RESUME BLOK 9
SKENARIO 4
"KELENJAR ADRENAL"
Disusun oleh:
Wydi Ulfa Pradini (132010101008)
Wahyu Satria Wiwaha (132010101015)
Okta Eka Suryani (132010101017)
Widya Ayu Putri Maharani (132010101018)
Laras Prasasti (132010101034)
Khikma Rizky N. (132010101035)
Zakiah Novayani (132010101050)
Yosalfa Adhista Kurniawan (132010101057)
Anisa Hanif Rizki A. (132010101063)
Sarah Kinan Andalusia (132010101070)
Mudzakkir Taufiqur R . (132010101077)
Boby Gunawan (132010101078)
Kurnia Elka Vidyarni (132010101079)
Farihah Yuliana S. (132010101088)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014
SKENARIO 4
KELENJAR ADRENAL
Seorang perempuan berusia 35 tahun, dating ke klinik umum dengan gatal gatalditubuh. Gatal dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun ini,iya sudah minum obat yang dibelinya diwarung. Namu kalau obat dihentikan maka gatal akan muncul lagi, badan terasa linu serta nafsu makan turun. Sejak minum obat ia merasa berat badannya bertambah. Awalnya minum 1 tablet saja cukup,sekarang ia harus minum 3 tablet setiap harinya. Akhir akhir ini ia sering mengalami kelelahan yang sangat, bahkan untuk mengangkat lengannya pun terasa berat. Keluhan lainnya adalah ia mengatakan kulitnya terasa makin tipis, siklus menstruasi tidak teratur dan beberapa bulan ini tekanan darah selalu tinggi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, adanya moon face dan buffalo hump. Juga diemukan banyak striae dibagian perut pasien. Selanjutnya dokter menyarankan untuk dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium.
KLARIFIKASI ISTILAH
Moon Face adalah bentuk wajah yang sembab dan membulat karena timbunan lemak, merupakan geala penyakit yang disebabkan oleh penumpukan hormone kortisol, salah satu hormone yang dihasilkan kelenjar adrenal. Merupakan efek pemakaian obat steroid yang berkepanjangannya.
Buffalo hump adalah seperti punuk kerbau pada bagaian posterior leher serta daerah posterior supraklavikula karena penumpukan lemak.
Striae adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan munculnya lesi lineae yang menyerupai jaringan parut pada daerah kulit yang mengalami peregangan yang berkepanjangan dan berulang ulang, lesi kadang gatal, tanda tanda ini akan bertambah besar dan berubah warna menjadi kemerahan.
TUJUAN BELAJAR :
Anatomi Kelenjar Adrenal
Histologi Kelenjar Adrenal
Fisiologi Kelenjar Adrenal
Kelainan Pada Kelenjar Adrenal
Cushing Sindrome
Addison's Disease
Precocious Puberty
Phaeochromocytoma
Testicular Feminization Syndrome
Hiperaldosteronisme
Farmakologi Kelenjar Adrenal
Kedokteran Komunitas
ANATOMI KELENJAR ADRENAL
Sepasang organ yang menempel pada bagian cranial ginjal, terbenam dalam jaringan lemak, berwarna kekuningan serta berada di luar (ekstra) peritoneal tertutup fascia renalis
Panjangnya 4-6 cm, lebar 1-2 cm, dan tebal 4-6 mm, mempunyai berat lebih kurang 8 gr.
Dekstra berbentuk piramid sedang sinistra berbentuk pipih atau bulan sabit (semilunar)
Dibagi atas dua bagian, yaitu
Bagian luar (korteks) Menghasilkan kortisol, banyak sinosoid dari arteri-arteri
Bagian tengah (medula) menghasilkan adrenalin & noradrenalin, lebih banyak pembuluh darah dan saraf
Vaskularisasi:
Arteri suprarenalis cranialis
Arteri suprarenalis medialis
Arteri suprarenalis caudalis
Vena suprarenalis dekstra
Vena suprarenalis sinistra
HISTOLOGI KELENJAR ADRENAL
Korteks
Medula
Zona Glomerulosa
Zona Fasciculata
Zona Retikularis
Bentuk sel silindris ovoid
Bentuk sel polihedral
Sel membentuk anyaman dan saling beranastomase
Sel tersusun lempengan-lempengan
Di kelilingi kapiler
Tersusun sejajar dan tegak lurus
Dikelilingi kapiler, vena, dan sel ganglion simpatik
Intisel bulat, anak inti tidak jelas
Inti sel open faced type
Sitoplasma asidofil
Sitoplasma lipid droplet
Sitoplasma lipid droplet
Granula basofil
Khas spongiosit
Hormon mineralkortikoid
Hormon glukokortikoid
Hormon seks dan glukokortikoid
Hormon katekolamin
Korteks Adrenal
Zona Glomerulosa
Merupakan suatu zona tipis di inferior dari kapsul kelenjar adrenal
Tersusun dalam kelompok kecil, terdiri atas bentukan ovoid dari sel-sel silindris
Setiap bentukan ovoid dikelilingi kapiler-kapiler
Iinti sel bulat, anak inti jelas
Sitoplasma acidofilik, dengan granula basofilik
Menghasilkan hormon mineralocorticoid
Zona Facisulata
Merupakan zona intermedia paling tebal di korteks adrenal
Terdiri atas sel-sel tersusun sejajar & tegak lurus
Setiap deretan dikelilingi kapiler-kapiler
Sel: polyhedral, inti open faced type, sitoplasma lipid droplets tampak berbusa spongiocyte. Sehingga tanda khasnya adalah wana pucat karena adanya butiran lemak yang banyak
bersama z. retikularis menghasilkan hormon glucocorticoid (cortison, cortisol, & cortisosteron).
