DIARE DAN MUNTAH
DIARE DEFINISI
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/ 24 jam. Atau definisi lain buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari, dapat/tanpa disertai lendir atau darah. KLASIFIKASI
Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1. Lama Lama wakt waktu u diar diaree a. Diare Diare Akut Akut : terja terjadi di ≤ 14 hari hari b. Diare Kronik : terjadi > 15 hari 2. Meka Mekani nisme sme patofis patofisio iolo logi giny nyaa a. Diare os osmotik b. Diare sekretorik c. Diar Diaree exu exuda dati tiv ve d. Gang Ganggu guaa Mot Motil ilita itass usu ususs e. Penu Penuru runa nan n permu permuka kaan an absor absorbs bsii 3. Peny Penyeba ebab b infek infeksi si atau atau tid tidak ak a. Infeksi b. Non infeksi 4. Peny Penyeba ebab b organ organik ik ata atau u tidak tidak a. Organik b. Fungsional PATOFISIOLOGI/PATOMEKANISME
Ada 5 mekanisme yang menyebabkan diare: 1.
Diare Osmotik
Zat Zat
yang ang tida tidak k dapa dapatt diab diabso sorb rbsi si akan akan meni mening ngka katk tkan an teka tekana nan n intr intral alum umin inal al,,
menyebabkan pengeluaran air, biasanya akan berhenti dengan puasa, osmolal osmolal gap feses >40. Penyebabnya antara lain defisiensi disakaridase (lactase), insufisiensi pancreas, pertumbuhan berlebihan bakteri, penggunaan laktulosa atau sorbitol, penggunaan laxarive polyvalent,
celiac atau tropical sprue dan short bowel syndrome. Defisiensi lactase dapat terjadi primer atau sekunder (akibat gastroenteritis viral, bakteri, protozoa, celiac atau tropical sprue, atau kwashiorkor)
2.
Diare Sekretorik
Sekresi ion aktif akan menyebabkan pengeluaran air; diare bersifat cair, jumlah sangat banyak, tidak dipengaruhi oleh puasa; Na+ dan K+ feses meningkat dengan osmolal gap <40. Penyebabnya meliputi infeksi virus (Rota virus, Norwalk virus), infeksi bakteri (Cholera, ( Cholera, E. Colienterotoxigenic, Staphylococcusaureus), Staphylococcusaureus), protozoa (Giardia, (Giardia, Isospora, Cryptosporidium), Cryptosporidium ), AIDS (mikobakterium), obat (teofilin, colchicines, prostaglandin, diuretic), Zollinger-Ellison diuretic), Zollinger-Ellison syndrome, VIP producing tumors, carcinoid carcinoid tumor tumor (histamin (histamin dan serotonin) carcinoma thyroid medulla (prostaglandin dan calcitonin), sistemik mastocytosis, basofilik leukemia, adenoma adenoma villous villous colon distal (sekresi cairan kaya kaya K+), colitis kolagen dan mikroskopi mikroskopiss dan diare cholerrheic (malabsorbsi garam empedu).
3.
Diare Exudatative
Mukosa colon mengalami inflamasi, nekrosis akibat pelepasan prostaglandin oleh sel inflammatory inflammatory,, feses biasanya mengandun mengandung g PMN lekosit dan darah. Penyebabny Penyebabnyaa adalah infeksi infeksi bakteri, bakteri, parasit, parasit, Crohn’s Crohn’s disease, ulcerative proctocolitis, proctocolitis, inflammatroty inflammatroty bowel disease, enterocolitis radiasi, khemotherapi cancer, iskemia intestinal.
4.
Gangguan Motilitas Usus
Diare umumnya bersifat intermitten dan diselingi dengan konstipasi. Penyebabnya meliputi meliputi diabetes diabetes mellitus, mellitus, insufisiensi insufisiensi adrenal, adrenal, hipertiroid hipertiroid,, penyakit penyakit kolagen-vasc kolagen-vascular, ular, infestasi parasit, gastrin dan keadaan hipersekresi VIP, amyloidosis, laxative (mengandung magnesium), antibiotic (eritromisin), obat antikolinergik, penyakit saraf (Parkinson, neuropati traumatic), traumatic), fecolith, penyakit divertikular, divertikular, dan irritable bowel syndrome. syndrome. Darah di dalam saluran cerna akan bersifat seperti laxative sehingga akan menyebabkan diare oleh karena peningkatan motilitas.
5.
Penurunan permukaan absorbsi
Umumnya akibat manipulasi bedah (reseksi usus yang luas) sehingga mengakibatkan gangguan absorbsi lemak, karbohidrat, air dan elektrolit. Dapat pula bersifat spontan apabila terdapat fistula enteroenteric (gastrocolic).
DIARE AKUT
Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤ 14 hari.
Etiologi
Diare akut disebabkan antara lain oleh infeksi (bakteri, parasit, virus), keracunan, efek obat-obatan dan lain-lain. Menurut World Gastroloenterology Organisation Global Guideline 2005 , etiologi diare akut dibagi atas 4 penyebab : bakteri, virus, parasit dan non infeksi. 1. Infeksi -
Bakteri: Shigella Shigella sp, sp, E.coli patogen, Salmonella Salmonella sp, Vibrio Cholera, Yersinia ente entero roco coly lyti tica ca,,
Camp Campyl ylob obac acte terr
jeju jejuni ni,,
V.
para paraha haem emol olit itic icus us,,
V.
NAG. NAG.,,
Staphylococ Staphylococcus cus aureus, aureus, Streptococu Streptococus, s, Klebsiella, Klebsiella, Pseudomon Pseudomonas, as, Aeromonas, Aeromonas, Proteus dll. -
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV. HIV.
-
Parasit: Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia Lamdlia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli.
-
Worm: A. lumbricoides, lumbricoides, Cacing Cacing tamban tambang, g, Trichuris Trichuris trichurra, trichurra, S. Stercoralis, Stercoralis, cestodiasis.
