PEMBAHASAN KASUS
Hari/Tanggal/Jam
: Rabu, 23 Januari 2018 pukul: 17.05 WIB
Nomor RM Pasien
: 15-61-72
Nama Pasien
: Bapa. DG
Usia
: 29 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Bulan jahe
Keluhan Utama
: Sakit kepala
RPS
:Pasien dibawa ke IGD RSU Kabanjahe pada hari rabu, 23 Januari 2018 oleh keluarganya dengan keluhan sakit kepala sangat hebat ± 3 hari yang lalu, lalu , os juga mengataka sebelum masuk RS mengalami kejang yang muncul tiba tiba saat os sedang tidur, os sebelumnya demam sebelumnya demam tinggi (+), mual (+), muntah(+), gelisah (+), susah tidur (+).
RPD
: Disangkal
Vital Sign
: Kesadaran
Status IPD
: delirium
TD
:120/80 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
T
: 36◦C
: DBN
Status Neurologi R.Meningeal
: Kaku kuduk (+) , Lasegue (+), Bruzinky I (+), II (+), III (+)
Nervus Cranialis Mata :
Pupil : Isokor kanan dan kiri
GBM
: DBN
Reflek
: pupil (+/+)
Wajah
: Simetris
Lidah
: DBN
Mulut
: 1. Uvula : DBN 2. Arcus Pharynx : DBN 3. Ref Muntah : tidak dilakukan
Leher dan Bahu
: Bahu tampak simetris
Motorik
: Kekuatan Otot :
Koordanisi/keseimbangan
: Tidak dilakukan
Sensoris
: Raba (-), Nyeri (+)
Fungsi Luhur
: Orientasi (-)
5│5 5│5
Ingatan (-) Reflek Fisiologis
: BS -/-, TS -/-, Patella -/-
Reflek Patologis
: Dextra : Babinski (+)
Sinistra
: Babinski (+)
Pemeriksaan Lab Darah Rutin : WBC :14.000 (N: 4.000-10.000) Hb
: 14 g/dl (N: 14-18 gr/dl)
PLT
: 180.000 ( 150.000-400.000)
LED
: 14 (N: 0-15)
GDS
: 101 (< 200 mg/
Albumin : 2,4 g/dl (N:3,8-5,1) Natrium :128 mEq/L (N:135-145)
Pnatalaksanaan :
IVFD RL+Neurobat inj 14gtt
Citikolin 2x500 mg
Inj dexametason 4x2mg
Osteocal 1x1
Asam folat 1x1
Trihexipenidil 3x1
Ranitidin 3x14 iv
Albumin 1x1 (selama 3 hari)
Follow Up 23/1/2018
Kesadaran :delirium (+) Sakit kepala (+), tidak bisa duduk, tidak bisa tidur Reflek Meningeal (+), demam(-)
26/1/2018
TD
:120/80 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
T
: 36◦C
Kesadaran : delirium (+) Sakit kepala (+), tidur (+), mual (+), muntah (-) Reflek Meningeal (+)
3/2/2018
TD
:110/80 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
T
: 36◦C
Kesadaran: composmentis(+) Sakit kepala (+) (berkurang), tidur (+), mual (-), muntah (-), Reflek Meningeal (+) TD
:120/90 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
T
: 36◦C
5/2/2018
Kesadaran: composmentis(+) Sakit kepala (+) (berkurang), tidur (+), mual (-), muntah (-), Reflek Meningeal (-)
10/2/2018
TD
:110/90 mmHg
HR
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
T
: 36◦C
PBJ
PEMBAHASAN TEORI
DEFINISI
Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi central nervous sistem, yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater). Meningitis dapat berkembang sebagai respon dari berbagai kasus, seperti agen infeksi, trauma, kanker, atau penyalahgunaan obat. Agen infeksi dapat berupa bakteri, virus, ricketsia, protozoa, dan jamur.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu : a. Piamater Yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. b. Arachnoid Merupakan selaput halus yang memisahkan piameter dan duramater. c. Duramater Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.
