Conceptul Vojta Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000
Le
BIBLIOGRAFIE concept Vojta : H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K., Paris, 1997
Istoric Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În 1968, acesta emigrează în Germania. O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea. V.Vojta face cercetări în două direcţii: 1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltării copilului în dinamica sa şi a principalelor tulburări ale acestuia. 2. V.Vojta a considerat întotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv la stimulări de orice natură, stimulări ce influenţează atât funcţionarea acestuia cât şi maturizarea lui anatomică.
Obiective „Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile ale vieţii în scop curativ dar şi preventiv. Tratamentul bazat pe „locomoţia reflexă” contribuie la: - Orientarea dezvoltării neuro-motorii a copilului într-o direcţie mai apropiată de cea normală, prin inducerea unei activităţi neurologice centrale diferite, care procură pacientului experienţe corporale noi. Propriocepţia joacă aici un rol important. - Modificarea automatismelor spinale în leziunile medulare.
1
-
Controlul respiraţiei în scopul creşterii capacităţii vitale. Controlarea reacţiilor neurovegetative, şi favorizarea unei creşteri armonioase a aparatului locomotor. Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.
Fundamentare teoretică, Mijloace V. Vojta propune următoarea metodologie de evaluare clinică: 1. Studiul reactivităţii posturale automatice: Studierea reacţiilor globale la schimbări neaşteptate ale poziţiei corpului în spaţiu (7-10 reacţii testate), permite punerea în evidenţă a unor eventuale perturbări în gestionarea automată a mecanismelor posturale la nivelul SNC. Fig.1 Evaluarea reactivităţii posturale:
Exemplu: 3 stadii prncipale ale reacţiei Vojta. Testele constau în schimbarea neaşteptată a poziţiei corpului în spaţiu (aici o înclinare laterală rapidă), care induce o reacţie a axului rahidian şi a membrelor (aici cele de deasupra). Cunoscând reacţiile normale pentru fiecare vârstă, este uşor de descoperit o reacţie eronată traducând un deficit de coordonare centrală. 2. Analiza motricităţii spontane; Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care corespund unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat adaptate contextului postural de moment. Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale dezvoltării normale sunt precis definite. Fig.2 Copil sănătos de 3 luni: În decubit ventral, copilul degajează automat membrele superioare şi construieşte un poligon de susţinere triunghiular, cu sprijin simetric pe cele două coate care permite ridicarea centurii scapulare şi a toracelui superior. Capul se înalţă liber în spaţiu, înafara acestui poligon. Acest mecanism postural automatic care serveşte măririi cîmpului vizual, contribuie la orientarea în spaţiu, reprezintă un ansamblu de
2
sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian şi ale centurii scapulare, asigurând redresarea, simetria şi stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaţie coordonată a capului. Activarea artificială a acestor sinergii este posibilă de la naştere în cadrul locomoţiei reflexe. Fig.3 Copil sănătos, de 4-5 luni: În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul. Această schemă posturală cuprinde sinergii musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura paravertebrală, a trunchiului şi membrelor. Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebrală: Schema globală de sprijin pe un singur cot nu este niciodată accesibilă, membrul inferior nu este degajat pentru constituirea sprijinului pe genunchi deoarece rotaţia vertebrală necesară acestei mişcări nu este realizată. Prehensiunea se derulează după o schemă posturală de substituţie, diferită de schema ilustrată în fig.3. O reeducare funcţională care solicită frecvent o astfel de activitate (procedură posturală patologică) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.
3. Reflexologia: O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul. Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor, răspunsurile calitativ anormale. Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii: - Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament kinetoterapeutic dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale mai aprofundate ; - Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major de afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care justifică deci o terapie precoce.
3
Tratamentul kinetoterapeutic Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării prin aplicarea de rezistenţe. V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la pacientul spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi, articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare particulare care se propagă în tot restul corpului. Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5). Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de cea a cefei
Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte de acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv). Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi, etc).
4
Fig. 6 Direcţia răspunsurilor motrice care compun schema de târâre reflexă
Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor „diagonalei de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta. Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor. Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată (patrupedie, mers). Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare Lanţurile musculare deschise (fig.7, calea 2 şi 3) au rol fazic şi determină deplasarea segmentelor; lanţurile musculare închise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare şi condiţionează apariţia funcţiei antigravitaţionale şi locomotorii (fig. 7 şi 8). Locul convergenţei acestor lanţuri musculare îl reprezintă coloana vertebrală şi în particular, segmentul dorso-lombar.
5
Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii reflexe.
Diagnostic - Vojta Reaction Vojta Reaction (Vojta 1966/ 67/ 69)
1st Pha se : 1 - 10 Weeks
Moro – ca o “îmbrăţişare" reac ţie a ambelor membre superioare. Degetele extinse.