-
Fung Fungus us:: Kand Kandid ida/ a/mo moni nili lias asis is
2. Makanan -
Intoks Intoksika ikasi si makanan makanan:: makana makanan n beracun beracun atau atau mengan mengandun dung g logam logam berat, berat, makana makanan n mengandun mengandung g
toksin/bakt toksin/bakteri: eri:
Clos Clostri tridi dium um
perf perfin inge gens ns,,
B.cer B.cereu eus, s,
S.au S.aure reus, us,
Streptococcus anhaemolyticus. -
Alerg Alergi: i: susu susu sapi, sapi, maka makana nan n ter terte tent ntu u
-
Malabso Malabsorbsi rbsi:: karboh karbohidr idrat: at: monosak monosakarid aridaa (gluko (glukosa, sa, laktosa laktosa,, galakt galaktosa osa), ), disakarid disakaridaa (sakaro (sakarosa, sa, laktos laktosa), a), lemak: lemak: rantai rantai panjan panjang g trigle triglesiri sirida da protei protein: n: asam amino amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk, vitamin dan mineral
3. Imunodefisi Imunodefisiensi: ensi: hipogam hipogamaglobu aglobulinemi linemia, a, defisiensi defisiensi IgA, imunodef imunodefisiensi isiensi IgA. IgA. 4. Terapi Terapi obat: obat: antibi antibioti otik, k, kemo kemotera terapi. pi. 5. Tindakan Tindakan tertentu tertentu seperti seperti gastrektomi, gastrektomi, gastroent gastroenteroro erorostomi, stomi, dosis dosis tinggi tinggi terapi radiasi. radiasi. 6. Lain-la -lain: Sindrome Zollinger-Ellison, Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik).
Patogenesis
Yang berperan pada terjadinya terjadinya diare akut terutama karena infeksi infeksi yaitu faktor kausal (agen) agen) dan fak faktor tor penja enjam mu (host ). ) . Fakt Faktor or penj penjam amu u adal adalah ah kema kemamp mpua uan n tubu tubuh h untu untuk k mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor faktor-fak -faktor tor daya daya tangki tangkiss atau atau lingku lingkunga ngan n intern internal al saluran saluran cerna cerna antara antara lain: lain: keasam keasaman an lambung, lambung, motilitas usus, imunitas imunitas dan juga lingkunga lingkungan n mikroflora mikroflora usus. Faktor Faktor kausal yaitu daya daya penetr penetrasi asi yang yang dapat dapat merusa merusak k sel mukos mukosa, a, kemamp kemampuan uan mempro memproduk duksi si toksin toksin yang yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit terdiri atas : a. Diare karena karena bakteri bakteri non-invasif non-invasif (entero (enterotoksig toksigenik), enik), bakteri bakteri yang yang tidak merusak merusak mukosa mukosa misalnya V.cholera Eltor , Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan C. Perfingens. V.Cholera eltor mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid dinukleotid pada dinding dinding sel usus, sehingga sehingga meningkatk meningkatkan an kadar adenosine adenosine 3’, 5’-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalim. b. Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif). Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasif E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C. Perfringens tipe C. Diare disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik dan eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Penyebab parasit yang sering yaitu sering yaitu E.histolitka, dan G.lamblia.
Diagnosis
Diagnosis Diagnosis ditegakkan ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Pasien datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyaki dasarnya. -
Kelu Keluha han n dia diare re berl berlan angs gsun ung g < 14 14 hari hari..
-
Diare Diare karena karena penya penyakit kit usus usus halus halus biasany biasanyaa jumlahny jumlahnyaa banyak, banyak, diare diare air dan dan sering sering berhubungan dengan malabsorpsi malabsorpsi dan dehidrasi.
-
Dire karen karenaa kelaina kelainan n kolon kolon sringka sringkali li berhubu berhubunga ngan n dengan dengan tinja tinja berjum berjumlah lah kecil kecil tapi sering, bercampur darah.
-
Pasi Pasien en deng dengan an diar diaree akut akut infe infekt ktif if data datang ng deng dengan an kelu keluha han n khas khas yaiy aiyu naus nausea ea,, muntah, nyeri abdomen, demam, tinja yang sering, bisa air, malabsorptif atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.
-
Dehidr Dehidrasi asi dapat dapat timb timbul ul jika diar diaree berat berat dan asupan asupan oral oral terbat terbatas as karena karena nausea nausea dan dan muntah muntah,, terutam terutamaa pada pada anak anak kecil kecil dan lanjut lanjut usia. usia. Dehidr Dehidrasi asi bermani bermanifest festasi asi sebagai sebagai rasa haus haus yang yang mening meningkat kat,, berkur berkurang angny nyaa jumlah jumlah buang buang air kecil kecil dan warna warna urine urine gelap, gelap, tidak tidak mampu mampu berker berkering ingat at dan peruba perubahan han ortost ortostatik atik.. Pada Pada keadaan berat dapat mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiiwa seperi kebingungan.
-
Kemu Kemudi dian an pada anamn anamnesi esiss juga juga perlu perlu dike diketa tahu huii keaad keaadan an risiko risiko dan kelomp kelompok ok risiko tinggi yang mungkin mengalami diare : a. Baru saja saja bepergian bepergian/melanc /melancong: ong: ke ke negara negara berkemb berkembang, ang, daerah daerah tropis. tropis. b. Makanan atau keadaan yang tidak biasa: makanan laut dan shell dan shell fish, fish , terutama yang mentah, restoran cepat saji, banket dan piknik. c. Homoseksual Homoseksual,, pekerja pekerja seks, pengguna pengguna obat obat intravena intravena,, resiko infeksi infeksi HIV. d. Baru aru
saja saja
menggunakan
obat
antimikrob roba
pada
insti stitusi: si:
insti stitusi
kejiwaan/mental, rumah perawatan, rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik
Kelainan-kel Kelainan-kelainan ainan yang ditemukan ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan beratnya diare daripada menetukan penyebab diare.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pem Pemerik eriksa saan an Tinja inja/F /Fes eses es untu untuk k
melih elihat at adan adany ya
leu leukosi kositt
dala dalam m
tin tinja yang ang
menunjukkan adanuya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa. 2. Peme Pemerik riksaa saan n dara darah h tepi tepi leng lengka kap p (hem (hemog oglo lobi bin, n, hema hemato tokr krit it,, leuko leukosit sit,, hitu hitung ng jenis jenis leukosit). Pasien dengan diare karena virus biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri yang invasif ke muko mukosa, sa, memb memberi erika kan n gamb gambara aran n leuko leukosit sitos osis. is. Netro Netrope peni niaa dapa dapatt timb timbul ul pada pada salmonellosis. 3. Kadar elektrol elektrolit it serum untuk untuk melihat melihat adanya adanya kompli komplikasi kasi dari diare diare berupa berupa gangguan gangguan elektrolit tubuh. 4. Ureum dan dan kreatinin kreatinin untuk memeriksa memeriksa adanya adanya kekuran kekurangan gan volume volume cairan. cairan.
