Nama
: Reni Nurhidayah
NIM
: 0810720057 LAPORAN PENDAHULUAN ANGINA
A.
Pengertian Angina pektoris adalah nyeri dada yang ditimbukan karena iskemik miokard dan bersifat sementara atau reversibel(Dasar-dasar reversibel(Dasar-dasar keperawatan kardiotorasik, 1993). Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti. (Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Sjaifoellah Noer, 1996) Angina pektoris adalah suatu istilah yang digunakan digunakan untuk menggambarkan menggambarkan jenis rasa tidak nyaman yang biasanya terletak dalam daerah retrosternum. (Penuntun Praktis Kardiovaskuler) Angina pectoris adalah adalah suatu syndrome yang ditandai dengan dengan rasa tidak enak yang berul berulan ang g di dada dada dan dan daera daerah h lain lain sekita sekitarny rnya a yang yang berkai berkaitan tan yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. Rasa tidak enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. Rasa tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 – 15 menit di daerah retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, bahu, punggung punggung dan lengan lengan kiri. kiri. Walaupun Walaupun jarang, kadang-ka kadang-kadang dang juga menjala menjalarr ke lengan kanan. Kadang-kadang keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat aktivitas, yang disebabkan disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard.
3
B.
Etiologi Penyebab dari angina pectoris antara lain : ateroskelerosis, spasme pembulu koroner, latihan fisik, pajanan terhadap dingin, makan makanan beratdan stress.
C.
Faktor-faktor Resiko 1. Dapat Diubah (dimodifikasi)
2. Tidak dapat diubah
a. Diet (hiperlipidemia)
a. Usia
b. Rokok
b. Jenis Kelamin
c. Hipertensi
c. Ras
d. Stress
d. Herediter
e. Obesitas
e. Kepribadian tipe A
f. Kurang aktifitas g. Diabetes Mellitus h. Pemakaian kontrasepsi oral D.
Tipe Angina Pectoris 1. Angina Pektoris Stabil •
Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.
•
Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.
•
Durasi nyeri 3 – 15 menit.
•
Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan : 1. Selalu timbul sesudah latihan berat. 2. Timbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat 1/2 km) 3. Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 m) 4. Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa) .
2. Angina Pektoris Tidak Stabil •
Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina pektoris stabil.
•
•
Adurasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil. Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan. 4
•
Kurang responsif terhadap nitrat.
•
Lebih sering ditemukan depresisegmen ST.
•
Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi.
•
Disebabkam primer oleh kontraksi otot poles pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard. Patogenesis spasme tersebut hingga kini belum
diketahui,
kemungkinan
tonus
alphaadrenergik
yang
berlebihan
(Histamin, Katekolamin Prostagglandin). Selain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. Manifestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah variant (prinzmental). •
Elektrokardiografi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. Pada waktu serangan didapati segmen ST elevasi. Jangan dilakukan uji latihan fisik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya.
3. Angina Prinzmental (Angina Varian). •
Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari.
•
Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.
•
EKG menunjukkan elevaasi segmen ST.
•
Cenderung berkembang menjadi infaark miokard akut.
•
Dapat terjadi aritmia.
•
Terjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan padakenyataannya sering timbul pada waktu beristirahat atau tidur. Pada angina prinzmetal terjadi spasme arteri koroner yang menimbulkan iskemi jantung di bagian hilir. Kadangkadang tempat spasme berkaitan dengan arterosklerosis.
E.
Faktor Pencetus Serangan Faktor pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain : 1.
Emosi
2.
Stress
3.
Kerja fisik terlalu berat
4.
Hawa terlalu panas dan lembab
5.
Terlalu kenyang
6.
Banyak merokok
5
F.
Pathofisiologi dan Pathway Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplay oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen keotot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi No (nitrat Oksid) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan
glikogen
anaerob
untuk
memenuhi
kebutuhan
energi
mereka.
Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kenutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan hilangnya asam laktat nyeri akan reda.
6
7
G.
Gambaran Klinis 1. Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah interskapula atau lengan kiri. 2. Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadangkadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort). 3. Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit. 4. Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin. 5. Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines. 6. Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik. 7. Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.
H.
Diagnosa
Anamnese Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada yang mempunyai cirri khas sebagai berikut : 1.
letaknya, seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau dibawah sternum, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan.
2.
Kualitas sakit dada pada angina biasanya timbul pada waktu melakukan aktivitas. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu tidur malam
3.
Lamanya serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 – 5 menit, walaupun perasaan tidak enak di dada masih dapat terasa setelah sakit dada hilang, bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit , mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pectoris biasa. Dengan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi
rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. Ada 5 hal yang perlu digali dari anamnese mengenai angina pectoris yaitu : •
Lokasinya
•
Kualitasnya
•
Lamanya
•
factor pencetus
•
factor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut. 8
I.
