ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA A. PENGKAJIAN
Ruangan
: Mawar
Tanggal pengkajian
: 28 April 2012
Pengkaji
: kelompok 1
Waktu
: Pukul 09.00 WIB
I.
Biodata
1. Identitas pasien Nama
: Anak Y
Umur
: 6tahun
Jenis kelamin
: Laki – Laki
Agama
: Islam
Status kawin
: Belum kawin
Pendidikan
: TK
Pekerjaan
:-
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Karang Anyar RT 03/02
Tgl. MRS
: 23 April 2012
Dx. Medis
: Anemia.
2. Penanggung Jawab Nama
: Tono
Umur
: 45 Tahun
II.
1.)
Pendidikan terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Karang Anyar RT 03/02
Hubungan dengan klien
: Ayah pasien
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Pasien mengatakan kepalanya terasa sakit
2.)
Keluhan tambahan lemah, pusing, berkeringat.
3.)
Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke rumah sakit sa kit Margono Soekardjo pada tanggal 27 April 2012 pukul 13.00 dengan dengan keluhan lemah, lemas, berkeringat,pusing
4.) Riwayat kesehatan dahulu Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Klien tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan 5.)
Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini.
III.
Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan DS : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting DO : pasien datang ke RS Margono dibawa keluarganya b. Pola istirahat dan tidur DS : pasien mengatakan bisa tidur DO : pasien tidur selama 8-9 jam sehari
c. Pola nutrisi DS : pasien mengatakan sebelum sakit makannya banyak dan dihabiskan dan setelah sakit tidak nafsu makan DO : pasien tidak menghabiskan porsi makan dan terlihat lemas d. Pola eliminasi DS : pasien mengatakan setelah sakit BAB hanya 1x dalam 3 hari, BAK 34 kali sehari DO : tidak terpasang DC, konsistensi urin kunig muda, jumlah 500-1000cc / hari e. Pola aktifitas dan latian DS : pasien mengatakan lemas, malasuntuk beraktifitas DO : aktifitas pasien dibantu keluarga
No.
Kemampuan Kemampuan
0
1
2
1.
Makan/minum
v
2.
Toileting
v
3.
Mandi
v
4.
ROM Berpindah
5.
Berpakaian
6.
Mobilisasi di tempat tidur
7.
3
4
v v v v
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total f.
Konsep diri DS: Pasien dan kelurga mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa menjalankan menjalankan aktivitas seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit.
DO : pasien cukup kooperatif dalam setiap tindakan medis g. Pola persepsi dan kognitif DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indranya, pasien mengatakan mengatakan tidak ti dak tahu tentang penyakitnya
DO : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak terpasang alat bantu panca inderanya. h. Pola Peran dan hubungan DS : Pasien mengatakan bahwa ia sangat dekat dengan ibunya DO : Di rumah sakit pasien ditunggui oleh ibu dan ayahnya i.
Pola Reproduksi dan Seksual
DS : Keluarga/pasien mengatakan kalau pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara DO : Pasien berjenis kelamin laki- laki. j.
Pola Pertahanan diri/koping
DS : Pasien mengatakan apapun yang ia alami pada ibunya DO : Pasien dan keluarganya sangat kooperatif selama di rumah sakit, komunikasi pasien dan keluarga baik. k. Keyakinan dan Nilai DS : Keluarga pasien mengatakan seluruh anggota keluarga dalam keluarganya beragama beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa semuanya semuanya sudah pasrahkan pada Allah, yang yang penting sering berdoa dan berusaha berusaha untuk sembuh. sembuh. DO : Keluarga pasien terlihat sering berdoa untuk kesembuhan anaknya
IV.
Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital
: Cukup : Compos Mentis GCS = 15 : TD : 100/80 mmHg N : 72 x/menit R : 28X/menit S : 36,5 oC
2. Pemeriksaan head to toe a. Kepala Mesochepal,warna rambut hitam,bersih, tidak teraba massa yang abnormal b. Mata Simetris,tidak ada oedema,konjingtiva pucat, c. Hidung Bentuk hidung simetris,tidak ada secret di hidung, tidak ada nyeri tekan
d. Telinga Posisi telinga simetris,tidak ada serumen dalam telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran e. Mulut dan gigi Gigi bersih, tidak memakai gigi palsu,tidak ada caries, lidah bersih, bibir pucat Kemampuan bicara kurang baik f. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan, g. Dada Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, R : 28x/menit h. Abdomen Simetris, gerakan abdomen mengikuti gerak napas, tidak ada luka,tidak ada nyeri tekan. i. Genital Pasien berjenis keamin laki-laki,tidak terpasang kateter j. Kulit Turgor kulit sedang, kering k. Ekstermitas Atas : tidak ada edema Bawah : tidak ada edema 3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Hari, Tanggal Jum’at,
27/04/2012
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hemoglobin
7,8
g/dl
11,7-15,5
Leukosit
10,1
103 /ul
3,6-11
Hematokrit
39
%
35-47
Eritrosit
3,3
106/ul
3,8-5,2
Trombosit
229
103/ul
150-440
MCV
87
fl
80-100
MCH
30
pg
26-34
MCHC
34
g/dl
32-36
Paket darah lengkap
DIFFCOUNT Eusinofil
0
-
1-3
Basofil
0
-
0-1
Netrofil
80
-
50-70
Limfosit
13
-
25-40
Monosit
7
-
2-8
1 jam
115
mm/jam
<15
2 jam
30
mm/jam
<15
Natrium
140,8
mm/dl
135.0-142
Kalium
4,4
mm/dl
3,5-5,0
Klorida
105,7
mm/dl
95,0-110
Cholesterol
118,0
mm/dl
150-200
Trigliserida
80
mm/dl
70-140
Asam urat
8
mm/dl
<6,8
LED
ELEKTROLIT
Terapi
feperrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan
B. Analisa Data
NO DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
Pengangkutan O 2 dan nutrisi kejaringan menurun
Gangguan perfusi jaringan.
DS : Klien mengatakan kepalanya sakit DO : pasien terlihat memeganggi kepalanya, eksprei menahan sakit, HB = 7,8 g/dl
DS : Klien mengeluh lemah
Intoleransi Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan suplai aktifitas
2.
DO : pasien dalam beraktivitas sebagian besar O2 dan kebutuhan dibantu oleh keluarganya
1
Kemampuan Makan minum
2
Toileting
3
Mandi
4
ROM
5
Berpindah
6
Berpakaian
7
3.
0
1
2
3
4
Mobilitas tempat tidur 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
DS : pasien mengatakan nafsu makannya berkurang DO : porsi makan yang disediakan tidak habis
anoreksia Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
C. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan komponen komponen seluler yang diperlukan diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. 2. Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh b.d anoreksia
D. Intervensi Keperawatan DX 1 Gangguan Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan komponen komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat Indikator Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan
Skala awal 2
Skala Tujuan 4
2
4
Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan
2
4
Penilaian NOC = 1) 2) 3) 4) 5)
Tidak dilakukan sama sekali Jarang dilakukan Kadang dilakukan Sering dilakukan Selalu dilakukan
NIC 1. Catat respon pasien terhadap stimulasi 2. Monitor TIK pasien dan respon neurologi pasien terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output cairan 4. Minimalkan stimulasi dari lingkungan 5. Pertahankan tirah baring 6. Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
DX II Intoleransi aktifitas b.d Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan Tujuan = Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan aktivitas klien meningkat Indikator Energi conservation Activity tolerance
Skala awal 2 2
Skala Tujuan 4 4
1
4
Self care : ADL Penilaian NOC = 1) 2) 3) 4) 5)
Tidak dilakukan sama sekali Jarang dilakukan Kadang dilakukan Sering dilakukan Selalu dilakukan
