BAB I PENDAHULUAN 1. Latar belakang
Muntah pada anak sering menimbulkan kecemasan pada orang tua, bahkan menjadi menakutkan bila muntah disertai darah (hematemesis). Orang tua akan segera mencari pertolongan dokter bila mengalami hal ini.1,2 Muntah dapat sebagai awal penyakit saluran cerna atau diluar saluran cerna baik berupa infeksi, inflamasi atau kelainan anatomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat bermanifestasi awal berupa muntah, begitu juga adanya infeksi sitemik dapat menimbulkan muntah. 2,3 Tidak semua obat anti muntah dapat diberikan kepada setiap anak karena penanganannya ditujukan kepada penyebab muntah sendiri.1,3 Pada bayi yang kecil dan sangat muda atau keterlambatan mental muntah dapat membahayakan terjadinya aspirasi hal ini mudah terjadi karena adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur penderita adalah hal yang penting dalam kaitannya dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis dimana masih terjadi kenaikan berat yang normal. Hal lain yang perlu dicermati adalah muntah juga merupakan manifestasi dari kelainan bawaan obstruksi gastrointestinal yang bila tidak diterapi secara memadai dapat fatal4,5. Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut, muntah kronis/berulang sering merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik/berulang sering tidak jelas maka sering disebut unexplained chronic vomiting . Belum terdapat batasan yang jelas untuk muntah kronik, tetapi batasan muntah kronik sering disamakan dengan batasan diare kronik, yaitu muntah yang berlangsung lebih dari dua minggu 3. 2. Tujuan a. Tujuan Umum
Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto.
b. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui dan memahami muntah pada anak dari segi definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, dan terapi sehingga dapat diaplikasikan dengan sebaik baiknya dalam praktek dokter.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi
Muntah adalah dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif. Usaha mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Secara klinis, kadang-kadang sulit dibedakan dengan refluks gastroesofagus dan regurgitasi. Refluks gastroesofagus (RCE) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung kedalam esofagus tanpa adanya usaha dari bayi atau anak. Apabila isi lambung tersebut dikeluarkan melalui mulut, maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi. Oleh karena itu, muntah pada bayi atau anak harus dipikirkan pula kemungkinan suatu RCE. Muntah merupakan reflek protektif tubuh karena dapat berfungsi melawan toksin yang tidak sengaja tertelan. Muntah merupakan usaha mengeluarkan racun dari tubuh dan bisa mengurangi tekanan akibat adanya sumbatan atau pembesaran organ yang menyebabkan penekanan pada saluran pencernaan3,4,8. 2. Epidemiologi
Sindrom Muntah Siklik terjadi sebanyak 1,9% pada anak-anak sekolah. Tingkat prevalensi refluks gastroesofagus sangat bervariasi dari beberapa studi yang telah dilakukan tetapi refluks gastroesofagus merupakan hal yang sangat umum terjadi pada tahun pertama kehidupan. Angka kejadian refluks esophagus mencapai 1:300 bayi pada tahun pertama kehidupan. Data menyebutkan sekitar 50% pada bayi berumur 2 bulan mengalami regurgitasi 2 kali sehari atau lebih. Prevalensi tertinggi yaitu 67% terjadi sekitar bayi berumur 4 bulan dan kemudian prevalensi menurun menjadi 1% pada saat bayi berumur 1 tahun 6. 3. Etiologi
Etiologi muntah sangat luas, seluruh kelainan yang menyangkut reseptor muntah baik dari traktus gastrointestinal, berbagai visera (hati, ginjal, pankreas, jantung, paru), canalis vestibularis, Chemoreceptive Trigger Zone (CTZ) maupun Supraneuron akan dapat menimbulkan muntah. Gastroenteritis adalah penyebab utama muntah pada anak. Muntah bisa terjadi akibat langsung gastroenteritis. Dalam keadaan ini muntah bisa mendahului timbulnya diare sampai
48 jam. Tetapi gejala muntah juga menghilang lebih cepat 12-48 jam setelah diare muncul. Muntah juga bisa terjadi akibat gangguan metabolik sebagai akibat diare/dehidrasi. Misalnya akibat asidosis4. Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi. Beberapa penyebab muntah yang sering ditemukan pada anak, yaitu: 1. Saluran cerna: a. Obstruksi:
atresia
esofagus,
stenosis
pilorus,
antral
web,
morbus
hirschsprung, malrotasi usus, volvulus, hiatal hernia, akalasia, ileus mekonium, intususepsi. b. Non obstruksi: RGE, gastroenteritis, enterokolitis nefritikans, kalasia 2. Luar saluran cerna : tekanan intrakranial meninggi, infeksi (SSP, saluran napas, saluran kemih, THT), hidrosefalus, kelainan metabolik 3. Non organik : teknik pemberian minum yang tidak benar, iritasi cairan amnion, obat, psikogenik, motion sicknes. 4. Patofisiologi
Kemampuan
untuk
memuntahkan
merupakan
suatu
keuntungan
karena
memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan system limbic menuju pusat muntah (VC). Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah 1,4,6,7.
