BAB I PENDAHULUAN
Apendisitis Apendisitis merupakan merupakan peradangan peradangan yang terjadi pada appendix vermiformis dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. 1,3 Appendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. sekum. Sampai Sampai saat ini belum belum diketa diketahui hui secara secara pasti pasti fungsi fungsi append appendiks iks.. Namun Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan. 1-3 Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. anjangnya kira-kira 1! cm "kisaran "kisa ran 3 # 1$ cm% dan berpangkal di sekum. Appendiks menghasilkan 1 - & ml lendir per hari. 'endir itu secara normal disekresikan ke lumen untuk selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, merupakan salah satu penyebab timbulnya apendisitis. (i dalam appendiks juga didapatkan immunoglobulin sekretorik yang merupakan )at pelindung efektif terhadap infeksi saluran pencernaan "berperan dalam sistem imun%. Immunoglobulin yang yang bany banyak ak terd terdap apat at di dalam dalam appe append ndik ikss adala adalah h IgA. IgA. eng engan angk gkata atan n orga organ n appendiks appendiks "apendektomi% "apendektomi% tidak mempengaruhi mempengaruhi sistem pertahanan tubuh. *al ini dikarenakan dikarenakan jumlah jaringan limfoid yang terdapat pada appendiks appendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan jumlah yang ada pada saluran cerna lain. &,3 Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 1! - 3! tahun.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
DEFINISI
Apendisitis Apendisitis adalah peradangan peradangan yang terjadi pada appendix vermiformis, vermiformis, dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. 1 Apendisitis akut merupakan salah satu diferensial diagnosis pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut juga penyebab tersering nyeri perut progresif dan persisten pada remaja. +ejalanya sering tidak spesifik karena karena akut akut abdome abdomen n sendiri sendiri merup merupakan akan manifes manifestasi tasi klinis klinis yang yang memerl memerluka ukan n diagnostik penunjang dalam penentuan diagnosis akhirnya. & idak ada cara untuk menc menceg egah ah
perk perkem emba bang ngan an
dari dari
suat suatu u
apen apendi disi siti tis. s.
Satu Satu-s -sat atun uny ya
cara cara
untu untuk k
menuru menurunka nkan n morbid morbidita itass dan menceg mencegah ah mortal mortalitas itas adalah adalah apendi apendikto ktomi mi sebelum sebelum perforasi ataupun terjadi gangrene.3 2.2.
EPIDEMIOLOGI
Inside Insiden n apendi apendisiti sitiss akut akut di negara negara maju maju lebih lebih tinggi tinggi daripada daripada di negara negara berkembang. Namun dalam tiga-empat dasaarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. *al ini diprediksikan karena meningkatnya konsumsi makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan dilaporkan.. Insiden tertinggi tertinggi pada kelompok kelompok umur &! - 3! tahun,
&
kemudian menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur &!-3! tahun, insiden insiden lelaki lebih tinggi.
2.3. INSIDENSI
Insi Inside den nsi apen apendi disi siti tiss
akut akut menu enurun run
anta antara ra tah tahun
1/! /!
dan dan
1/0! 1/0!,,
kemungkin kemungkinan an karena adanya penggunaan penggunaan antibiotik antibiotik profilaksis profilaksis secara luas. Saat ini apendiktomi merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apendisitis jarang terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anak-anak, dan insidensi tertinggi terjadi pada umur belasan hingga &! tahunan. Setelah insidensi apendisitis menurun, meskipun masih hal-hal yang harus diteliti mengenai apendisitis, tapi kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literatur sejak $! tahun yang lalu. 3 etika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-10, apendisitis disebut sebagai 2 perityphitis perityphitis karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan baha yang dimaksud adalah apendisitis perforasi. 3,$ 4eskipun 4elier, pada tahun 15&6, telah menunjukkan baha purulen 2iliac tumor pada inflamasi appendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun 1550 setelah setela h 7it) mengemukakan baha apendisitis jelas terjadi te rjadi pada aal kasus yang sebelumnya dianggap sebagai 2 perityphitis 2 perityphitis. . 7it) beranggapan baha apendiktomi penting untuk untuk menyembuhkan pasien. 3,$ Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya telah ruptur dan dilakukan apendiktomi, setelah itu pasiennya sembuh dan peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 155/. +ro8es, seorang dokter di daerah peinggiran anada telah berhasil melakukan apendiktomi 0 tahun sebelumnya, sayan sayangn gnya ya kasu kasuss ini ini tida tidak k dipu dipubl blik ikas asik ikan an sampa sampaii tahu tahun n 1/01 1/01.. ahun hun 155/ 155/,, 4c9urney 4c9urney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya sebelumnya telah ruptur, termasuk gambaran abdominal tenderness yang tenderness yang sekarang diberi nama sesuai dengan dengan namany namanya. a. Irisan Irisan lapang lapangan an operasi operasi biasany biasanyaa dikait dikaitkan kan dengan dengan 4c9urn 4c9urney ey sebenarnya dibuat oleh 4cArthur. 3
2.4. ANATOMI Append Appendiks iks merupa merupakan kan organ organ berben berbentuk tuk cacing, cacing, panjan panjangny gnyaa kira-k kira-kira ira 1! cm
"kisaran 3 - 1$ cm% dan berpangkal di sekum. 'umennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. ada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. eadaan ini mungkin menjadi sebab
3
rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. ada 0$: kasus, appendiks terletak intraperiton intraperitoneal. eal. edudukan edudukan itu memungkin memungkinkan kan appendiks appendiks bergerak bergerak dan geraknya geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya. penggantungnya. 0 ada kasus selebihnya, selebihnya, appendiks terletak retroperitoneal, retroperitoneal, yaitu di belakang belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. +ejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak appendiks. 6 ersara ersarafan fan parasim parasimpati patiss berasal berasal dari dari cabang cabang n. ;agus yang yang mengik mengikuti uti a. mesenterika superior dan a. appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis <. =leh karena itu, nyeri 8isceral pada apendisitis bermula bermula di sekitar umbilicus. erdar erdarahan ahan append appendiks iks berasal berasal dari dari a.appen a.appendik dikula ularis ris yang yang merupa merupakan kan arteri arteri kolater kolateral. al. >ika >ika arteri arteri ini tersum tersumbat, bat, misalny misalnyaa karena karena throm thrombos bosis is pada pada infeksi infeksi,, appendiks akan mengalami gangrene. 0
+ambar 1. Anatomi Appendiks Appendiks 5 4enurut letaknya, appendiks dibagi menjadi beberapa macam? 5 •
Appendiks reileal
•
Appendiks ostileal
•
Appendiks Subileal
•
Appendiks el8ic
•
Appendiks Subcecal
•
Appendiks aracecal
•
Appendiks @etrocecal
Adap Adapun un gamb gambara aran n S+ S+ norm normal al appe append ndik ikss adala adalah h berb berben entu tuk k tabu tabung ng yang yang memanja memanjang ng dengan dengan lumen yang yang diamet diameterny ernyaa tidak tidak lebih lebih dari dari 0 mm dan dapat diko dikomp mpres resi. i. Sela Selain in itu itu pada pada ujun ujung g akhi akhirr appe append ndik ikss tidak tidak dida didapa patk tkan an adan adanya ya gambaran blind end tube. tube .
