Persetujuan Umum Rawat Jalan

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Naa : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  Tg" Lahir :!!!!!!!!!!!!! :!!!!!!!!!!!!!## ##  Jeni$ %e"ain %e"ain : L&P' A"aat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!## !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!## Peeraan : *+b+ngan dengan Pa$ien : diri $aya $endiri & Ayah & ,b+ & ,$tri & S+ai & Ana ' -engan ini enyataan bahwa : .# Se"aa Se"aa enda/at enda/at /e"ayanan /e"ayanan di rawat a"an P+$e$ P+$e$a$ a$ 0a"angni/ 0a"angni/a a %e1# Sinai Sinai Utara /a$ien ber$edia di"a+an /eeri$aan dan tindaan edi$2 e/erawatan $erta /eeri$aan /en+nang "ainnya# 3# -i +nit +nit /e"aya /e"ayanan nan Rawat Rawat a"an a"an P+$e$ P+$e$a$ a$ 0a"ang 0a"angni/ ni/a a %e1# Sinai Sinai Utara2 Utara2 ada ete eter" r"ib ibat atan an aha aha$i $i$w $wa a aga agang ng da"a da"aa a eb eber eri ian an /e"a /e"aya yana nan n yang yang di da/ingi 4"eh /et+ga$ P+$e$a$ bai d4ter2 /erawat2 bidan a+/+n tenaga "ainnya# 5# Se"aa Se"aa enda/at enda/at /e"ayanan /e"ayanan di rawat a"an P+$e$ P+$e$a$ a$ 0a"angni/ 0a"angni/a a %e1# Sinai Sinai Utara Utara /a$ien /a$ien yang eer"+ eer"+a an n /e"aya /e"ayanan nan tinda tindaan an edi$ in6a$i6 in6a$i6e e aan aan diberian /ene"a$an 4"eh d4ter $ebe"+ /a$ien enyataan /er$et++annya +nt+ di"a+an tindaan ter$eb+t (in74red 14n$ent)# 8# Se"aa Se"aa enda/at enda/at /e"ayanan /e"ayanan di rawat a"an P+$e$ P+$e$a$ a$ 0a"angni/ 0a"angni/a a %e1# Sinai Sinai Utar Utara a /a$i /a$ien en tida tida  dian dian+ +r ran an +nt+ +nt+  eb ebaw awa a +ang +ang yang yang ber"e er"ebi biha han2 n2 eng engen ena aan an bara barang ng ber berhar harga da"a da"a  +" +"ah ah yang yang ber" ber"eb ebih ihan an & bany banya a## %ehi" ehi"an anga gan n ata+ ata+ er+$ er+$a aan an bara barang ng b+a b+an n er+ er+/a /a an tang tangg+ g+ng ng awa awab b P+$e$a$ 0a"angni/a# 9# Pa$i Pa$ien en dan e"+a e"+arg rga a ber$ed ber$edia ia engi engi+t +tii /erat+ /erat+ran ran dan tata tata tertib tertib P+ P+$ $e$ e$a$ a$ 0a"angni/a#

Sinai2 !!!!!!!!!!!!!! Pet+ga$ P+$e$a$

Pa$ien & %e"+arga /a$ien

(!!!!!!!!!!!!!!!) (!!!!!!!!!!!!!!!!!#) Nama jelas & tanda tangan

Nama jelas & tanda tangan

*Coret yang tidak perlu