SHORTCASE PERITONITIS LOKALISATA EC APPENDICITIS PERFORATA
Oleh: R. Ifan Arief Fahrurozi 030.10.226
Pembimbing: Dr. Harry Triyono, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT OTORITA BATAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 02 JUNI – 09 09 AGUSTUS 2014
BAB II LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis melalui Ibu pasien pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 14.00 WIB Keluhan Utama
: Sakit perut didaerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan
: Mual muntah, Nafsu makan menurun, Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sakit perut di daerah kanan bawah, menurut penuturan ibu pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit perut berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke klinik dan didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak terlalu tinggi dan hanya sumeng – sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) DBD
( - ) Cacar air air
( + ) Disentri (2011)
( - ) Tifus Abdominalis Abdominalis
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma 1
BAB II LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis melalui Ibu pasien pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 14.00 WIB Keluhan Utama
: Sakit perut didaerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan
: Mual muntah, Nafsu makan menurun, Demam
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sakit perut di daerah kanan bawah, menurut penuturan ibu pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit perut berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke klinik dan didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak terlalu tinggi dan hanya sumeng – sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) DBD
( - ) Cacar air air
( + ) Disentri (2011)
( - ) Tifus Abdominalis Abdominalis
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma 1
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
Lain-lain:
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
: Tidak ada
Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
Hubungan
Sepupu
Asma
√
Tuberkulosis
√
Arthritis
√
Rematisme
√
Hipertensi
√
Jantung
√
Ginjal
√
Lambung
√
2
RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan
Anak sulung
Perawatan antenatal
Kontrol rutin, suntik TT 2x
Tempat persalinan
Rumah Pribadi
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Spontan
Masa gestasi
Cukup Bulan
Keadaan bayi
Berat lahir : 3,8 kg
KELAHIRAN
Panjang Badan : tidak ingat Lingkar kepala : tidak ingat Langsung menangis ( + ) Kemerahan ( + ) Nilai APGAR : Baik Kelainan Bawaaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I
: 6 bulan
Gangguan perkembangan mental : Psikomotor
3
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 6 bulan
Berdiri
: 8 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 12 bulan
Membaca dan menulis : 36 bulan Perkembangan pubertas Rambut pubis
: belum ada
Jakun
: belum ada
Rambut ketiak
: belum ada
RIWAYAT MAKANAN Umur ASI/PASI
Buah/ Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
0 – 2
ASI
-
-
-
2 – 4
ASI
-
-
-
4 – 6
ASI
-
-
-
6 – 8
ASI
√
√
√
8 – 10
ASI + PASI
√
√
√
10 -12
ASI + PASI
√
√
√
(bulan)
Jenis makanan
Frekuensi dan jumlah
Nasi/ pengganti
3x/hari, 1 piring
4
Sayur
3x/hari
Daging
1x/minggu
Telur
3x/hari
Ikan
3x/hari
Tahu
3x/hari
Tempe
3x/hari
Susu
Jarang
RIWAYAT IMUNISASI Vaksin
Dasar ( umur )
Ulangan ( umur )
BCG
Saat lahir
-
-
-
-
-
DTP
2 bulan
4 bulan
6 bulan
-
-
-
Polio
0,2 bulan
4 bulan
6 bulan
-
-
-
Campak
9 bulan
-
-
-
-
-
Hepatitis B
Saat lahir
1 bulan
6 bulan
-
-
-
MMR
-
-
-
-
-
-
TIPA
-
-
-
-
-
-
RIWAYAT KELUARGA a. Corak Reproduksi Tanggal Jenis No
lahir
Lahir Hidup
kelamin
Mati
Keterangan
(sebab)
kesehatan
Abortus mati
(umur)
5
2008 / 1.
