Pemeriksaan Pupil Dan Kelainannya

 Referat 

CARA PEMERIKSAAN PUPIL DAN KELAINANNYA

Oleh: Rokhis Amalia

Pembimbing: dr Kaherma Sari! S"M

KEPANI#ERAAN KLINIK SENIOR  $A%IAN ILMU PENYAKI# PENYAKI# MA#A &AKUL# &AKUL#AS KEDOK#ERAN KEDOK# ERAN UNI'ERSI#AS A$DURRA$ RSUD #EN%KU RA&IAN SIAK  ()*+

$A$ I PENDA,ULUAN

Ukuran pupil dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain umur, tingkat kesadaran, kuatnya penyinaran, dan tingkat akomodasi. Perubahan diameter pupil dipengaruhi oleh jaras eferen serabut simpatis dan parasimpatis. Fungsi saraf simpatis adalah dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna terhadap otot siliaris, sedangkan saraf parasimpatis berfungsi untuk kontraksi otot siliaris serta efek akomodasi. Jadi, diameter pupil ditentukan oleh aksi antagonis muskulus sfingter pupilae dan muskulus dilator pupilae. 1 Salah satu organ mata yang berfungsi untuk mengantarkan cahaya adalah pupil dan iris, dari kornea cahaya masuk ke bagian mata yang lebih dalam. Pupil mata akan melebar jika kondisi ruangan yang gelap, dan akan menyempit bila kondisi ruangan terang. Lebar pupil di  pengaruhi oleh iris di sekelilinginya. ris berfungsi sebagai diafragma. ris inilah yang terlihat sebagai bagian yang ber!arna pada mata. " #engan penyinaran secara langsung ataupun tidak langsung, pupil normalnya mengalami konstriksi $mengecil% yang disebut dengan miosis refle& pupil. 'onstriksi pada  pupil ini bertujuan untuk memberikan kedalaman kedalaman fokus yang lebih besar karena objek jauh dan dekat difokuskan pada saat yang sama, dan juga untuk mengurangi semua distorsi yang dihasilkan oleh lensa. (agian yang sangat berperan pada saat reaksi pupil adalah tunica masculata yang terletak pada bagian)bagian yang berfungsi untuk meningkatkan cahaya terang. 1

$A$ II #IN-AUAN PUS#AKA

(* Ana.omi P/"il

Pupil merupakan lubang pada iris dan fisiologinya merupakan indikator $petunjuk% mengenai status fungsional jaringan sekitarnya dan keadaan retina serta keadaan struktur intrakranial. Pupil bisa melebar dan mengecil, dan mempunyai fungsi sebagai berikut* • • •

+engatur jumlah cahaya yang mencapai retina +engurangi aberasi sferis dan aberasi kromatis +eningkatkan keadalaman focus

#iameter pupil normal pada adaptasi gelap adalah ,- )  mm, sedangkan pada adaptasi terang adalah ",- / 0 mm. Pupil yang kecil disebut miosis dengan diameter kurang dari  mm, dan pupil yang lebar disebut midriasis dengan diameter 0 mm. Ukuran pupil ditentukan oleh beberapa faktor yang meliputi umur, status emosi, tingkat ke!aspadaan, tingkat iluminasi retina, jarak melihat jauh atau dekat, dan besarnya usaha akomodasi. 

%ambar * Ana.omi P/"il0

2eaksi pupil terhadap cahaya berasal dari jaras yang sama dengan jaras rangsang cahaya yang ditangkap oleh sel kerucut dan batang, yang mengakibatkan sinyal 3isual ke korteks oksipital. Jaras eferen pupilomotor ditransmisikan melalui ner3us optikus dan melalui hemidekusatio di kiasma optikum. 'emudian jaras pupilomotor mengikuti jaras 3isuosensorik  melalui traktus optikus dan keluar sebelum sampai korpus genikulatum lateral, kemudian masuk ke batang otak melalui brachium dari colliculus superior. Jaras atau neuron aferen tersebut kemudian membentuk sinaps dengan nukleus pretektal yang kemudian menuju

nukleus edinger !estpal melalui neuron interkalasi ipsilateral $berjalan kearah 3entral didalam substantia kelabu periakuaduktus% dan kontralateral $dorsal akuaduktus, didalam komissura  posterior%. 'emudian jaras pupilomotor $neuron eferen parasimpatomimetik% masing)masing keluar dari nukleus edinger !estpal menuju ganglion siliaris ipsilateral dan bersinaps, kemudian neuron post ganglioner $4. Siliaris bre3is% menuju sfingter pupillae. 

