Asuhan Keperawatan pada Pasien Tetanus Tetanus
PEMBAHASAN A. Pengertian
Penyaki Penyakitt tetanus tetanus merupakan merupakan salah salah satu satu infeksi infeksi yang berbahaya karena mempengaruhi sistem urat saraf dan dan otot otot.. Kata tetanus diambil dari bahasa dari bahasa Yunani Yunani yaitu yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang dan spasme dan paralisis pernapasan.
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. B. Etiologi
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran !" # $,% & $," milim milimikr ikron on yang yang berspo berspora ra termas termasuk uk golong golongan an gram gram positi positiff dan hidupny hidupnyaa anaero anaerob. b. Kuman Kuman mengeluarkan mengeluarkan toksin toksin yang bersifat bersifat neurotoksik. neurotoksik. 'oksin 'oksin ini (tetanuspas (tetanuspasmin) min) mula!mula mula!mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. 'oksin ini labil pada pemanasan, pada suhu "$ C akan hancur dalam lima menit. isamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit. *ering kali tempat masuk kuman sukar diketahui teteapi suasana anaerob seperti pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin. 'imbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. +aktor predisposisi
. -mur -mur tua tua ata atau u anak anak!a !anak nak . uka uka yang yang dala dalam m dan dan koto kotor r /. 0elu 0elum m terim terimun unis isas asii Tetanus Te tanus pada anak
'etanus pada anak disebabkan oleh1 a. 2nfeksi melalui tali pusat saat b. 3kibat pemotongan tali pusat yang tidak steril c. 'idak diberikannya imunisasi tetanus tiksoid ketika masih kecil d. Pertolongan persalinan yang tidak memenuhi sarat kesehatan ketika proses persalinan e. 4asa inkubasi 5irus yang cepat yaitu "!% " !% hari
Tetanus Te tanus pada dewasa
'etanus pada dewasa disebabkan oleh1 a.
uka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, luka tembak, luka bakar, luka yang
kotor. b. Kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu 6 kotoran. c. uka yang kotor 6 tertutup memungkinkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan Clostridium tetani. d. uka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah 7 gigi berlobang dikorek dengan benda yang kotor atau 84P yang dobersihkan dengan kain yang kotor.
Perbedaan tetanus pada anak dan dewasa dewas a
.
3nak Penyaki Penyakitt tetanus tetanus kebanya kebanyakan kan terdapa terdapatt pada pada anak!an anak!anak ak yang yang belum belum pernah pernah mendapa mendapatka tkan n imunas imunasii tetanus tetanus (P'). (P'). an pada pada umumny umumnyaa terdapa terdapatt pada anak anak dari keluarga keluarga yang yang belum belum mengerti pentingnya imunasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti kebersihan lingkungan dan perorangan. *ebagian besar tetanus neonatorum terdapat pada bayi yang lahir dengan dukun yang belum mengik mengikuti uti penata penataran ran dari dari epkes epkes.. imana imana dukun dukun & dukun dukun ini memoto memotong ng tali tali pusat pusat hanya hanya memakai alat sederhana seperti bilah bambu, pisau atau gunting yang tidak di steril dahulu,
sehingga bisa menimbulkan infeksi melalui luka pada tali pusat. 2nfeksi yahng disebabkan oleh Clostridium 'etani dapat juga karena perawatan tali pusat yang menggunakan obat trradisional seperti abu, kapur sirih, daun!daunan, dsb. 'etanus pada anak tejadi $ hari setelah bayi lahir. .
ewasa Penyebab penyakit seperti pada tetanus neonatorum, yaitu Clostridium tetani yang hidup
anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebut luas di tanah. 9uga terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk sate bekas. Basil ini bila kondisinya baik ( didalam tubuh manusia ) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapat menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit dan merupakan tetanospasmi, yaitu neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot.
