BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah.1 Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. sekolah. Hampir Hampir
1! anak dengan dengan Appen Appendic diciti itiss acuta acuta mengal mengalami ami per"orasi per"orasi setelah
dilakukan dilakukan operasi. operasi. #eskipun #eskipun telah dilakukan peningkatan peningkatan pemberian pemberian resusitasi resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak$anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas morbiditas yang signi"ikan. signi"ikan. %ia %iagno gnosis sis Appendicitis acuta pada anak kadang$kadang sulit. Hanya &'$(') kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negati" pada pasien anak berkisar 1'$&'). *iwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan "isik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis +. emua kasus appendicitis appendicitis memerlukan tindakan pengangkat pengangkatan an dari Appendix Appendix yang terin"lamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. *eginald -it pada tahun 1//0 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia !. Appendicula Appendicularr in"iltrat in"iltrat merupakan merupakan komplikasi komplikasi dari Appendi Appendicitis citis acuta yang terjadi bila Appendicitis gangrenosa atau mikroper"orasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum danatau lekuk usus halus .
B. ANAT ANATOMI, FISIOLO FISIOLOGI, GI, DAN EMBRIOLOG EMBRIOLOGII APPENDIX APPENDIX
Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan 2olon ascendens. 2aecum terlihat pada minggu ke$& kehamilan dan Appendix terlihat pada minggu ke$/ kehamilan sebagai suatu tonjolan pada 2aecum. Awalnya Appendix berada pada apek apekss 2aecu 2aecum, m, tetap tetapii kemu kemudi dian an bero berota tasi si dan dan terle terletak tak lebi lebih h medi medial al deka dekatt deng dengan an Plica Plica ileocaecalis. %alam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi. 2aecum berakhir pada
kuadran kanan bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan 3aenia caecalis. 4leh karena itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi 2aecum. 1,+,!
5ambar 1. Appendix vermicularis
6askularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. 5ambaran histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah "olikel lim"oid pada submukosanya. Pada usia 1& tahun didapatkan sekitar +'' atau lebih nodul lim"oid. 7umen Appendix biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 1,!
5ambar +. Potongan transversa Appendix &
Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara +$++ cm, dengan rata$rata panjang 0$8 cm. #eskipun dasar Appendix berhubungan dengan 3aenia caealis pada dasar 2aecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini. 6ariasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. 1,+
5ambar !. 6ariasi lokasi Appendix vermicularis1 Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki "ungsi. 9amun akhir$akhir ini, Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara akti" mensekresikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A :IgA;.
C. INSIDENSI
Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. 9amun jarang pada anak kurang dari satu tahun.+
%. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 4bstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. -ecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar +') pada anak dengan Appendicitis akut dan !'$') pada anak dengan per"orasi Appendix. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan lim"oid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar =, biji$bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. *eaksi jaringan lim"atik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh in"eksi >ersinia, almonella, dan higella? atau akibat invasi parasit seperti @ntamoeba, trongyloides, @nterobius vermicularis, chistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh in"eksi virus enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada pasien dengan cystic "ibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. 4bstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1! proksimal. elama lebih dari +''
tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. -aktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.0 -rekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses in"lamasi. -ecalith ditemukan pada ') kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 0&) pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa per"orasi, dan 8') pada kasus Appendicitis acuta gangrenosa dengan per"orasi. 1,+,0,(
5ambar . Appendicitis :dengan "ecalith; /
4bstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. apasitas lumen pada Appendix normal ',1 m7. ekresi sekitar ',& m7 pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 0' cmH+4. %istensi merangsang akhiran serabut sara" a"eren nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar$samar, nyeri di"us pada perut tengah atau di bawah epigastrium. + %istensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. ejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat. %istensi biasanya menimbulkan re"leks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses in"lamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke *7B . +,0,( #ukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah. %engan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. %engan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, in"ark jaringan, terjadi per"orasi biasanya pada salah satu daerah in"ark di batas antemesenterik. 1,+,0,(
%i awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya na"su makan, perubahan kebiasaan CAC, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis, khususnya pada anak$anak.0 %istensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut sara" visceral yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. 9yeri awal ini bersi"at nyeri tumpul di dermatom 3h 1'. %istensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Dika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.0 Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. eiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran lim"atik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal$hal tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, in"ark, dan gangren. etelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix? diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator in"lamasi karena iskhemia jaringan. etika eksudat in"lamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut sara" somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik #c CurneyEs. Darang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat in"lamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi per"orasi Appendix dan penyebaran in"eksi. 9yeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan "rekuensi CA, nyeri pada testis, atau keduanya. In"lamasi ureter atau 6esica urinaria akibat penyebaran in"eksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine. Per"orasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis di"us. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah per"orasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap per"orasi tersebut. 3anda per"orasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi !/.0o2, leukositosis F 1.''', dan gejala peritonitis pada pemeriksaan "isik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi per"orasi, dan gejala dapat menetap hingga F / jam tanpa per"orasi. Peritonitis di"us lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi tidak memiliki jaringan
lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang melokalisir penyebaran in"eksi akibat per"orasi. Per"orasi yang terjadi pada anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan "isik.0 onstipasi jarang dijumpai. 3enesmus ad ani sering dijumpai. %iare sering dijumpai pada anak$anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.0
E. MANIFESTASI KLINIS 1. Gejala Klini
5ejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari !0 jam, dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. 1+,1! 5ejala utama Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan di"us terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. %urasi nyeri berkisar antara 1$1+ jam, dengan rata$rata $0 jam. 9yeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di *7B. 6ariasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh? Appendix yang panjang dengan ujungnya yang in"lamasi di 77B menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan n yeri testicular.