5ambar ". Jaras aferen dan eferen pupil 1 Jaras Parasimpatis Jaras eferen pupil keluar dari otak tengah bersama dengan ner3us . Jaras eferen  pupil di basis otak terletak pada permukaan superior ner3us  yang dapat tertekan oleh aneurisma antara arteri 'omunikans posterior dan arteri 'arotis interna atau pada kejadian herniasi unkus. 'etika ner3us  berjalan ke depan melalui rongga subarakhnoid dan masuk dinding lateral sinus ka3ernosus, jaras pupil, kemudian berjalan ke ba!ah sekeliling luar saraf  diantara bagian anterior sinus ka3ernosus dan posterior orbita kumpulan jaras terbagi dua dimana jaras pupilomotor akan memasuki di3isi inferior, lalu mengikuti cabang saraf untuk + obli6us inferior dan " akhirnya mencapai ganglion siliaris. Setelah bersinaps disini, serabut  post ganglioner $4 siliaris bre3is% kemudian menuju + sfingter pupillae.1 Jaras Simpatis Serabut ini memiliki* •

 4euron 1 atau preganglioner. preganglioner. 4euron ini berasal dari posterior hipotalamus kemudian kemudian turun tanpa menyilang dan bersinaps secara multiple di otak tengah dan pons, dan  berakhir di kolumna intermediolateral 78)9" yang juga juga disebut ciliospinal centre of  badge

•

 4euron kedua berupa serabut)serabut preganglioner yang keluar keluar dari medula spinalis. Sebagian besar jaras pupilomotor mengikuti radiks 3entral torakal 1, sedangkan serabut sudomotor !ajah terutama mengikuti radiks 3entral 9"). Jaras tersebut memasuki rantai simpatetik ser3ikal $ganglion stelata% untuk kemudian bersinaps di ganglion ser3ikal superior yang terletak dekat dasar tengkorak   4euron ketiga merupakan serabut post ganglioner ganglioner yang berjalan ke atas bersama)sama arteri karotis komunis memasuki rongga kranium. Serabut untuk 3asomotor orbita, kelenjar lakrimal, pupil dan otot +ulleri mengikuti arteri karotis interna, sedangkan serabut sudomotor dan piloereksi !ajah mengikuti arteri karotis eksterna dan cabang) cabangnya. Pada sinus ka3ernosus jaras pupilomotor tersebut meninggalkan arteri karotis interna dan bergabung bergabung dengan jaras opthalmikus opthalmikus ner3us trigeminal dan memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior. 'adang)kadang berjalan bersama ner3us : dahulu sebelum bergabung dengan ner3us 9rigeminal dan kemudian mencapai badan siliaris yang mengakibatkan dilatasi iris melalui ner3us nasosiliaris dan ner3us siliaris longus. Sedangkan serabut 3asomotor orbita, +.mulleri dan kelenjar lakrimalis mengikuti arteri oftalmika.1

(( Pemeriksaan P/"il ((* U1i Re2leks P/"il

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat reflek miosis pupil akibat suatu penyinaran  pada mata, baik reaksi penyinaran langsung pada mata yang bersangkutan bersangkutan atau reflek tidak langsung pada mata lainnya. 2eflek langsung $direk% adalah adanya suatu lingkaran reflek sinar dengan motorik pupil yang langsung mengenai mata yang disinari, sedangkan reflek tidak langsung $indirek% terjadi bila mata sebelah daripada mata yang disinari memberikan reflek atau reaksi. +ata normal akan memberikan ambang dan intensitas lampu kedua reflek sama. (ila sinar dinaikkan perlahan)lahan maka reaksi akan terjadi sampai ambang rangsang.0 a. 9eknik 2eflek Sinar Langsung +ata disinari kemudian dilihat keadaan pupil pada mata yang disinari apakah terjadi miosis pada saat penyinaran. Penilaian* •

;da periode laten <," detik sesudah rangsangan. Sesudah pupil berkontraksi kuat akan disusul dilatasi ringan terutama bila penyinaran tidak keras. (ila terjadi hal

•

ini disebut reflek pupil langsung positif. Pada reflek langsung positif atau normal berarti 3isus ada dan motorik saraf ke   berfungsi baik.

