LAPORAN KASUS HEPATITIS B KRONIS
Disusun Oleh: 1. Akhmad Afrianto 2. Bela Bagus Setiawan 3. Dadan Fakhrurijal 4. Febrina Dwi Haryati 5. Herizko Silvano K 6. Yudis L
KEPANITAAN UMUM INTERNA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012 PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Hepatitis masih tetap merupakan masalah kesehatan di masyarakat hingga saat ini, dimana jumlah penderita cukup banyak dan sebagian penderita akan mendapat sirosis hati bahkan kanker hati yang berpotensi menimbulkan dampak morbiditas dan mortalitas.1,2 Hepatitis merupakan penyakit infeksi sistemik yang domonan menyerang hati, hampir semua kasus hepatitis di sebabkan salah satu dari 5 jenis virus yaitu virus epatitis A,B,C,D,E. Semua jenis virus hepatitis menyerang manusia terutama virus RNA, kecuali virus hepatitis B yang merupakan virus DNA. Walaupun viris-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan anti gen, akan tetapi jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakit. 1 Sekitar 2 miliar penduduk dunia pernah terinfeksi virus hepatitis B dan 360 juta orang di antaranya terinfeksi kronis yang akan berpotensi menjadi sirosis dan karsinoma hepatoselular dengan angka kematian sebesar 250.000 per tahun.2 Berdasarkan dari uraian latar belakang diatas, maka pada laporan kasus ini akan lebih banyak dibahas mengenai Hepatitis Kronik, sehingga dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan yang benar kepada pasien,keluarga maupun masyarakat.
2
KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. P
Umur
: 48 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Kedungmundu no.18 Semarang
Pekerjaan
: Karyawanan toko bangunan
Status perkawinan
: Menikah
Biaya Pegobatan
: Sendiri
No.RM
: 000017823
Hari/tgl masuk
: Selasa, 3 Juli 2012
2. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan hari Selasa tanggal 3 Juli 2012 pukul 08.00 WIB secara autoanamnesis. a. Keluhan utama: perut membesar b. Riwayat Perjalanan Penyakit: • 8 bulan yang pasien pertama kali merasakan perut mulai membesar,
mual/muntah (+), pasien mengaku lupa akan keluhan demam atau tidak. • 5 bulan yang lalu pasien merasakan perut semakin membesar
dibandingkan 3 bulan sebelumnya, mual/ muntah(+), pusing (+), demam (+). • 2 bulan yang lalu pasien dirawat inap di RS dan didiagnosa
menderita penyakit liver, dirawat selama 1 minggu, setelah keluar dari RS pasien tidak melakukan kontrol lanjutan. 3
• Saat masuk RS pasien dengan perut membesar, perut kanan bawah terasa tidak nyaman (+), nafsu makan menurun (+), mual muntah dengan frekuensi sering (+), BAB lancar, BAK lancar dengan warna urin kuning kecoklatan seperti teh, demam (+), pusing (+), sesak nafas (-), berat badan menurun, memakai bantal terasa nyaman (-), secara terus menerus, batuk (-), dahak (-), mual/muntah (-), pusing (-), keringat dingin (-) c. Riwayat Penyakit Dahulu: • Riwayat Hepatitis
: (+)
• Riwayat TBC
: disangkal
• Riwayat Hipertensi
: disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung
: tidak tahu
• Riwayat DM
: disangkal
• Riwayat Alergi Makanan
: disangkal
• Riwayat Alergi Obat
: disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga: • Riwayat Hepatitis
: (-)
• Riwayat Hipertensi
: disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
• Riwayat DM
: disangkal
• Riwayat Alergi Makanan
: disangkal
• Riwayat Alergi Obat
: disangkal
e. Riwayat Pribadi :
Pasien sering makan diluar/ di sembarang tempat, pasien memiliki kebiasaan merokok dalam sehari 5 batang. Pasien tidak minum minuman beralkohol. f. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien sebagai karyawan toko bangunan. Jumlah anggota keluarga 4 orang terdiri dari pasien, istri dan 2 anak yang masih sekolah. Dan yang bekerja 1 orang yaitu pasien sendiri. Biaya pengobatan ditanggung pasien sendiri. 4
Kesan sosial ekonomi kurang.
3. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 3 Juli 2012 WIB Keadaan umum
: tampak lemah
Kesadaran
: compos mentis
Vital sign • TD
: 130/80 mmHg (lengan kanan-kiri dengan posisi duduk)
• Nadi
: 92 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
• RR
: 22 x/menit (reguler)
• Suhu
: 37,8 C (axilla)
• BB
: 52 kg
• TB
: 172cm
• BMI
: 17,6 kg/m2(kesan: kurus)
Status Internus • Kepala
: mesocephal, rambut hitam
• Mata
: konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+) pupil isokor reflek pupil (+/+)
• Hidung
: bentuk normal cuping hidung (-) nyeri tekan (-), krepitasi (-) septum deviasi (-) konka: hiperemis (-)
5
deformitas (-). • Telinga
: bentuk normal nyeri tekan tragus (-) serumen (-) nyeri tekan mastoid (-) membran timpani intak.
• Mulut
: sianosis (-) lidah kotor (-) uvula simetris tonsil tidak ada pembesaran karies gigi molar 3 bawah kiri(+)
• Leher
: warna normal bentuk simetris nyeri tekan trakea (-) pembesaran limfonodi (-) pembesaran kelenjar tiroid (-) JVP + 2 (dalam batas normal)
• Dada :
JANTUNG Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak ,
Palpasi
: ictus cordis teraba kuat angkat (+)
Perkusi
: batas atas
: ICS II lin.parasternal sin.
batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra; 6
kiri bawah
: ICS V 1-2 cm lateral linea midclavicula sinistra
pinggang jantung
: ICS III parasternal kiri
configurasi jantung (dalam batas normal) Auskultasi : reguler Suara jantung murni: I,II Suara jantung tambahan (-) PARU Dextra
Sinistra
Bentuk dada
dalam batas normal
dalam batas normal
Hemitorak
Simetris
Simetris
Stem fremitus
Dex=sin
Dex = sin
Nyeri tekan
(-)
(-)
Pelebaran ICS
(-)
(-)
Pekak di seluruh lapang
Pekak diseluruh
paru
lapang paru
Depan 1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
Peranjakan paru 5 cm (N) 4. Auskultasi Suara dasar
Vasikuler
Vasikuler
Suara tambahan
(-)
(-)
Bentuk dada
Dbn
Dbn
Hemitorak
Simetris
Simetris
Belakang 1. Inspeksi
7
2. Palpasi Stem fremitus
Dex=sin
Dex=sin
Nyeri tekan
(-)
(-)
Pelebaran ICS
(-)
(-)
Pekak di seluruh lapang
Pekak di seluruh
paru
lapang paru
Suara dasar
Vesikuler
Vesikuler
Suara tambahan
(-)
(-)
3. Perkusi 4. Auskultasi
• Abdomen Inspeksi
: bentuk tampak membesar venectasi (+) konsistensi keras permukaan licin warna seperti kulit di sekitar
Auskultasi : bising usus menurun hingga tidak terdengar Palpasi
: nyeri tekan (+) tes undulasi (+) hepar terasa 2 cm, tepi tumpul dan konsistensi kenyal defance musculare (-) lien (dbn) ginjal tidak teraba
Perkusi
: timpani seluruh regio abdomen pekak sisi (+) pekak alih (+) nyeri ketok ginjal (-/-)
• Ektremitas 8
Akral dingin
Superior -/-
inferior -/-
Oedem
+/+
+/+
Sianosis
-/-
-/-
Gerak
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Reflex fisiologis
+/+
+/+
Reflex patologis
-/-
-/-
4. Pemeriksaan Penunjang NO PEMERIKSAAN 1 DARAH TEPI
HASIL
NILAI NORMAL
10,7
L: 12-17,5, P: 11,5-16
. Hemoglobin
2 3
Leukosit LED Hematorit Trombosit Serologi HbsAg Ig G Urinalisa Bilirubin Urin Fungsi hati SGOT/SGPT Albumin USG hepar Biopsi hepar
Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat (+) Menurun
g/dl 4000-11.000 /mm3 L <15 P < 20 mm/jam 41,5 150.000-400.000 / mm3 (-)
Meningkat Meningkat Meningkat DIUSULKAN
5. Diagnosa Banding • Hepatitis B kronik • Hepatoma
6. Diagnosis • Hepatitis kronik et causa virus hepatitis B
7. Penatalaksanaan Non medikamentosa: 9
• Menjaga higienitas makanan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar.