1,+,!,(,/
Gmumnya, pasien mengalami demam saat terjadi in"lamasi Appendix, biasanya suhu naik hingga !/ o2. 3etapi pada keadaan per"orasi, suhu tubuh meningkat hingga F !8 o2. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada (&) pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. #untah disebabkan oleh stimulasi sara" dan ileus. Gmumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Cila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan. #untah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis. + ebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. %iare timbul pada beberapa pasien terutama anak$anak. %iare dapat timbul setelah terjadinya per"orasi Appendix. +,!
S!"# Al$a#a%"
emua
penderita
dengan suspek Appendicitis
acuta
dibuat
skor Alvarado
dan
diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaitu? skor 0 dan skor F0. elanjutnya ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. etelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap
jaringan Appendix dan hasil PA diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.&
Ta&el 1. Al$a#a%" 'ale (n)(! *e*&an)( *ene+a!!an %ia+n"i. Gejala Klini! Gejala
Tan%a
La&
-al(e
Adanya migrasi nyeri
1
Anoreksia #ualmuntah 9yeri *7B 9yeri lepas -ebris 7eukositosis hi"t to the le"t
1 1 + 1 1 + 1 1'
T")al "in
Cila skor &$0 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor F0 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.+ Pada pemeriksaan "isik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat in"lamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik #c CurneyEs. 3etapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan *ovsingEs sign bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.0 %iagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga Appendicitisnya telah mengalami per"orasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. elanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri. (
. Tan%a Klini
Anak$anak dengan Appendicitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak$teriak, pada akhirnya jarang didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan Appendicitis letak retrocaecal. Pada Appendicitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.0 Penderita Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan, karena pada sikap itu 2aecum tertekan sehingga isi 2aecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang.
0
5ambar &. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut (
Appendix umumnya terletak di sekitar #cCurney. 9amun perlu diingat bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, !0' o mengelilingi pangkal 2aecum. Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costa 1+ dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal.0 ecara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada pemeriksaan rektum : Rectal toucher ; . 9amun, pemeriksaan ini tidak spesi"ik untuk Appendicitis. Dika tanda$tanda Appendicitis lain telah positi", maka pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi.0 ecara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik •
*ovsingEs sign
Dika 77B ditekan, maka terasa nyeri di *7B. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. ering positi" pada Appendicitis namun tidak spesi"ik. •
Psoas sign Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. emudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. 9yeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat re"leks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan Appendix. #anuver ini tidak berman"aat bila telah terjadi rigiditas abdomen.
5ambar 0. %asar anatomis terjadinya Psoas sign •
(
4bturator sign Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. emudian pemeriksa memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi "leksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. 3es ini positi" jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. 9yeri pada manuver ini menunjukkan adanya per"orasi Appendix, abscess lokal, iritasi #. 4bturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.
5ambar 0. 2ara melakukan 4bturator sign (
5ambar (. %asar anatomis 4bturator sign( •
ClumbergEs sign :nyeri lepas kontralateral;
Pemeriksa menekan di 77B kemudian melepaskannya. #anuver ini dikatakan positi" bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di *7B.
•
#anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di *7B, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga cherren pada auskultasi. •
CaldwinEs test #anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri di "lank saat tungkai kanannya ditekuk.
•
%e"ence musculare %e"ence musculare bersi"at lokal sesuai letak Appendix.
•
9yeri pada daerah cavum %ouglasi 9yeri pada daerah cavum %ouglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum %ouglasi atau Appendicitis letak pelvis.