5. Rekt Rektos osko kopi pi atau atau sigmo sigmoid idos osko kopi pi perl perlu u dipe diperti rtimb mban angk gkan an pada pada pasie pasien-p n-pasi asien en yang toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. 6. Biopsi Biopsi mukosa mukosa sebaikny sebaiknyaa dilakukan dilakukan jika jika mukosa mukosa terlihat terlihat inflamasi inflamasi berat. berat.
Penatalaksanaan
1. Rehidrasi Untuk memberikan cairan rehidarasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehdrasi. Dehidrasi terdiri dari dehidarai ringan; kekurangan cairan 2-5% dari berat badan, dehi dehidr drasi asi sedan sedang: g: keku kekura rang ngan an cair cairan an 5-8% 5-8% dari dari bera beratt bada badan, n, dehi dehidr dras asii bera berat; t; kekurangan cairan 8-10% dari berat badan. 2. Obat Obat anti anti diar diaree Obat-obat ini dapat mengurangi gejala : a. Yang paling paling efektif efektif yaitu yaitu derivat derivat opioid opioid misal misal loperamid loperamide, e, difenoksila difenoksilat-atrop t-atropin in dan tinktur opium. Loperamide paling disukai karena tidak adiktif dan efek sampingapling kecil. Obat-obat antimotilitas penggunaannya harus hati-hati pada pasien disentri yang panas bila tanpa disertai anti mikroba, katrena dapat memperlama penyembuhan penyakit. b. Obat-obat yang mengeraskan tinja : atapulgite 4x 2 tablet/hari, smectite 3x1 sachet diberikan tiap diare/BAB encer sampai diare berhenti. c. Obat anti anti sekretor sekretorik ik atau atau anti enkephalip enkephalipase ase : Hidrasec Hidrasec 3x1 tablet/hari. tablet/hari. 3. Obat Obat anti antimi mikr krob obaa Diare akut karena virus atau bakteri non-invasif biasanya bersifat self-limited disease disease,, maka maka tidak tidak dianju dianjurka rkan n untuk untuk pengob pengobata atan n empirik empirik.. Pengob Pengobata atan n empiri empirik k diberikan kepada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasif, traveller’s diarrhea atau imunosupresif. Obat pilihannya yaitu quinolon (misalnya Ciprofloxacin 2x50 2x500 0 mg per per oral oral selam selamaa 5-7 5-7 hari hari). ). Seba Sebaga gaii alter alterna nati tiff yaitu yaitu kotr kotrim imok oksaz sazol ol,, metronidazole 3x250 mg selama 7 hari diberikan bagi yang dicurigai giardiasis.
Gambar 1. Algoritme Penatalaksanaan Diare Akut Diambi Diambill dari: dari: Wa Wanke nke Christ Christine ine A. Appro Approach ach to the adult adult with with acute acute diarrhea in developed countries. Up to Date. June 2010.
DIARE KRONIK
Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari > 15 hari.
Klasifikasi
Amer America ican n Gastr Gastroe oent ntero erohe hepa pato tolo logi gi Asso Assosia siati tion on (AGA (AGA)) memb membag agii dair dairee berdasarkan karakteristik tinja, antara lain : a. Diare air (watery (watery)) yang yang dibagi dibagi menjadi menjadi sekretorik sekretorik dan osmotik osmotik,, b. Inflammatory, c. Lemak emak (fat (fatty ty). ).
Etiologi
Etiologi diare kronik berdasarkan karakteristik tinja : 1. Diar Diaree osmot smotik ik -
Mg, PO PO4, SO SO4 in ingesti stion
-
Carb Carboh ohy ydrat dratee mala malabs bsor orpt ptio ion n
2. Diar Diaree Sekr Sekret etor orik ik -
Laxa Laxati tive ve abus abusee (no (nono nosm smot otic ic laxa laxati tive ves) s)
-
PostPost-ch chol olecy ecyste stect ctom omy y (fro (from m bil bilee sal salts) ts)
-
Cong Congen enit ital al synd syndro rome mess (chl (chlor orid idor orrh rhea ea))
-
Bacterial toxins
-
Ilea Ileall bil bilee aci acid d mala malabs bsor orpt ptio ion n
-
Infl Inflam amma mato tory ry bowe bowell dise diseas asee •
Ulcerative colitis
•
Crohn's disease
•
Microscopic (lymphocytic) colitis
•
Collagenous colitis
•
Diverticulitis
•
Vasculitis
-
Drugs and poisons
-
Disordered mot motiility •
Postvagotomy diarrhea
•
Postsympathectomy diarrhea
•
Diabetic autonomic neuropathy
kron kronik ik
-
-
•
Hyperthyroidism
•
Irritable bowel syndrome
Neu Neuroen roend docri ocrine ne tum tumors •
Gastrinoma
•
VIPoma
•
Somatostatinoma
•
Mastocytosis
•
Carcinoid syndrome
•
Medullary carcinoma of thyroid
Neoplasia •
Colon carcinoma
•
Lymphoma
•
Villous adenoma
-
Addison's di disease
-
Epid Epidem emic ic secret secretor ory y (Br (Brai aine nerd rd)) dia diarrh rrhea ea
-
Idio Idiopa path thic ic secr secret etor ory y dia diarr rrhe heaa
3. Diar Diaree Infal Infalam amma mato tory ry -
-
-
-
Infl Inflam amma mato tory ry bowe bowell dise diseas asee •
Ulcerative colitis
•
Crohn's disease
•
Diverticulitis
•
Ulcerative jejunoileitis
Infectious disease easess •
Pseudomembranous colitis
•
Invasive bacterial infections : Tuberculosis, yersinosis, others
Ulce Ulcera rati ting ng vira virall infe infect ctio ions ns •
Cytomegalovirus
•
Herpes simplex
Ameb Amebias iasis/ is/ot othe herr inva invasiv sivee paras parasit ites es -
Ischemic colitis
-