Zona Reticularis
Merupakan zona terdalam dari cortex adrenal.
Tersusun atas sel-sel membentuk anyaman-anyaman yang saling beranastomose.
Berakhir pada bagian medula.
sitoplasma: merah gelap, karena tidak ada lipid droplet
membentuk glucocorticoid & sex hormon.
Medula Adrenal (merah tua)
Tersusun sebagai lempengan-lempengen, dikelilingi kapiler, vena, sel-sel ganglion simpatik
Stimuli dari pre-synaptic fibers medula bereaksi sebagai post synaptic fibers.
Neuron simpatis post ganglionik kemudian menjadi sel sekretorik yang menyintesis dan menyekresi katekolamin.
Menghasilkan hormon catecholamin (epineprin & norepineprin).
Neuron simpatis memperlihatkan inti vasikuler dengan nucleolus nyata dan sedikit kromatin perifer
FISIOLOGI KELENJAR ADRENAL
Terdapat dua kelenjar adrenal, masing-masing terbenam di atas ginjal dalam suatu kapsul lemak. Setiap kelenjar adrenal memiliki korteks yang menghasilkan steroid dan medulla yang menghasilkan katekolamin. Terdapat tiga zona di korteks adrenal, yaitu zona glomerulosa (paling luar), fasikulata (paling tebal), dan retikularis (paling dalam). Berdasarkan efek kerja primernya, steroid korteks adrenal dapat dibagi menjadi tiga kategori, yaitu:
Mineralokortikoid
Terutama aldosterone mempengaruhi keseimbangan mineral (elektrolit) khususnya, keseimbangan Na+ dan K+. Tempat kerja utamanya di tubulus distal dan koligentes ginjal, tempat mendorong retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+ selama pembentukan urine. Retensi Na+ oleh aldosterone secara sekunder akan mendorong retensi amotik H2O, meningkatkan volume CES, yang penting dalam regulasi jangkapanjang tekanan darah.Sekresi aldosterone ditingkatkan olehpengaktifan sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron oleh factor-faktor yang berkaitan dengan penurunan Na+ dan tekanan darah, serta stimulasi langsung korteks adrenal oleh peningkatan konsentrasi K+ plasma.
Glukokortikoid
Terutama kortisol berperang penting dalam metabolisme glukosa, protein, dan lemak. Efek keseluruhan pengaruh kortisol pada metabolism adalah peningkatan konsentrasi glukosa darah dengan mengorbankan simpanan lemak dan protein, yaitu dengan:
merangsang gluconeogenesis di hati,
menghambat penyerapan dan penggunaan glukosa oleh banyak jaringan kecuali otak,
merangsang penguraian banyak protein di jaringan, khususnya otot, dan
mempermudah lipolysis.
Selain itu, kortisol juga memiliki efek permisif signifikan bagi aktivitas hormone lain dan penting bagi tubuh untuk menahan stress. Kortisol sangat penting karena efek permisifnya, missal, kortisol harus ada dalam jumlah memadai agar jumlah katekolamin dapat meninmbulkan vasokonstriksi.
Hormon seks
Identic dengan yang dihasilkan oleh gonad (testis untuk pria, ovarium untuk wanita). Hormone seks adrenokorteks paling banyak dan penting secara fisiologis adalah dehidroepiandrosteron, suatu hormone seks pria.