+ambar &. otongan longitudinal S+ Appendiks Appendiks /
2.5. ETIOLOGI
a. =bstru =bstruksi ksi lumen lumen appen appendik dikss yang diseb disebabk abkan an oleh? oleh?/ 1. 7ek 7ekalit alit "fes "feses es yang ang
meng engeras eras%%
adal adalah ah peny penyeb ebab ab ters terser erin ing g
yang ang
mengakibatkan obstruksi &. =leh =leh kare karena na sebab sebab lain termasu termasuk? k? a. 'imf 'imfoi oid d hip hiper ertr trof ofii b. 9enda asing c. Baci Bacing ng di inte intest stin inal al d. 9arium e. ank anker seku ekum b. Sekresi mukosa appendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan inflamasi pada appendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada kondisi yang diikuti oleh progresi8itas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang diikuti oleh obstruksi lumen. 0
2.6. PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI
Apendisitis Apendisitis disebabkan disebabkan oleh obstruksi obstruksi yang diikuti diikuti oleh infeksi. infeksi. ira-kira 0!: kasus berhubungan dengan hiperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, 3$: menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, : kaitannya dengan benda $
asing dan 1: kaitannya dengan stiktur s tiktur atau tumor dinding appendiks ataupun sekum. s ekum. *iperp *iperplasi lasi jaringa jaringan n limfoi limfoid d pentin penting g pada pada obstru obstruksi ksi dengan dengan frekue frekuensi nsi terbany terbanyak ak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon appendiks terhadap adanya infeksi. =bstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua. Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat perkotaan yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka. 3 Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hiperp hiperplasi lasiaa folike folikell limfoi limfoid, d, fekali fekalit, t, benda benda asing, asing, striktu strikturr karena karena fibrosi fibrosiss akibat akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.1 =bstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami pembendungan. 4akin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dindin dinding g append appendiks iks memilik memilikii keterb keterbatas atasan an sehingg sehinggaa menyeb menyebabk abkan an pening peningkata katan n tekanan intralumen. ekanan ekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang yang mengak mengakiba ibatka tkan n edema, edema, diaped diapedesis esis bakteri bakteri,, dan ulseras ulserasii mukosa mukosa.. ada ada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. 1 9ila 9ila sekres sekresii mucu mucuss teru teruss berla berlanj njut ut,, tekan tekanan an akan akan terus terus meni mening ngka kat. t. *al *al tersebu tersebutt akan akan menyeb menyebabk abkan an obstru obstruksi ksi 8ena, 8ena, edema edema bertam bertambah bah,, dan bakteri bakteri akan akan menemb menembus us dindin dinding. g. erada eradanga ngan n yang yang timbul timbul meluas meluas dan mengen mengenai ai perito peritoneu neum m setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan baah. eadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut.1 9ila kemudian aliran arteri terganggu terganggu akan terjadi infark dinding appendiks appendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. 9ila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1 9ila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat appendikularis. eradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1 ada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang, dinding dinding appendiks lebih tipis. eadaan tersebut ditambah ditambah dengan daya tahan tubuh tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1
2.7. GEJALA
a. +ejala +ejala klasi klasik k yaitu yaitu nyeri nyeri sebag sebagai ai gejala gejala utam utamaa0 0
1. Nyer Nyerii dimu dimula laii dari dari epig epigas astr triu ium, m, seca secara ra bert bertah ahap ap berp berpin inda dah h ke regi regio o umbi umbilik likal al,, dan dan akhi akhirny rnyaa setela setelah h 1-1& 1-1& jam nyeri nyeri terl terlok okal alisi isirr di regio regio kuadran kanan baah. &. rutan rutan nyeri nyeri bisa saja saja berbeda berbeda dari deskrip deskripsi si diatas, diatas, terutama terutama pada pada anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi appendiks yang berbeda. 3. Anor Anorek eksi siaa adala adalah h gejal gejalaa kedu keduaa yang yang meno menonj njol ol dan dan biasa biasany nyaa selal selalu u ada ada untuk beberapa derajat kasus. 4untah terjadi kira-kira pada 6$: pasien. 0 rutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnosis adalah adanya anoreksia diikuti oleh nyeri kemudian muntah "jika terjadi% adalah gejala klas klasik ik.. 4unt 4untah ah sebe sebelu lum m nyer nyerii haru haruss dita ditany nyak akan an untu untuk k kepe kepent ntin inga gan n diagnosis.0
abel abel 1. +ambaran linis Apendisitis Akut& −
anda anda aal aal
nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikalis disertai
mual dan anoreksia −
Nyeri pindah ke kanan baah menunjukkan tanda ta nda rangsangan peritoneum lokal dititik 4c9urney •
Nyeri tekan
•
Nyeri lepas
•
−
(efans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung •
Nyeri kanan baah pada tekanan kiri " Rovsing Rovsing sign% sign%
•
Nyeri kanan baah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan " Blumberg Blumberg sign)
•
Nyeri kanan baah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
2.8. PEMERIKSAAN FISIK
emerik emeriksaan saan fisik fisik yang yang ditemu ditemukan kan tergan tergantun tung g dari dari tahapan tahapan penyak penyakit it dan lokasi dari appendiks.