• •
9yeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral %unphyEs sign :nyeri ketika batuk;
-. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. La&"#a)"#i(*+,!,0,(
7eukositosis ringan berkisar antara 1'.'''$1/.''' mm !, biasanya didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai predominan polimor"onuklear sedang. Dika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Darang hitung jenis sel darah putih lebih dari 1/.''' mm ! pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya per"orasi Appendix dengan atau tanpa abscess. 2*P :2$*eactive Protein; adalah suatu reaktan "ase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap in"eksi bakteri. Dumlah dalam serum mulai meningkat antara 0$1+ jam in"lamasi jaringan. ombinasi ! tes yaitu adanya peningkatan 2*P J / mcgm7, hitung leukosit J 11''', dan persentase neutro"il J (&) memiliki sensitivitas /0), dan spesi"isitas 8'.(). Pemeriksaan urine berman"aat untuk menyingkirkan diagnosis in"eksi dari saluran kemih.
urinaria seperti yang diakibatkan oleh in"lamasi Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.
. Ul)#a"n"+#a/i1,+,0,(
Gltrasonogra"i cukup berman"aat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis. Appendix diidenti"ikasi dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari 2aecum. %engan penekanan yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior$posterior. Penilaian dikatakan positi" bila tanpa kompresi ukuran anterior$posterior Appendix 0 mm atau lebih. %itemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. 5ambaran G5 dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran & mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negati" bila Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. ewaktu diagnosis Appendicitis acuta tersingkir dengan G5, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita$wanita usia reprodukti", organ$organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. %iagnosis Appendicitis acuta dengan G5 telah dilaporkan sensiti"itasnya sebesar (/)$80) dan spesi"itasnya sebesar /&)$8/). G5 sama e"ekti"nya pada anak$anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut. G5 memiliki batasan$batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai. Penilaian positi" palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi 3uba "allopi, benda asing :inspissated stool ; yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas Appendix mungkin tidak tertekan karena proses in"lamasi Appendix yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. G5 negati" palsu dapat terjadi bila Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal, Appendix dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix mengalami per"orasi oleh karena tekanan.
5ambar /. Gltrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis
0
3abel +. Perbandingan G5 dan 23 can Appendix pada Appendicitis & USG
CT S'an Aen%i0
Seni)i$i)a
/&)
8'$1'')
Sei/i)a
8+)
8&$8()
Pen++(naan
@valuasi pasien pada pasien Appendicitis Aman *elati" murah %apat menyingkirkan penyakit pelvis pada wanita 7ebih baik pada anak$anak 3ergantung operator ecara teknik tidak adekuat dalam menilai gas 9yeri
@valuasi pasien pada pasien Appendicitis 7ebih akurat 7ebih baik dalam mengidenti"ikasi Appendix normal, phlegmon dan abscess
Ke(n)(n+an
Ke#(+ian
#ahal *adiasi ionisasi ontras
G. DIAGNOSIS BANDING
%iagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena mani"estasi klinik yang tidak spesi"ik untuk suatu penyakit tetapi spesi"ik untuk suatu gangguan "isiologi atau gangguan "ungsi. Dadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis acuta. +,0 Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya proses$proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan. %iagnosis banding Appendicitis tergantung dari ! "aktor utama lokasi anatomi dari in"lamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang per"orasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. +,0 1. 5astroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak$anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan Appendicitis. 5astroentritis karena virus merupakan salah satu in"eksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. 9yeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal.
+. %iverticulitis #eckel Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta. Perbedaan preoperati" hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena %iverticulitis #eckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera. !. Intususseption angat berlawanan dengan %iverticulitis #eckel, sangat penting untuk membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda. Gmur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur + tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur + tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. #assa berbentuk sosis dapat teraba di *7B. 3erapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda$tanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya. . In"eksi saluran kencing Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. *asa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.
H. KOMPLIKASI 1. Pe#/"#ai . Pe#i)"ni)i . Aen%i'(la# in/il)#a)
Appendicular in"iltrat adalah Appendicular in"iltrat adalah in"iltratmassa yang terbentuk akibat mikro atau makro per"orasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Gmumnya massa Appendix terbentuk pada hari ke$ sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. #assa Appendix lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. 0 a. Pa)"/ii"l"+i Aen%i'(la# in/il)#a)
Cila semua proses pato"isiologi Appendicitis berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah Appendix hingga timbul suatu massa lokal yang disebut Appendicularis in"iltrat. Peradangan Appendix tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. 1(
Appendicularis in"iltrat merupakan tahap patologi Appendicitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding Appendix dalam waktu +$/ jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup Appendix dengan omentum, usus halus, atau Adnexa sehingga terbentuk massa periappendikular. %idalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami per"orasi. Dika tidak terbentuk abscess, Appendicitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada anak$anak, karena omentum lebih pendek dan Appendix lebih panjang, dinding Appendix lebih tipis. eadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya per"orasi. edangkan pada orang tua per"orasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. ( ecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, "ibrosis pada dinding Appendix, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti 6esika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Cila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi per"orasi maka akan timbul peritonitis.