Radiation co colitis
-
Neoplasia
•
Colon cancer
•
Lymphoma
4. Fatt Fatty y dia diarr rrhe heaa -
-
Mala Malabs bsor orpt ptio ion n syn syndrom dromes es •
Mucosal diseases
•
Short bowel syndrome
•
Postresection diarrhea
•
Small bowel bacterial overgrowth
•
Mesenteric ischemia
Maldigestion •
Pancreatic exocrine insufficiency
•
Inadequate luminal bile acid
Diagnosis Anamnesis
Pada anamnesis harus ditanyakan : 1. Wa Wakt ktu u dan dan frek frekue uens nsii diar diare: e: diar diaree pada pada mala malam m hari hari atau atau sepa sepanj njan ang g hari hari,, tida tidak k intermitten, atau diare timbul mendadak, menunjukkan penyakit organik. Perassan buang air besar yang tidak bisa ditahan mengarah ke diare inflammatorik. Diare yang terjadi pada pagi hari berhubungan dengan stres. Keluhan diare yang lama ≥ 1 tahu mengarah pada diare fungsional 2. Ben Bentuk tuk tin tinja. ja. Bila terdapat minyak dalam tinja, tinja pucat (steatorea) menunjukkan insufisiensi pankreas dan kelianan proksimal ileosekal. Diare seperti air dapat terjadi akibat kelainan pada semua tingkat sistem pencernaan, tetapi terutama pada usus halus. Bau asam menunjukkan penyerapan karbohidrat yang tidak sempurna. Pada kolitis infektif dan kolitis ulserarosa perdarahan disertai dengan diare, sedangkan diare diikuti darah menete menetess belaka belakanga ngan n menunj menunjukk ukkan an hemrrh hemrrhoid oid.. Perdar Perdaraha ahan n yang yang menye menyertai rtai tinja tinja normal terdapat pada keganasan, polip, hemorroid dan fissura ani. 3. Kelain Kelainan an yang yang meny menyertai ertai diare diare : -
Nyer Nyerii abdo abdome men: n: meru merupa paka kan n kela kelain inan an yang ang tida tidak k khas khas,, dapa dapatt terj terjad adii pada pada kelianan organik maupun fungsional. Pada kelainan organik nyeri abdomen
menetap, sedangkan pada kelainan fungsional nyeri dapat berubah-ubah. Kram abdomen disertai tinja kemerahan (frothy) biasa didapatkan pada giardiasis. -
Dema Demam: m: seri sering ng men menye yerta rtaii infek infeksi si atau atau kega kegana nasan san..
-
Mual Mual dan dan munt muntah ah;; dapa dapatt menu menunju njukk kkan an inf infek eksi si..
-
Penurunan
berat badan
diser sertai
riw riwayat ayat dehidrasi atau
hipokalemia
menunjukkan penyakit organik -
Menged Mengedan an waktu waktu defika defikasi: si: lebih lebih banya banyak k pada pada diare diare fung fungsion sional. al.
4. Obat Banyak obat menimbulkan diare seperti anti kanker, anti konvulsan, obat diabetes, antasi antasida. da. Bila Bila diare diare berhen berhenti ti dengan dengan penghe penghenti ntian an obat obat kemung kemungkin kinan an besar besar diare diare disebabkan oleh obat tersebut. 5. Maka Makana nan/ n/mi minu numa man n Diare karena malabsopsi karbohidrat dapat intermitten dan biasanya disertai gejala kembung, flatus dan kram abdomen. Alkohol juga bisa menyebabkan diare.
Pemeriksaan Fisik
Adany Adanyaa malnut malnutrisi risi merupa merupakan kan bukti bukti bahwa bahwa proses proses bersifa bersifatt kronis kronis.. Tanda-t Tanda-tand andaa defisiensi vitamin menandakan adanya malabsorbsi (cheilosis akibat defisiensi riboflavin atau besi, glossitis akibat defisiensi B12, folat).
Tabel. 1. Gejala Klinis Karena Defisiensi Nutrien, Vitamin dan Elektrolit Gejala Klinik Berat badan turun
Defisiensi Lemak/protein/kalori
Edema/berkurangnya otot
Protein
Kulit kering bersisik
Asam lemak esensial
Anemia
Besi, asam folat, Vit B12
Glositis, dermatitis
Asam nikotinat
Parastesia, neuropati perifer
Vit B1 dan vit B12
Cenderung memar atau berdarah
Vit K
Buta malam
Vit A
Kelemahan
Kalium, Natrium, Magnesium
Tetani, nyer tulang
Kalsium
Kehilangan rambut
Zinc, protein
Diambil dari : Simadibrata Marcellus. Pendekatan Diagnostik Diare kronik. Sudoyo Aru W et dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit dalam Universitas Indonesia; 2006. Hal 357-36
Pemeriksaan Penunjang
1. Peme Pemeri riks ksaa aan n Tin Tinja ja -
Leukos Leukosit, it, eritro eritrosit, sit, parasit parasit menuju menujukka kkan n ke arah arah infek infeksi. si.
-
Adan Adany ya gele gelemb mbun ung g lema lemak k menu menunj njuk ukka kan n kear kearah ah mala malabs bsor orps psii lema lemak k yang ang mengarah ke penyakit pankreas.
-
Eritr ritro osit sit dalam alam tin tinja menuj enuju ukkan kkan adan adany ya luk luka, koli koliti tiss ulser lsero osa, sa, polip olip,, keganasan dan kadang infeksi.
-
Pemeri eriksaa saan pH tinja perlu dilakukan bila ada dugaan aan malab labsorp sorpsi si karb karboh ohid idra rat, t, dim dimana ana bila bila pH < 5,3 5,3 (asa (asam m) dise disert rtai ai tes tes redu reduks ksii posi positi tif f menujukka menujukkan n adanya adanya intoleransi intoleransi glukosa. pH antara 6,0-7,5 ditemukan ditemukan pada sindrom malabsorpsi asam amino dan asam lemak.