6
1. Suhu dan dan nadi sedikit sedikit lebih lebih tinggi tinggi pada aal penyak penyakit. it. Suhu yang yang lebih lebih tinggi tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses. &,0 &. Nyeri pada pada palpasi palpasi titik titik 4c9urney 4c9urney "dua "dua pertiga pertiga jarak dari umbilicu umbilicuss ke spina spina iliaca iliaca anteri anterior% or% ditemu ditemukan kan bila bila lokasi lokasi append appendiks iks terletak terletak di anteri anterior or.. >ika >ika lokasi lokasi appendiks appendiks pada pel8is, pel8is, pemeriksaan pemeriksaan fisik abdomen abdomen sedikit sedikit ditemukan ditemukan kela kelain inan an,,
dan dan
hany hanyaa
peme pemeri riks ksaa aan n
rect rectal al
touc touche herr
dite ditemu muka kan n
geja gejala la
signifikan.&,0 3. ahana hanan n otot otot dind dindin ing g peru perutt dan dan rebound rebound tenderness tenderness mencerminkan tahap perkembangan penyakit karena berhubungan berhubungan dengan iritasi peritoneum. &,0 . 9eberapa 9eberapa tanda, tanda, jika jika ada dapat dapat membantu membantu dalam menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis a. @o8s @o8sin ing g sig sign
nyeri pada kuadran kanan baah pada palpasi kuadran kiri baah. &
b. soas sign
nyeri rangsangan otot psoas leat hiperekstensi sendi panggul kanan, kemu kemudi dian an paha paha kana kanan n dita ditaha han. n. 9ila 9ila appe append ndik ikss yang yang merad meradan ang g menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri.&
c. =btu =btura rato torr sign sign
nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang.$
+ambar 3. @o8sing Sign /
+ambar . @ectal oucher &
5
+ambar $. soas Sign /
+ambar 0. =bturator Sign /
2.9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. 'euk 'eukos osito itosis sis mode moderat ratCC seda sedang ng "1!. "1!.!! !!!!-10 10.! .!!! !! sel sel darah darah puti putih% h% deng dengan an predominan neutrofil " shit to the left). left). >umlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis. 0 &. rinalisis rinalisis kadang kadang menunjukkan menunjukkan adanya adanya sel darah merah.0
2.10. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
1. 7oto 7oto polo poloss abd abdom omen en +ambar +ambaran an D-foto D-foto polos polos abdome abdomen n pada pada apendi apendisiti sitiss dikateg dikategori orikan kan sebag sebagai ai 3 jeni jeniss yait yaitu u tampa tampak k norm normal, al, mung mungki kin n abno abnorm rmal al dan dan suge sugesti stif f apendi apendisiti sitis. s. ;isual isualisas isasii dari dari appendicolith ataupun ataupun gas abses abses pada pada region region kuadran kanan baah dapat dijadikan patokan diagnosis apendisitis. (ari 135 kasus positif apendisitis, // diantaranya "6&:% memiliki gambaran sugestif apendi apendisiti sitiss pada pada D-foto D-foto polos polos abdome abdomen. n. Apabi Apabila la posisi posisi append appendiks iks ada di retrosekal, maka jarang ter8isualisasikan dengan baik pada film. 1! 9eberap 9eberapaa gambara gambaran n radiol radiologi ogiss dari dari apendi apendisiti sitiss pada pada D-foto D-foto polos polos abdomen abdomen antara lain adanya le8el cairan terlokalisir terlokalisir pada caecum dan ileum termina terminalis, lis, gambar gambaran an gas terloka terlokalis lisir ir pada pada ileum ileum termina terminalis, lis, pening peningkat katan an densita densitass soft tissue tissue pada kuadran kanan baah, perselubungan pada regio flank kanan dengan adanya garis radiolusen antara pre peritoneum fat line dengan trans8ersus abdominis, gambaran fekalit pada fossa illiaca kanan, appendiks terisi gas, gas intraperitoneal dan deformitas bayangan gas caecum karena massa serta perselubungan bayangan psoas pada sisi kanan. 1!