/
&. Mani/e)ai Klini
Appendisitis in"iltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. 5ejala klasik Appendicitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. %alam +$1+ jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. 3erdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Ciasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang$kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. 9amun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresi". ( '. Pe*e#i!aan Fii!
%emam biasanya ringan, dengan suhu sekitar !(,&$!/,& °2. Cila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi per"orasi. Cisa terdapat perbedaan suhu axillar dan rektal sampai 1°2. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesi"ik. embung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi per"orasi. Appendicitis in"iltrat atau adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah. / Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. %e"ence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. 9yeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda *ovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. / Dika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah Appendix maka selain ada nyeri pada "ossa iliaka kanan selama !$ hari :waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess; juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Dika Appendix intrapelvinal maka massa dapat diraba pada *3:*ectal 3oucher; sebagai massa yang hangat. ( Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat Appendicitis per"orata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah in"eksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada Appendicitis pelvika.
/
Pada Appendicitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. 2olok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix./ %. Dia+n"i
*iwayat klasik Appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abscess Appendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan "isik maupun penunjang. adang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma 2aecum, penyakit 2rohn, amuboma dan 7ymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog seperti ehamilan @ktopik 3erganggu :@3; , Adnexitis dan ista 4varium terpuntir . unci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. (
3umor 2aecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benidin test. Pada anak$anak tumor 2aecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada Appendicitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang$kadang teraba massa. ( #assa Appendix dengan proses radang yang masih akti" ditandai dengan 1;
keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi?
+;
pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda$ tanda peritonitis?
!;
laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. #assa Appendix dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan
1;
keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi?
+;
pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda$tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan
!;
laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.0 e. Pena)ala!anaan
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat Appendix menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. #ula$mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran bangunan$bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Dika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatasi rintangan$rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya.( Grutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. #asalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar / jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat
berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi lebih ter"iksasi, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abscess yang dapat mudah didrainase. ( #assa Appendix terjadi bila terjadi Appendicitis gangrenosa atau mikroper"orasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika per"orasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu +$! hari saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Cila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan Appendectomy elekti" dapat dikerjakan +$! bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Cila terjadi per"orasi, akan terbentuk abscess Appendix. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan "rekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. ( 3atalaksana Appendicular in"iltrat pada anak$anak sampai sekarang masih kontroversial. %ari hasil penelitian kasus terapi Appendicular in"iltrat pada anak$anak, kebanyakan adalah konservati" yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena, dan pemasangan 953 bila diperlukan. onservati" berlangsung selama K 0 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan Appendectomy elekti" setelah $0 minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan per"orasi yang lebih luas. %ari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservati" terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada ileum :Ileal injury;, abses intrabdominal, in"eksi karena luka saat operasi. ehingga terapi non$operati" pada appendicular in"iltrat yang diikuti dengan Appendectomy elekti" merupakan metode yang aman dan e"ekti". 3erapi tersebut sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservati" terlebih dahulu yang diikuti dengan appendectomy elekti". Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar :extensive;. + Pada anak$anak, jika secara konservati" tidak membaik atau berkembang menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa, appendectomy direncanakan pada Appendicular in"iltrat tanpa pus yang telah ditenangkan. ebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang akti" terhadap kuman aerob dan anaerob. Caru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 0$/ minggu kemudian dilakukan Appendectomy. +
Akhir$akhir ini terdapat manajement terapi yang terbaru yaitu dengan P7% :Primary 7aparoscopic %rainage; yang dapat diikuti dengan 7A :7aparoscopic Appendectomy;. P7% ini rata$rata memakan waktu operasi sekitar /'$1'' menit, makanan oral dapat diberikan +$! hari setelah P7%, penurunan panas badan pasien menjadi a"ebril pada $( hari setelah P7%, antibiotik intravena dapat dilepas $& hari setelahnya, perawatan di rumah sakit antara ($1& hari. P7% ini tidak terbukti terdapat komplikasi selama intra maupun post operasi, sedangkan bila dilanjutkan dengan 7A, komplikasi yang dapat terjadi adalah adhesi obstruksi usus. + Cila sudah terjadi abscess, dianjurkan untuk drainase saja dan Appendectomy dikerjakan setelah 0$/ minggu kemudian. Dika ternyata tidak ditemukan keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan "isik dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah. +
I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,+,!,0,( 1. Pemasangan in"us dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia. +. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral !. Pemberian obat$obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. . Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. &. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan beta$h25 positi" secara kualitati". Cila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi? antibiotika pro"ilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.