'etan 'etanus, us, biasa biasa disebu disebutt kejang kejang mulut, mulut, diseba disebabkan bkan oleh oleh toksin toksin bakteri bakteri,, atau atau racun, racun, yang mempengaruhi sistem saraf. :al ini dikontrak lewat luka atau luka yang menjadi terkontaminasi dengan bakteri tetanus. 0akteri bisa masuk melalui bahkan kecil cocokan peniti atau menggaruk, tetapi luka tusukan mendalam atau luka seperti yang dibuat oleh paku atau pisau yang sangat rentan terhadap infeksi tetanus. 0akteri tetanus di seluruh dunia hadir dan biasanya ditemukan di tanah, debu dan kotoran. 'etanus 'etanus menyebabkan kejang otot parah, termasuk ;penguncian; rahang sehingga pasien tidak bisa membuka 6 nya mulutnya atau menelan, dan mungkin menyebabkan kematian oleh sesak napas. 'etanus tidak menular dari orang ke orang. C. Patofisiologi
Penyaki Penyakitt tetanu tetanuss terjad terjadii karena karena adanya adanya luka luka pada pada tubuh tubuh sepert sepertii luka luka tertus tertusuk uk paku, paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. 8rganisme multipel membentuk toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi sistem saraf pusat.
sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. 'oksin bereaksi pada myoneural myoneural junction yang menghasilka menghasilkan n otot!otot otot!otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. 4asa inkubasi hari sampai bulan dan rata!rata $ hari. D. Manifestasi Klinis
4asa tunas biasanya " & % hari, tetapi kadang!kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan
atau
kalau
terjadi
modifikasi
penyakit
oleh
antiserum.
Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu Dalam waktu 48 am penyakit ini menadi nyata dengan !
. Keluha Keluhan n dimulai dimulai dengan dengan kaku otot, otot, disusu disusull dengan kesukar kesukaran an untuk membuka membuka mulut mulut (trismus) karena spasme otot!otot mastikatoris. . iikut iikutii gejala gejala risus risus sardoni sardonikus kus karena karena spasme spasme otot muka (alis (alis tertar tertarik ik ke atas), atas),sud sudut ut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi ,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas (fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki) /. Pada keadaan keadaan berat, berat, dapat terjadi terjadi kejang kejang spontan spontan yang yang makin lam lam makin makin seinrg seinrg dan lama, lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yang berat %. 0ila periode> periode>period periodee of onset> onset> pendek pendek penyakit penyakit dengan cepat cepat akan berkem berkembang bang menjadi menjadi berat ". Kaku kuduk sampai sampai episto epistotonus tonus (karena (karena keteganga ketegangan n otot!otot otot!otot erector erector trunki) trunki) . Kejang tonik tonik terutama terutama bila bila dirangsang dirangsang karena karena toksin toksin terdapat terdapat di kornu kornu anterior anterior.. ?. Kesuka Kesukaran ran menelan,g menelan,geli elisah sah,, mudah mudah terang terangsan sang, g, nyeri nyeri anggot anggotaa badan badan sering sering marupakan marupakan gejala dini. @. *pasme *pasme yang khas , yaitu yaitu badan kaku dengan dengan episto epistoton tonus, us, ekstre ekstremit mitas as inferi inferior or dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. 3nak tetap sadar. *pasme mula!mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut tersebut disertai disertai rasa nyeri. nyeri. Kadang!kadang Kadang!kadang terjadi perdarahan perdarahan intramuscul intramusculus us karena kontraksi yang kuat.
A. 3sfiks 3sfiksia ia dan sianos sianosis is terjadi terjadi akibat akibat serangan serangan pada otot pernapas pernapasan an dan laring laring.. Betens Betensii urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. +raktur kolumna 5ertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. $. Panas biasanya tidak tinggi tinggi dan terdapat pada stadium akhir. akhir. . 0iasanya terdapat leukositosis leukositosis ringan dan kadang!kadang peninggian tekanan cairan otak. "da # bentuk klinik dari tetanus, yaitu!