•

2eflek langsung terganggu bila saraf optik sakit $atrofi, papilitis, neuritis% atau ada kerusakan saraf okulomotor mata yang disinari 0

 b. 9eknik 9eknik 2eflek Sinar Sinar 9idak Langsung +ata disinari dengan diusahakan sinar tidak masuk pada mata yang lain. #ilihat keadaan pupil mata yang tidak disinari apakah terjadi miosis pada saat penyinaran mata sebelahnya. Penilaian* •

9erdapat periode laten seperti pada mata yang disinari langsung. 'eras kontraksi  pupil sama dengan mata yang disinari langsung. (ila (ila terjadi reflek miosis disebut

•

reflek pupil tidak langsung positif. Pada keadaan dinilai fungsi motorik ke  untuk membuat kontriksi atau miosis

•

dari mata yang tidak disinar. 2eflek tidak langsung terganggu bila saraf pada saraf mata yang disinari ada kelainan atau terdapat kerusakan pada saraf okulomotor mata yang sedang diperiksa reflek indirek $tidak langsung%. 'edua pupil pada keadaan normal mempunyai ukuran yang sama, bulat, dan bereaksi

terhadap sinar dan saat berakomodasi atau melihat dekat.0

5ambar .Uji reflek pupil dan interpretasinya 1 2eflek Pupil 2eflek pupil juga dapat dilihat dengan menggunakan oftalmoskop direk pada jarak 1) " kaki. 2eflek pupil normal ber!arna merah dan abnormal ber!arna putih yang disebut leukokoria. Pasien perlu dirujuk untuk kemungkinan adanya ret inoblastoma, kekeruhan kornea, endoftalmitis, kekeruhan badan lensa dan penyakit atau kelainan kornea. 0 2eflek dekat yaitu pupil kecil atau miosis ketika melihat objek dekat, hal ini • terutama berkaitan dengan kon3ergensi selain daripada akomodasi. 9erjadi 9erjadi akibat

kontraksi rektus medius pada kon3ergensi. #ari sini berjalan ke sentral yang mungkin melalui saraf ke  menuju nukleus mesensefalik saraf ke : $pusat kon3ergensi didaerah pretektal dan tektal%. #ari sini diteruskan ke nukleus edinger  !estpal lalu ke sfingter. =al ini juga terjadi pada akomodasi yang sesungguhnya  bukan suatu reflek akan tetapi sesuatu yang disebut sinkenesis. Sinkenesis diatur oleh hubungan supranuklear. #imana bila benda di dekatkan maka akan te rjadi* ) 'ontrak 'ontraksi si rektus rektus medi medius us sehing sehingga ga bayang bayangan an akan akan jatuh jatuh pada pada kedua kedua fo3ea fo3ea ) >tot >tot siliar siliar berkont berkontrak raksi si untuk untuk akomod akomodasi asi meletak meletakkan kan bayan bayangan gan pada pada makul makulaa

•

•

•

lutea ) Pupil Pupil miosis miosis untuk untuk memper memperdala dalam m ?depth ?depth of focus@ focus@ 2eaksi pupil tidak ada dapat terjadi pada* ) ;kib ;kibat at miot miotik ikaa dan dan midr midria iati tika ka ) 2uptur sfingter ) Sinekia po posterior  ) 5ang 5anggu guan an sara saraff para parasi simp mpat atis is ) Peng Pengli liha hata tan n tid tidak ak ada ada ata atau u nol nol Pupil ;rgyl 2obertson ) 2efle 2eflek k sinar sinar negat negatif if seda sedang ngka kan n reflek reflek dek dekat at kuat kuat ) 9erlihat at atrofi iri iriss ) =ete =etero rokr krom omia ia iris iris aki akiba batt ako akomo moda dasi si lama lama ) 2eflek lek or orbikular ba baik  ) 2eak 2eaksi si lam lamaa den deng gan atro atrop pin Pupiltoni ;die ) 7acat 7acat reflek reflek pupil pupil pada pada satu satu sisi sisi teru terutam tamaa pada pada !ani !anita ta ) Pupil Pupil mata mata yang yang normal normal tidak tidak tergan terganggu ggu seda sedang ng mata mata yang yang terken terkenaa sangat sangat )