Laki - Laki
√
-
-
-
Pasien
6 tahun b. Riwayat Pernikahan Ayah / Wali
Ibu / Wali
Nama
Aryadi
Hany Suryani
Perkawinan ke-
1
1
Umur saat menikah
31
28
Pendidikan terakhir
SMA
SMA
Agama
Islam
Islam
Suku bangsa
Jawa
Melayu
Keadaan kesehatan
Sehat
Sehat
Kosanguinitas
Tidak ada
Tidak ada
Penyakit, bila ada
Tidak ada
Tidak ada
ANAMNESIS SISTEM Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
( - ) Petechiae
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
( - ) Nyeri pada sinus
( + ) Demam
6
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis Mulut
( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi sariawan
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada
( - ) Sesak nafas
7
( - ) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe
( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa Kembung
( - ) Wasir
( + ) Mual
( - ) Mencret
( + ) Muntah
( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan
( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri ulu hati
( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
( - ) Konstipasi
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)
( - ) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah
( - ) Hipo / hiperesthesi
8
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Kedutan
( - ) Amnesia
( - ) Pusing (vertigo)
( + ) Lain-lain
: Mialgia
( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)
: 22 kg
Berat tertinggi (Kg)
: Tidak Ingat
Berat badan sekarang (Kg)
: 21 kg
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 05 Juni 2014 pukul 10.00 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan Gizi
: Cukup
Keadaan lain
: anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )
Data Antropometri
9
Berat Badan sekarang
: 21 kg
Tinggi Badan
: 115 cm
Lingkar kepala
:-
Lingkar Dada
:-
Lingkar Lengan Atas
: 16 cm
Status Gizi
-
BB / U
= 100% (gizi baik)
-
TB / U
= 100% (gizi baik)
-
BB / TB = 100% (gizi baik)
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 90 / 70 mmHg
Nadi
: 60 x/menit, regular, isi lemah, ekual
Pernapasan
: 36x /menit, simetris
Suhu
: 35,9 ºC
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: Tenang
Alam Perasaan
: Biasa
Proses Pikir
: Wajar
10
Kulit
Warna
: Sawo Matang
Pigmentasi
: Merata
Effloresensi
: Tidak ada
Petekie
: Tidak Ada
Jaringan Parut
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada
Pertumbuhan rambut
: Merata
Lembab/Kering
: Kering
Suhu Raba
: Hangat
Pembuluh darah
: Tidak melebar
Keringat
: Tidak ada
Turgor
: Baik
Lapisan Lemak
: Cukup
Lain-lain
: Tidak ada
Oedem
: Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Retro Aurikula
: tidak teraba membesar
Pre Aurikula
: tidak teraba membesar
Submandibula
: tidak teraba membesar
Submental
: tidak teraba membesar
Anterior Cervical : tidak teraba membesar Posterior Cervical : tidak teraba membesar Supraklavikula
: tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Ketiak
: tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah
: Tenang
Simetri muka
: Simetris
11
Rambut
: Hitam merata
Pembuluh darah temporal
: Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus
: tidak ada
Enopthalamus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Lensa
: jernih
Konjungtiva
: anemis (-)
Visus
: 6/6
Sklera
: ikterik (-)
Gerakan Mata
: Segala arah
Lapangan penglihatan
: Normal
Tekanan bola mata
: normal/palpasi
Nistagmus
: tidak ada
Telinga
Tuli
: -/-
Selaput pendengaran : intak
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut
Bibir
: kering
Tonsil
: T1 – T1 tenang
Langit-langit
: tidak ada tonjolan
Bau pernapasan
: tidak ada
Gigi geligi
: OH baik
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir
: tidak ada
Lidah
: licin, atrofi papil (-)
12
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 + 1 cmH20
Kelenjar Tiroid
: tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe kanan
: tidak tampak membesar
Dada
Bentuk
: datar, simetris
Pembuluh darah
: tidak tampak
Buah dada
: simetris
Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi
Palpasi
Hasil
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Kiri
- Tidak ada benjolan - Fremitus +
Kanan
- Tidak ada benjolan - Fremitus +
Perkusi
Auskultasi
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Kiri
- Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki ( -)
Kanan
- Suara vesikuler -Wheezing (-), Ronki ( -)
13
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi
: Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri,
Perkusi
: Batas kanan
: sela iga V linea parasternalis kanan.