-
Pewa Pewarn rnaa aan n gram gram perlu perlu dila dilaku kuka kan n untu untuk k menc mencari ari kemun kemungk gkin inan an infeksi infeksi oleh oleh bakteri, jamur dll.
-
Pemeri eriksaa saan darah sam samar yang posit sitif, kelainan lem lemak tinja dan tes phenolphthalein tinja positif mengarah pada diagnosis penyakit usus inflamatorik, diare malabsorbsi atau atau duiare fractitious.
Pemeriksaan tinja sebaiknya diperiksakan 2 contoh sekaligus atau 2 kali pada hari yang berturut-turut 2. Pemerik Pemeriksaaa saaan n labora laborator torium ium,, antara antara lain: lain: -
Darah Darah.. Idea Idealny lnyaa peme pemeri riks ksaan aan darah darah dila dilaku kuka kan n sete setela lah h peme pemeri riks ksaan aan tinja, tinja, bila bila pemeriksaan tinja saja belum mengarah pada diagnosis. Hemoglobin, MCV, MCH, MCHC, MDT untuk melihat anemia apakah defisiensi besi, Vit B12 atau asam folat. Pada hitung jenis leukosit, eosinofil meningkat pada gastroenteritis eosinofilik, alergi makanan atau infeksi parasit di usus.
-
Tes darah darah lengk lengkap, ap, hitun hitung g jenis, jenis, LED untu untuk k melihat melihat adany adanyaa inflamas inflamasi, i, infeksi infeksi di usus.
-
Peme Pemerik riksaa saan n serol serolog ogis is amoe amoeba ba haru haruss dilak dilakuk ukan an..
-
Kemu Kemudi dian an jika jika ada ada kemu kemung ngkin kinan an kuat kuat peny penyaki akitt dasar dasar infek infeksi si HIV pada pada pasi pasien en dengan diare kronik, maka screening pemeriksaan HIV perlu dilakukan.
-
Urin: Urin: Untuk Untuk menunja menunjang ng diagno diagnosis sis sindro sindrom/t m/tumo umorr karsinoid karsinoid (flush (flushing ing kulit kulit dll), dll), dapat dilakukan pemeriksaan kadar 5-HIAA urin 24 jam. Vanilylmandelic acid
(VMA) atau metanephrine urine untuk pheochromocytoma. Histamine urine untuk penyakit sell mast dan karsinoid usus proksimal.
3. Pemerik Pemeriksaan saan lain lain dila dilakuk kukan an atas atas indika indikasi: si: -
BNO
-
Barium Barium enema enema dan dan sigmo sigmoido idosko skopi pi (deng (dengan an biopsi biopsi))
-
Kolo Kolono nosc scop opii dan dan Sigm Sigmoi oido dosk skop opii
-
Penanda tumor: CEA (Carcino Embryonic Antigen) untuk mengetahui adanya keganasan
•
pada pankreas dan kolon. Ca 19-9 untuk mengetahui keganasan pankreas, tapi kadang juga meningkat pada keganasan kolon. Pemeriksaan Pemeriksaan thin layer chromatography chromatography urine untuk untuk memeriksa memeriksa adanya adanya
•
pemakaian obat pencahatr bisacodyl, phenophthalein, antraquinones dapat dilakukan untuk menetukan etiologi diare. •
Pemerik Pemeriksaan saan ELISA ELISA tinja tinja untuk untuk menent menentuka ukan n antige antigen n giardi giardia, a, assay, assay, alkalinasi alkalinasi (untuk (untuk phenolpht phenolphthalein halein), ), pengukuran pengukuran natrium, natrium, kalium, kalium, sulfat, fosfat tinja,
•
Tes untuk untuk alergi makanan gastrointestinal. gastrointestinal. Antibodi Antibodi terhadap terhadap makanan makanan dalam tinja dan sekresi usus halus dapat dideteksi untuk mendiagnosis alergi makanan.
Penatalaksanaan
Terapi Terapi simtomatik simtomatik dan empiris empiris pada diare kronis digunakan digunakan dalam tiga situasi: situasi: sebaga sebagaii pengo pengobat batan an awal awal sebelum sebelum tes diagno diagnostik stik,, setelah setelah tes diagno diagnosti stik k gagal gagal untuk untuk mengkonfi mengkonfirmasi rmasi diagnosis, diagnosis, dan ketika diagnosis diagnosis telah dibuat, tetapi tetapi tidak ada pengobatan pengobatan khusus khusus tersedia tersedia atau perawatan tertentu gagal untuk menyembuhkan. menyembuhkan. Berbagai obat dapat membantu membantu meringanka meringankan n gejala, termasuk loperamide, loperamide, agen anticholine anticholinergic, rgic, dan adsorben adsorben intralumina intraluminall (seperti (seperti arang aktif, bismut, serat dan asam empedu empedu pengikat pengikat resin). Terapi antimikroba antimikroba dapat dibenarkan jika prevalensi prevalensi bakteri atau protozoa protozoa infeksi infeksi tinggi tinggi di dalam komunitas tertentu.
Gambar 2. Algoritme Pendekatan Diare Kronik
Diambil Diambil dari: Bonis Peter AL. and LaMont LaMont Thomas. Thomas. Approach Approach to the adult with chronic diarrhea in developed countries. Up to date. June 2010.
MUNTAH ISTILAH Nausea Nausea (Mual) (Mual) adalah adalah perasaa perasaan n subjekt subjektif, if, tidak tidak enak enak ingin ingin muntah muntah,, merupa merupakan kan
ransangan yang sadar (termasuk peningkatan tonus parasimpatis) ke pusat muntah di medula. Muntah adalah pengeluaran dari isi lambung yang dihasilkan oleh kontraksi spontan
otot-otot perut ketika fundus lambung dan sfingter esofagus bagian bawah relaksasi.
