BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Anatomi Appendiks Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan Bursa Fabricus) membentuk produk immunoglobulin. (3) Appendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya terletak pada posteromedial saekum. Pada Ileosaekal junction terdapat Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi). Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.(7) Appendiks terletak di kuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosaekum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum). Dari topografi anatomi, letak pangkal appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilikus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.(8) Appendiks vermiformis disangga oleh mesoappendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. apendikularis (cabang a.ileocolica). Orifisiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileosaekal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiseal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. (1.2)
Gambar 1. Appendiks Vermiformis 1
Struktur appendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Appendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup saekum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat dan jaringan elastik membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan limfe. Antara mukosa dan submukosa terdapat limfonodus. Mukosa terdiri dari satu lapis kolumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut kripta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan saekum (inner circular layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan saekum dan appendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari appendiks.(2) Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosaekal. (14) Pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendiks pada usia itu. Pada 65 % kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis appendiks ditentukan oleh letak appendiks.(3)
Gambar 2. Posisi-Posisi Appendiks 2
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.(3) Pendarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis , cabang dari a.ileosaekalis, cabang dari a. mesenterica superior. A. appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.(3)
Gambar 3. Perdarahan Appendiks Vermiformis Secara histologis, appendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. Glandula mukosanya terpisahkan dari vaskular submukosa oleh mukosa muskularis. Bagian luar dari submukosa adalah dinding otot yang utama. Appendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di mesoappendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka appendiks tidak terbungkus oleh tunika serosa.
Histologis : 3
- Tunika mucosa
: memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus.
- Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid. - Tunika muscularis
: stratum sirkulare sebelah dalam dan stratum longitudinal (gabungan tiga tinea coli) sebelah luar.
- Tunika serosa
: bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum viseral.(6)
Gambar 4. Potongan Transversus Appendiks 1.2 Fisiologi Appendiks Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke saekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.(3) Dinding appendiks terdiri dari jaringan limfe yang merupakan bagian dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.(3) Jaringan limfoid pertama kali muncul pada appendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang 4
mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan limfoid lagi di appendiks dan terjadi obliterasi lumen appendiks komplit. (14) 1.3 Definisi Appendisitis merupakan peradangan pada appendiks vermiformis. Peradangan akut appendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.(3) 1.4 Epidemiologi Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang dari satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1. 1.5 Etiologi Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendiks. Fekalit merupakan penyebab tersering dari obstruksi appendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan rontgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena kolonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada appendiks. Post operasi appendiks juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. (14) Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus appendiks akut, sekitar 65% merupakan appendiks gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus appendiks gangrenous dengan rupture. (14) Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan appendiks adalah erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendiks. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut.(3) Flora pada appendix yang meradang berbeda dengan flora appendix normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu 5
oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal kolon memainkan peranan penting pada perubahan appendisitis akut ke appendisitis gangrenosa dan appendicitis perforata. 10,11,15) Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi.
10)
Flora
normal pada appendix sama dengan bakteri pada kolon normal. Flora pada appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri yang umumnya terdapat di appendiks, appendisitis akut dan appendicitis perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dari bakteri fakultatif, anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan. 10,11,15) Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada appendisitis akut 10) Bakteri Aerob dan Fakultatif
Bakteri Anaerob
Batang Gram (-)
Batang Gram (-)
Eschericia coli
Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides sp.
Klebsiella sp.
Fusobacterium sp.
Coccus Gr (+)
Batang Gram (-)
Streptococcus anginosus
Clostridium sp.
Streptococcus sp.
Coccus Gram (+)
Enteococcus sp.
Peptostreptococcus sp.
Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien appendisitis perforata dan non perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abses setelah terapi appendisitis. Perlindungan antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus appendisitis non perforata. Pada appendisitis 6
perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi. (4,10) 1.6 Patofisiologi Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.(12) Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa appendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen appendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH2O. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.(14) Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan appendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan appendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding appendiks). Pada saat inilah terjadi appendiks akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. (9,12)
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendiks supuratif akut.(12)
7
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan appendiks gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi appendiks perforasi. (12) Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah appendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.(12) Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi appendiks yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendiks akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. (3) Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang, dinding appendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.(12) Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding appendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam kavum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar-benar istirahat (bedrest). (2) Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. (3) 1.7 Manifestasi Klinis 8
Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain : 1. Nyeri abdominal Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.(3) 2. Mual-muntah biasanya pada fase awal. 3. Nafsu makan menurun. 4. Obstipasi dan diare pada anak-anak. 5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5º-38,5º C Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. (3)
Kelainan patologi
Keluhan dan tanda
Peradangan awal
Kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik
Apenditis mukosa
nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan automik)
Radang di seluruh
nyeri sentral pindah ke kanan bawah,
Ketebalan dinding
mual dan muntah
9
Appendiks komplet radang
rangsangan peritoneum lokal (somatik)
Peritoneum parietale appendiks
nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal
Radang alat/jaringan yang
genitalia
interna,
ureter,
m.psoas,
kantung kemih, rektum Menempel pada appendiks Perforasi demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis
Pendindingan (Infiltrat) demam tinggi, dehidrasi, Tidak berhasil syok, toksik
Berhasil massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaik
Abses demam remiten, keadaan umum toksik, keluhan dan tanda setempat Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. (3) 10
Pada kehamilan, keluhan utama appendiks adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. (3) 1.8 Pemeriksaan Fisik Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5°C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1°C. 1. Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler. 2. Palpasi Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu: − Nyeri tekan di Mc. Burney − Nyeri lepas − Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang. Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung : − Nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing) − Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg) 11
− Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.(3) 3. Auskultasi Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. (3) Pada appendiks pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak appendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila appendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada appendiks pelvika akan menimbulkan nyeri. (3) Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas. Appendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam.
12
Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan appendiks dipelvis yang kontak dengan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver. 1.9 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif protein meningkat. Pada appendikular infiltrat, LED akan meningkat. b. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. 2. Abdominal X-Ray Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak. 3. USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adneksitis dan sebagainya.
Gambar 5. Ultrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis 6 13
4. Barium enema Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendisitis pada jaringan
sekitarnya
dan
juga
untuk
menyingkirkan
diagnosis
banding.
Appendikogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis kronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit.
Gambar 6. Apendikogram 5. CT-scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.
14
Gambar 7. Gambaran CT Scan abdomen: Appendisitis perforata dengan abses dan kumpulan cairan di pelvis11
Gambar 8. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendiks (panah) dengan appendicolith11 6. Laparoskopi Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptik yang dimasukan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks.
7. Histopatologi 15
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis appendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi appendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi appendiks akut pada orang yang tidak dilakukan operasi. Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi appendisitis akut. Hasilnya adalah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologi dengan ahli bedahnya. Definisi histopatologi appendiks akut: Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di 1 lapisan epitel. 2 Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel. Sel granulosit dalam lumen appendiks dengan infiltrasi ke dalam 3 lapisan epitel. Sel granulosit diatas lapisan serosa appendiks dengan abses 4 apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa. Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses 5 mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan appendiks akut tetapi periappendiks. 1.10
Diagnosis Sistem skor Alvarado Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya berdasarkan
gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara anak, orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada umur dewasa. Keadaan ini menghasilkan angka appendektomi negatif sebesar 20% dan angka perforasi sebesar 20-30% (Ramachandran, 1996). Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan cara untuk menurunkan insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah dengan instrumen skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat dan kurang invasif (Seleem; Amri dan Bermansyah, 1997). Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan 16
pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat keparahan appendiks. Dalam sistem skor Alvarado ini menggunakan faktor risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau vomitus, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan , temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan netrofil lebih dari 75%. Nyeri tekan kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai nilai 2 dan keenam sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini memberikan jumlah skor 10 (Alvarado, 1986; Rice, 1999). Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut : Gejala dan tanda:
Skor
Nyeri berpindah
1
Anoreksia
1
Mual-muntah
1
Nyeri fossa iliaka kanan
2
Nyeri lepas
1
Peningkatan suhu > 37,30C
1
Jumlah leukosit > 10x103/L
2
Jumlah neutrofil > 75%
1
__________________________________________________ Total skor:
10
Keterangan Alavarado score :
Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram: 1–4
dipertimbangkan appendicitis akut 17
5–6
possible appendicitis tidak perlu operasi
7–9
appendicitis akut perlu pembedahan
Penanganan berdasarkan skor Alvarado 1–4
: observasi
5–6
: antibiotic
7
: operasi dini
– 10
:
1.11 Diagnosis Banding 1. Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis. 2. Limfadenitis mesenterika Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mualmuntah. 3. Ileitis akut Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak jarang anorexia, mual,
muntah.
