PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah, Nama
:
Alamat
:
No Telp
:
Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Kabupaten Bangka Selatan dengan menyatakan persetujuan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya
menyetujui
untuk
perawatan
di
Rumah
Sakit
Kabupaten
Bangka Selatan sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.
Saya
memahami
dan
menyadari
bahwa
Rumah
Sakit
Kabupaten Bangka Selatan atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit. IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS V. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)): ……………………………………………………………………………………………… VI. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanda Tangan dan Nama (wali jika pasien< 18 tahun)