/
+ambar 6. 7ecalith radioopak 11
&. ltr ltraso asono nogr grafi afi Appe Append ndik ikss eme emerik riksa saan an
appe append ndik ikss
deng dengan an
meng menggu guna naka kan n
ultra ultraso sono nogr graf afii
merupakan pemeriksaan tanpa menggunakan radiasi, dan pemeriksaan ini sangat terjangkau bagi pasien penderita appendiks. elebihan lainnya adalah para dokter lebih mudah mendiagnosis dengan menggunakan ultrasonografi diba diband ndin ingk gkan an foto foto polo poloss abdo abdome men. n. (i samp sampin ing g itu, itu, sens sensi8 i8it itas as dan dan spesifitasnya cukup baik. S+ juga tepat untuk digunakan pada kondisikondis kondisii emerge emergensi nsi yang yang menunj menunjukk ukkan an akut akut abdome abdomen n seperti seperti apend apendisit isitis is dengan tanda-tanda inflamasi peritoneal yang meluas. 1& 'okasi appendiks berada pada kuadran baah kanan. (apat dilihat deng dengan an meng menggu guna naka kan n prob probee bere bereso solu lusi si ting tinggi gi "6-1 "6-1$ $ m*)%. m*)%. rand randus user er dileta diletakka kkan n dengan dengan posisi posisi tran8e tran8ersal rsal dan dengan dengan mengko mengkompr mpresi esi abdome abdomen n kuadran kuadran baah kanan secara dalam untuk mendekatkan mendekatkan usus dengan probe. probe . (imula (imulaii dari dari fleksur fleksuraa hepatik hepatik dan kemudi kemudian an telusur telusurii ke baah baah sampai sampai bertemu caecum. emudian pasien diminta untuk menunjukkan lokasi di mana yang sakit. elebihan 1 • • • •
Non in8asif, non trauma, non radiatif @elatif cepat dan aman Nilai diagnostik cukup tinggi idak memerlukan persiapan khusus, kecuali untuk pemeriksaan vesica felea puasa felea puasa 0 jam, dan pemeriksaan vesica urinaria harus urinaria harus
•
penuh urin idak ada kontraindikasi
1!
eknik eknik emeriksaan1 1. asien dipersiapka dipersiapkan n berbaring berbaring dengan dengan diselimut diselimutii hingga hingga sebatas sebatas inguinal &. robe atau transdus transduser er yang digunakan digunakan disesuaikan disesuaikan organ organ yang akan die8aluasi, probe linear, trans8ersal dan linier. 3. +el dioleskan dioleskan pada probe, probe, kemudian kemudian probe probe diposisi diposisikan kan secara secara linier linier maupun trans8ersal sesuai jenis organ. . =rgan =rgan yang yang die8a die8alua luasi si melipu meliputi ti hepar, hepar, vesica felea, felea, pancreas, aorta, ginjal kanan dan kiri, limpa, 8esika urinaria, prostat dan uterus. ada ada kasus kasus apendi apendisiti sitiss dilaku dilakukan kan e8alua e8aluasi si secara secara trans8 trans8ersa ersall dan linear. linear. Secara trans8ersal die8aluasi die8aluasi kompresibil kompresibilitasny itasnyaa dan diameter diameter lumen appendiks sementara secara linier die8aluasi adanya gambaran blind end tube atau bila ada udara bebasCcairan pada caecum. ntuk appendiks retrosekal sulit dilakukan e8aluasi dengan sonografi. riteria ultrasonografi pada kasus apendisitis akut adalah appendiks tidak dapat dikompresi sehingga diameter lebih dari 6 mm dengan tebal dinding lebih dari & mm, tipe eko pada lumen adalah hipoekoik. Apabila appendiks terletak di retrocecal maka sangat sulit untuk mendapatkan gambarannya. 1&,13
+ambar 5. otongan tr tran8ersal an8ersal pada S+ Appendiks 11
11
+ambar /. otongan longitudinal pada S+ Appendiks 11
3. Append pendic ico ogram gram 4erupakan 4erupakan teknik teknik pemeriksaan pemeriksaan radiologi radiologi untuk mem8isualisa mem8isualisasikan sikan appediks appediks dengan dengan menggunakan menggunakan kontras media positif positif barium. barium. 9arium dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi diagnosis sukar untuk ditegakkan. 9arium akan mengisi defek pada appendiks, hal ini adalah indikator yang sang sangat at bisa bisa dipe diperca rcaya ya pada pada diag diagno nosis sis apen apendi disi sitis tis.. Appendicogram Appendicogram dapat dilakukan pada apendisitis akut non perforasi ataupun apendisitis kronis, bila kondisi pasien stabil dan tidak dicurigai adanya tanda-tanda perforasi. 1&,13
+ambar 1!. +ambaran normal appendiks dengan kontras barium 11
T!"#! P$%#!&''"
Appendikografi merupakan pemeriksaan berupa foto barium appendiks yang dapat membantu melihat terjadinya sumbatan atau adanya kotoran "fekalit% di dala dalam m lume lumen n appe append ndik iks. s. (ari (ari hasil hasil penel penelit itia ian n dipe dipero role leh h bah bahaa hasil hasil pemeriksaan appendicogram appendicogram memiliki hubungan yang signifikan terhadap
1&
hasil pemeriksaan pasca-operasi atau hasil pemeriksaan patologi anatomik "p E!,!!3%. E!,!!3%. Selain itu, didapati sensiti8itas sensiti8itas pemeriksaan appendicogram appendicogram adalah /6,5:, /6,5:, spesifi spesifisita sitass $!:, $!:, nilai nilai predik prediksi si positi positiff /3,6:, /3,6:, dan nilai nilai predik prediksi si negatif 6$:.1,10,16
T!"#!
Indikasi dilakukannya pemeriksaan appendicogram adalah apendisitis kronis atau akut. Sedangkan Sedangkan kontraindi kontraindikasi kasi dilakukan dilakukan pemeriksaan appendicogram adalah pasien dengan kehamilan trimester I atau pasien yang dicurigai adanya perforasi.
P%&#'('" B')'"*
− 'arutan 9arium Sulfat "F &$! gram% G 1&!-&!! cc air. P%&#'('" P'&#"*
− Sehari sebelum pemeriksaan pasien diberi 9aS= dilarutkan dalam air masak dan diminta untuk diminum pada jam &.!! HI9 setelah itu puasa.