•

lemah Untuk Untuk pupi pupill yang yang sakit sakit menjad menjadii kecil kecil memaka memakan n !aktu !aktu sanga sangatt lama lama dan

 berjam)jam +idriasis $biasanya A- mm% 1. fisiologik* ) perempuan A laki)laki ) mata biru A mata coklat ) inspirasi A ekspirasi ) kaget, takut, rangsangan, r angsangan, 3estibular, anestesia stadium ,    dan :, reflek audotori, 3estibular, dan 3agotonik  ) miopia A hipermetropia ) de!asa A anak dan orangtua ". obat dan toksin * obat simpatomimetik, antihistamin, anestesi topikal, topikal, steroid topikal, parasimpatolitik, marijuana, antimalaria . penyakit mata * atrofi iris, glaukoma, trauma paralitik iris, aniridia, mata ambliopia . lesi ganglion silier * herpes Boster, oftalmoplegia -. koma akibat alkohol, eklampsia, diabetes, uremia, apopleksi, meningitis

0. rengsangan simpatis, idiopatik, lesi toraksik seperti pada iga ser3ikal,aneurisma  pembuluh darah torak, tumor mediastinum, pleuritis, pleuritis, trauma . stimulasi psikis, neurosifilis 8. pupil dengan tanda marcus gunn* neuritis optik, ablasi, atrofi papil saraf optik, oklusi arteri retina sentral, lesi prekiasma yang menekan saraf optik  +iosis $biasanya C" mm% • 1. fisiologis* ) laki)laki C perempuan ) hipermetropia C miopia , lelah, anestesi stadium , reflek orbikular  ". obat* parasimpatomimetik, simpatolitik, morfin, keracunan alkohol akut . penyakit mata* rangsangan kornea, iritis, hipotoni akut, retinitis, dan pigmentosa . miosis spastik* meningitis purulen, lesi pontin akut, tetanus fasial, hipoksia berat, miotoni distrofi -. sindrom horner  0. psikis* skiBofrenia, dementia prekoks, histeria . pupil argyl robertson* sifilis, diabetes, sklerosis multiple, dan trauma orbita " ((( U1i P/"il C34le #ime Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat secara objektif gangguan 3isus, kampus dan kemungkinan terdapatnya gangguan 3isual evoked response, response, dengan melihat !aktu terjadinya miosis pada mata sesudah dirangsang dengan sinar. (ila dilakukan rangsangan dengan sinar 3ertikal di tepi pupil maka akan terjadi kontriksi pupil dan kemudian dilatasi pupil tersebut. Pada saat retina terangsang terjadi kontriksi pupil yang akan mengakibatkan sinar akan tertutup pada bagian pupil yang kontriksi, akibatnya terjadi dilatasi pupil kembali.0 7ara Pemeriksaan* Seberkas sinar difokuskan ditepi pupil, digeser perlahan)lahan dari arah limbus ke • • •

• •

sentral $pupil% #ilihat kontriksi pupil Sinar dipertahankan pada posisi ini yaitu posisi sinar terhalang masuk mata akibat miosis ;kibatnya pupil dilatasi $retina tidak disinari% Sinar akan mengenai retina lagi dan akan terjadi kontriksi pupil, demikian terjadi seterusnya berulang)ulang $osilasi pupil% Penilaian*

•

>silasi pupil terjadi setiap -" milidetik)D<< milidetik  (ila pupil (ila pupil cycle time sama time sama dengan perubahan 3isus, kampus dan visual evoked

•

response Perubahan pupil Perubahan pupil cycle time sama dengan perubahan 3isus, kampus dan visual

