CONTOH PERSETUJUAN UMUM

CONTOH PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN

:

NAMA PASIEN

:

NOMOR REKAM MEDIS : TANGGAL LAHIR

:

ALAMAT

:

NO HP

: PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama

:

Alamat

:

No hp

:

:

Selaku pasien / wali hokum RS D EDY JAYA dengan menyatakan persetujuan : I.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui perawatan di Rumah Sakit Dedy Jaya sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/ radiologi,tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak tersemasuk persetujuan untuk prosedur /tindakan invasive (misalnya, operasi) ataupun tindakan yang mempunyai resiko t inggi. Jika saya memutuskan untuk meanghentikan pe rawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Dedy jaya atau dokter tidak bertanggung  jawab atas hasil yang meraugikan saya.

II.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk Diagnosa hasil laboratorium , dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit Dedy Jaya yang akan menjamin kerahasiaannya. Saya member wewenang kepada Rumah Sakit De dy Jaya untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentnag diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggotan keluarga saya dan kepada 1. 2. 3.

III.

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Dedy Jaya tidak berjanggung jawab at as kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa Rumah Sakit.

IV.

INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenakan untuk membawa barang-barang berharga keruangan rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau pehiasan. Saya telah menerima informasi tentang peraturan diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk memahtuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit . Anggota keluarga saya yang menunggu saya menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien

setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS .

V.

PRIVASI Saya mengijinkan/tidak mengijinkan(coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama ) (bila ada permintaan khusus yang tidak diijikan ):

VI.

INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan aytaua biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit .

TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama (wali jika pasien < 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama Saksi

Tanggal