ETIOLOGI
Kebanyakan kasus meningitis disebabkan oleh mikroorganisme, seperti virus, bakteri, jamur, atau parasit yang menyebar dalam darah ke cairan otak. Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : 1. Bakteri:
Pneumococcus
Meningococcus
Haemophilus influenza
Staphylococcus
Escherichia coli
Salmonella
Mycobacterium tuberculosis
2. Virus :
Enterovirus
3. Jamur :
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitris
PATOFISIOLOGI
Bakteri mencapai selaput otak dan ruang subarachnoid melalui : - Trauma terbuka kepala - Operasi - Fraktur basis kranium - Langsung dari infeksi telinga, sinus paranasalis, tulang - Hematogen: sepsis, radang paru, infeksi jantung, infeksi kulit, infeksi gigi dan mulut
Patogenesa dari meningitis dapat terjadi melalui beberapa fase : 1. Penyebaran kuman ke tuan rumah 2. Pembentukan kolonisasi pada nasofaring 3. Invasi ke dalam traktus respiratorius 4. Penyebaran hematogen 5. Invasi ke susunan saraf pusat Bila bakteri mencapai ruang subarachnoid akan terjadi proses inflamasi. Neutropil masuk ke dalam ruang subarachnoid menghasilkan eksudat yang purulen. Dalam penilaian secara dasar tampak eksudat berwarna kuning keabuabuan atau kuning kehijauan. Eksudat paling banyak terdapat dalam sisterna pada
daerah basal otak dan seluruh permukaan dari hemisfer dalam mulkus Sylvii dan Rolandi. Eksudat purulen terkumpul dalam sisterna ini dan meluas ke dalam sisterna basal dan di atas permukan posterior dari medulla spinalis. Eksudat juga dapat meluas ke dalam selubung arachnoid dari saraf cranial dan ruang perivaskuler dari korteks. Dalam jumlah kecil eksudat dapat ditemukan dalam cairan ventrikel dan melekat pada dinding ventrikel dan pleksus choroideus, sehingga cairan ventrikel tampak berawan dan hal ini terjadi pada akhir minggu pertama.
Agen penyebab
↓ Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah
↓ Bermigrasi ke lapisan subarachnoid
↓ Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal, dan ventrikuler
↓ Eksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal
↓ Kerusakan neurologist
KLASIFIKASI MENINGITIS BAKTERI atau PURULENTA
Meningitis bakteri atau purulenta adalah radang selaput otak yang menimbulkan proses eksudasi berupa pus yang disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Meningitis bakteri merupakan salah satu penyakit infeksi yang menyerang susunan saraf pusat, mempunyai risiko tinggi dalam menimbulkan kematian dan kecacatan. Diagnosis yang cepat dan tepat merupakan tujuan dari penanganan meningitis bakteri. Penyebab meningitis purulenta yang tersering adalah
Haemophilus
influenza,
Diplococcus
pneumonia,
Neisseria
meningitides,
Streptococcus B haemolitikus, Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Salmonella sp.
Haemophilus influenza tipe B (HiB)
Streptococcus pneumonia
Neisseria meningitides
MANIFESTASI KLINIK
TRIAS MENINGITIS :
Demam
Sakit kepala
Tanda rangsang meningeal (+)
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan Brudzinsky positif.
Gambar 5 Symptoms of meningitis
http://www.celebrities-with-diseases.com/wp-content/uploads/2010/04/Meningitis.png
Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. Gejala meningitis meliputi :
Gejala infeksi akut
Panas Nafsu makan tidak ada lesu
Gejala kenaikan tekanan intracranial
Kesadaran menurun
Kejang-kejang
Ubun-ubun besar menonjol
Gejala rangsangan meningeal
kaku kuduk
Kernig
Brudzinky I dan II positif
Gambar 6. Tanda kernig positif
Gambar 7. Tanda brudzinski positif
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang. Dari pemeriksaan cairan
serebrospinalis pada penderita meningitis bakterial akan ditemukan pleositosis ( 500 – 10.000/mm3 ) dimana sel yang dominan adalah polimorfonuklear yaitu neutrofil dan granulosit sampai sekitar 95 %.