Batas kiri
: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas
: sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: teraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior
: teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis
: teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
: Datar, Rata, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak tampak efloresensi yang bermakna.
14
Palpasi
: Dinding perut : Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan ( + ) regio lumbar dan illiaka dekstra, nyeri lepas ( - ) Hati
: Sulit dinilai karena nyeri
Limpa
: Sulit dinilai karena nyeri
Ginjal
: Sulit dinilai karena nyeri
Perkusi
: Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )
Auskultasi
: Bising usus ( + ) frekuensi 3x/menit
Anggota Gerak Lengan
Kanan
Kiri
Otot Tonus
:
normotonus
normotonus
Massa
:
eutrofi
eutrofi
Sendi
:
normal
normal
Gerakan
:
aktif
aktif
Kekuatan
:
+5
+5
Oedem :
:
tidak ada
tidak ada
Lain-lain
: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Luka
:
tidak ada
tidak ada
Varises
:
tidak ada
tidak ada
15
Otot Tonus
:
normotonus
normotonus
Massa
:
eutrofi
eutrofi
Sendi
:
normal
normal
Gerakan
:
aktif
aktif
Kekuatan
:
+5
+5
Oedem :
:
tidak ada
tidak ada
Lain-lain
:
-
-
Refleks Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Refleks Tendon
Positif
Positif
Bisep
Positif
Positif
Trisep
Positif
Positif
Patela
Positif
Positif
Achiles
Positif
Positif
Kremaster
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Negatif
Negatif
16
LABORATORIUM 31 Mei 2014 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Keterangan
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin
12 g/dL
11 – 16,5
Normal
Hematokrit
34,2 %
35 – 50
Normal
Laju Endap Darah (LED)
46 mm/jam
0 – 10
Meningkat
Eritrosit
4,45 juta/uL
3,8 – 5,8
Normal
MCV
76,9 fL
80 – 97
Normal
MCH
27 pg
26,5 – 33,5
Normal
MCHC
35,1 g/dL
35,3 – 35
Normal
RDW-CV
13,6 %
10 – 15
Normal
Leukosit
18.240/uL
4.000 – 11.000
Meningkat
Basofil
0,2 %
0 – 1
Normal
Eosinofil
0,1 %
0 – 5
Normal
Netrofil
86,1 %
46 – 75
Meningkat
Limfosit
9,5 %
17 – 48
Menurun
Monosit
4,1 %
4 – 10
Normal
Trombosit
284.000/uL
15 – 45 x 10
Normal
PDW
11,3 fL
10 – 18
Normal
MPV
9,9 fL
6,5 – 11
Normal
Clotting Time
8 menit
6 – 14
Normal
Bleeding Time
2 menit
1 – 6
Normal
Hitung Jenis
17
Ureum
24,7 mg/dL
10 – 50
Normal
Kreatinin
0,46 mg/dL
0,4 – 1,2
Normal
Natrium
129 meq/L
135 – 147
Menurun
Kalium
3,8 meq/L
3,5 – 5,0
Normal
Chloride
98 meq/L
94 – 111
Normal
Gula Darah Sewaktu (GDS)
125 mg/dL
70 – 140
Normal
Pemeriksaan Urine
Warna
Kuning
Kuning
Normal
Kejernihan
Jernih
Jernih
Normal
Berat Jenis
1,020
1,003 – 1,030
Normal
pH
5
5 – 8
Normal
Protein
++
-
Proteinuria
Reduksi
-
-
Normal
Benda Keton
++
-
Ketonuria
Bilirubin
-
-
Normal
Urobilinogen
-
-
Normal
Urobilin
-
-
Normal
Protein Kwantitatif
-
-
Normal
Darah Samar
-
-
Normal
Leukosit
3 – 5 /LPB
0 – 5
Normal
Eritrosit
0 – 1 /LPB
0 – 1
Normal
SEDIMEN
18
Epitel
+
+/-
Normal
Bakteri
-
-
Normal
Kristal
-
-
Normal
Silinder
-
-
Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG M odif ied Al varado Score
The Modified Alvarado Score
Skor
Skor Pasien
1
1
Mual-Muntah
1
1
Anoreksia
1
1
2
2
Nyeri lepas
1
0
Demam diatas 37,5 ° C
1
1
Pemeriksaan
Leukositosis
2
2
Laboratorium
Hitung jenis leukosit shift
1
1
10
9
Gejala
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah
Tanda
Nyeri
di
perut
kanan
bawah
to the left Total
19
Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4
: sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7
: sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut KESIMPULAN : Al varado Score 9
Appendisitis Akut