•

evoked response

((5 U1i Kokain

Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan apakah gejala kerusakan fungsi saraf simpatik pada pupil merupakan kerusakan saraf simpatik tersebut. 'okain mempunyai efek simpatomimetik. Efek simpatisnya tidak langsung karena hanya terdapat jika fungsi  persarafan simpati baik dan menghasilkan norepinefrin. 'okain berfungsi menghambat menghambat  pemakaian norepinefrin pada ujung saraf, sehingga dengan pemberian pemberian norepinefrin pada ujung saraf akan menimbulkan reaksi simpatomimetik. 0 7ara Pemeriksaan* • •

+ata ditetes kokain " diulang 1 menit kemudian #ilihat keadaan pupil "< menit)1 jam, sesudah ditetes kokain Penilaian

• •

Pelebaran normal pada pupil mulai "< menit sampai 1 jam (ila mata miosis disebabkan kerusakan simpatis $sindrom horner atau sindrom raeder paratrigeminal% maka tidak akan terjadi pelebaran pupil, karena tidak ada  pengeluaran norepinefrin pada ujung saraf simpatis yang terganggu terganggu

((6 U1i De2ek A2eren P/"il 7Mar4/s %/nn P/"illar3 Res"onse #es.8

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah serabut aferen $saraf optik% mata berfungsi baik dengan melihat reaksi pupil langsung dan tidak langsung. 2eflek  pupil langsung terjadi akibat penyinaran pada mata maka rangsangan melalui melalui saraf optik atau serabut aferen akan diteruskan ke nucleus saraf ke  $edinger !estfall%. ;kibat rangsangan ini akan terjadi hal berikut* •

•

Pada sisi yang sama serabut eferen atau saraf ke  meneruskan rangsangan ke  pupil untuk mengecil. #alam hal ini terjai reflek pupil langsung yang positif. Pada sisi berla!anan saraf eferen atau ner3us  di rangsang oleh nucleus saraf ke  yang akan meneruskan rangsangan ke pupil sebelahnya. (ila pupil tersebut  juga mengecil maka keadaan ini disebut reflek pupil tidak langsung atau konsensual untuk mata yang tidak disinari adalah positif. (ila terdapat kerusakan saraf optik atau serabut saraf retina aferen pada salah satu

mata akan menghasilkan reaksi pupil tertentu. 0 +ata dimana saraf optiknya rusak tidak akan memberikan rangsangan pada saraf • ke , sehingga !alaupun mata tersebut dirangsang tidak terjadi miosis dan disebut reaksi langsung negatif.

•

'eadaan ini juga tidak akan mengecilkan pupil mata sebelahnya pada saar mata yang sakit dirangsang. =al ini disebut reaksi konsensual untuk mata terakhir adalah negatif. Setiap mata menunjukkan tenaga pupilomotor miosis atau midriasis. Pada !aktu

istirahat biasanya kedua pupil mempunyai ukuran yang sama. (ila terdapat defek aferen maka akan terjadi midriasis pupil tersebut sehingga ukuran kedua pupil tidak sama. 7ara Pemeriksaan* +ata sehat ditutup sehingga terjadi dilatasi kedua pupil • +ata sehat disinari dan terjadi reflek konsensual pada mata yang sakit positif • •

dengan derajat miosis mata sakit sama dengan mata sehat +ata sakit disinari langsung dan dilihat apakah terjadi dilatasi pupil mata yang

sehat Penilaian (ila terdapat dilatasi mata yang sehat !aktu mata sakit disinari berarti fungsi • •

makula dan saraf optik $saraf aferen% tidak baik atau terdapat pupil aferen defek  =al ini tidak akan terjadi bila terdapat kerusakan yang sama pada kedua saraf optik 

((0 U1i S9inging Ligh. 7Al.erna.e Ligh. #es.ing8

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui keadaan fungsi saraf optik dengan melihat reaksi pupil yang terjadi !aktu dilakukan penyinaran. Setiap mata mempunyai kekuatan pupilomotor. 'erusakan saraf optik memperlemah reaksi pupilomotor.0 7ara Pemeriksaan* • • •