MEKANISME
Vomi Vomitu tus s diat diatur ur oleh oleh bata batang ng otak otak dan dan dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh resp respon on neuromuscular dalam usus, faring, dan dinding thorakoabdominal. Mekani Mekanisme sme nausea nausea belum belum diketa diketahui hui.. Karena Karena nausea nausea memerlu memerlukan kan perseps persepsii sadar, sadar, sensasinya mungkin diatur oleh korteks serebral. Studi EEG menunjukkan aktivasi regio korteks bagian temporofrontal dengan induksi nausea.
PENGATUR MUNTAH
Studi pada binatang menunjukkan vomitus dikoordinasi olah lokus tunggal di dalam formatio formatio reticularis reticularis di medulla. medulla. Namun Namun studi selanjutnya selanjutnya menunjukk menunjukkan an tidak ditemukan ditemukan ada pusat muntah dan bahwa beberapa nucleus batang otak menginisiasi muntah, termasuk nucleu nucleuss traktu traktuss solita solitariu rius; s; nuclei nuclei vagus vagus dorsal dorsalis is dan freniku frenikus; s; nuclei nuclei di medull medullaa yang yang meng mengat atur ur pern pernafa afasan san;; dan dan nucl nuclei ei yang meng mengat atur ur gera geraka kan n farin faring, g, wajah wajah,, dan dan lida lidah. h. Neurotransmittter yang terlibat dalam mengatur muntah tidak diketahui; namun dianggap neurokinin NK 1, serotonin, dan vasopressin. Otot-otot Otot-otot somatic dan visceral visceral memperlihatk memperlihatkan an respon stereotipik stereotipik selama selama muntah. muntah. Otot-ot Otot-otot ot pernaf pernafasan asan dada dada dan dindin dinding g perut perut berkon berkontrak traksi, si, mengha menghasil silkan kan tekana tekanan n tinggi tinggi intrathorasi intrathorasik k dan intraabdominal intraabdominal yang memfasilitasi memfasilitasi ekspulsi ekspulsi isi lambung. lambung. Bagian kardia lambung menonjol melalui diafragma, dan laring bergerak ke atas untuk mendorong mulut saat muntah. Dalam kondisi kondisi normal, kontraksi usus bagian bagian atas dengan migrasi distal diatur diatur oleh oleh fenom fenomena ena listrik listrik,, suatu suatu gelomb gelombang ang lambat lambat,, yang yang siklus siklusny nyaa 3x per menit menit di dalam dalam lambun lambung g dan 11x per menit menit di dalam dalam duoden duodenum. um. Dengan Dengan munta muntah, h, gelomb gelombang ang lambat lambat
digantikan oleh aktivitas oral yang mencolok, yang menginduksi kontraksi retrograde yang berperan dalam ekspulsi oral dari isi usus halus.
AKTIVATOR-AKTIVATOR AKTIVATOR-AKTIV ATOR MUNTAH
Rangsang muntah bekerja pada beberapa lokasi anatomis. Muntah dicetuskan oleh rangsang berbahaya dalam pikiran atau penciuman yang berasal dari korteks serebral, dimana saraf-saraf kranial memediasi muntah setelah suatu aktivasi refleks muntah. Motion muntah. Motion sickness dan gangguan telinga dalam terjadi di apparatus labirin, dimana iritan lambung dan agen antikanker yang emetogenik seperti cisplatin merangsang aferen gastroduodenal N. vagus. Afere Aferen n visce viscera rall nonnon-ga gast strik rik diak diakti tiva vasi si oleh oleh usus usus halu halus, s, obstr obstruk uksi si kolo kolon, n, dan dan iskem iskemia ia mesenteric. Area postrema, nucleus di medulla, berespon terhadap rangsang muntah yang berasal dari darah, dan dinamakan chemoreceptor trigger zone. zone. Banyak obat-obat emetik bekerja pada area postrema sebagaimana toksin bakteri dan gangguan metabolik seperti uremia, hipoksia, dan ketoasidosis. Neurotransmitter yang berperan dalam induksi muntah bersifat bers ifat selektif untuk lokasilokasi anatomis ini. Gangguan labirin merangsang reseptor muskarinik kolinergik vestibuler M1 dan histam histamine inergik rgik H1, dimana dimana rangsa rangsang ng aferen aferen vagal vagal gastro gastroduo duoden denal al mengak mengaktiv tivasi asi reseptor reseptor serotonin serotonin 5-HT3. Area postrema diperkaya diperkaya oleh serabut-serabut serabut-serabut saraf yang bekerja pada subtipe reseptor yang berbeda meliputi 5-HT3, M1, H1, dan dopamine D2. Penatal Penatalaks aksanaa anaan n farmako farmakolog logik ik yang yang optima optimall pada pada pender penderitaita-pen pender derita ita ini memerl memerluka ukan n pengertian tentang hal ini. ETIOLOGI
Mual dan muntah terjadi sebagai tanggapan terhadap kondisi yang mempengaruhi pusat muntah. Penyebab mungkin berasal dari saluran pencernaan atau SSP atau mungkin akibat dari beberapa kondisi sistemik. Penyebab paling umum adalah sebagai berikut: •
Gastroenteritis
•
Obat
•
Racun
Tabel 2. Penyebab Mual dan Muntah Some Causes of Nausea and Vomiting Cause Suggestive Findings* GI disorders Bowe Bowell obst obstru ruct ctio ion n Obsti bstipa pati tion on,, dis diste tent ntio ion, n, tymp tympan any y
Gastroenteritis Gastropa Gastroparesis resis or ileus ileus
Hepatitis Perforated viscus or other acute abdomen (eg, appendicitis, cholecystitis, pancreatitis) Toxic ingestion (numerous) CNS disorders Closed head injury CNS CNS hemo hemorr rrha hage ge
CNS in infection
Diagnostic Approach Flat and upright abdominal xray
Often with bilious vomiting, abdominal surgical scars, or hernia Vomitin ting an and di diarrhea, be benign ign ab abdominal Clinical evaluation examination Vomiting Vomiting partial partially ly digested digested food a few hours hours after after Flat and upright abdominal xingestion rays Often in diabetics or after abdominal surgery Jaundice, anorexia, sometimes slight tenderness Serum aminotransferases, aminotransferases, over liver bilirubin, viral hepatitis titers Significant abdominal pain, usually peritoneal signs