Karena lipofilik, semua hormone adrenokorteks diangkut dalam darah dalam keadaan terikat protein plasma. Kortisol terutama terikat pada protein plasma yang spesifik untuknya, yaitu corticosteroid-binding globulin (transkortin), sementara aldosterone dan dehidroepiandrosteron umumnya terikat pada albumin.
Sistem Regulasi Dan Metabolisme Hormon Adrenal
Sekresi kortisol diatur oleh umpan balik negative yang melibatkan hipotalamus dan hipofisis anterior. Pada umpan balik negative ini, terdapat dua factor yang mempengaruhi kadar kortisol plasma, yaitu irama diurnal dan stress.
Sekresi katekolamin kedalam darah dilakukan oleh eksositosis granula kromafin. Dari seluruh hormone adrenomedula, terdiri dari 80% epinefrin dan 20% norepinefrin, yang masing-masing berbeda afinitasnya terhadap berbagai reseptor adrenergic.
GANGGUAN PADA KELENJAR ADRENAL
Cushing Sindrome
Definisi
Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap (Price, 2005).Sindrom cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik senyawa-senyawa glukokortikoid (Sylvia A. Price; Patofisiolgi, hal. 1088).
Etiologi
Sindromcushing disebabkan oleh sekresi kortisol atau kortikosteron yang berlebihan, kelebihan stimulasi ACTH mengakibatkan hiperplasia korteks anal ginjal berupa adenoma maupun carsinoma yang tidak tergantung ACTH juga mengakibatkan sindrom cushing. Demikian juga hiperaktivitas hipofisis, atau tumor lain yang mengeluarkan ACTH. Syindrom cuhsing yang disebabkan tumor hipofisis disebut penyakit cusing.
Sindrom cusing dapat diakibatkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (latrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan pada gangguan aksis hipotalamus-hipofise-adrenal (spontan) pada sindrom cusing spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadi akibat ransangan belebihan oleh ACTH atau sebab patologi adrenal yang mengakibatkan produksi kortisol abnormal.
Manifestasi Klinis
Gejala hipersekresi kortisol (hiperkortisisme) yaitu :
Obesitas yang sentrifetal dan "moon face".
Kulit tipis sehingga muka tampak merah, timbul strie dan ekimosi
Otot-otot mengecil karena efek katabolisme protein.
Osteoporosis yang dapat menimbulkan fraktur kompresi dan kifosis.
Aterosklerosis yang menimbulkan hipertensi.
Diabetes melitus.
Alkalosis, hipokalemia dan hipokloremia
Gejala hipersekresi ketosteroid :
Hirsutisme ( wanita menyerupai laki-laki )
Suara dalam.
Timbul akne.
Amenore atau impotensi
Pembesaran klitoris.
Otot-otot bertambah (maskuli nisasi)
Gejala hipersekresi aldosteron.
Hipertensi
Hipokalemia
Hipernatremia
Diabetes insipidus nefrogenik
Edema (jarang)
Addison's Disease
Definisi
Penyakit Addison disebabkan karena kegagalan korteks adrenal memproduksi hormon adrenokortikal. Sering kali disebabkan oleh atrofi primer. Atrofi primer sering terjadi karena autoimunitas, TBC, dan karsinoma.
Etiologi
Sebagian besar idiopatik(autoimun) yang lainnya akibat kerusakan adrenal (neoplasma , TB,amilodosis , nekrosis peradangan ) ,iatrogenik(penghentian steroid , ketokonazol, dan obat-obat lain ) .Penyakit addison primer disebabkan akibat kerusakan adrenal .Penyakit addison sekunder disebabakan oleh kerusakan hipofisis.Pasien dengan penyakit addison hipofisis lebih toleran terhadap stress metabolik karena mineralokortikoidnya normal.
Gejala klinis:
defisiensi mineralokortikoid
hal ini akan menurunkan reabsorpsi natrium sehingga tubuh akan mengalami hiponatremia, hiperkalemia, dan asidosis ringan. Prognosis buruk apabila setelah empat hari sampai dua minggu setelah mineralokortikoid tidak diproduksi pasien tidak segera ditangani karena pasien dapat meninggal.
defisiensi glukokortikoid
terjadi keabnormalan pada kadar gula antara waktu makan. Prognosis buruk karena infeksi pernapasan ringan saja dapat menyebabkan kematian apabila setelah glukokortikoid tidak dihasilkan lagi pasien tidak segera ditangani.