Pasien duduk dengan penerangan ruangan biasa dan diminta melihat jauh #ilihat lebar pupil kedua mata, apakah besarnya sama, regular dan adanya sinekia #ilakukan pemeriksaan satu mata dengan sinar digeser dari perifer ke sentral dan

kemudian sinar dipindah pada mata sebelahnya 'eadaan yang sama dilakukan pada mata sebelahnya • Penilaian* 2eaksi langsung atau tidak langsung pada kedua mata normal sama • (ila pupil sedikit membesar !aktu sinar dipindah ke mata sebelah berarti ada lesi • saraf optik mata yang disinari terakhir. +ata ini menderita aferen pupil defek $;P#%. Pada keadaan ini kemungkinan pasien menderita kelainan saraf optik atau kerusakan retina. ((+ U1i Paredrin

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai kerusakan pada neuron ketiga saraf simpatis $sindrom horner%. Paredrin $hydro&y amphetamine 1% melepas norepinefrin pada simpul simpatis.0 7ara pemeriksaannya adalah dengan menetesi paredrin pada mata dan dilihat terjadinya dilatasi pupil setelah 1 jam. Jika pupil tidak melebar berarti terdapat kerusakan  pada saraf ke  karena tidak dihasilkan norepinefrin sehingga pengangkutan dan  penyimpanannya terganggu. terganggu. 0

(( U1i 'is/al E;oked Res"onse 7'ER8

Pemeriksaan ini merupakan satu)satunya pemeriksaan objektif klinik untuk menentukan fungsi sistem penglihatan yang terletak di atas sel ganglion retina. :E2 merupakan suatu keaktifan elektrik yang terdapat pada elektro ensefalografi. 'eaktifan elektrik ini akan hilang timbul dan berubah pada perubahan 3isual. 0 Elektroensefalogram yang dicatat pada daerah oksipital didominasi oleh respons makula akibat proyeksi yang besar daerah makula retina pada korteks oksipital. :E2 dicatat dengan memakai sinar rangsang yang kuat. :E2 dapat dipakai untuk menentukan fungsi retinokortikal pada bayi, pasien dengan dementia dan pasien afasik. 0 7ara Pemeriksaan* Elektrode yang dipakai adalah elektrode kulit kepala • Elektrode dipasang di dahi dimedial yang berjarak " cm, dan elektrode diletakkan • •

daerah oksipital +ata dirangsang dengan cahaya difus. (esar rangsangan tergantung pada keperluan pencatatan dan keadaan pasien. Pada pasien dengan konsentrasi kurang dan fiksasi $katarak, 3isus yang sangat kurang% diperlukan rangsangan kuat untuk

•

mengetahui adanya penerimaan korteks 3isual pada rangsangan retina #iberikan rangsangan teratur pada satu !aktu tertentu misal 1 kali per detik

•

selama 1<< detik  =ubungan antara rangsangan dan pencatatan harus teliti untuk melihat ketepatan

•

•

 pencatatan. (iasanya dicatat dengan sistem komputer  #icatat periode laten dan amplitudo setiap komponen yang merupakan refleks oksiput (entuk dan !aktu e3oked response berhubungan erat dengan cara dan tipe

rangsangan Penilaian* Pola :E2 tetap • Pada neuritis optik akan terlihat bertambahnya !aktu laten dan amplitudo yang • menurun dibanding dengan pada mata normal. dalam hal ini !alaupun tidak

terdapat kelainan tajam penglihatan, !arna dan lapang pandang, akan terdapat •

kelainan pada :E2  (ila terdapat kerusakan 3isual path!ay $jalur penglihatan% maka akan terlihat

•

amplitudo yang asimetri pada kedua hemisfer. ;kan terlihat pengurangan atau perlambatan dan hilangnya gelombang :E2 pada kelainan sel ganglion retina saraf optik, traktus optik serat radiasi optik dan

•

korteks 3isual :E2 dengan flash terang dengan elektrode e lektrode yang diletakkan pada ujung oksiput

•

maka ini -< berasal dari makula (ila dipakai target maka < berasal dari makula. =asil pemeriksaan setiap mata dicatat terpisah dan kemudian kedua mata bersama)sama. Sembilan puluh pasien

•

dengan multiple sklerosis akan menunjukkan kelainan :E2 patologik  Pemeriksaan :E2 dapat dilakukan pada pembedahan saraf yang sedang dikerjakan