Jika
ditemukan
pada
laparotomi,
appendektomi
insidental
diindikasikan utntuk menghilangkan gejala yang membingungkan. 4. DHF Pada penyakit ini pemeriksaan darah terdapat trombositopeni, leukopeni, rumple leed (+), hematokrit meningkat. 5. Peradangan pelvis 18
Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnecitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak sexual. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri. 6. Kehamilan ektopik Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi ruptur tuba atau abortus di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vagina didapatkan nyeri dan penonjolan di kavum Douglas, dan pada kuldosentesis akan didapatkan darah. 7. Divertikulitis Meskipun diverkulitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis. 8. Batu ureter atau batu ginjal Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.
1.12 Penatalaksanaan Appendektomi §
Cito
: akut, abses & perforasi
§
Elektif : kronik
19
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat appendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada appendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya. (5) Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang appendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vaskular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.(5) Massa appendiks terjadi bila terjadi appendiks gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses appendiks. Hal ini
20
ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. (3) Massa appendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses appendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaikbaiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada appendiks sederhana tanpa perforasi. (13) Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa appendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. (13) Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya. (3) Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi, appendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat : 1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi. 2. Diet lunak bubur saring 3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.(2,3) Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila 21
massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.(2) Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila appendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila appendiks sukar dilepas, maka appendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drain dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT. (2) Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang : •
LED
•
Jumlah leukosit
•
Massa
Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila : 1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen 2. Pemeriksaan fisik : o
Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler)
o
Tanda-tanda appendiks sudah tidak terdapat
o
Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula.
o
Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal
Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat : 22
1. Bila LED telah menurun kurang dari 40 2. Tidak didapatkan leukositosis 3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi. Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa o
Apakah penderita sudah bed rest total
o
Pemakaian antibiotik penderita
o
Kemungkinan adanya sebab lain.
4. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan. 5. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.(2) Pembedahannya adalah dengan appendiktomi, yang dapat dicapai melalui insisi Mc Burney (Raffensperger, 1990; Cloud, 1993). Tindakan pembedahan pada kasus appendiks akut dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi (Raffensperger,1990; Mantu, 1994; Ein, 2000). Lapisan kulit yang dibuka pada Appendektomi : 1.
Cutis
6.
MOI
2.
Sub cutis
7.
M. Transversus
3.
Fascia Scarfa
8.
Fascia transversalis
4.
Fascia Camfer
9.
Pre Peritoneum
5.
Aponeurosis MOE
10.
Peritoneum
1.13 Komplikasi
23
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada appendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan appendiks, sekum, dan lekuk usus halus.(3) Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah : •
Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh
•
Suhu tubuh naik tinggi sekali.
•
Nadi semakin cepat.
•
Defance Muskular yang menyeluruh
•
Bising usus berkurang
•
Perut distensi
Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya : 1. Pelvic Abses 2. Subphrenic abses 3. Intra peritoneal abses lokal.(2) Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian. 1.14 Prognosis Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.