kelemahan , kelelahan , hipotensi ortostatik
hiperpigmentasi , berbintik-bintik
mual , penurunan berat badan, dehidrasi , hipotensi
penurunan toleransi terhadap dingin , hipometabolisme
Diagnosis
Kadar Na serum < 130 mEq/L, K> 5mEq/L, BUN dan kreatinin meningkat
Dapat ditemukan hipoglikemik.Keadaan elektrolit mingkin hanya ditemukan pada penyakit addison yang disebabkan oleh kerusakan adrenal karena harus terjadi kehilangan aldosteron yang disebabkan oleh kerusakan adrenal,karena harus terjadi kehilangan aldosteron untuk menghasilkan kelainan elektrolit
Kadar kortisol di pagi hari rendah
Uji perangsangan kortintropin.Berikan kosintropin 0,25 mg IV sebelum pukul 09.00 pagi.Kortisol harus meningkat dari nilai dasarnya yaitu 5 menjadi 25 pikogram/dl dan menjadi dua kali lipat dalam 60-90 menit .Kadar >20 pikogram/dl dianggap merupakan respon normal.Jika tetap mencurigai hipoadrenalisme , lakukan ujia metirapron.
Uji metirapron .Tentukan nilai dasar kortisol serum dasar.Berikan 3 g metirapon secara oral pada tengah malam.Ukur kortisol dan deoksikortisol pada pukul 8 pagi hari berikutnya. Jika sumbu hipofisi-adrenal normal , kadar kortisol plasma harus kurang dari 5 pikrogram /dl dan kadar 11-deoksikortisol lebih dari 10 mg/dl.Ukur kadar ACTH serum .ACTH serum akan meningkat pada kegagalan adrenal primer dan normal atau rendah pada kegagalan hipofisis primer.
Tata Laksana
Darurat. Berikan terapi segera!. Berikan hidrokortison suksinat 100 mg IV bolus dan 100 mg lagi di dalam NS selama 2 jam dan total 300 mg hidrokortison suksinat IV selama 24 jam pertama. Berikan NS IV untuk mengoreksi hipotensi dansyok.
Terapi Jangka Panjang. Hidrokortison suksinat 150 mg IV pada 24 jam yang kedua.Hidrokortison suksinat 75 mg IV pada 24 jam yang ketiga.Dosis rumatannya adalah hidrokortison 30 mg Po setiap hari ditambah fludrokortison asetat 0,1 mg PO setiap hari.
Pemeriksaan penunjang
Pemerisaan laboratorium
1) Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia dan hiponatremia)
2) Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)
3) Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)
4) Penurunan kadar kortisol serum
5) Kadar kortisol plasma rendah
Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi diadrenal
CT Scan
Detektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik adrenal
Gambaran EKG
Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolit
DD
Munculnya gejala klinis akibat addison's disease harus bisa dibedakan dengan:
hipotensi
GI tract disease
anorexia nervosa
cancer
Komplikasi
a. Syok (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)
b. Kolaps sirkulasi
c. Dehidrasi
d. Hiperkalemia
e. Sepsis
Krisis Addison disebabkan karena hipotensiakut (hiperkortisolisme) ditandai dengan sianosis, panas, pucat, cemas, nadi cepat.
Precocius Puberty
Definisi
Precocious puberty adalah istilah dimana seorang anak telah mulai memperlihatkan tanda-tanda pubertas sebelum usia 7 atau 8 tahun pada anak perempuan dan 9 tahun pada anak laki-laki. Mungkin secara emosional hal ini akan sulit di terima bagi mental anak dan bisa jadi kadang itu dikarenakan adanya problem kesehatan pada diri anak tersebut.
Etiologi
Pubertas biasanya dipicu oleh hypothalamus (yaitu suatu area dalam otak yang membantu mengontrol fungsi kelenjar pituitary) hypothalamus ini memberikan sinyal pada kelenjar pituitary (yaitu kelenjar yang berukuran kecil yang terletak pada dasar otak) untuk melepaskan hormone dan memberikan stimulasi pada indung telur, ovari (pada anak perempuan) atau testis (pada anak laki-laki) untuk menghasilkan hormon sex.
Kadang, puber dini juga bisa dipicu oleh masalah struktural pada otak (seperti tumor), luka pada otak karena pernah terjadi trauma (benturan dan lainnya yang mengakibatkan luka di otak), infeksi (seperti meningitis) atau masalah dalam indung telur (ovarium) atau kelenjar tiroid yang memicu pada mulainya tanda-tanda pubertas lebih awal dibanding yang umumnya terjadi.
Yang umumnya terjadi pada anak perempuan, bahwa puber dini tidak dipicu oleh gangguan medis, mereka hanya memperlihatkan tanda-tanda pubertas tanpa diketahui sebabnya. Akan tetapi hal ini tidak sering terjadi pada anak laki-laki, dimana kasus puber dini pada anak laki-laki biasanya disertai karena adanya masalah kesehatan.