Gambar 1. Anatomi Pusat Muntah Muntah
sebenarnya
merupakan
perilaku
yang
komplek,
dimana
pada
manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching, pengeluaran isi lambung. Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan central vomiting centre (CVC). CTZ yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV diluar blood brain barrier (sawar otak). Reseptor didaerah ini diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di
cairan cerebrospinal
(CSF). Eferen
dari
CTZ
dikirim ke CVC selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui vagal eferen splanchnic. CVC terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis medulla tepat dibawah CTZ. CTZ mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang dapat menyebabkan muntah. Reseptor untuk
dopamine
(titik
tangkap
kerja
dari apomorphine), acethylcholine,
vasopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance P, dan mediator-mediator yang lain. Mediator adenosine 3’,5’ cyclic monophosphate (cyclic AMP) mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena
theophylline dapat menghambat
neuropeptic tersebut3,4,5,8.
aktivitas proemetik dari bahan
Gambar 2. Refleks Emesis 6 Emesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel entrochromaffin mukosa. Pada mabuk (motion sickness), signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ vestibular, visual cortex, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal4,5,8. Rangsangan muntah berasal dari, gastrointestinal, vestibulo ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju CVC dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi
lambung.
tachikardia4,5,8.
Gejala
gastrointestinal
meliputi
peristaltik,
salivasi,
takhipnea,
Gambar 3. Refleks Muntah Respons stereotipik vomiting dimediasi oleh eferen neural pada vagus, phrenic, dan syaraf spinal. Input untuk syaraf ini berasal dari brain stem “vomiting centre”. Centre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal, tetapi merupakan jalur akhir bersama dari reflex yang diprogram secara sentral melalui interneuron medular di nukleus solitarius formatio
retikularis.
dan
berbagai-macam
tempat
disekitar
Interneuron tersebut menerima input dari cortical, vagal,
vestibular, dan input lain terutama dari area postrema.
Area
postrema
adalah
chemoreceptor trigger zone yang terletak didasar ventrikel IV diluar sawar otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan vomiting, terutama respons terhadap obat atau toksin 4,5,8. 5. .Patogenesis
Muntah berada dibawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula oblongata, yaitu nukleus soliter dan formasi retikuler lateral yang dikenal sebagai pusat muntah. Pusat muntah diaktivasi oleh impuls yang berasal dari chemoreseptor trigger zone (CTZ), yaitutempat berkumpulnya berbagai impuls aferen yang dihantarkan melalui nervus vagus. Pada CTZ juga ditemukan berbagai neurotransmitter dan reseptor (salah satunya adalah reseptor dopamin). Proses muntah mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis. Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus (organ visera,
labirin, atau emosi). Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardi, atau anoreksia. Gerakan peristaltik aktif berhenti, tekanan di fundus dan korpus menurun sedangkan tekanan di antrum sampai pars desendens duodenum meningkat. Pada fase retching terjadi inspirasi dalam dengan otot perut dan diafragma serta relaksasi sfingter esofagus. Bawah. Fase emesis ditandai dengan perubahan dengan tekanan intratoraks (dari negatif menjadi positif). Dan relaksasi sfingter esofagus sehingga isi lambung dikelurkan dikeluarkan dari mulut.