Flexia membrului inferior de deasupra, dorsiflexie, pronaţia piciorului şi extensia degetelor. Extensia membrului inferior de dedesupt cu dorsiflexie, supinaţie şi flexia degetelor.
6
Vojta Reaction
1st Transitional phase: 11- 20 Weeks
Reacţia de îmbrăţişare a membrelor superioare diminuă, braţele sunt încă abduse şi palmele des făcute.
Spre finalul fazei I tranziţionale: Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor. Diferenţa de postură înt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flectează.
Vojta Reaction
2nd Phase from around 4.75 months until the end of the 7th month
Toate membrele sunt flectate.
Palmele sunt desfăcut e sau uşor închise. Picioruşele sunt în dorsiflexie şi cel mai frec vent supinate. Degetele sunt în poziţie neutră de flexie/extensie sau flectate.
7
Vojta Reaction
2nd transitional phase from the 7th until the end of the 9th month
Iniţial membrele superioare sunt flectate, mai târziu ele se extind şi se depărtează mult de corp.
Membrele inferioare rămân flectate din şold, în timp ce genunchii se extind. Piciorul în dorsiflexie. Degetele sunt in poziţie neutră.
Vojta Reaction
3rd pha se from the 9th until the 13th/14th month
Membrul superior şi inferior de deasupra sunt extinse şi abduse.
Picioarele în dorsiflexie. În jurul vârstei de 18 luni la un copil cu dez voltare normală, reacţiile Vojta nu sunt aproape deloc folosite deoarece copilul îşi poate modifica voluntar poziţia.
8
Diagnostic - Traction Response
1st pha se from the 1st until the end of the 6th week.
Până la 4 luni: Capul nu urm ăreşte trunchiul, el rămânând în urmă;
Diagnostic - Traction Response
2nd pha se from the 7th week until the end of the 6th month
9
La
4 luni: Capul urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin pe spate; La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziţiei şezând.
Diagnostic - Traction Response
3rd Phase from the 8th until the 9th month
Genunchii sunt semiextinşi.
Sprijinul este la nivelul feselor. În această fază se observă la copil intenţia de se ridica singur în poziţia şezând. Între 9 -14 luni, copilul învaţă să se ridice singur în poziţia şezând.
Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )
1st pha se from the 1st week until the end of the 3rd month
10
Înainte de 6 săpt., Moro – reflexul de “îmbrăţişare” la nivelul membrelor superioare.
După 6 săpt., membrele superioare sunt abduse, coatele extinse, degetele extinse; Gâtul este extins şi pelvisul flectat.
Diagnostic Vertical suspension according to Peiper
2nd pha se from the 4th until the 5th/6th month
Membrele superioare sunt abduse deasupra orizontalei, coatele fiind extinse.
Degetele trebuie să fie extinse. Flexia pelvisului este diminuată. Copiii mai mici de 6 luni sunt ridicaţi în suspensie din decubit dorsal (astfel vor fi cu spatele la examinator)
Diagnostic Vertical suspension according to Peiper 3rd pha se from the 7th until the 9th/10th/11th month Copiii mai mari de 6 luni sunt ridicaţi în suspensie din decubit ventral (astfel vor fi cu faţa la examinator) Capul şi trunchiul în extensie, măinile deasupra capului.
11
4th pha se from around the 9th month
Copilul încearcă să se agaţe de examinat or şi să se ridice
Diagnostic - Landau Reaction ( Landau, A.; 1923 )
1st pha se from the 1st until the 6th week
2nd pha se from the 7th week until the 3rd month
Diagnostic - Landau Reaction
3rd pha se at the 6th month
12
4th pha se at the 8th month
Diagnostic Axillary suspension response 1st Pha se
2st Pha se
3st Pha se
În ultima fază se poate obs erva extensia membrelor inferioare ca şi la “ridicarea în şezând”şi reflexul Landau.
Figura 9: Alte exemple de poziţii iniţiale:a- Poziţia de semipatrupedie numită “prima poziţie”, b- decubit lateral, faza a 4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a rostogolirii reflexe.
13
Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt deci nenumărate.
Aplicarea unor rezistenţe răspunsurilor astfel provocate, transformă mişcarea fazică într-o activitate musculară izometrică (fără deplasare segmentară). Această tehnică, de frânare a mişcării, declanşează şi apoi întreţine contracţia musculară izometrică în scopul activării unor teritorii ale SNC subexploatate până atunci.