NIC : - Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktifitas - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat - Monitor tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien - Libatkan keluarga dalam membantu aktifitas klien DX III Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh b.d anoreksia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharaakan klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinya
Indikator Intake zat gizi (nutrient )
Skala Awal 2
Skala Tujuan 4
Intake zat makanan dan cairan
2
4
Penilaian NOC = 1) Tidak dilakukan sama sekali 2) Jarang dilakukan 3) Kadang dilakukan
4) Sering dilakukan 5) Selalu dilakukan NIC: Nutritional management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Anjurkan pasien untuk diet TKTP 3. Anjurkan untuk diet tinggi serat 4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
E. Implementasi Tanggal / jam Sabtu, 28 April 2012 09. 00
10.00
11.00
Dx
Implementasi
I
-
Mengkaji keluhan utama
I I III
-
Mengobservasi Mengobservasi KU pasien Memonitor tetesan infus Memberikan diit sesuai program (diit cair) cair)
I
-
Memonitor TTV
I II
-
II II
-
II
-
-
Memonitor tetesan infus Memotivasi keluarga untuk membantu membantu aktifitas pasien Mengatur posisi semi fowler Memotivasi pasien untuk makan makan yang mengandung zat besi Memonitor istirahat pasien Memotivasi pasien untuk beraktivitas dalam dalam sehariharinya Mengkaji apakah pasien alergi terhadap kmakann
Respon pasien
Pasien mengatakan sakit kepala, lemah - KU cukup - Infus RL 20 tpm - Pasien menghabiskan 1/4 porsi makanan makanan dari RS
Paraf
-
- TD : 100/80 mmHg - RR : 28 x / menit - N : 72 x / menit - S : 36,5oC - Infus RL 20 tpm - Keluarga membantu aktifitas pasien - Pasien nyaman - Pasien mendengarkan perawat
-
-
Pasien dapat istirahat Pasien masih terlihat kurang mampu dalam beraktivitas mandiri masih dibantu ibunya Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
Ade
Ade
Ade
F. Evaluasi Hari/ tanggal Sabtu, 28 april 2012
Dx I
Catatan Perkembangan S : pasien mengatakan masih merasa sakit kepala O : pasien masih terlihat menahan sakit, HB = 7,8 g/dl A : masalah belum teratasi P:
Indikator
II
Paraf
Ade
Skala awal
Skala Tujuan
Skala akhir
Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan
2
4
2
Tekanan darah dalam batas diharapkan
diastole yang
2
4
2
Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan Penilaian NOC :
2
4
2
1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan P : Lanjutkan intervensi - Catat respon pasien terhadap stimulasi - Monitor TIK pasien dan respon neurologi pasien terhadap aktivitas - Monitor intake dan output cairan - Minimalkan stimulasi dari lingkungan - Pertahankan tirah baring - Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
S : : Pasien mengatakan selama sakit merasa lemah O : keluarga membantu membantu aktifitas pasien pasien Kemampuan 0 1 2 1 Makan minum 2 Toileting 3
Mandi
4
ROM
3
4
Ade
5
Berpindah
6
Berpakaian
7
Mobilitas tempat tidur 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
A : masalah belum teratasi Indikator Energy conservation Activity tolerance Self care : ADL III
Skala awal 2 2 1
Skala tujuan 4 4 4
Skala akhir 2 2 1
P : Lanjutkan intervensi - Observasi adanya pembatasan klien melakukan aktifitas - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan - Monitor nutrisi dan sumber energi ener gi yang adekuat - Monitor tidur dan lamanya tidur/ istirahat pasien - Libatkan keluarga dalam membantu aktifitas klien S : Pasien mengatakan mengatakan nafsu makannya berkurang selama sakit O : Pasien terlihat lemah, lemah, porsi makanan tidak dihabiskan dihabiskan
A : masalah belum teratasi Indicator Skala awal Intake zat gizi Intake zat makanan
2 2
Skala tujuan
Skala akhir
4 4
2 2
P : Lanjutkan intervensi - Kaji adanya alergi makanan - Anjurkan pasien untuk diet TKTP - Anjurkan untuk diet tinggi serat - Berikan informasi tentang kebutuhan kebutuhan nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan dibutuhkan pasien.
Ade