6.
Fase Muntah Fase Nausea
Nausea atau mual merupakan sensasi psikis yang tidak nyaman tapi bukan merupakan sensasi yang menyakitkan yang mendahului rasa atau keinginan untuk muntah yang disebabkan oleh berbagai stimulus seperti rangsangan organ visera, labirin, maupun emosi. Fase ini ditandai adanya rasa mual yang disertai gejala otonom seperti produksi air liur bertambah, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia. Selama periode nausea, terjadi penurunan tonus kurvatura mayor, korpus dan fundus. Antrum dan duodenum berkontraksi berulang-ulang, sedangkan bulbus duodeni relaksasi sehingga terjadi refluks cairan duedenum kedalam lambung. Pada fase nausea ini belum terjadi peristaltik aktif. Muntah yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial dan obstruksi saluran gastrointestinal t idak didahului oleh fase nausea3. Fase Retching
Fase ini dapat terjadi tanpa diikuti muntah. Pada fase ini terjadi kekejangan dan terhentinya pernafasan yang berulang-ulang, sementara glotis tertutup. Otot pernafasan dan diafragma berkontraksi menyebabkan tekanan intratorakal menjadi negatif. Pada waktu yang bersamaan terjadi kontraksi otot abdomen dan lambung, fundus dilatasi sedangkan antrum dan pilorus berkontraksi. Sfingter esofagus bawah membuka, tetapi sfingter esofagus atas masih menutup menyebabkan chyme masuk ke dalam esofagus. Pada akhir fase ini terjadi relaksasi otot dinding perut dan lambung sehingga chyme yang tadinya sudah masuk kedalam esofagus kembali ke lambung. Fase ini dapat berlangsung beberapa siklus3. Fase Emesis/ Ekspulsif/ Muntah
Apabila fase retching mencapai puncaknya dan didukung oleh kontraksi otot abdomen dan diafragma, akan berlanjut menjadi muntah jika tekanan tersebut dapat mengatasi mekanisme anti refluks dari sfingter esofagus bagian bawah. Pada fase ini pilorus dan antrum berkontraksi sedangkan fundus dan esofagus relaksasi serta mulut terbuka. Pada fase ini juga terjadi perubahan tekanan intratorakal dan intraabdominal serta kontraksi dari diafragma. Pada episode ekspulsi tunggal terjadi tekanan negatif intratorakal dan tekanan positif intraabdominal, dan dalam waktu bersamaan terjadi kontraksi yang cepat dari diafragma yang menekan fundus sehingga terjadi refluks isi lambung ke dalam esofagus. Bila ekspulsi sudah terjadi, tekanan intratorakal kembali positif dan diafragma kembali ke posisi normal3.