USG Abdomen 31 Mei 2014
20
Hasil : Klinis : appendicitis perforasi Hepar tidak membesar, tekstur halus homogeny, tidak tampak massa. Vena porta dan vena hepatica tidak melebar. Kantung empedu tidak membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak batu atau sludge, ductus billiaris tidak melebar. Pankreas tampak normal. Lien tidak membesar. Tidak tampak SOL. Ginjal kiri kanan ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu atau SOL. Parenkim normal. Tidak tampak hydronefrosis. Vesica urinaria normal. Tak tampak batu atau SOL. Tidak tampak massa intraabdomen. Tampak struktur tubuler hipoechoic buntu dinding tebal irregular diameter 9,8 mm. Usus tampak dilatasi, dinding menebal dengan peristaltic usus menurun. Kesan : Appendicitis dengan gambaran peritonitis. Hepatobilier, Lien, Pankreas, Ginjal kiri kanan dan Buli tidak tampak kelainan.
21
RESUME
Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita Batam dengan keluhan sakit perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Menurut penuturan ibu pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke klinik dan didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak terlalu tinggi dan hanya sumeng – sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar. Pasien memiliki riwayat disentri 3 tahun yang lalu dan se pupu pasien memiliki riwayat alergi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rata-rata dalam batas normal namun pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada region lumbar dan iliaka dekstra. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan LED meningkat (46 mm/jam), Leukositosis (18.240/uL), Netrofil meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%), Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L), Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2). Pada pemeriksaan Modified Alvarado Score didapatkan skor 9 yang menunjukkan adanya appendicitis akut. Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan appendicitis dengan gambaran peritonitis.
DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis Kerja 1. Appendicitis Akut
Dasar Diagnosis :
22
a. Anamnesis
Sakit perut berpindah dari umbilikus ke kanan bawah.
Sakit perut daerah kanan bawah.
Mual dan muntah
Demam Subfebris
b. Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan regio illiaca dekstra.
c. Pemeriksaan Penunjang
Skor dari Modified Alvarado Score adalah 9 yang menunjukkan appendicitis akut
Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis
2. Appendicitis Perforasi a. Anamnesis
Sakit perut berpindah dari umbilikus ke kanan bawah.
Sakit perut daerah kanan bawah.
Sakit perut berlangsung selama 3 hari tanpa perbaikan
Mual dan muntah
Demam Subfebris
Perut sebelah kanan bawah tegang
Usia 6 tahun memiliki risiko terjadi appendiks perforasi 25%
b. Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan region illiaca dekstra
c. Pemeriksaan Penunjang
23
Didapatkan leukosit > 18.000/uL pada pemeriksaan laboratorium darah
Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis dengan gambaran peritonitis.
3. Peritonitis Lokalisata a. Anamnesis
Sakit perut berlangsung hebat pada sisi perut kanan bawah
Sakit perut yang menimbulkan perut tegang
Perut sebelah kanan bawah tegang
Sakit perut berlangsung selama 3 hari tanpa perbaikan
Demam Subfebris
Appendiks perforasi memiliki risiko untuk terjadinya peritonitis
b. Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan region illiaca dekstra
c. Pemeriksaan Penunjang
Didapatkan leukosit > 18.000/uL pada pemeriksaan laboratorium darah
Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis dengan gambaran peritonitis.