Pemeriksaan Penunjang Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah. Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan. Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis. Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perfusi seperti sianosis. Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang biasa digunakan adalah thalium-210. Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah : penurunan gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia. Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasive.
J.
Penatalaksanaan Angina Pektoris
9
Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris : o
Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian meningkatkan kuantitas hidup.
o
Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan demikian meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah : meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah koroner) dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung). Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti iskhemia. 1. Penyekat Beta Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol. 2. Nitrat dan Nitrit Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12 jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin. 3. Kalsium Antagonis obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil. Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut 1.
Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan tiiclopidin atau clopidogrel.
10
2.
Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada penderita dengan factor resiko .
3.
Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL ( low density lipoprotein ) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.
4.
Revaskularisasi Miokard Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius, episode nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang jelas. Bila gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai, maka tindakan invasive seperti PTCA (angioplasty coroner transluminal percutan) harus dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria.
Terapi Non Farmakologis Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.
K.
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat a. Pengkajian Prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawata di ruang gawat darurat meliputi: 1. penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga: perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan mencegah penyebaran infeksi 2. perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan 3. tindakan keperawatan meliputi resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien 4. pemjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat 5. system monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan 6. system dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
11
7. penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Pengkajian keperawatan dalam ruang gawat darurat, meliputi pengakjian primer dan sekunder diantaranya : 1. pengkajian primer pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segala masalah actual/ potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan: 1) airway (jalan nafas) dengan control cervical kaji: – bersihan jalan nafas - adanya/ tidaknya sumabtan jalan nafas - distress pernafasan - tanda-tanda perdarahan dijalan nafas, muntahan, edema laring 2) breathing dan ventilasi kaji: - frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada - suara pernafasan melalui hidung atau mulut - udara yang dikeluarkan dari jalan nafas 3) circulasi dengan control perdarahan kaji: – denyut nadi karotis - tekanan darah - wasrna kulit, kelembapan kulit - tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal 4) disability kaji: – tingkat kesadaran - gerakan ekstremitas - Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan: alert (A), respon verbal (v), respon nyeri (p), tidak berespons/ un responsive (u) - Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya 5) exposure control kaji: – tanda-tanda trauma yang ada 2. pengkajian sekunder pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki. 12
b. Diagnosa dan intervensi Diagnosa atau masalah keperawatan dapat terindentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada system triage dan pengkajian yang telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan ancaman kehidupan: airway, breathing, dan circulation. 1.
penurunan curah jantung b.d iscemik miocard
tujuan: sirkulasi miocard dalam batas normal kriteria hasil: - nadi perifer teraba dan kuat - heat rate 60-100/mnt - suara jantung normal - hasil elekrokardiogram dalam batas normal intervensi: a. mandiri - observasi tanda-tanda vital - beri posisi yang nyaman -
auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
-
palpitasi nadi perifer
-
kaji adanya pucat atau akral dingin
-
kaji pengisian kapiler
-
observasi intake dan output
b. kolaborasi -
pemberian O2
-
pemberian infuse sesuai indikasi
-
pemberian obat-obatan sesuai indikasi
-
rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah
2. Nyeri b.d iskemik jaringan tujuan: pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi kriteria hasil: - menurunnya derajat nyeri baik dari respon verbal maupun pengukuran skala nyeri - hilangnya indicator skala nyeri: takhikardi (-), takhipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah normal - hilangnya tanda-tanda nonverbal karena nyeri: tidak meringis, tidak menangis, mampu menunjukan posisi yang nyaman -
mampu melakukan perintah yang tepat
intervensi: 13
a. mandiri - kaji karakteristik nyeri dengan PQRST - Bantu melakukan teknik relaksasi - Batasi aktifitas b. kolaborasi - pemberian O2 - perekaman EKG - pemberian terapi sesuai indikasi - IVFD sesuai indikasi
Referensi Djohan, T.B.A. 2004. Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Diakses tanggal 27 Februari 2012. Katzung, B.G. 2001. Farmakologi Dasar dan Klinik, Edisi Pertama. Salemba: Jakarta. Corwin, E.J. 2001. Buku Saku Patofisiologi . Ahli Bahasa Pendit, B.U. Editor Endah, P. Jakarta: EGC. Setiawati, A. dan Suyatna. 2005. Obat Anti Angina. Farmakologi dan Terapi Edisi keempat . Jakarta: Penerbit Bagian Farmakologi FKUI.
14