7. Sindroma Muntah Muntah siklik (Cyclic vomiting)
Merupakan kelainan fungsional gastrointestinal yang dapat di identifikasi dengan adanya 3 atau lebih episode mual dan muntah yang berlangsung selama hitungan jam hingga hari yang diselingi dengan masa bebas gejala hingga beberapa minggu atau bulan. Pada sindrom ini tidak didapatkan kelainan metabolic, neurologic, atau gastrointestinal. Frekuensi dari serangan rata-rata berkisar 12 kali episode per tahun dengan batasan 1-70 kali pertahun. Gejala lain yang menyertai yaitu letargi, pucat, demam ringan, sakit kepala, jerawat atau bisul pada kulit, sakit kepala, nyeri abdomen juga dapat terjadi, dan seringkali episode-episode ini timbul karena stres fisikal atau emosional. Penyebab dari sindrom ini masih belum diketahui. Beberapa penjelasan
yang
memungkinan
penyebab
ini
seperti
migran,
disfungsi
hypothalamus/adrenal, disfungsi autonom, kegagalan neuroimun/alergi makanan, kelainan oksidasi asam lemak, penyakit mitokondria, ion channelopathy, kelainan motilitas gastrointestinal. Adanya stres menyebabkan meningkatnya sekresi dari ACTH releasing hormone dan vasopresin dari hipotalamus dan pituitari yang memediasi aktivasi dari refleks emetik yang membuat terjadinya mual dan muntah.6 Muntah psikogenik
Penyebab
kelainan
organik
tak
ditemukan,
sindroma
ini menekankan
pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual (nausea) dan muntah. Ciri-ciri muntah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres
atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, muntah dapat dipicu oleh dirinya sendiri dengan memaksakan muntah atau memasukan
tangannya kedalam mulut. Muntah
sembuh setelah dirawat di rumah sakit5. Ruminasi
Kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memuntahkan makanan dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali 2,3,4. Anak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi melogok
kedalam mulutnya
dengan
jari
dalam
upaya
untuk menimbulkan
regurgitasi. Faktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut, tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri tenggorokannya. Dikatakan
bahwa
ruminasi
sebagai
manifestasi
dari
GER,
sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis dan esofagitisnya. Terdapat 2 bentuk
ruminasi psikogenik dan
self
stimulating.
Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental5,8. Abdominal migraine
Suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau periumbilical disertai nause, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritabel serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 3040% patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian
tersebut tersendiri
isolated abdominal migraine yang biasanya pada 3%
penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine. Isolated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai hari, dan ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat famili dengan riwayat migraine5.
8. Jenis-Jenis Bahan Muntahan Berdasarkan gambaran dari isi lambung (yang dapat berubah sesuai waktu dan perjalanan penyakit), maka tipe muntahan dapat diidentifikasi menjadi: Ali mentary Vomiting
Merupakan muntahan yang berisi makanan yang belum dicerna atau baru sebagian dicerna, terkadang dalam jumlah yang berlebih. Tipe ini yang paling sering didapatkan dan dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah makan. Muntahan ini paling sering disebabkan karena refluks esofagus, malformasi anatomi dari saluran cerna bagian atas, atau karena intoleransi makanan. Komplikasi utama akibat tipe muntahan ini adalah malnutrisi 6. Acid Vomiting
Biasanya tampak sebagai sejumlah kecil cairan mukus berwarna keputihan dan mengandung material busa dengan pH<5, yang mungkin terjadi selama atau selesai makan dan terkadang terjadi pada waktu malam hari. Biasanya disertai dengan adanya gangguan berupa iritabilitas, kurang istirahat, bayi menangis, dan nyeri epigastrium atau rasa panas dalam perut pada anak-anak. Tipe ini lebih merupakan penyakit refluk esofagus dengan komplikasi berupa esofagitis dan striktur peptik (jarang terjadi) 6. Bil ious vomitin g
Karakteristik dari tipe muntahan ini adalah ekspulsi dari cairan berwarna hijau kekuningan yang tebal. Pada bayi dan neonatus, muntahan tipe ini selalu merupakan tanda yang penting untuk memikirkan adanya total (atresia) atau sebagian (stenosis) obstruksi saluran cerna yang berada di distal dari ampulla Vater yang membutuhkan diagnosa pasti dan intensif/subintensif terapi 6. Bl oody vomitin g
