugularis kanan>kiri 3ena =hepalika kanan>kiri
. #C8P/#A&/ #omplikasi yang mungkin terjadi) *. 2. . 4. 5. 6.
/nfeksi sekitar daerah pungsi (insert area :lektrode berubah posisi (mispla"ement 3entrikel perporasi (tamponade
A"/0A1 KEPERA2A*A1 A3 Pengkajian *. Pengkajian primer ) Air+ay • Apakah ada peningkatan sekretI o o Adakah suara nafas ) krekelsI %reathing • o Adakah distress pernafasanI Adakah hipoksemia beratI o Adakah retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas I o o Apakah ada bunyi +heJing I =ir"ulation • o %agaimanakan perubahan tingkat kesadaran I o Apakah terjadi penurunan
o
•
katup jantung, hipertensi Penggunaan obat digitalis, ;uinidin dan obat anti aritmia lainnya
kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi o #ondisi psikososial Pengkajian fisik o Aktiitas ) kelelahan umum o &irkulasi ) perubahan
pu"at, sianosis, berkeringat? edema? /ntegritas ego) perasaan gugup, perasaan teran"am, "emas, takut,
o
menolak,marah, gelisah, menangis. 8akanan>"airan ) hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadapmakanan,
o
mualmuntah,
peryubahan
berat
badan,
perubahan kelembaban kulit @euro sensori ) pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil.
o
@yeri>ketidaknyamanan ) nyeri dada ringan sampai berat, dapat
o
hilang atau tidak dengan obat anti angina, gelisah Pernafasan ) penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk , perubahan ke"epatan>kedalaman pernafasan? bunyinafas tambahan (krekels, ronki, mengi mungkin ada menunjukkan komplikasi p ernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru atau fenomena
o
tromboembolitik pulmonal? hemoptisis. #eamanan ) demam? kemerahan kulit (reaksi obat? inflamasi, eritema,
edema
otot>kekuatan
(trombosis
siperfisial?
kehilangan
tonus
DA
Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. 2013. Nuring !nter"ention Clai#ication $N!C% & th '(ition.)*+ 'le"ier Mo-. =arpenito 8, ynda uall. 2006. Buku *aku Diagnoa Ke/eraatan. akarta) :G=. Guyton, A. =. K !all, . :. 20*6. et-ook o# Me(ical hiolog. '(ii 13. Philadelphia) :lseier. Dharma, &urya. 2009. *itematika !nter/retai 'KG e(oman rakti. akarta) :G=. !erdman, <. !., #amitsuru, &. 20*5. N+ND+ !nternational Nuring Diagnoe De#inition 4 Clai#ication 201562017. CEford) Liley %lak+ell. #abo, Peter. 200$. Mengungka/ engo-atan enakit Jantung Koroner. akarta) Gramedia Pustaka tama. 8ansjoer, A. 200*. Ka/ita *elekta Ke(okteran. akarta ) 8edia Aes"ulapius #/. Moorhea(, *., Johnon, M., Maa, M. 8., *anon, '. 2013. Nuring 9utcome Clai#ication $N9C% 5th '(ition. *+ 'le"ier Mo-. Pri"e, &ylia. 200. ato#iiologi :olume 2. akarta) :G=. &meltJer, =. &. K %are, G. %. 200$. Brunner 4 *u((arth; e-ook o# Me(ical6 *urgical Nuring11th '(ition. Philadelpia) ippin"ot Lilliams K Lilkins. Lolters #lu+er. 20**. 'CG !nter/retation Ma(e !ncre(i-le 'a #i#th e(ition. Philadelphia ) ippin"ott Lilliam and Lilkins
