ASUHAN KEPERAW KEPERAWATAN ATAN Tn X dengan (HEMATEMESIS (HEMATEMESIS MELENA)
A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN 1. BI BIOD ODA ATA Nama : Tn X Jenis kelamin : laki-laki Umur : 62 tahun Diagnosa meis : Tangg anggal al !"# !"# : $-12 $-12-2 -2%1 %1& & Tanggal anggal 'engk 'engka(ia a(ian n : $-12-2%1 $-12-2%1& & B. RIWAY RIWAYAT KESEHATAN KESEHATAN 1. )eluh )eluhan an utama utama : !untah !untah arah arah 2. "i*a "i*a+a +att 'en+ 'en+ak akit it seka sekara rang ng : #ena #enang ng ka,angan . "i*a+at keseh sehatan +ang lalu
maka makan n
ka,a ka,ang ng--
: sakit 'aa seni lutut se(a e(ak 2
tahun +ang lalu minum (amu samurat. &. "i*a+at keseh sehatan keluarga : tiak aa 'en+ en+akit +ang sama engan 'asien. C. PEMERI PEMERIKSA KSAAN AN FISIK FISIK 1. )eaaan umum 2. Tana-tana /ital
: 'asien saar muntah arah. : TD 1%0% mmg nai $$30mnt
"" 2230mnt suhu 1o4. . 5emer emerik iksa saan an ke'al e'ala a an an lehe leherr
: kn!"ng#$%a ane&$' () () i,terus
-7 'u'il isokor isokor 'em8esaran kelen(ar leher -7 kaku kuuk -7 &. 5emeriksaan thora3 : 8entuk aa normal simetris tiak tera tera8a 8a mass massa a 9rem 9remit itus us
norm normal al
'erk 'erkus usii
sono sonorr
suar suara a
na9a na9as s
/esikuler /esikuler ron,hi -7 *heeing -7. ;. 5emeriksaan (antung : ik iktus ta tak tta am'ak 8a 8atas (a (antung normal #1 #2 tunggal 8ising (antung -7. 6. 5emeriksaan a8omen : 8entuk
normal
tekan e'igastrium <7 8ising usus meningkat.
soe'el
n +e r i
. 5emeriksaan ekstrimitas
: ak akral ha hangat e eema -7 ge g enu D
kre'itasi <7. $. 5emeriksaan la8oratorium
: 8 1 g= g= leukosit ;.1 ;.1%% mm
trom8osit 26.%%% mm. . ANALISA ANALISA AT ATA 1. Diagno Diagnosa sa )e'er )e'era*a a*atan tan N* 1
ATA
ETI*L*GI
MASALAH KEPERAWTAN D# : 80 80 kehi kehila lang ngan an "isiko kekurangan 5asien 8erle8ihan %+"&e ,a$-an mengeluh melalui rute %%%2$7 munt muntah ah ara arah h normal Domain 2 : nutrisi se(ak se(ak tai tai 'agi 'agi )elas ; : hirasi se8an+ak kali. Aksis : #etia' kali 1 : /olume ,airan muntah muntah sekitar sekitar 2 @ ini/iu 1 gelas a>ua. : resiko ?arna arna muntah muntah kekurangan & : gastro merah ; : e*asa kehitaman. 6 : akut : aktual DO : •
•
•
•
•
2
)on(ungti/a anemis 8 1 g=
D# : •
•
•
5asien mengeluh munt muntah ah ara arah h se(ak se(ak 'agi 'agi tai tai se8an+ak kali. #etia' kali munt muntah ah sekit sekita a 1 gelas a>ua. ?arna arna muntah muntah
80 ketiaksta8ilan hemoinamik.
"esiko ketiake9ektian e-/"'$ ga'#-$n#e'#$na+ %%2%27 Domain & : akti/itas0istirahat )elas & : res'ons kario/askular0'ul monal
merah kehitaman.
Aksis 1 : 'er9usi gastrointestinal 2 : ini/iu : resiko ketiake9ektian & : gastrointestinal ; : e*asa 6 : akut : aktual
DO : •
•
•
Bising usus meningkat. N+eri tekan e'igastrium <7 8 1 g=
D# :
80
kurang Desiensi "5D 'asien enge#a0"an s a k it 'aa 'a(anan %%1267 seni lutut Domain ; : sekitar 2 tahun 'erse'si0kognisi +ang lalu. )elas & : kognisi Biasan+a minum ( am u Aksis samurat. 1 : 'engetahuan #enang #enang makan makan 2 : ini/iu ka,ang : esiensi & : ,ere8ral ka,angan. ; : e*asa 6 : akut DO : : aktual •
•
•
•
&
D# : •
•
80 5asien ,eera mengeluh 'erutn+a terasa se8ah. #akit 'aa seni lutut se(a se(ak k 2 tahu ahun +ang lalu.