Usually apparent by history
Varies with substance
Apparent by history Head CT Sudd Sudden en ons onset et hea heada dach che, e, men menta tall stat status us cha chang nge, e, oft often en Head CT meningeal signs Gradual on onset he headache
Lumbar puncture if CT normal Head CT head
Often meningeal signs, mental status change
Lumbar puncture
Meningococcemia may cause petechial rash* Increased intracranial Headache, mental status change, sometimes focal Head CT pressure (eg, caused caused by neurologic deficit hematoma, tumor) Labyr byrinthitis Vertigo, nystag tagmus, symptoms worsened by motio tion
Migraine
Sometimes with tinnitus Headache sometimes preceded or accompanied by a Clinical evaluation neurologic aura, photophobia Often a history of recurrent similar attacks
Head CT and lumbar puncture considered if evaluation unclear
Patients with known migraine may develop other CNS disorders Motion sickness Apparent by history Clinical evaluation Psychogen Psychogenic ic disorder disorderss Occur Occur with with stress, stress, eating eating food conside considered red repulsiv repulsivee Clinical Clinical evaluat evaluation ion Systemic conditions Advanced cancer Apparent by history Clinical evaluation (independent of chemotherapy or bowel obstruction)
Diabetic Diabetic ketoacidos ketoacidosis is
Polyuria, Polyuria, polydipsia polydipsia,, often often signif significant icant dehydrati dehydration on Serum glucose, electrolytes, and ketones
May or may not have history hi story of diabetes Drug adverse effect or Apparent by history toxicity Liver failure or renal Often apparent by history failure Often jaundice in advanced liver disease, uremic odor in renal failure Often in morning or triggered by food
Pregnancy
Varies with substance Laboratory tests of liver and renal function
Pregnancy test
Benign examination (may be dehydrated) Radiation exposure Apparent by history Clinical evaluation Severe pain (eg, kidney Varies with cause Clinical evaluation stone) *Sometimes forceful forceful vomiting (caused by any disorder or condition) causes petechiae on the upper torso and face, which may resemble those of meningococcemia. Those with meningococcemia are usually very ill, whereas those with petechiae caused by vomiting often appear otherwise quite well. Diambil Diambil dari : Greenber Greenberger ger Norton J. Nausea Nausea and Vomiting. Vomiting. Approach Approach to the Patien with Upper Upper GI Complaints. A Merc Manual of Patient. March 2008.
EVALUASI Anamnesis
Hal-hal yang harus didapatkan dari anamnesis: -
Frek Frekue uens nsii dan dan dura durasi si munta untah h o
Akut Gastroenteritis, pankreatitis, cholecystitis atau efek samping dari obat-obatan.
o
Kronik Mual dan muntah > 1 bulan
-
Gejala pe penyerta o
Nyeri perut dengan muntah biasanya menunjukkan suatu etiologi organik (misalnya, cholelithiasis).
o
Distensi abdomen menunjukkan obstruksi usus.
o
Muntah makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya menunjukkan obstruksi lambung atau gastroparesis.
o
Mulas dengan mual sering menunjukkan gastroesophageal reflux disea se (GERD), dan GERD bisa hadir sebagai mual kronis tanpa gejala refluks yang khas.
o
Muntah pagi dini adalah karakteristik dari kehamilan.
o
Muntah keruh menunjukkan obstruksi usus atau fistula gastrocolic.
o
Vertigo dan nystagmus yang khas neuritis vestibular.
o
Bulimia dikaitkan dengan erosi enamel gigi, pembesaran kelenjar parotid, rambut lanugo-suka, dan kapalan pada permukaan dorsal tangan.
o
Muntah neurogenik neurogenik mungkin mungkin posisi, proyektil, proyektil, dan biasanya biasanya dikaitkan dikaitkan dengan dengan tanda-tanda atau gejala neurologis lainnya.
-
Riwa Riway yat peny enyakit akit dahu ahulu o
Kehamilan,
o
Diabetes,
o
Migrain,
o
Penyakit liver, ginjal, kanker (termasuk waktu dari setiap kemoterapi atau terapi radiasi),
o
Pembedahan perut sebelumnya (yang dapat menyebabkan obstruksi usus akibat adhesi).
o
Semua obat dan zat yang baru dikonsumsi.
Pemeriksaan Fisik
-
Tand Tandaa vita vital, l, teru teruta tama ma haru haruss dica dicata tatt adan adany ya dem demam dan dan tand tandaa-ta tand ndaa hipo hipovo vole lemi miaa (misalnya, takikardi, hipotensi, atau keduanya).
-
Pemerik Pemeriksaan saan umum umum harus harus mencari mencari keber keberada adaan an penya penyakit kit kunin kuning g dan ruam ruam kulit. kulit.
-
Pada Pada pemeri pemeriks ksaa aan n abdo abdome men, n, dokter dokter harus harus menca mencari ri disten distensi si dan bekas bekas luka luka bedah bedah;; menden mendengar garkan kan bising bising usus usus (misaln (misalnya ya,, normal normal,, mening meningkat) kat);; palpas palpasii untuk untuk disten distensi, si, massa, organomegali, hernia; perkusi untuk timpani, dan te muan peritoneal (misalnya, defans muskular).
-
Peme Pemeri riks ksaa aan n rekt rektal al dan dan (pad (padaa wani wanita ta)) peme pemeri riks ksaa aan n pang panggu gull untu untuk k menc mencari ari tandatandatanda distensi, massa, dan perdarahan.
-
Pemerik Pemeriksaan saan neurol neurologi ogis, s, terutama terutama status status mental, mental, nystag nystagmus mus,, meningism meningismus us (misalny (misalnya, a, kaku kaku kuduk, kuduk, Kernig Kernig atau atau Brudzi Brudzinsk nski's) i's),, dan tanda tanda tekana tekanan n tinggi tinggi intrak intrakran ranial ial (misaln (misalnya ya,, papill papilledem edema, a, lumpuh lumpuh saraf saraf III krania kranial) l) atau perdar perdaraha ahan n subarac subarachno hnoid id (perdarahan retina).