Medikamentosa : • Interferon (IFN) untuk menghambat replikasi virus dengan dosis sedang
5-10 MU/m2/hari selama 3-6 bulan. 8. Prognosis Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: ad malam PEMBAHASAN
Kasus yang dibahas adalah hepatitis B kronis. Hepatitis merupakan penyakit infeksi sistemik yang domonan menyerang hati, hampir semua kasus hepatitis di sebabkan salah satu dari 5 jenis virus yaitu virus epatitis A,B,C,D,E. Pasien didiagnosis hepatitis B karena berdasarkan pemeriksaan serologi didapatkan HbsAg positif. Penyakit hepatitis memiliki gejala klinis seperti kulit dan sklera ikterik, demam, penurunan nafsu makan,mual muntah penurunan berat badan terus menerus. Berasarkan gejala tersebut pasien mengidap hepatitis. Infeksi oleh virus hepatitis menyebabkan inflamasi hepar kemudian inflamasi yang terus menerus sehingga mengakibatkan kerusakan sel hati dan terjadinya peningkatan bilirubin kemudian menjadi ikterus pada kulit dan sklera. Peningkatan bilirubin juga berpengaruh pada sisstem eskresi, hal tersebut mengakibatkan urin menjadi gelap seperti teh. Pembesaran hati yang terjadi pada pasien mendesak lambung pasien sehingga pasien merasa tidak nyaman dan pasien sering mual muntah dan nafsu makan pasien menjadi berkurang terus menerus dan berat badan turun. Pembesaran perut pada pasien disebabkan oleh asites. Asites yang terjadi diakibatan oleh adanya sirosis hati yang merupakan komplikasi dari hepatitis kronis. Berdasarkan gejala di atas pasien didiagnosis hepatitis kronik ed causa virus hepatitis B karena pasien sudah mengidap hepatitis selama 10 tahun dan berdasarkan pemeriksaan penunjang serologi didapatkan serum HbsAg positif. 10
Pemeriksaan penunjang lain yang disarankan adalah USG hepar dan biopsi hepar. USG hepar digunakan untuk mengetahui gambaran hepar (sirosis atau tidak). Biopsi hepar digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding yaitu hepatoma. Penanganan yang dilakukan sebelum menunggu hasil USG adalah pasien dilakukan tirah baring, diet rendah garam. Obat yang diberikan kepada pasien berupa obat diuretik (spironalakton), pemberian interferon alfa injeksi sebagai imunnomodulator, dan antivirus Lamivudin. RESUME Tuan P laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan perut semakin membesar sejak 8 bulan yang lalu sampai pasien datang ke RS. Awal mulanya 8 bulan yang lalu merasakan perut mulai membesar, mual/muntah (+), pasien mengaku lupa akan keluhan yang dirasakan, 3 bulan kemudian kembali merasakan perut semakin membesar dibandingkan 8 bulan sebelumnya, mual/ muntah(+), pusing (+), demam (+) 1. 2 bulan kemudian pasien dirawat inap di RS, dan didiagnosa menderita penyakit liver, dirawat selama 1 minggu, setelah keluar dari RS pasien tidak melakukan kontrol lanjutan. Saat masuk RS pasien dengan perut membesar, perut kanan bawah terasa tidak nyaman (+), nafsu makan menurun (+), mual muntah dengan frekuensi sering (+), BAB lancar, BAK lancar dengan warna urin kuning kecoklatan seperti teh, demam (+), pusing (+), sesak nafas (-), berat badan menurun. Riwayat dahulu penyakit dahulu pasien menderita penyakit Hepatitis. Tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg (lengan kanan-kiri dengan posisi duduk), frekuensi nafas: 22 x/menit (reguler),suhu: 37,8 C (axilla) Pemeriksaan fisik abdomen, pada inspeksi
: bentuk tampak membesar,
venectasi (+), konsistensi keras, permukaan licin. Auskultasi menurun hingga tidak terdengar. Palpasi
: bising usus
: nyeri tekan (+), tes undulasi (+),
hepar terasa 2 cm, tepi tumpul dan konsistensi kenyal. Perkusi
:
timpani
seluruh regio abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (+). Pada pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa Pemeriksaan Darah Rutin : kadar Hb rendah sedangkan Leukosit, LED, Hematokrit, Trombosit 11
meningkat. Pemeriksaan serologi HbsAg (+) sedangkan pemeriksaan faal hepar : bilirubin, albumin, SGOT/SGPT meningkat. Diagnosis banding yang didapatkan adalah Hepatitis B kronik dan hepatoma . Diagnosis yang didapatkan adalah Hepatitis kronik et causa virus hepatitis B. Penanganan
awal dilakukan meliputi terapi non medikamentosa yaitu:
menjaga higienitas makanan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar terapi medikamentosa yaitu pemberian Interferon (IFN) untuk menghambat replikasi virus dengan dosis sedang 5-10 MU/m2/hari selama 3-6 bulan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo, Aru W., B. Setiyohadi., dkk. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Penerbit IPD FKUI. 2. Hilman, Kiah., S.H, Djajadiredja., E.P, Meilianau. _. Penatalaksanaan
Hepatitis B Kronik. Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
12