Muntah berwarna merah terang atau seperti kopi yang dapat diakibatkan oleh adanya perdarahan yang baru terjadi maupun sedang terjadi pada saluran cerna bagian atas (esofagus, lambung, atau duodenum). Muntah ini lebih banyak merupakan komplikasi dari pada manifestasi klinis awal. Intake nonsteroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) dapat juga menyebabkan terjadinya muntah ini. Hematemesis
merupakan kegawatdaruratan yang potensial dan selalu harus dievaluasi di rumah sakit. Apabila perdarahan ringan dan tidak menimbulkan anemia atau perubahan hemodinamik dapat diberikan obat anti sekretori. Perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi sangat masif yang juga merupakan kegawatdaruratan dan harus segera mendapatkan terapi. Hematemesis tidak selalu berasal dari traktus gastrointestinal, tetapi dapat juga berasal dari perdarahan tonsil, laring, atau trakea dengan gejala biasanya darahnya yang keluar sedikit dan disertai gejala sakit tenggorok dan batuk. Bila muntahan berupa bekuan darah dan berwarna hitam seringkali berasal dari perdarahan hidung bagian posterior biasanya di indikasi dari lapisan tipis dari darah di dalam orofaring6. 9. Diagnosis
Mengingat bahwa muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka evaluasi diagnosis muntah tergantung pada diferensial diagnosis yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. Setelah dilakukan anamnesis lengkap mengenai muntahnya, kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik penderita, maka untuk membantu penegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang. Jenis pemeriksaan penunjang dipilih sesuai dengan dugaan diagnosis berdasarkan data anamnesis dan manifestasi klinis1,4,5,7. Anamnesis
1,3,4,5
Rangkaian pertanyaan yang dapat membimbing kita pada diagnosis yang tepat, sebagai berikut: - Usia dan jenis kelamin - Tentukan lebih dulu, apakah yang dihadapi: spitting, regurgitasi atau muntah - Kapan mulai muntah - Derajat/beratnya muntah, kekuatannya (projektil) - Bagaimana keadaan kesehatan anak: apakah ia menjadi kurus atau penambahan berat badan normal - Adakah faktor predisposisi (yang lebih dikenal orang tua) yang menyebabkan timbulnya muntah ini - Apakah ada penyakit lain yang menyerang anak, seperti hidrosefalus, intoleransi susu, riwayat operasi abdomen dll.
- Bagaimana bentuk/isi muntahan, apakah seperti susu/makanan asal (isi dari esofagus), telah merupakan susu yang telah menggumpal (isi lambung) atau mengandung empedu (isi duodenum) dan adakah darah - Saat muntah berhubungan dengan saat makan/minum - Apakah perubahan posisi tubuh mempengaruhi kejadian muntah - Diperlukan informasi tentang diet: kualitas, kuantitas, ddan frekuensi makan, penting terutama pada anak kecil - Bagaimana teknik pemberian minum - Bagaimana pula kondisi psikososial di rumah: bagaimana sifat ibu, ayah, apakah pencemas, apakah ada nenek yang sering ngomel.
Anamnesa tambahan dapat berupa sebagai berikut: - Muntah yang terjadi saat makanan atau minuman baru sampai di dalam rongga mulut, pikirkan adanya infeksi rongga mulut. - Adanya riwayat hidramnion selama kehamilan, pikirkan kemungkinan atresia esofagus - Bayi dengan muntah menyemprot beberapa saat setelah diberi minum pikirkan adanya gangguan gastric outlet - Muntah dengan riwayat keterlambatan pengeluaran mekonium atau konstipasi sejak lahir perlu dipikirkan adanya Morbus Hirschprung - Muntah didahului nyeri perut dan perut kembung perlu dipikirkan adanya obstruksi saluran cerna - Muntah pada bayi yang terjadi beberapa saat setelah minum sedangkan faktor lain yang disebut di atas tidak ada, perlu dipikirkan kemungkinan RGE atau faktor nonorganik sebagai penyebab muntah - Muntah pada anak yang selalu terjadi pada keadaan tertentu yang sama, perlu dipikirkan faktor psikogenik sebagai dasar keluhan tersebut 1,3,4,5,7
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum: kompos mentis, lethargi, kejang, gejala neurologi yang lain - Ikterus, rhinitis, moniliasis - Status hidrasi/sirkulasi: nadi, tensi, berat badan, lingkaran lengan, lingkaran kepala, KMS -
Bila ada tanda infeksi, pikirkan muntah sebagai salah satu gejala infeksi tersebut
-
Bercak putih dengan dasar merah pada rongga mulut perlu dipikirkan suatu kandidiasis oral
-
Hipersalivasi pada bayi baru lahir, pikirkan adanya aresia esofagus
-
Muntah yang didahului gambaran gerakan peristaltik lambung setelah diberi minum, pikirkan stenosis pilorus hipertrofik.