14
Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient. Compararea secvenţelor târârii reflexe cu secvenţe motrice spontane ale ontogenezei Târâre reflexă (activitate declanşată artificial) Activitate
Vârsta de apariţie
Ontogeneză (activitate spontană, finalizată) Vârsta de apariţie
Degajarea laterală a unui membru s uperior din decubit ventral, sprijin pe cot
imediat dup ă naştere (braţ-ceafă) (braţ-faţă)
3 luni
Rotaţia liberă, coordonată a capului şi simetria axului rahidia n
imediat după naştere
3 luni
Mişcările laterale ale ochilor, independente de poziţia capului
imediat după naştere
Sfârşitul primului trimestru
Sprijin pe un singur cot (sinergii stabilizatoare de sprijin)
imediat după naştere (braţ-faţă)
Jumătatea trimestrului 2
Desfacerea completă a mâinii, cu înclinare radială a pumnului , abducţia metacarpului
imediat după naştere (mână - ceafă)
Sfârşitul trimestrului 2
Diferenţierea coordonată a centurilor scapulară şi pelvină
imediat după naştere
6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men
imediat după naştere (membru inf.ceafă, variantă a târârii.)
trimestrul 3
imediat după naştere (membru inf.- ceafă)
14 -15 luni
Creare activă a sprijinului pe genunchi cu încărcare Împingerea coordonată a membrului inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi sprijin pe bordul extern.
Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta: 1) Deoarece schemele de mişcare utilizate în terapie sunt automate şi înăscute, acestea pot fi utilizate chiar şi în absenţa participării conştiente a pacientului, fără limite de vârstă (sugar, persoană cu polihandicap etc...).
15
Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 2) Posibilitatea provocării unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, şi de modulare în spaţiu şi timp a acestor sinergii prin combinarea poziţiilor şi zonelor de stimulare, oferă terapeutului un instrument particular adaptat afecţiunilor neurologice centrale sau periferice. Această tehnică este deasemenea foarte preţioasă pentru tratarea unor zone ale corpului a căror control “voluntar” este dificil de realizat sau este alterat (absenţa controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebrală scoliotică, malformaţiile congenitale diverse.
Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 3) Primele elemente ale răspunsului sunt de ordin neurovegetativ şi practica curentă a arătat influenţa tehnicii asupra circulaţiei sanguine, respiraţiei, dar şi asupra sistemului senzorial, şi pe termen lung asupra dezvoltării osteoarticulare. Deasemenea, lanţurile musculare activate, fac apel la muşchii respiratori (cuplul abdominodiafragmatic, etc...), la muşchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraţiei, fiziologiei micţionale şi defecaţiei.
16
Indicaţii ale tehnicii Vojta: - Tulburări de coordonare centrală medii şi severe - Tulburări de coordonare centralăuşoare, asimetrice - Infirmitate motorie de origine cerebrală (IMOC) - Torticoli s muscular şi neurogen - Paralizii periferice (copil şi adult) - Mielomeningocel - Miopatii congenitale – Malformaţii congenitale (artrogripoză, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down şi alte sindroame - Retard motor - Tulburări diverse de postură şi de redresare, scolioze, cifoze - Di splazii ale şoldului - Hemiplegia adultului ...
Exemple de situaţii terapeutice:
17
Figure 10: Copil de 3 ani, tetrapareză spastică, hiperlordoză şi hipertonie severă a adductorilor, asimetrie pelvină.
Figure 11: Acelaşi copil ca în figura 10, în faza 1a rostogolirii reflexe (variantă cu fixarea mandibulei, şi a braţului de partea cefei în abducţie). Ră spunsul motric constă într-o aliniere activă a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale şi deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flectează uşor, mişcare însoţită de o uşoară abducţie şi rotaţie externă a şoldurilor. Corecţia este insuficientă la nivel cervical (lordoză) şi la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi încercate alte combinaţii de poziţii cu zone de stimulare.
Figure 12: Copil de 2 ani şi jumătate, hemipareză spa stică stăngă, corecţie a piciorului valgus declanşată în cadrul rostogolirii reflexe (variantă a fazei 4). Capul este stabilizat, aliniat trunchiului. Ră spunsul membrului superior stâng nu este corect.
18
Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei acestora.
Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posi bil, cu cârje, pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start. Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată. Se observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, a bducţie a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv core spunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.
19
Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spa stică stângă (partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă) este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.
Figura 16: Acelaşi copil din fig. 15, hemipareză spastică stângă (partea cefei). În târârea reflexă, în timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, răspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia totală a măinii şi degetelor cu înclinare radială. Coloana dorso-lombară nu este suficient controlată.
20
Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse). Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de 15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi treizeci de minute de reeducare cotidiană, fracţionată în tranşe de 20 minute.
21