Sekitar 5% anak laki-laki, masalah puber dini adalah karena faktor keturunan. Bisa jadi anak mengalami puber dini karena keturunan dari ayahnya atau dari keturunan pihak ibu dari kakeknya (yang mana sang ibu tidak mengalami kelainan puber dini). Akan tetapi pada anak perempuan kasus puber dini yang di sebabkan karena keturunan hanya 1% dibandingkan dengan anak laki-laki.
Gejala
Tanda-tanda pubertas pada anak perempuan adalah antara lain yang tersebut dibawah ini pada usia anak sebelum 7 atau 8 tahun:
Perkembangan payudara
Pertumbuhan rambut dibawah lengan
Pertumbuhan tinggi badan yang pesat diatas rata-rata usia anak sebayanya
Menstruasi
Jerawat
Aroma bau badan seperti orang dewasa
Pada anak laki-laki, tanda-tanda pubertas dini antara lain:
Mulai membesarnya ukuran testis atau penis
Tumbuhnya rambut dibawah lengan dan pada wajah
Pesatnya pertumbuhan tinggi badan
Perubahan suara
Jerawat
Perubahan aroma bau badan seperti layaknya orang dewasa
Tatalaksana
Jika dokter anda mencurigai bahwa anak anda menunjukkan tanda-tanda puber dini, dia mungkin akan menganjurkan anda untuk berkonsultasi pada dokter endocrinologist (dokter dengan spesialisasi pada pertumbuhan anak dan kelainan hormon pada anak) untuk evaluasi lebih lanjut sekaligus terapinya.
Setelah dilakukan diagnosa, terapi untuk anak dengan pertumbuhan puber dini ini ditujukan untuk menghambat proses perkembangan seksual dan untuk menghentikan pesatnya pertumbuhan tulang anak yang mungkin nantinya pada usia dewasa anak akan menjadi lebih pendek tingginya dibanding normalnya.
Terapi puber dini tergantung pada sebab puber dini itu sendiri, dimana ada dua pendekatan terapi untuk anak dengan diagnosa puber dini, antara lain:
1. Memberi terapi pada sebab dari puber dini itu sendiri, misalnya tumor.
2. Merendahkan tingginya level hormon sex dengan proses pengobatan yang tujuannya untuk menghambat prosesperkembangan seksual yang terlalu pesat.
Pada beberapa kasus, terapi pada gangguan kesehatan penyebab puber dini dapat menghentikan proses puber dini itu sendiri, akan tetapi pada kebanyakan kasus, karena puber dini tidak dipicu oleh gangguan kesehatan, terapi biasanya terdiri dari terapi hormon yang bertujuan untuk menghentikan laju pesatnya perkembangan seksual.
Pada saat ini terapi hormon yang diperbolehkan dalam bentuk obat disebut LHRH analogs- yaitu hormon sintetik yang menghambat pertumbuhan hormon sex pada tubuh, yang menjadi penyebab puber dini. Hasil memuaskan biasanya muncul selama kurang lebih satu tahun setelah di konsumsinya LHRH, yang mana umumnya aman dan tidak mengakibatkan efek samping pada anak-anak.
Pada anak perempuan, ukuran payudara akan mengecil, atau paling tidak nantinya tidak akan berkembang secara pesat. Sementara pada anak laki-laki, ukuran penis dan testis akan kembali pada umumnya anak seusianya. Petumbuhan tinggi badan akan melambat para rata-rata pertumbuhan tinggi badan anak pada umumnya dan perilaku anak biasanya menjadi seperti anak-anak pada umumnya usia sebayanya.
Phaeochromocytoma
Definisi
Secara etimologi Phaeochromositoma berasal dari bahasa Yunani. Phios berarti kehitaman, chroma berarti warna dan cytoma berarti tumor. Hal ini mengacu pada warna sel tumor ketika diwarnai dengan garam kromium. Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin. Hormon ini memiliki banyak fungsi, beberapa diantaranya seperti mengatur tekanan darah dan detak jantung. Pheochromocytoma banyak ditemukan pada orang dewasa dengan umur 30-60 tahun.
Phaeochromocytomas adalah tumor fungsional berasal dari sel-sel chromaffin dari medula adrenal dan paraganglions. Sel Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang mempunyai karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran sitoplasma katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan paroksismal hipertensi disertai sakit kepala, berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.
Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. 25% dari pheochromocytomas karena faktor keluarga . Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui menyebabkan pheochromocytoma keluarga /-adrenal paraganglioma ekstra. Pheochromocytoma adalah tumor dari neoplasia endokrin multipel sindrom, tipe IIA dan IIB (juga dikenal sebagai MEN IIA dan IIB MEN , masing-masing). Komponen lainnya neoplasma sindrom yang mencakup paratiroid adenoma, dan kanker tiroid meduler . Mutasi di autosomal RET proto-onkogen drive keganasan ini. mutasi umun onkogen RET juga dapat mencakup ginjal spons meduler.
Pheochromocytoma terkait dengan MEN II dapat disebabkan oleh mutasi onkogen RET. Kedua sindrom dicirikan oleh pheochromocytoma serta kanker tiroid (karsinoma meduler tiroid). MEN IIA juga disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sedangkan MEN IIB juga disebabkan oleh neuroma mukosa. Kesimpulannya bahwa Lincoln di sebabkan oleh MEN IIB, bukan Sindrom Marfan seperti yang diduga sebelumnya, meskipun ini tidak pasti. Pheochromocytoma juga berhubungan dengan neurofibromatosis.
Phaeochromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). Penyakit ini juga dapat timbul dan atau tanpa gejala.
Patofisiologi
Phaeochromositoma suatu penyebab hipertensi sekunder yang jarang terjadi atau sangat langka, merupakan tumor medullar adrenal atau tumor rantai simpatis (paraganglioma) yang melepaskan katekolamin dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan dopamine) secara terus-menerus atau dengan jangka waktu. Feokromositoma menyerang 0.1% hingga 0.5% penderita hipertensi dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidak terdiagnosis atau diobati. phaeochkromositoma dapat menyerang laki-laki dan perempuan dalam perbandingan yang sama dan mempunyai insiden puncak antara usia 30 dan 50 tahun.
Sekitar 90% tumor ini berasal dari sel kromafin medulla adrenalis, dan 10% sisanya dari ekstra-adrenal yang terletak di area retroperitoneal (organ Zuckerkandl), ganglion mesenterika dan seliaka, dan kandung kemih. Pasien dengan neoplasia endokrin multiple (MEN II), telah meningkatkan sekresi katekolamin dengan manifestasi klinis phaeochromositoma akibat hyperplasia medulla adrenal bilateral.
Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal).
Manifestasi klinis
Takikardi
Palpitasi jantung
Sakit kepala
Berat badan menurun, nafsu makan normal
Pertumbuhan lambat
Mual
Muntah
Sakit perut
Tatalaksana
Farmakologi
Alpha-adrenergic blocking agents.- eg. Phentolamine (Regitine)
Smooth muscle relaxants. eg. Na nitroprusside (Nipride)
Pada kehamilan
Diagnosis dengan pemeriksaan urin 24 jam dan MRI
Trimester 1 dan 2 (<24 minggu):
- Phenoxybenzamine + beta blocker
- Tumor direseksi ASAP laprascopically
Trimester 3 :
Phenoxybenzamine + beta blocker
Ketika janin cukup besar: dilakukan secsio diikuti dengan reseksi tumor
Testicular Feminization Syndrome
Definisi
TFS adalah kelainan yang disebabkan oleh mutasi gen Androgen Receptor (AR gen). TFS merupakan kelainan pada kromosom X resesif yang menyebabkan laki-laki memiliki genatalia eksternal perempuan, memiliki payudara, tidak ada uterus, dengan kariotip yang normal 46 XY. AR gen ini terletak pada kromosom X yg terdiri dari 910 asam amino. Klasifikasi TSF antara lain complete androgen insensitivity syndrome (CAIS), partial androgen insensitivity syndrome (PAIS), and mild androgen insensitivity syndrome (MAIS). CAIS yang lebih sering disebut TSF memiliki ciri-ciri fenotip perempuan, punya testis di abdominal / inguinal, kariotip 46XY. PAIS sering disebut Incomplete AIS. PAIS dibagi tiga, yaitu yang memiliki kecenderungan ke laki-laki, wanita, dan memiliki kedua genitalia eksternal. MAIS memiliki ciri-ciri antara lain kegagalan spermatogenesis
Diagnosis
Pemeriksaan level testosterone
Pemeriksaan kariotip
Pemeriksaan LH
Pemeriksaan FSH
Sonogram
Tatalaksana
Jika testis ditemukan dalam abdomen maka ketika mencapai masa pubertas dn pertumbuhan sudah lengkap, testis dapat diangkat karena dapat menyebabkan kanker. Setelah itu dlakukan pelebaran vagina. Kemudian dilakukan penggantian estrogen setelah masa pubertas dan dilakukan psikoterapi.
Hiperaldosteronisme
Definisi
Keadaan terjadi produksi hormone aldosterone berlebihan.