Pemeriksaan rangsangan meningeal
7
1. Pemeriksaan Kaku kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. 2. Pemeriksaan tanda kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. 3. Pemeriksaan tanda brudzinski 1 Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. 1. Pemeriksaan tanda brudzinksi 2 Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Lumbal pungsi : Cara melakukan tindakan pungsi lumbal yaitu : 8 penderita berada dalam posisi dekubitus fleksi la teral untuk memperbesar sela intervetebral. Jarak antar sela yang ideal untuk pungsi lumbal adalah L3L4 atau L4-L5, yang ditentukan dengan menarik garis horizon imajiner dari spina iliaka anterior superior (SIAS) ke SIAS yang lain. Kulit dan jaringan yang mendasari di anastesi dengan anastesi local. Jarum spinal dengan ukuran no.18-22, 1-2 inci dan tajam dengan stilet yang cocok dimasukkan ke bidang midsagital sedikit mengarah ke arah cranial. Stilet sering ditarik ketika jarum secara lambat masuk untuk menentukan apakah ada CSS. Manometer spinal dan kunci kran 3 jalur dapat dipasang untuk mengetahui tekanan pembukaan. Tekanan pembukaan pada posisi membengkuk (fleksi) dan rileks. Kisaran posisi fleksi dekubitus lateral 100-280 mm air. Penyebab paling lazim naiknya tekanan pembukaan adalah menangis, tidak kooperatif, dan penderita memberontak. Tekanan dicatat pada anak yang berposisi paling nyaman dengan kepala dan kaki ekstensi. Neonatus yang sakit dapat ditempatkan pada posisi tegak untuk LP.
Gambar 8. Stylet dan monometer spinal
Gambar 9. Posisi dan letak untuk dilakukan lumbal pungsi
Parameter pemeriksaan Parameter yang umum diperiksa pada cairan otak adalah sebagaio beerikut :
a. Makroskopik -
Warna
-
Kekeruhan
-
Bekuan
-
Bj
- pH b. Mikroskopik -
Hitung jumlah sel
-
Hitung jenis sel
c. Kimiawi -
Pandy
- None -
Protein
-
Glukosa
-
Chloride
d. Bakteriologi (pembiakan)
Hasil pemeriksaan lumbal pungsi pada liquor cerebrospinal. 9 e.
Meningitis
Meningitis serosa
purulenta /
/ aseptic
Normal
bacterial Warna
Keruh
Tekanan
Meningkat
Jernih 100-
300 Leukosit
%PMN
Glukosa
Meningkat
Bervariasi
Jernih seperti air 100- Normal 50-80
150 100-
Meningkat
10-
<5
10.000
1000
Jumlah PMN>MN
Jumlah MN>PMN
Tidak terjadi
(2000-200 ml)
(10-350 ml)
peningkatan
<70 Normal <50 mg/dl
Normal <50
Meningkat mg/dl
mg/dl
Protein
Meningkat
100-
Bervariasi 50-200
Normal 20-45
500mg/dl Klorida
<650 mg/dl
Reaksi
<500 mg/dl
+/+
nonne/pandy
Normal -
+ / + atau Pada
meningitis
TB:
LED
meningkat
Pemeriksaan darah 9 Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin,
jumlah leukosit, Laju
Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping
itu,
pada
Meningitis
Tuberkulosa
didapatkan
juga
peningkatan LED. b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
Pemeriksaan CT Scan Gambaran CT scan pada meningitis akan jelas terlihat jika sudah terjadi kerusakan atau lesi pada parenkim otak disitu akan terlihat gambaran hiperdens.
PENATALAKSANAAN
Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif
suportif untuk membantu pasien melalui masa kritis. Sementara
menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan obat sebagai berikut: 1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok. Ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari atau hingga sembuh.
2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae. Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja. 3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae. Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan: campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per hari, selama minimal 10 hari. 4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin. Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi. 5. Bila etiologi tidak diketahui. Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400 mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin 100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari. Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di antaranya: 1. Efusi subdural 2. Abses 3. Hidrosefalus 4. Empiema subdural 5. Trombosis 6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang 7. Pada anak-anak: ventrikulitis
KOMPLIKASI
Komplikasi akut meningitis adalah kejang, pembentukan abses, hidrosefalus, sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai, dan s yok septik. Manifestasi berat syok septik dengan koagulasi intravaskular diseminata dan perdarahan adrenal adalah komplikasi meningitis meningokokal (sindrom Waterhouse – Friderichsen). Komplikasi penyakit meningokokal lainnya adalah artritis, baik artritis septik atau diperantarai kompleks imun.