− asien diperiksa dengan posisi telungkup "prone% dan @A= " Right " Right Anterior oblique)
P%+&,-%*
− asien naik ke atas meja pemeriksaan. − aset ditempatkan di baah meja pemeriksaan. − 4emint 4emintaa pasien pasien agar agar kooper kooperatif atif dan menuru menuruti ti perinta perintah h radiog radiografe rafer r sehingga pemeriksaan berjalan dengan baik.
13
+ambar 11. +ambaran <-7oto Appendicogram <-7oto Appendicogram posisi posisi right anterior obliue dan telungkup "prone% 1
Appendiks Appendiks yang menunjukka menunjukkan n gambaran gambaran non-filling non-filling menandakan menandakan adanya adanya apendisitis akut
1
+ambar 1&. Appendicogram 1&. Appendicogram negatif negatif menunjukkan gambaran non-filling appendiksJ gambaran lain yang dapat ditemukan adalah partial adalah partial filling , mouse tail "penyempitan "penyempitan lumen appendiks karena peradangan% dan cut-off 1
Appendicogram dengan nonnon-fi fill llin ing g appe append ndik ikss "neg "negat atif if appendicogram% appendicogram% merupakan merupakan apendisitis apendisitis akut. Appendicogram deng dengan an partial filling "parsial appendicogram% appendicogram% didu diduga ga seba sebaga gaii apen apendi disi siti tiss dan dan appe append ndico icogr gram am dengan kont kontra rass yang yang meng mengis isii appe append ndik ikss seca secara ra tota totall "pos "posit itif if appendicogram% appendicogram% merupakan merupakan appendiks appendiks yang normal. Appendicogram Appendicogram sangat berguna dalam diagnosis apendisitis akut, karena merupakan pemeriksaan yang sederhana dan dapat memperlihatkan 8isualisasi dari appendiks dengan derajat akurasi yang tinggi. 1,10,16
2.11 DIAGNOSIS BANDING •
elainan o8ulasi
folikel o8arium yang pecah mungki memberikan nyeri
perut kanan baah pada pertengahan siklus menstruasi. ada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. idak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam aktu & jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selam & hari.13,1$ •
Infe Infek ksi pang anggul gul
salpi salping ngit itis is akut akut kana kanan n serin sering g dika dikacau caukan kan deng dengan an
apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian baah perut lebih difus. Infeksi panggul pada anita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. 13,1$ •
ehamilan ehamilan di luar kandungan kandungan
hampir selalu ada riayat terlambat haid
dengan dengan keluha keluhan n yang yang tidak tidak menent menentu. u. >ika >ika ada ruptur ruptur tuba tuba atau atau abortus abortus keham kehamila ilan n dilu diluar ar rahim rahim deng dengan an perd perdara araha han, n, akan akan timb timbul ul nyeri nyeri yang yang mendadak difus di daerah pel8is dan mungkin mungkin terjadi syok hipo8olemik. 13,1$ •
ista ista o8ariu o8arium m terpunt terpuntir ir
timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang
tinggi dan teraba masa dalam rongga pel8is pada pemeriksaan perut, colok 8aginal atau colok rectal. recta l. idak ada demam. S+ untuk diagnosis. 13,1$ •
Kndometriosis eksterna
•
rolitiasis
nyeri ditempat endometrium berada. 13,1$
batu ureter atau batu ginjal kanan. @iayat kolik dari pinggang
ke peru perutt menj menjal alar ar ke ingu inguin inal al kana kanan n meru merupa paka kan n gamb gambara aran n yang yang khas. khas.
1$
Kritrosituria sering ditemukan. 7oto polos abdomen atau urografi intra8ena dapat dapat memasti memastikan kan penyak penyakit it terseb tersebut. ut. ielon ielonefri efritis tis sering sering diserta disertaii demam demam tinggi, menggigil, nyeri kosto8ertebral di sebelah kanan dan piuria. 13,1$
2.12. PENATALAKSANAAN
1. Apendi Apendikto ktomi mi adalah adalah terapi terapi utama utama13,1$ &. Antibiotik Antibiotik pada apendisitis apendisitis digunakan digunakan sebagai? sebagai?13,1$ a. reo reop perat eratif if,, anti antibi biot otik ik broad broad spectrum spectrum intra8ena intra8ena diindikasik diindikasikan an untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. b. ostoperatif, antibiotik diteruskan selama & jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis 1. Anti Antibi bioti otik k dila dilanj njut utka kan n samp sampai ai $-6 $-6 hari hari post post opera operatif tif untu untuk k kasu kasuss apendisitis ruptur atau dengan abses. &. Antibi Antibiotik otik dilanj dilanjutk utkan an hingga hingga hari hari 6-1! 6-1! hari pada kasus apendis apendisiti itiss ruptur dengan peritonitis diffuse.