DO : •
•
N+eri tekan e'igastrium <7 enu D kre'itasi <7
agens N1e-$
ak"#
%%127 Domain 12 : ken+amanan )elas 1 : ken+amanan sik Aksis 1 : n+eri akut 2 : ini/iu : gangguan &: a8omen0e'igastri um ; : e*asa 6 : akut
;
D# : •
•
5asien mengeluh munt muntah ah ara arah h se(ak se(ak 'agi 'agi tai tai se8an+ak kali. ?arna arna muntah muntah merah kehitaman.
: aktual 80 esiensi "isiko 'engetahuan e-da-a0an %%2%67 Domain 11 : keamanan0'erlin ungan )elas 2 : ,eera sik Aksis 1 : 'erarahan 2 : ini/iu : risiko & : gastro ; : e*asa 6 : akut : aktual
DO : • •
8 1 g= 4on(ungti/a anemis
2. NI4 C NO4 NO4 Inter/ Inter/ensi ensi )e'era* )e'era*atan7 atan7 N*
MASALAH KEPERAWATAN
1
"isiko kekurangan /olume ,airan %%%2$7 8erhu8ungan engan kehilangan 8erle8ihan 8erle8ihan melalui melalui rute normal.
N*C (N"-'$ng *"#,&e' C+a''$2,a#$n) #ete #etela lah h ila ilaku kuka kan n tinakan selama 1 3 2& ( a m r is i k o kekurangan kekurangan /olume ,airan a'at teratasi engan kategori : Na"'ea 3 %&$#$ng 'e%e-$#1 (45677. (4567 7. N*C80a+ 955 rekuensi ari ari munt muntah ah-muntah 12&; Intensitas
NIC (N"-'$ng In#e-%en#$n C+a''$2,a#$n) Manage&en# ,a$-an:e+ek#-+$# (46;6). (46;6). N*C 0a+ <=; •
•
•
•
•
!em8erika n ,airan 'engganti Teta' melakukan 'engka(ian an mengontrol in'ut a n out'ut ,airan !engka(i
ari ari munt muntah ah-muntah 12&; Dara Darah h ala alam m 9eses emesis7 12&; Ke'e$&>angan Ca$-an (6=65). N*C8 0a+ <76 •
•
•
•
•
Tekanan arah 12&; Tekanan nai 12&; 5emasukan an 'engeluaran ,airan selama 2& (am 12&; Turgor kulit 12&;
tekanan arah "" na i an suhu !engka(i tana a n ge(a ge(ala la ari ari ketiakseim 8angan ,airan 4ontrol kehilangan ,airan )ola8orasi engan okt okter er an an 9armasi tentang 'em8erian tera'i 'engganti ,airan. )ola8orasi 8ersama 9armas 9armasii an an okter tentang 'em8erian trans9use arah Pen"-"nan e-da-a0an ? ga'#-$n#e'#$na+ (@644). (@644). NIC 0a+ 579 •
•
•
•
2
"esiko ketiake9ekti9an 'er9usi gastrointestinal %%2%27 8erhu8ungan engan ketiaksta8ilan hemoinamik.
#ete #etela lah h ila ilaku kuka kan n tinakan selama 1 3 2& ( am resiko ketiakeekti9an 'er9usi gastrointestinal a'at teratasi engan kategori : F"ng'$
•
!engka(i tana a n ge(a ge(ala la ari ari 'erarahan
ga'#-$n#e'#$na+ (5659) (5659) N*C N*C 0a 0a++ <7< )ekuatan makan 12&; Tem'erature a3ila 12&; Ee/el akti/itas 12&; N+e N+eri tekan e'igastrium 12&; •
•
•
•
Eakukan 'emeriksaa n lan(utan untuk melihat aan+a emesis 9eses s'utum ,airan an luka !engka(i status nutrisi 'asien engan memasang NT !en(elaskan ke'aa 'asie 'asien n atau atau keluarga tentang iagnosa 'en+akit 'asien. Manage&en n"#-$'$ NIC8 0a+ 959 (5566) •
•
•
)etiakseim8anga n Nutr Nutrisi isi %%% %%%%2 %277 kurang a r i ke8u ke8utu tuha han n tu8u tu8uh h 8erhu8ungan engan ketiakmam'uan unt untuk men, men,er erna na makanan.
#etelah ilakukan tinakan 1 3 2& (am kekurangan Nutrisi a'at teratasi engan kategori : S#a#"' n"#-$'$ ? e&a'"kan n"#-$'$ (566) N*C8 0a+ 9<5 •
5emasukan kalori 12&;
•
•
!em8erika n intake makanan +ang tinggi at 8esi !em8erika n makanan
•
•
•
•
5emasukan kar8ohirat 12&; 5emasukan /itamin 12&; 5emasukan mineral 12&; 5emasukan 8esi 12&;
•
•
'aa 'asien +ang menganun g tinggi 'rotein 8esi an /itamin 4. !em8erika n eukasi ke'aa 'asien tentang makananmakanan +ang a'at memi,u muntah mau'un iare !engka(i 'emasukan nutrisi an kalori 'asien