24
BAB 2 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama
: Rezki Putra Elisa
MR
: 325691
Umur
: 18 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku Bangsa : Sikumbang Alamat
: Lubuk Basung
Anamnesis Seorang pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke IGD RSAM Bukittinggi pada tanggal 14 November 2012 dengan : Keluhan Utama : Nyeri di seluruh perut sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : -
Nyeri di seluruh perut sejak 1 hari yang lalu
-
Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusat lalu berpindah ke kanan bawah dan sejak 1 hari yang lalu nyeri dirasakan diseluruh perut
-
Nyeri bertambah bila ada pergerakan
-
Mual (+), muntah (+)
-
BAK dan BAB normal 25
-
Demam (+)
-
Nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini
Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif
Nadi
: 88x/menit
Nafas
: 21x/menit
Suhu
: 36,50C
Kepala dan Leher Kepala
: Normochepal Mata : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik
Thoraks
: Tidak ada kelainan
Abdomen
: Tidak ada kelainan
Ekstrimitas
: Akral hangat, perfusi baik
Status Lokalis Regio Abdomen 26
Inspeksi
: Distensi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) menurun
Palpasi
: Nyeri tekan (+) Nyeri lepas (+) Defense muscular (+)
Rectal Toucher : Ampula menganga Sfinkter menjepit Mukosa licin Anus tenang Nyeri tekan anterior (+) Handschon
: Feases (-) Darah (-) Lendir (+)
Pemeriksaan Penunjang -
Laboratorium Cek darah lengkap : Hemoglobin 16,3 gr/dl Leukosit
-
16,5 x 103 /µl
Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen : Preperitoneal fat menghilang
27
Diagnosis Kerja Peritonitis difus e.c appendisitis perforasi Diagnosis Banding -
Limfadenitis Mesentrika
-
Ileitis akut
-
Rawat pre op
-
Informed Consent
-
NPO
-
IVFD RL 24 gtt/menit
-
Pasang NGT dan kateter urin
-
Terapi : Ceftriakson 2 x 1 gr i.v
Sikap
Metronidazol 3 x 500 mg i.v Ranitidin 2 x 1 amp i.v Anjuran Laparotomi + Appendektomi Follow Up • Pada tanggal 15 November 2012 pukul 11.45 WIB selesai dilakukan laparotomi dan appendektomi dalam anestesi umum. Anjuran : -
Rawat RR bedah (HCU)
-
Awasi vital sign
-
Cek Hb post, transfusi jika Hb<10 gr/dl 28
-
Test minum setelah bising usus (+) dan flatus (+)
-
IVFD RL 24 gtt/menit
-
Terapi : Ceftriakson 2 x 1 gr i.v Metronidazol 3 x 500 mg i.v Ranitidin 2 x 1 amp i.v Tramadol 2 x 1 amp i.v, drip
Appendiks :
•
16 November 2012 S
: Demam (-) BAK (+) , BAB (-) Flatus (-)
O
: KU
Kes
sedang CMC
Nd
Nf
T
88x/’ 17x/’ afebris
BU (+) A
: Post Laparotomi + Appendektomi
P
: Pindah rawat CP Awasi VS Awasi NGT Test minum IVFD RL 20 tetes/menit Terapi dilanjutkan
29
BAB 3 DISKUSI Pasien ini datang dengan keluhan utama nyeri pada seluruh perut dan nyeri bertambah setelah melakukan pergerakan. Pasien ini mengalami nyeri viseral. Pada awalnya nyeri dirasakan di daerah pusat lalu berpindah dan menetap di kanan bawah. Berarti awalnya dirasakan nyeri tumpul di daerah umbilikus setelah beberapa jam nyeri tersebut bersifat tajam, menetap di daerah perut kanan bawah (titik Mc.Burney). Nyeri yang berpindah seperti ini merupakan tanda khas dari appendisitis. Setelah 2 hari, pasien merasakan nyeri di seluruh perut dan bertambah bila ada pergerakan. Pasien ini telah sampai pada tahap perforasi appendiks yang menyebabkan komplikasi berupa peritonitis difusa. Awalnya, ketika terjadi appendisitis perforasi tubuh berusaha membentuk pertahanan dengan melingkupi appendiks yang pecah ini. Omentum, usus halus, dan adneksa akan menutup appendiks pada 24-48 jam pertama, membentuk massa periappendikular. Jika imun tubuh pasien kuat, rentetan peristiwa pertahanan ini terjadi secara cepat dan massa periappendikular ini tidak akan pecah sehingga komplikasi berupa peritonitis bisa dihindari. Tapi bila pertahanan tubuh tak sanggup lagi membendung infeksi yang terjadi, massa tersebut akan pecah dan menimbulkan peritonitis. Jika telah terjadi perforasi appendiks, ini merupakan kasus cito untuk dilakukan appendektomi. Karena pasien ini juga mengalami peritonitis, maka dilakukan juga laparotomi. Di meja operasi ditemukan appendiks yang meradang dengan perforasi berukuran 8 x 1,5 x 1 cm dengan letak preilial.
30