2.13. KOMPLIKASI
9eberapa komplikasi yang dapat terjadi ? 1. erforasi eterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. erforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.&- &. eri eritonitis eradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam dalam bentuk bentuk akut akut maupun maupun kronis kronis.. eadaa eadaan n ini biasany biasanyaa terjadi terjadi akibat akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. 9ila bahan yang menginfeksi tersebar luas luas pada pada perm permuk ukaan aan perit periton oneu eum m meny menyeb ebab abka kan n timbu timbuln lnya ya perit periton onit itis is generalisata. (engan begitu, akti8itas peristaltik berkurang sampai timbul ileus ileus parali paralitik, tik, usus usus kemudi kemudian an menjadi menjadi atoni atoni dan merega meregang. ng. Bairan Bairan dan elektrolit elektrolit hilang hilang ke dalam lumen usus menyebabkan menyebabkan dehidrasi, dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. +ejala ? demam, lekositosis, nyeri
10
abdome abdomen, n, muntah, muntah, abdome abdomen n tegang tegang,, kaku, kaku, nyeri nyeri tekan, tekan, dan bunyi bunyi usus usus menghilang.&- 3. 4assa 4assa eri eriap appe pend ndik ikul uler er *al ini terjadi terjadi bila bila apendi apendisiti sitiss gangre gangrenos nosaa atau mikrop mikroperfo erforasi rasi ditutu ditutupi pi pendindingan oleh omentum. mumnya massa appendiD terbentuk pada hari ke- sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. 4assa appendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, leukositosis, leukositosis , dan shift to the left . 4assa appendiks dengan proses meradang yang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, leukosit dan netrofil normal. &-
2.14. PROGNOSIS
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. ematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 3!: kasus appendiks perforasi atau appendiks gangrenosa. &,3,$
16
BAB III LAPORAN KASUS
3.1. IDENTITAS IDENTITAS PASIEN PASIEN
Nama
? n. AS
mur
? tahun
>enis elamin ? 'aki-lak 'aki-lakii Alamat
? arangrejo, Semarang
Agama
? Islam
ekerjaan
? aryaan
4asuk @S( ? & No8em No8ember ber &!1 &!1 No. B4
? B$!51&/
3.2. DAT DATA DASAR DASAR A. A"'$"&#& * A-+'"'$"&#& /22 J'"-'%# 2015
eluhan tama ? nyeri perut kanan baah
@iayat enyakit Sekarang ?
15
F 6 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mengeluh nyeri perut kanan baah. Aalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar kemudian berpindah ke perut kanan baah. Nyeri seperti ditusuk dan terus menerus. Nyeri berkurang apabila pasien minum obat anti nyeri. Nyeri terasa semakin berat apabila bersin. (emam "G%, mual "G%, muntah "G% &kali, mencret "-%, nyeri kepala "-%, batuk "-%, flatus "G%, 9A9 dan 9A tidak ada keluhan. F& hari S4@S nyeri perut dirasakan semakin berat di bagian kanan baah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus menerus. (emam "G% sepanjang hari, mual "G%, muntah "G% &D makanan yang dikonsumsi, nafsu makan menurun "G%, nyeri kepala "-%, flatus "G%, 9A9 dan 9A tidak ada keluhan. emudian pasien kemudian langsung dibaa oleh keluarga pasien ke @S (r. ariadi.
@iayat enyakit (ahulu ? - @iayat hipertensi "-% - @iayat diabetes diabetes melitus "-% - @iayat asma "-% - @iayat penyakit penyakit jantung jantung "-% - @iayat operasi "-%
@iayat enyakit eluarga ? idak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
@iayat Sosial Kkonomi asien bekerja sebagai karyaan sasta mempunyai seorang istri dan dua orang anak. esan ? sosial ekonomi cukup.
B. P$%#!&''" F#&#!
(ata pemeriksaan fisik diambil dari catatan medis pasien "& No8ember &!1% pada tanggal && >anuari &!1$. S'-& P%'&"&
eadaan mum
? baik aik, compos mentis tis
anda anda ;ital ;ital
? ekana ekanan n (arah (arah ? 1&!C5! 1&!C5! mm *g Nadi
? 5DCmenit
7rekuensi 7rekuensi Napas ? 15DCmenit 15DCmenit Suhu
? 36.5oB
1/
S'-& I"%"-& •
esadaran
? compos mentis
•
epala
? mesosefal
•
4ata
? konjungti8a palpebra anemis "-C-%, sklera ikterik "-C-%
•
elinga
•
*idung
? obstruksi"-%, epistaksis "-%, discharge "-%
•
enggorokan
? 1-1, hiperemis "-%
•
(ada
>antung
? discharge -C-
I
? iktus kordis tak tampak
a
? iktus kordis SIB ;, & cm medial 'B4S iktus kordis tak kuat kuat angkat
aru
•
e
? konfigurasi jantung dalam batas normal
Au
? 9> 9> I-I I-III nor norm mal, al, bis bisin ing g "-% "-%,, gal gallo lop p "-% "-%
I
? simetris, statis dan dinamis
a
? stem fremitus kanan sama dengan kiri
e
? sonor seluruh lapangan paru
Au
? S( ? 8esikuler "GCG%
S
? "-C-%
Abdomen I a
? datar ? supel, supel, nyeri tekan "G%, nyeri tekan lepas "G% di regio iliaca kanan,hepar dan lien tak teraba
e
? timpani, pekak sisi "G% N, pekak alih "-%
Au
? bising usus "G% N
•
+enitalia Kksterna ? laki-laki, pembesaran nnll inguinal "G% di kanan dan kiri
•
Kkstremitas
•
Superior
Inferior
Sianosis
-C-
-C-
=edema
-C-
-C-
Akral dingin
-C-
-C-
Bapillary refill
E &
E &
emeriksaan rectal touchLr
&!
onus sfingter ani cukup, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin, massa "-%, prostat dbn, nyeri pada jam /-11 "-%. Sarung tangan? lendir "-%, darah "-%, feses "G%
. P$%#!&''" P"-"'" 1. P$%#!&''" L'+%'+%#-$ L'+%'+%#-$ P$%#!&''" *emoglobin *ematokrit Kritrosit 4B* 4B; 4B*B L-!+&# rombosit
H'&# 1$,1 $,& &/,& 5$,1 3,3 133 &$!
S'-'" gCd' : 1!0Cu' pg fl gCd' 103-L 1!3Cu'
N#'# R--!'" 1& # 1$ 3$ # 6 , # $,/ &6 # 3& 60 # /0 &/-30 36 11 1$! # !!
K.
H
S!+% A'%',+
Migrating pain
1
Anoreksia
1
4ualC4untah
1
Nyeri 4c9urney
&
@o8sing sign
1
(emam M30,3 B
1
'eukositosis
1
Shift Shif t to the left lef t
!