((< U1i Pro;oka.i2 Mias.enia %ra;is 7U1i Kina8

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kecurigaan miastenia gra3is. +iastenia gra3is dengan gejala mata ringan kadang perlu dilakukan uji pro3okasi untuk dapat melihat gejala nyata pada pasien. Guinine sulfat dapat menginduksi kelemahan otot. 0 7ara Pemeriksaan * 6uinine sulfat tablet diberikan 1.8<< mg dengan cara &0<< mg setiap " jam. Penilaian * bila gejala miastenia gra3is bertambah berarti pasien positif miastenia gra3is. 9es 9es ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan miastenia umum berupa krisis miastenia yang tidak dapat diatasi dengan neostigmin. Pada pemeriksan ini bila gejala miastenia sudah nyata maka pemeriksaan dapat dihentikan dengan neostigmin atau tensilon.0

((= O2.almodinamome.ri O2.almodinamome.ri

9es 9es ini dipakai untuk mengetahui penyakit yang menyebabkan penyumbatan  pembuluh darah oftalmik atau karotid. +engukur +engukur tekanan arteri oftalmik dan tidak arteri retina sentral.0 9ekanan sistolik arteri oftalmik 8< tekanan sistolik arteri brakial, sedang tekanan diastolik < tekanan diastolik brakial. 9idak terdapat perbedaan tekanan arteri oftalmik  pada !aktu duduk atau tidur. tidur. ;rteri ;rteri retina sentral dalam keadaan normal tidak memperlihatkan adanya pulsasi. (ila tekanan intraokuler sama dengan tekanan diastolik

akan terlihat pulsasi arteri retina sentral. ;lat yang digunakan pada penelitian ini adalah oftalmodinamometer, tonometer, oftalmoskop atau optalmoskop indirek. 0 7ara pemeriksaan* • •

+ata diberi anestesi topikal 9elapak oftalmodinamometer diletakkan pada bola mata $sklera lateral% dan tegak

•

lurus pada sentral bola mata #ilihat arteri retina sentral Sementara melihat arteri retina sentral tekanan bola mata dinaikkan dengan

•

menambah tekanan oftalmodinamometer  #ilihat tekanan pada saat terjadi pulsasi arteri retina sentral. ni merupakan

•

tekanan diastolik arteri retina sentral 9ekanan 9ekanan dinaikkan terus sehingga terlihat ter lihat pembuluh darah kolaps. ni merupakan

•

• • • •

tekanan sistolik arteri retina sentral #ibaca pada skala alat tekanan pada setiap perubahan tersebut diatas #ilakukan pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer  Pemeriksaan ini dilakukan pada kedua belah mata Untuk mendapatkan hasil yang baik jumlah kedua hasil tonometer dan oftalmodinamometer merupakan monogram

Penilaian* 9ekanan 9ekanan sistolik normal arteri art eri oftalmik antara 0<)8< mm=g. Pembacaan pada • •

kedua mata dianggap tidak berbeda bila perbedaan tidak lebih dari 1<)1- (ila tekanan sistolik atau diastolik berkurang "< atau lebih, pada satu sisi, ini

•

menunjukkan sesuatu insufisiensi sistem karotid proksimal pangkal arteri oftalmik  (ila tekanan sistolik dan diastolik sama pada kedua mata dlaam keadaan seimbang dengan tekanan brakial maka dapat dipastikan tidak terdapat insufisiensi

•

karotid Sukar dinilai bila kedua mata adalah patologik. 2atio tekanan arteri oftalmik atau arteri brakial bertambah bila tekanan darah naik secara sistemik 

(5 Kelainan Yang Mem"engar/hi Re2lek P/"il (5* E"ile"si "ada o.ak .engah

Jaras pupilomotor yang yang terkena adalah jaras dimana 4.okulomotor yang yang keluar dari  batang otak. Pupil menjadi kurang bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi, akomodasi, terdapat gangguan bola mata, ptosis dan ukuran pupil cenderung mid)dilatasi. 1

(5( %angg/an "ada 1aras e2eren "/"ilomo.or

 Jaras eferen yang terkena adalah antara traktus optikus dan 4c.Edinger Hestphal. ;da  sindroma yang penting, yaitu* a. Pupil Pupil ;rgy ;rgyll ll 2obertson, 2obertson, terjadi terjadi pada pada pasien pasien dengan dengan sifilis sifilis tertier yang yang mengenai mengenai susunan saraf pusat. 5ejala* • • •