. 'etanus 'etanus local local 1 otot terasa terasa sakit, sakit, lalu timbul timbul rebiditas rebiditas dan spasme spasme pada bagian bagian paroksimal paroksimal luak. ejala itu dapat menetap dalam dalam beberapa beberapa minggu dan menghilang tanpa sekuele. . 'etanus 'etanus general general merupaka merupakan n bentuk paling paling sering, sering, timbul timbul mendadak mendadak dengan dengan kaku kuduk, kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. alam waktu singkat konstruksi otot somatik D meluas. 'imbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsuang beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. /. 'etanus 'etanus segal segal 1 5arian tetanus tetanus local local yang jarang jarang terjadi terjadi masa inkubasi inkubasi ! hari hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf 222, 2E, 2E, E22, E22, 2F dan F2 tersering adalah saraf otak E22 diikuti tetanus umum. $ntuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi !
. Bingan Bingan 7 hanya hanya trism trismus us dan dan kejan kejang g lokal lokal . *edang 7 mulai mulai terjadi terjadi kejang kejang spontan spontan yang semakin semakin sering, sering, trismus trismus yang yang tampak tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh. 'imbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketegangan otot terutama terutama pada rahang dan leher. leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus (trismus)) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. 0ila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. ambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, epistotonus, tungkai dalam ekstrensi ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapa mengapall biasany biasanyaa kesada kesadaran ran tetap tetap baik. baik. *erang *erangan an timbul timbul paroks paroksim imal, al, dapat dapat dicetus dicetus oleh oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena
kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna 5ertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir. E. Ealuasi Diagnostik
!
Pemeriksaan fisik 1 adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
!
Pemeriksaan darah leukosit @.$$$!.$$$ m6
!
Pemeriksaan
!. Penatalaksanaan Medis
*ecara -mum •
4erawat dan memebersihkan luka sebaik!baiknya.
•
iet 'K'P pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan makanan diberi diberi pada sonde parenteral.
•
2solasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar.
•
8ksigen pernafasan butan dan trakeotomi bila perlu.
•
4engatur cairan dan elektrolit.
Pada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan 1 •
Eliminasi kuman
. ebridement -ntuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka6infeksi, membersihkan liang telinga6otitis media, media, caires gigi. .
3ntibiotika penisilna prokain "$.$$$!$$.$$$ ju6kg6hari im, ! hari, minimal $ hari. 3ntibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul. •
Netralisasi toksintoksin toksintoksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan. apat diberikan ats "$$$!$$.$$$ ki
•
Perawatan suporatif
Perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional 1 a. =utrisi dan cairan . Pemberian cairan i5 sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, kejang, hiperp hiperpire ireksi ksiaa dan sebagai sebagainya nya.! .! beri beri nutri nutrisi si tinggi tinggi kalori kalori,, bil a perlu perlu dengan dengan nutris nutrisii parenteral . 0ila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan. b. 4enjaga agar nafas tetap efisien . Pemebrsihan jalan nafas dari lendir . Pemberian #at asam tambahan /. 0ila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat) c.
4engurangi kekakuan dan mengatasi kejang
. 3ntikon5ulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis. .
Pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antiko antikon5u n5ulsa lsan n dirubah dirubah sepert sepertii pada awal awal terapi terapi yaitu yaitu mulai mulai lagi lagi dengan dengan pember pemberian ian bolus, bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan.
/. Pengobatan rumat. +enobarbital dosis maintenance 1 @!$ mg6kg 00 dibagi dosis pada hari pertama, kedua diteruskan %!" mg6kg 00 dibagi dosis pada hari berikutnya %. 0ila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi teratasi , harus dilakukan dilakukan pelumpuhan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (5entilator) d.
Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah 1
. *emua pakaian ketat dibuka . Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung /. -sahakan agar jalan napas bebasu ntuk menjamin kebutuhan oksigen %. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen
−
Pe"#edahan Problema pernafasan 7 'rakeostomi (k6p) dipertahankan beberapa minggu7 intubasi trakeostomi
atau laringostomi untuk bantuan nafas.