Skor total
/
2. P$%#!&''" R',#++# USG A,+$" /24 N+$% 2014
&1
D&!%#(&#* *epar *epar ? ukuran ukuran tak membesa membesar, r, struktur struktur parenkim parenkim normal, normal, ekogen ekogenitas itas baik, •
• •
• •
tak tampak nodul, 8ena porta tak t ak melebar, 8ena hepatika tak melebar. mele bar. (uktus biliaris? intra dan ekstrahepatal tak melebar. ;esica felea? felea? ukuran ukuran normal normal,, dindin dinding g tak meneba menebal, l, tak tampak tampak batu, batu, tak tampak sludge. ankreas? parenkim homogen, tak tampak massa, maupun kalsifikasi. +injal kanan? bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedularis jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar, tampak kalsifikasi pada pole baah.
&&
•
+injal +injal kiri? kiri? bentuk bentuk dan ukuran ukuran normal normal,, batas batas kortik kortikome omedul dularis aris jelas, jelas, tak
•
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar. 'ien? tak membesar, parenkim normal. Aorta? tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta. ;? dindin dinding g tak meneba menebal, l, permuk permukaan aan rata, rata, tak tampak tampak batu, batu, tak tampak tampak
•
massa. rostat? ukuran tak membesar "8olume G 1/.6 ml% tak tampak massa maupun
• •
• • •
kalsifikasi. ak ak tampak cairan bebas pada supradiafragma kanan kiri. ak ak tampak cairan ca iran bebas intraabdomen. ada ada regio regio mcburn mcburney ey tampak tampak struktu strukturr blind blind end tube tube non compre compressib ssible le
"ukuran G !,6$ cm%. esan? ada regio mcburney tampak struktur blind end tube non compressible "ukuran G !,6$ cm% mendukung gambaran apendisitis alsifikasi pada pole baah ginjal kanan
3. P$%#!&''" P'++# A"'+$#! /19 N+$% 2014
4akroskopis 1 potong jaringan appendiks ukuran cm, diameter 1,& cm arna coklat kemerahan, padat 4ikroskopis potongan jaringan appendiks, tampak mukosa sebagian besar tidk utuh lagi deng dengan an subm submuk ukos osaa musk muskula ulari riss dan dan lema lemak k seros serosaa semba sembab, b, hipe hiperem remis, is, bersebukan keras leukosit 4N, limfosit, histiosit. ampak ampak pula daerah nekrosis dan perdarahan. idak tampak tanda ganas Sesuai dengan? Apendisitis Akut hlegmonosa
3.3. D#'"+&#&
Apendisitis akut
3.4. T%'(#
- engaasan engaasan , ;, ;, Nyeri perut - embed embedaha ahan n "Appe "Appendi ndikto ktomi% mi% - Injeksi Injeksi ceft ceftriaD riaDon on &gC& &gC&jam jam i.8
&3
- (iet (iet biasa iasa
3.5. E,-!'&#
1. 4enjela 4enjelaska skan n kepada kepada pasien pasien tentan tentang g penya penyakit kit yang diderita dideritanya nya peradang peradangan an pada pada bagian usus dan untuk menunjang diagnosis ini akan dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan S+. &. 4enjela 4enjelaska skan n kepada kepada pasien pasien mengen mengenai ai hasil pemeriksa pemeriksaan an penunjang penunjang yang yang telah telah dilakukan dan diagnosis penyakit pasien. 3. 4enjel 4enjelask askan an kepa kepada da pasie pasien n dan dan kelu keluar arga gany nyaa bah bahaa peny penyak akit it yang yang dide diderit ritaa pasiennya memerlukan tindakan operatif sebagai penatalaksanaannya.
&
BAB I: PEMBAHASAN
Seoran Seorang g laki-la laki-laki ki usia usia tahun tahun datang datang dengan dengan nyeri nyeri perut perut kanan kanan baah, baah, dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit yang memberat sejak & hari sebelum masuk rumah sakit. ada aalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar kemudian berpindah ke perut kanan baah. Nyeri seperti ditusuk dan terus menerus. Nyeri berkurang apabila pasien minum obat anti nyeri. Nyeri terasa ter asa semakin berat apabila a pabila bersin. (emam "G% sepanjang hari, mual "G%, muntah "G% &D makanan yang dikonsumsi, nafsu makan menurun "G%, nyeri kepala "-%, flatus "G%, 9A9 dan 9A tidak ada keluhan. ada pemeriksaan pemeriksaan fisik abdomen abdomen didapatkan nyeri tekan "G% di regio iliaca kanan dan dari pemeriksaan pemeriksaan rectal toucher tonus sfingter ani cukup, cukup, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin, massa "-%, prostat dbn, nyeri pada jam /-11. 9erdasarkan perhitungan Al8arado score didapatkan skor M 6, ini berarti menurut menurut skor Al8arado Al8arado adalah cenderung cenderung apendisitis akut. *asil pemeriksaan pemeriksaan S+ dida didapa patk tkan an blind blind end tubula tubular r sesuai sesuai dengan dengan gambar gambaran an apendi apendisiti sitiss akut. akut. asien asien kemudian dilakukan tindakan pembedahan dan diberikan injeksi ceftriaDon. Setelah itu dilakukan pemeriksaan patologi anatomik didapatkan gambaran apendisitis akut phlegmanosa.