Pupil besar, sering ireguler  9idak bereaksi terhadap cahaya tetapi bereaksi terhadap akomodasi Sering disertai iris atrofi

Pemeriksaan tambahan Fluorescent 9reponemal ;ntibody ;bsorbtion 9est 9est $F9;) $F9;) ;(S%.

 b. Sindroma ParinaudIs ParinaudIs dorsal midbrain. 'elainan terletak pada jaras eferen  pupilomotor di pretektal setelah meninggalkan traktus optikus optikus 5ejala* • • •

#iameter pupil besar  2eaksi cahaya kurang baik tetapi respon akomodasi baik  =ipgaBe paralisis, con3ergence retraction nystagmus, ske! de3iation hd retraction

Etiologi tumor pineal, stroke, multiple sklerosis, hidrosefalus

c. 5anggu 5angguan an jara jarass eferen eferen pupil pupil prete pretekta ktall Lesi pretektal sering unilateral unilateral atau bilateral tetapi satu sisi lebih terkena dari yang lain. 'elainan respons pupil seperti lesi pada traktus optikus

(55 Lesi "ada sara2 "arasim"a.e.ik 

a. 'elumpuhan 4.okulomotor bersamaan dengan saraf parasimpatetik. 5ejala gangguan pupil $pupil midralis, midralis, reflek cahaya terganggu% disertai ptosis dan dan terbatasnya gerakan bola mata. (ila kelumpuhan sempurna, ukuran pupil tergantung sepenuhnya stimulan simpatik. Etiologi hernia unkus, meningitis  basalis

 b. +idriasis oleh sebab trauma. 9rauma 9rauma dapat merusak m.sfingter pupillae dan midriasis, pada a!alnya dapat terjadi miosis. Sering terjadi bersamaan dengan trauma kapitis, sehingga sering salah diagnosa sebagai herniasi otak. c. +idriasis +idriasis farmakologik farmakologik.. 5ejala pupil pupil dilatasi dilatasi dan dan gangguan gangguan reaksi reaksi terhadap terhadap cahaya cahaya dan akomodasi. #engan pemberian Pilocarpine <,- )1, konstriksi pupil minimal, sedang pada parese 4. dan Pupil tenik dengan pemberian pilocarpine terjadi konstriksi pupil. d. Pupil tonik tonik $;dieIs $;dieIs sindroma%. sindroma%. 9er 9erjadi jadi respon cahaya cahaya yang tergang terganggu gu dan respons respons akomodasi yang normal dandilatasi yang lambat la mbat setelah akomodasi. 9erjadi < pada !anita, unilateral pada 8< kasus,  kasus dapat menjadi bilateral. Pada stadium a!al pupil dilatasi dansangat reaktif. Pada slit lamp dapat terlihat beberapa segmen sfineter berkonstriksi, dengan refiksasi pada penglihatan jauh dan redilatasi pupil yang lambat. ;nisokor dapat terlihat pada respon akomodasi, dimana pupil yang tonik, setelah upaya akomodasi, fokus ulang terhadap penglihatan jauh dapat terhambat. Pupil tonik sangat sensitif terhadap parasimpatomimetik topikal $methacholie ",-, pilocarpine%. 'onstriksi pupil lebih hebat pada pupil tonik dibandingkan mata normal dan dapat mengakibatkan nyeri karena spasme +.siliaris. Pada pemeriksaan ganglion siliaris terdapat pengurangan jumlah sel ganglion. Etiologi tidak diketahui. (eberapa kondisi yang menyebabkan pupil tonik antara lain, herpes Booster, 3aricella arteri, sifilis.1

(56 Lesi "ada sis.em sim"a.ik 

Lesi sepanjang jaras simpatetik dapat menyebabkan =ornerIs syndrome $ptosis, miosis, anhidrosisi !ajah ipsilateral, enophthalmus%.1

DA&#AR PUS#AKA

1. Japard Japardi, i, ska skand ndar ar.. "<
. E3a Paul Paul 2iorda 2iordan n dan Hhitcher Hhitcher John John P. P. "<