−
ebridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.
$. Ko"plikasi
. 0ron 0ronko kopn pneu eum moni oni . 3sfi 3sfiks ksia ia dan dan sia sianos nosis is /. *pame *pame otot otot fari faring ng yang yang meny menyeba ebabk bkan an terk terkum umpul pulny nyaa air air liur liur (sar (sarip ipa) a) di dalam dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. %. 3telek 3telektak taksis sis kare karena na obstru obstruksi ksi secr secret et ". +rak +raktu tura ra kom kompr pres esi. i. H. Pengo#atan •
3nti 'oksin 'oksin 1 3'* 3'* "$$ - 24 dilanjutkan dengan dosis harian "$$!$$$ -
•
3nti kejang 1 iaGepam $,"!,$ mg6kg 00 6 % jam 24
•
3ntibiotik 1 Pemberian penisilin prokain , juta -6hari
%. Pen&egahan
Pencegahan penyakit tetanus meliputi 1 . 3nak mendapatkan imunisasi P' diusia /! 0ulan . 2bu hamil mendapatkan suntikan '' minimal F . Pencegahan terjadinya luka H merawat luka secara adekuat . Pemberian anti tetanus serum '. Proses Keperawatan a. Pengka(ian
. 2dentitas !
2dentitas pasien 1 nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
!
2dentitas orang tua1 3yah 3yah 1 nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat 2bu 1 nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
!
2dentitas sudara kandung
. Keluhan utama6alasan masuk B* /. Biwayat Kesehatan ! Biwayat kesehatan sekarang1 adanya luka parah dan luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. !
Biwayat kesehatan masa lalu
−
3nte natal care
−
=atal
−
Post natal care
!
Biwayat kesehatan keluarga
%. Biwayat imunisasi ". Biwayat tumbuh kembang !
Pertumbuhan fisik
!
Perkembangan tiap tahap
. Biwayat =utrisi !
Pemberin asi
!
*usu +ormula
!
Pemberian makanan tambahan
!
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai n utrisi saat ini
?. Biwayat Psikososial @. Biwayat *piritual A. Beaksi :ospitalisasi
!
Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap
$. 3ktifitas sehari!hari !
=utrisi
!
Cairan
!
!
2stirahat tidur
!
8lahraga
!
Personal :ygiene
!
3ktifitas6mobilitas fisik
!
Bekreasi
. Pemeriksaan +isik !
Keadaan umum klien
!
'anda!tanda 'anda!tanda 5ital
!
3ntropometri
!
*istem pernafasan1 dyspnea asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot pernafasan.
!
*istem Cardio Easkuler1 disritmia, takicardi, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awalnya /@ ! %$ICatau febris sampai ke terminal %/ ! %%IC.
!
*istem Pencernaan1 konstipasi akibat tidak ada pergerakan usus
!
*istem 2ndra
! *istem muskulo skeletal dan *istem integument1 nyeri kesemutan pada tempat luka, berkeringatan (hiperhidrasi), pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka dengan peningkatan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulitan menelan. !
*istem
!
*istem perkemihan1 retensi urine (distensi kandung kemih dan urine output tidak ada6oliguria)
!
*istem reproduksi
! !
*istem imun *istem saraf 1 +ungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen, irritability (awal), kelemahan, kon5ulsi (akhir), kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.
. Pemeriksaan tingkat perkembangan ! $ & tahun dengan menggunakan *' (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) !
tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
/. 'es iagnostik %. 'erapi #. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefekt Ketidakefektifan ifan bersihan bersihan jalan nafas berhubungan berhubungan dengan meningkatnya meningkatnya sekresi sekresi atau produksi produksi mucus b. efisit 5olume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut d. Besiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring. e.
Besiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang
f.
Besiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin
g. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang h. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang i.
Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang.
&.
Peren&anaan Keperawatan dan )asional
#.
1 'idak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus.