&$
BAB : KESIMPULAN
Apendisitis dapat terjadi pada semua se mua umur. Insidensi tertinggi pada kelompok umur umur &! - 3! tahun tahun,, setel setelah ah itu itu menu menuru run. n. Insi Inside den n pada pada lelak lelakii dan dan perem perempu puan an umumnya umumnya sebanding. sebanding. +ejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke regio umbilikal, dan akhirnya setelah 1-1& jam nyeri terlokalisir di regio kuadran kanan baah. ada laporan kasus dituliskan seorang laki-laki usia tahun datang dengan nyeri perut kanan baah, dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit yang memberat sejak & hari sebelum masuk rumah sakit. ada aalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar kemudian berpindah berpindah ke perut kanan baah. Nyeri seperti ditusuk ditusuk dan terus menerus. Nyeri berkurang apabila pasien minum obat anti nyeri. Nyeri terasa semakin semakin berat apabila bersin. (emam "G% sepanjang sepanjang hari, mual "G%, muntah muntah "-% &D makanan yang dikonsumsi, nafsu makan menurun "G%, nyeri kepala "-%, flatus "G%, 9A9 dan 9A tidak ada keluhan. ada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nyeri tekan "G% di regio illiaca kanan dan dari pemeriksaan pemeriksaan rectal toucher tonus sfingter ani cukup, cukup, ampulla recti tidak kolaps, mukosa licin, massa "-%, prostat dbn, nyeri pada jam /-11. asien juga telah menjalani S+ Abdomen Abdomen,, dan didapatkan gambaran blind end tubular sesuai dengan gambaran apendisitis akut. erapi yang dilakukan pada pasien ini adalah pemberian injeksi ceftriaDon dan tindakan pembedahan "apendiktomi%. "apendiktomi%.
&0
DAFTAR PUSTAKA
1. 4ansjoe 4ansjoer, r, A., Suproh Suprohaita aita., ., Hardani, rdani, H.I., Setio Setioula ulan, n, H., editor editor., ., 29edah 29edah (igestif, (igestif, dalam dalam apita !ele"ta edo"teran, edo"teran, Kdisi etiga, >ilid &, Betakan elima. 4edia Aesculapius, >akarta, &!!$, hlm. 3!6-313. &. Sjamsuhidaja Sjamsuhidajat, t, @., >ong, H.( H.(., ., editor., editor., 2sus 2sus *alus, Append Appendiks, iks, olon, olon, (an Anor Anorek ektu tum m,, dala dalam m Bu"u A#ar $lmu Bedah% Kdis Kdisii &. K+B, K+B, >aka >akart rta, a, &!!$,hlm.03/-0$. 3. Sabi Sabisto ston. n. eDtb eDtboo ook k of surg surgery ery,, the the biol biolog ogic ical al basis basis of mode modern rn surg surgic ical al practice fourteenth edition. 1//1. International editionJ H.9. H.9. Saunders Saunders . rice dan Hilson. Hilson. &!!0. &!!0. atofisiolo atofisiologi gi onsep onsep linis roses- roses-roses roses enyakit enyakit.. Kd? e-0. >akarta? K+B. $. 'ar 'aren ence ce H.Hay., edit editor or..,
Burr Burren entt
surg surgic ical al diag diagno nosi siss
O
trea treatm tmen entt
international edition. Kdition /. 1//!. 'ange medical book. 0. >arrell >arrell,, 9. K and Barabasi Barabasi @.A., @.A., the nation national al medical medical series series for independ independent ent study &nd edition Surgery., national medical series., 9altimore, *ong ong, 'ondon, Sydney. 6. Indr Indratn atni, i, Sri. Sri. &!! &!!.. Abdom bdomen en Kt Situ Situss ;isceru scerum m Abdom bdomin inis is.. Sura Suraka kart rta? a? Sebelas 4aret ni8ersity ress. 5. =PBonnor =PBonnor BK, @eed @eed H. H. In ;i8o ;i8o location location of the human human 8ermiform 8ermiform appendiD appendiD.. Blinical Anatomy ;olume 6 Number 3. 1// /. +rac +racee .A O 9orl 9orley ey N.@. N.@.,, At a +lan +lance ce Ilmu Ilmu 9eda 9edah h edis edisii keti ketiga ga.. &!!$ &!!$.. >akartaJ Krlangga 4edical Series. 1!. + @odrigues, ' anniayan, 4 +opashetty, +opashetty, S @ao, @ Shenoy. Shenoy. &lain '-Ray $n Acute Appendicitis. Appendicitis. he he Intern Internet et >ourna >ournall of @adiol @adiology ogy.. &!!3 &!!3 ;olume lume 3 Number &. 11. 'ibermann, +. &!!$. @adiologic @adiologic (iagnostic of Appendicitis. Appendicitis. 9ostonJ *4S 12. 4urtala, 9achtiar. &!13. (iagnosa Apendisitis Akut dengan ltrasound.
&6
13. atel, radip @. &!!0. 'ecture Notes @adiologi edisi kedua. >akarta? Krlangga
4edical Series. *asy syaa 4N 4N,, Kl Klid idar ar K. @e @eli liab abil ilita itass e eme meri riks ksaan aan App ppen endi dico cogr gram am da dalam lam 14. *a enega en egakan kan (ia (iagno gnosis sis Ap Apend endisit isitis is di @S @S( ( (r (r.. ir irnga ngadi di 4ed 4edan an er eriod iodee &!!5-&!11. arya ulis Ilmiah. 7 S &!1& &!!5-&!11. 15. ambud ambudy y, Indra Indra 4ahard 4aharddik dika, a, ;ally Hulani Hulani.. &!1. &!1. @adiol @adiologi ogi Abdom Abdomen. en. (alam? apita Selekta edokteran edisi ke-. >akarta? 4edia Aesculapius. &!!$. (iagnostic ltrasound *hird +dition. hiladephia +dition. hiladephia ? 16. @umack, Barol 4. &!!$. (iagnostic Klse8ier. Schm Schmid idt, t, +uen +uente terr. &!!0 &!!0.. (ifferential (iagnosis in ltrasound 17. $maging , a *eaching *eaching Atlas. Atlas. Ne Qork ? hieme
&5