Flages, yaitu ditemukannya : Kemudian harus diwaspadai adanya Red Flages,
-
Tanda-tanda hipovolemia
-
Sakit Sakit kepa kepala, la, perub perubaha ahan n statu statuss ment mental al dan dan kaku kaku kuduk kuduk
-
Tand anda-ta a-tan nda perit eriton onea eall
-
Distensi abdomen
Pemeriksaan Penunjang
-
Tes Tes keh keham amil ilan an pada pada wanit wanitaa usia usia subu subur r
-
Pasi Pasien en deng dengan an mual ual dan dan munt muntah ah yang ang para parah h deng dengan an menu menunj njuk ukka kan n tand tandaa-ta tand ndaa dehidrasi harus diperiksa elektrolit, BUN, kreatinin, glukosa, urine, dan kadang fungsi hati.
-
Pasie Pasien n deng dengan an temu temuan an Red Red Flag Flages es dilak dilakuk ukan an peme pemerik riksa saan an penu penunja njang ng atas indi indika kasi si seperti : BNO polos, endoscopy, CT Scan Kepala.
Penatalaksanaan
Sebagai Sebagai aturan umum, tiga langkah-lan langkah-langkah gkah berikut berikut harus dipertimbangkan dipertimbangkan pada pasien dengan persisten mual dan muntah. -
Etiolo Etiologi gi harus harus dicari, dicari, dengan dengan mempe mempertim rtimban bangka gkan n apakah apakah pasien pasien memilik memilikii mual dan muntah akut atau gejala kronis (setidaknya satu bulan dalam durasi).
-
Kons Konsek ekue uen nsi atau atau kompl omplik ikas asii mual ual dan munta untah h (mis (misal alny nya, a, deple eplesi si cair cairan an,, hipokalemia, dan alkalosis metabolik) harus diidentifikasi dan diperbaiki.
-
Target Target terapi terapi harus harus disedia disediakan kan,, jika mungki mungkin n (misalny (misalnya, a, pembeda pembedahan han untuk untuk obstru obstruksi ksi usus atau keganasan). Dalam kasus lain, gejala harus dirawat.
Tabel. 3. Bebeapa Obat Untuk Mengurangi atau Menghilangkan Muntah Some Drugs for Vomiting Drug Usual Dose* Antihistamines Dimenhydrinate 50 mg po q 4–6 h Meclizine 5-HT3 Antagonists Dolasetron
Comments Vomiting of labyrinthine etiology (eg, motion sickness, labyrinthitis)
25 mg po q 8 h
Granisetron
12.5 mg IV at onset of nausea and vomiting Severe or refractory vomiting; vomiting caused by chemotherapy; chemotherapy; may cause constipation, 1 mg po or IV tid diarrhea, abdominal pain
Ondansetron
4–8 mg po or IV q 8 h
Palonosetron
Prophylaxis: 0.25 mg IV as a single dose 30 min before chemotherapy
Other drugs Aprepitant
125 mg po 1 h before chemotherapy on day For highly emetogenic chemotherapy 1, then 80 mg po daily in the morning on regimens; somnolence, fatigue, hiccups days 2 and 3
Metoclopramide
In combination with ondansetron, 32 mg IV 30 min before chemotherapy on day 1 only; dexamethasone 12 mg po 30 min before chemotherapy on day 1; and 8 mg po daily in the morning on days 2, 3, and 4 5–20 mg po or IV tid to qid Initial treatment of mild vomiting
Perphenazine
5–10 mg IM or 8–16 mg po daily in divided doses; maximum dose 24 mg/day
Prochlorperazine Prochlorperazine
5–10 mg IV or 25 mg per rectum
Scopo copola lam mine ine
1-mg -mg patc patch h worn orn for up to 72 h
Motio otion n sickn icknes ess, s, dimin iminis ishe hed d swea sweati ting ng,, dry dry skin kin
Diambil dari: Greenberger Norton J. Nausea and Vomiting. Approach to the Patien with Upper GI Complaints. A Merc Manual of Patient. March 2008
Gambar 3. Algoritme pendekatan mual dan muntah Diamb Diambil il dari: dari: Longs Longstre treth th Georg Georgee F. Appro Approach ach to the adult adult patien patien with with nausea and vomiting. Wiki Encyclopedia and Up to Date. May 2010.
DAFTAR PUSTAKA
America American n Gastroe Gastroente nterol rologi ogical cal Associat Association ion.. America American n Gastroe Gastroente nterol rologi ogical cal Associ Associati ation on medical position statement: guidlines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461 - 4.
America American n Gastro Gastroent enterol erologic ogical al Ass Associ ociati ation on (AGA). (AGA). AGA Technic Technical al Review Review on Nausea and Vomiting. May 2000.
Bonis Bonis Peter Peter AL. and LaMont LaMont Thomas Thomas.Ap .Appro proach ach to the adult with with chroni chronicc diarrh diarrhea ea in developed countries. Up to date. June 2010.
Collins R. Douglas. Nausea and Vomiting. Differential Diagnosis in Primary Care. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
Greenb Greenberg erger er Norton Norton J. Nausea Nausea and Vomitin Vomiting. g. Approa Approach ch to the Patien Patien with with Upper Upper GI Complaints. A Merc Manual of Patient. March 2008.
Long Longst stret reth h Geor George ge F. Appr Approa oach ch to the the adul adultt pati patien en with with nause nauseaa and and vomi vomitin ting. g. Wiki Wiki Encyclopedia and Up to Date. May 2010.
OMGE Practice Guideline: Acute Diarrhea in Adults. November 2002. www.omge.org
Simadibrata Marcellus dan Daldiyono. Diare Akut. Sudoyo Aru W et dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Departemen Ilmu Penyakit dalam Universitas Universitas Indonesia; 2006. Hal 410-415.
Simadibrata Marcellus. Pendekatan Diagnostik Diare kronik. Sudoyo Aru W et dkk. Buku Ajar Ilmu Ilmu Penya Penyakit kit Dalam. Dalam. Jakarta Jakarta:: Pusat Pusat Penerb Penerbita itan n Depart Departeme emen n Ilmu Ilmu Penya Penyakit kit dalam dalam Universitas Indonesia; 2006. Hal 357-365.
Wanke Christine A. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries. Up to Date. June 2010.