'ujuan 1 3nak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi 2nter5ensi 1 . Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap & % jam B1 'akipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret . akukan pengisapan lendir dengan hati!hati dan pasti bila ada penumpukan secret B1 4enurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi /. unakan sudip lidah saat kejang B1 4eng 4enghi hind ndar arii terg tergig igit itny nyaa lidah lidah dan dan memb member erii sokon sokonga gan n perna pernafa fasa san n jika jika dipe diperl rluka ukan n
%. 4iringkan ke samping untuk drainage B1 4emudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas ". 8bser5asi oksigen sesuai program B1 4emaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia . Pemberian sedati5a iaGepam drip $ 3mp (hari pertama dan setiap hari dikurangi amp) B1 4engurangi rangsangan kejang ?.
Pertahankan
kepatenan
jalan
nafas
dan
bersihkan
mulut
B1 4emaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia
!
#.
1 efisit 5elume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
'uju 'ujuan an
1 3na 3nak k tida tidak k memp memperl erlih ihat atka kan n keku kekura ranga ngan n 5elu 5elume me cai caira ran n yang yang den denga gan n crit criter eria ia 1
4embran mukosa lembab, !
'urgor kulit baik
2nter5ensi 1 . Kaji intake dan out put setiap % jam . Kaji tanda!tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap % jam /. 0erikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus tts6m, =' %$ cc6% jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien %. 4onitor berat jenis urine dan pengeluarannya ". Pertahankan kepatenan =' !
4emberikan informasi tentang status cairan 65olume sirkulasi dan kebutuhan peng gantian
!
2ndikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
!
4empertahankan kebutuhan cairan tubuh
! Penurunan Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi6 dehidrasi6 peningkatan peningkatan kebutuhan cairan !
4empertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh
#. /. /. 1 Perubahan nutrisi nutrisi kurang dari kebutuhan kebutuhan berhubungan dengan ketegangan ketegangan dan spasme spasme otot
mastikatoris
,
kesukaran
menelan
dan
membuka
mulut
'ujuan 1 *tatus nutrisi nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria1 !
0erat badan sesuai usia
!
makanan A$ J dapat dikonsumsi
!
9enis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan giGi anak (protein, karbohidrat, lemak dan 5iotamin seimbang 2nter5ensi 1
. Pasang dan pertahankan =' untuk intake makanan B1 2ntake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh . Kaji bising usus bila perlu, dan hati!hati karena sentuhan dapat merangsang kejang
B1 0isi 0ising ng usus usus mem membant bantu u dala dalam m mene menent ntuk ukan an resp respon on untu untuk k maka makan n atau atau meng menget etah ahui ui kemungkinan
komplikasi
dan
mengetahui
penurunan
obsrobsi
air.
/. 0erikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein B1
*upl *uplay ay
Kal Kalori ori
dan dan
prot protei ein n
yang yang
adek adekua uatt
mempe empert rtah ahan anka kan n
metab etabol oliisme sme
tubuh ubuh
%. 'imbang berat badan sesuai protocol B1 4enge5alusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
#. % 1 Besiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring. 'uju 'ujuan an
1 'idak 'idak terj terjad adii aspi aspira rasi si denga dengan n kri krite teri ria1 a1
!
9alan nafas bersih dan tidak ada secret
!
Pernafasan teratur 2nter5ensi 1
. Kaji status pernafasan setiap !% jam B1 'akipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret . akukan pengisapan lendir dengan hati!hati B1 4enurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi /. unakan sudip lidah saat kejang B1 4enghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan %. 4iringkan ke samping untuk drainage B1 4emudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas ". Pemberian oksigen $," iter B1 4emaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia
. Pemberian sedati5a sesuai program B1 4engurangi rangsangan kejang ?. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut B1 4emaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia
#. "1 Besiko injuri berhubungan dengan aktifitas aktifitas kejang 'ujuan 1 Cedera tidak terjadi dengan criteria !
Klien tidak ada cedera
!