Etiologi
hipersekresi tumor adrenal (hiperaldosteronisme primer/sindrom conn)
peningkatan berlebihan aktivitas system renin angiotensin aldosterone (hiperaldosteronisme sekunder)
penyakit akibat aktivitas berlebihan system renin angiotensin aldosterone, missal aterosklerosis
Manifestasi klinis
hypokalemia
hypernatremia
hipertensi
Rasa lemas,
kesemutan,
kram otot,
periode lumpuh sementara,
sangat haus
sering berkemih.
Tatalaksana
- Adrenalektomi unilateral dibutuhkan untuk adenoma yang memproduksi aldosteron.
Diuretik penyerap kalium mengontrol hiperaldosteronisme
Penanganan sebaiknya juga mengoreksi penyebab (hiperaldosteronisme sekunder).
FARMAKOLOGI KELENJAR ADRENAL
Korteks adrenal mensitesis dua golongan steroid, yaitu kortikosteroid (glukokortikoid dan mineralokortikoid) dan androgen. Kortikosteroid berinteraksi dengan protein reseptor spesifik pada jaringan target untuk mengatur ekspresi gen yang responsive terhadap kortikosteroid sehingga mengubah dan mengatur susunan protein yang disintesisnya. Sebagian besar efek dari kortikosteroid tidak terjadi segera, namun setelah beberapa jam.
Kortikosteroid memiliki efek sangat besar terhadap metabolism karbohidrat dan protein. Karena efeknya pada metabolism glukosa, kortikosteroid memperburuk control glikemik pada pasien diabetes dan mempercepat serangan diabetes pada kelompok yang memiliki kecenderungan. Selain itu, kortikosteroid juga berefek pada metabolism lipid. Pertama, redistribusi drastic lemak tubuh pada saat hiperkortisisme terinduksi oleh endogen ataupun farmakologis, seperti pada sindrom cushing. Pada keadaan ini akan terjadi buffalo hump dan moon face. Kedua, fasilitasi permisif efek lipolitik senyawa lain, seperti hormone pertumbuhan dan agonis reseptor β-adrenergik yang menghasilkan kenaikan asam lemak bebas setelah pemberian glukokortikoid.
Aldosteron adalah kortikosteroid yang paling poten mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Selain itu, kortikosteroid juga berefek pada kardiovaskular, utamanya hipertensi akibat retensi Na+ dan air akibat peningkatan aktivitas system renin angiotensin aldosterone.
Sumber: Goodman & Gilman Manual Farmakolsogi & Terapi
KEDOKTERAN KOMUNITAS
Saat ini banyak obat obatan yang beredar di masyarakat sehingga kita harus lebih waspada karena banyak dari obat obatan tersebut digunakan tanpa melihat efek samping yang di timbulkan. Salah satu obat yang paling banyak penyalah gunaannya yaitu obat corticosteroid. Karena efek kebugarannya yang di timbulkan maka obat ini banyak dari masyarakat yang mengkonsumsi obat obatan ini secara bebas tanpa resep dokter. Di lain sisi obat ini sangat berbahaya jika di konsumsi tanpa aturan yang jelas dan dapat mengakibatkan timbulnya penyakit penyakit yang sebelumnya tidak pernah di temukan akibat efeknya yaitu imunosupresan. Oleh karena ini sebaga tenaga medis kita perlu memberikan edukasi kepada masyarakat agar tidak mengkonsumsi secara bebas obat obatan ini sehingga dampat negative yang irreversible tidak muncul. Terdapat tiga langkah yang dapat kita lakukan untuk mengontrol penggunaan obat obatan ini yaitu :
Memberikan edukasi tentang dampak negatif penggunaan kortikosteroid
Membuat iklan layanan public bahaya penggunaan obat
Bekerja sama dengan pihak apoteker untuk mengontrol penjualan bebas obat cortikosteroid
Penggunaan Obat Secara Rasional
Penggunaan Obat secara Rasional (POR) atau Rational Use of Medicine (RUM) merupakan suatu kampanye yang disebarkan ke seluruh dunia, juga di Indonesia. Dalam situsnya, WHO menjelaskan bahwa definisi Penggunaan Obat Rasional adalah apabila pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam dosis yang sesuai dengan kebutuhan, dalam periode waktu yang sesuai dan dengan biaya yang terjangkau oleh dirinya dan kebanyakan masyarakat. Dengan empat kata kunci yaitu kebutuhan klinis, dosis, waktu, dan biaya yang sesuai, POR merupakan upaya intervensi untuk mencapai pengobatan yang efektif.