Kesimpulan : Peritonitis Lokalisata et causa Apendisitis Perforata Diagnosis Banding 1. Gastroenteritis Akut
Diare, mual dan muntah, nyeri perut tidak terlokalisasi, nyeri perut ringan, demam dan leukositosis tidak menonjol.
2. Limfadenitis Mesenterika
24
Sering pada anak – anak, nyeir perut kanan bawah, mual dan beberapa gejala
gastroenteritis. 3. Crohn’s Enteritis
Nyeri perut kanan bawah, demam, diare, anoreksia, mual dan muntah, perdarahan rektum yang persisten, anemia, leukositosis.
4. Demam Tifoid
Demam, nyeri perut, diare, anoreksia, mual dan muntah, nafas bau tidak sedap.
TATALAKSANA
Persiapan Laparatomi Eksplorasi
Rawat Inap
Puasa
Pemberian cairan : Asering 12 jam
Pemberian obat : o
Ezox 2x/hari, intravena
o
MTZ 3x/hari, intravena
o
Proris 3x/hari, suppositoria
Cek laboratorium darah lengkap dan x-ray thorax
Konsultasi ke dokter spesialis anak dan anestesi
PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia Ad Bonam
Ad functionam
: Dubia Ad Bonam
Ad sanationam
: Dubia Ad Bonam
25
BAB III ANALISIS KASUS
1. ANAMNESIS
Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita Batam dengan keluhan sakit perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Berdasarkan keluhan utama nyeri perut maka dapat dipikirkan beberapa kemungkinan penyakit yang terjadi sesuai dengan regio abdomen.
Sesuai gambaran differensial diagnosis yang ada, dapat diperkecil dengan melihat bahwa jenis kelamin pasien adalah laki – laki, maka kemungkinan yang terjadi adalah Appendisitis, Limfadenitis mesenterika, Divertikulitis, Hernia dan Ulkus yang mengalami perforasi.
26
Jenis kelamin laki – laki memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami appendicitis, berdasarkan Penelitian Jehan (2001) di RSUP H. Adam Malik Medan pada 60 penderita appendicitis berusia diatas 15 tahun didapat 29 orang (48,3%) laki-laki dan 31 orang (51,7%) perempuan, serta kelompok umur 15-30 tahun 41 orang (68,3%), 31-40 tahun 14 orang (23,3%), 41-50 tahun 4 orang (6,7%), dan 51-60 tahun 1 orang (1,7%). Penelitian Murtala (2004) di IRD Bedah RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada 97 penderita appendicitis berusia diatas 14 tahun didapat 53 orang (54,6%) laki-laki dan 44 orang (45,4%) perempuan, serta kelompok umur 16-30 tahun 74 orang (76,3%), 31-45 tahun 20 orang (20,6%), dan 46-60 tahun 3 orang (3,1%). Penelitian Martalena (2008) di RSU Kabanjahe pada 126 penderita appendicitis didapat 74 orang (58,7%) laki-laki dan 52 orang (41,3%) perempuan. Dari sumber penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan jenis kelamin laki – laki memiliki risiko lebih besar untuk mengalami appe ndicitis.
Awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit perut berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Dari berbagai kemungkinan penyakit yang ada, diperkecil kembali dengan melihat sifat nyeri perut dan penjalaran dari nyeri perut yang terjadi. Pada pasien nyeri perut bersifat sangat hebat. Sesuai dengan tabel 2, maka dapat dicurigai pasien mengalami appendicitis, diverticulitis, limfadenitis mesenterika, dan peritonitis. Kemudian melihat gejala pasien yaitu perut tegang maka dapat dicurigai kemungkinan terjadi peritonitis, namun karena tegang tidak menyebar keseluruh perut, maka peritonitis lokalisasi dapat ditegakkan, melihat faktor risiko yaitu pada anak risiko terjadinya appendicitis perforasi lebih besar dibandingkan orang dewasa, karena omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih
27
panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi pada anak – anak sebesar 25%.