'idur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman 2nter5ensi
. 2dentifikasi dan hindari faktor pencetus B1 4enghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang . 'empatkan 'empatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman B1 4enurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang /. *ediakan disamping tempat tidur tongue spatel B1 3ntisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien %. indungi pasien pada saat kejang B1 4encegah terjadinya benturan6trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik ". Catat penyebab mulai terjadinya kejang B1 Pendokumentasian yang akurat, memudah!kan pengontrolan dan identifikasi kejang
#. 1 Besiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi)
'ujuan 1 'idak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria 1 ! 'idak ada kemerahan , lesi dan edema 2nter5ensi . 8bser5ai adanya kemerahan pada kulit B1 Keme Kemera raha han n mena menand ndaka akan n adany adanyaa area area sirk sirkul ulas asii yang yang buruk buruk dan dan keru kerusa saka kan n yang yang dapat dapat menimbulkan dikubitus . Bubah posisi secara teratur B1 4engurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan /. 3njurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar B1 4encegah iritasi kulti secara langsung dan meningka tkan e5aporasi lembab pada kulit k ulit %. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa B1 4endeteksi adanya dehidrasi6o5erhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan ". Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion B1 4emper 4empertah tahanka ankan n kebersi kebersihan han karena karena kulit kulit yang yang kering kering dapat dapat menjad menjadii barier barier infeks infeksii dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit
#. ?1
Kurangny Kurangnyaa perawat perawatan an diri berhubung berhubungan an dengan dengan tirah baring baring dan aktifita aktifitass kejang kejang
'ujuan 1 Kebutuhan aktifitas sehari!hari6perawatan diri terpenuhi, dengan criteria ! 'empat 'empat tidur bersih,'ubuh anak bersih,'idak ada iritasi pada kulit, 030603K dapat dibantu. 2nter5ensi 1 . Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari!hari B1 Kebutuhan sehari!hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan . 0antu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas aktifitas , 030603K, 030603K, membersihkan membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri
B1 meningkatkan kenyamanan klien sehingga dapat membantu proses penyembuhan /. 0erikan makanan perparenteral B1 4emenuhi kebutuhan nutrisi klien %. ibatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari!hari. B1 8rang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit
#. @1 Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang 'ujuan 1 8rang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria 1 !
8rang tua klien tidak cemas dan gelisah.
2nter5ensi 1 . 9elaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak B1 Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan . 3jarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya B1
d. Ealuasi
. Klien memperlihatkan kepatenan jalan nafas, jalan nafas bersih, tidak ada sekresi
. 3nak tidak memperlihatkan kekurangan 5elume cairan, membran mukosa lembab, turgor kulit baik /. *tatus nutrisi anak terpenuhi, berat badan sesuai usia, makanan A$ J dapat dikonsumsi, jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan giGi anak (protein, (protein, karbohidrat, karbohidrat, lemak dan 5itamin seimbang) %. 'idak terjadi aspirasi, jalan nafas bersih dan tidak ada secret, pernafasan teratur ". Cedera tidak terjadi, klien tidak ada cedera, tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman . 'idak terjadi kerusakan integritas kulit, tidak ada kemerahan , lesi dan edema ?. Kebutu Kebutuhan han aktifi aktifitas tas sehari sehari!ha !hari6 ri6per perawa awatan tan diri diri terpen terpenuhi uhi,, tempat tempat tidur tidur bersih bersih,'u ,'ubuh buh anak bersih,'idak ada iritasi iritasi pada kulit, 030603K dapat dibantu. @. 8rang 8rang tua menunj menunjukan ukan rasa rasa cemas cemas berkur berkurang ang dan dapat dapat mengeks mengekspre presik sikan an perasa perasaan an tentan tentang g kondisi anak yang dialami, orang tua klien tidak cemas dan gelisah.
DA!TA) P*STAKA
oenges, 4<. $$$. Rencana $$$. Rencana Asuhan Keperawatan. Keperawatan.