Kampanye POR oleh WHO dilatarbelakangi oleh dua kondisi yang bertolak belakang. Kondisi pertama menunjukkan bahwa terdapat lebih dari 50% obat-obatan di dunia diresepkan dan diberikan secara tidak tepat, tidak efektif, dan tidak efisien. Bertolak belakang dengan kondisi kedua yaitu kenyataan bahwa sepertiga dari jumlah penduduk dunia ternyata kesulitan mendapatkan akses memperoleh obat esensial.
Penggunaan obat dapat diidentifikasi rasionalitasnya dengan menggunakan Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada. Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada tersebut adalah Tepat diagnosis, Tepat Pemilihan Obat, Tepat Indikasi, Tepat Pasien, Tepat Dosis, Tepat cara dan lama pemberian, Tepat harga, Tepat Informasi dan Waspada terhadap Efek Samping Obat. Beberapa pustaka lain merumuskannya dalam bentuk 7 tepat tetapi penjabarannya tetap sama. Melalui prinsip tersebut, tenaga kesehatan dapat menganalisis secara sistematis proses penggunaan obat yang sedang berlangsung. Penggunaan obat yang dapat dianalisis adalah penggunaan obat melalui bantuan tenaga kesehatan maupun swamedikasi oleh pasien.
Berikut ini adalah penjabaran dari Indikator Rasionalisasi Obat yaitu 8 Tepat dan 1 Waspada:
1. Tepat Diagnosis
Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang tepat. Ketepatan diagnosis menjadi langkah awal dalam sebuah proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi akan tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya misalnya pasien diare yang disebabkan Ameobiasis maka akan diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan diagnosisnya tidak dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis, terapi tidak akan menggunakan metronidazol.
Pada pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan wilayah kerja dokter. Sedangkan pada swamedikasi oleh pasien, Apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien yang telah memiliki self-diagnosis.
2. Tepat pemilihan obat
Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan obat ya ng tepat. Pemilihan obat yang tepat dapat ditimbang dari ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis. Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya. Obat juga harus merupakan jenis yang paling mudah didapatkan. Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya seminimal mungkin.
3. Tepat indikasi
Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa Dokter. Misalnya Antibiotik hanya diberikan kepada pasien yang terbukti terkena penyakit akibat bakteri.
4. Tepat pasien
Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi individu yang bersangkutan. Riwayat alergi, adanya penyakit penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat. Misalnya Pemberian obat golongan Aminoglikosida pada pasien dengan gagal ginjal akan meningkatkan resiko nefrotoksik sehingga harus dihindari.
5. Tepat dosis
Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut. Obat mempunyai karakteristik farmakodinamik maupun farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam darah dan efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan kondisi pasien dari segi usia, bobot badan, maupun kelainan tertentu.
6. Tepat cara dan lama pemberian
Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan mempertimbangkan keamanan dan kondisi pasien. Hal ini juga akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat. Misalnya pasien anak yang tidak mampu menelan tablet parasetamol dapat diganti dengan sirup.
Lama pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang harus sesuai karakteristik obat dan penyakit. Frekuensi pemberian akan berkaitan dengan kadar obat dalam darah yang menghasilkan efek terapi. Contohnya penggunaan antibiotika Amoxicillin 500 mg dalam penggunaannya diberikan tiga kali sehari selama 3-5 hari akan membunuh bakteri patogen yang ada. Agar terapi berhasil dan tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus tepat.
7. Tepat harga
Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan yang sama sekali tidak memerlukan terapi obat merupakan pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan obat yang mahal. Contoh Pemberian antibiotik pada pasien ISPA non pneumonia dan diare non spesifik yang sebenarnya tidak diperlukan hanya merupakan pemborosan serta dapat menyebabkan efek samping yang tidak dikehendaki.l
8. Tepat informasi
Kejelasan informasi tentang obat yang harus diminum atau digunakan pasien akan sangat mempengaruhi ketaatan pasien dan keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan Rifampisin harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna merah sehingga pasien tidak akan berhenti minum obat walaupun urinnya berwarna merah.
9. Waspada efek samping
Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis terapi. Contohnya Penggunaan Teofilin menyebabkan jantung berdebar.
Prinsip 8 Tepat dan 1 Waspada diharapkan dapat menjadi indikator untuk menganalisis rasionalitas dalam penggunaan Obat. Kampanye POR diharapkan dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi belanja obat dan mempermudah akses masyarakat untuk memperoleh obat dengan harga terjangkau. POR juga dapat mencegah dampak penggunaan obat yang tidak tepat sehingga menjaga keselamatan pasien. Pada akhirnya, POR akan meningkatkan kepercayaan masyarakat (pasien) terhadap mutu pelayanan kesehatan.