Selanjutnya nyeri perut dilihat dari sifat penjalaran nyeri. Penjalaran nyeri perut pada pasien adalah awalnya di sekitar umbilicus dan kemudian berpindah ke kanan bawah. Berdasarkan keluhan tersebut maka dapat diperkecil kembali kemungkinan yang ada, pasien dapat dicurigai mengalami appendicitis, diverticulitis, limfadenitis mesenterika, dan peritonitis yang bersifat lokal.
28
Selanjutnya dari anamnesis didapatkan keluhan tambahan yaitu mual dan muntah, nafsu makan menurun, demam tidak terlalu tinggi (subfebris) dan riwayat BAB tidak lancar yang merupakan gejala distensi abdomen yang sering terjadi pada pasien dengan appendicitis akibat obstruksi dari appendiks. Maka dari aspek anamnesis dapat diambil kesimpulan pasien mengalami Appendisitis dan masih terdapat kemungkinan peritonitis dengan jenis peritonitis lokalisata.
Namun appendicitis perlu diperhatikan lebih lanjut karena terdapat berbagai jenis appendicitis. Berikut adalah klasifikasi appendicitis :
29
Appendicitis Akut Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendiciti s )
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemis, edema dan tidak ada eksudat serosa.
Appendicitis Akut Purulenta (Supurati ve Appendi citi s)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
Appendicitis Akut Gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks
30
mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan
atau
merah
kehitaman.
Pada
appendicitis
akut
gangrenosa
terdapat
mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
Appendicitis Infiltrat
Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.
Appendicitis Abses
Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.
Appendicitis Perforasi
Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
Appendicitis Kronis
Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang
31
kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.
Maka dari aspek anamnesis dapat diambil kesimpulan pasien mengalami Appendisitis perforasi karena alasan anak lebih sering mengalami perforasi pada apendisitis akut dan masih terdapat kemungkinan peritonitis dengan jenis peritonitis lokalisata. Maka hasil anamnesis dapat ditegakkan pasien mengalami Peritonitis lokalisaata dan Appensitis perforasi.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pasien penegakkan diagnosis melalui pemeriksaan fisik sulit dinilai, karena pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan nyeri tekan regio lumbar dan illiaca dekstra dengan kondisi pasien adalah pasca operasi. Maka kemungkinan nyeri perut bukan berasal dari penyakit tetapi akibat luka yang masih basah dan belum mengalami penyembuhan pasca operasi laparotomy. Namun kemungkinan appendicitis masih dapat ditegakkan karena lokasi nyeri tetap berada di regio lumbar dan illiaca dekstra.
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada pasien didapatkan LED meningkat (46 mm/jam) dapat dicurigai adanya appendicitis infiltrate dan telah terjadi perlekatan. Leukositosis (18.240/uL) menunjukkan appendicitis yang terjadi bersifat akut dan kemungkinan perforasi karena kompensasi tubuh terhadap
32
infeksi. Netrofil meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%) menunjukkan shift to left yang artinya terjadi inflamasi akut bacterial. Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L), Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2) masih belum jelas mengapa dapat terjadi, namun dari penelitian Chin San Wei dkk (2007) berpendapat bahwa proteinuria dan ketonuria menujukkan adanya perforasi apendiks yang disebabkan karena anoreksia pada pasien yang mengalami apendisitis.
4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
USG Abdomen
Dari USG Abdomen yang sudah di espertise didapatkan : Tampak struktur tubuler hipoechoic buntu dinding tebal irregular diameter 9,8 mm. Usus tampak dilatasi, dinding menebal dengan peristaltic usus menurun. Kesan : Appendicitis dengan gambaran peritonitis.
M odif ied Al varado Score
The Modified Alvarado Score Gejala
Skor
Skor Pasien
1
1
Mual-Muntah
1
1
Anoreksia
1
1
2
2
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah
Tanda
Nyeri
di
perut
kanan
bawah
33