-
Distensi perut dan pada pemeriksaan colok dubur ditemukan ampula kolaps, perlu dipikirkan kemungkinan adanya morbus hirschsprung.
-
Obstruksi saluran cerna perlu dipikirkan bila ditemukan perut distensi dan bising usus meningkat pada daerah proksimal dan menurun pada daerah distal.
-
Muntah pada bayi yang disertai gejala klinis lainnya seperti diare, kembung, eritema perianal, dan sering flatus, perlu dipikirkan adanya intoleransi laktosa.
-
Muntah yang terjadi pada bayi ”sehat” dan tidak ditemukan gejala seperti yang disebut diatas, perlu dipikirkan adanya faktor organik, seperti teknik pemberian minum atau iritasi cairan amnion(bayi baru lahir).
Pemeriksaan Penunjang
1,3,4,5
Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan urin: urin lengkap, reduksi, kultur - Pemeriksaan darah: darah lengkap, BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, analisis gas darah, analisis asam amino, LFT, glukosa darah, amonia Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya: - kecurigaan terhadap atresia esofagus dapat dilakukan pemasangan pipa nasogastrik dan pemeriksaan foto Roentgen toraks - adanya gangguan gastric outlet dapat dibuktikan dengan pemeriksaan minum barium, sedangkan stenosis pilorus hipertrofi selain dengan minum barium dapat dibuktikan dengan pemeriksaan ultrasonografi - kecurigaan terhadap Morbus Hirschprung dapat dilakukan pemeriksaan barium enema dan biopsi hisap rektum - adanya ileus (paralitik atau obstruksi) dapat dibuktikan dengan pemeriksaan foto polos abdomen 2 atau 3 posisi untuk melihat distribusi udara - adanya infeksi dapat dibuktikan dengan pemeriksaan darah perifer lengkap dan urin lengkap - kecurigaan
adanya
refluks
esofagus
dapat
pemeriksaan pemantauan pH esofagus 24 jam
dibuktikan
dengan
melakukan
- konsultasi ke psikolog bila dicurigai adanya faktor psikogenik - kecurigaan kelainan organ di luar saluran cerna dapat dilakukan pemeriksaan sesuai SPM kelainan tersebut. Pendekatan Diagnosis
Mengadakan diagnosis banding dengan memikirkan semua penyebab muntah dalam prakteknya sulit dilaksanakan karena penyebab muntah sangat luas dan seringkali tidak mudah ditemukan. Pendekatan diagnosis berdasarkan usia anak seringkali dapat mempermudah dan bermanfaat dalam upaya mencari penyebab muntah3. Beberapa gejala penting yang perlu diperhatikan dalam pendekatan diagnosis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut: 1. Sifat Muntahan
- Bentuk: bentuk makanan yang masih dapat dikenali pada muntah yang terjadi lama setelah makan, menunjukkan adanya statis pada lambung - Bau: bau asam seringkali menandakan statis pada lambung, bau busuk/tinja menunjukkan adanya obstruksi rendah - Warna: jika ditemukan muntahan yang berwarna empedu harus dipikirkan adanya gangguan di sebelah distal ampula Vateri. Suharyono menganjurkan untuk melakukan penatalaksanaan obstruksi usus pada setiap kejadian muntah dengan muntahan yang berwarna hijau sampai terbukti tidak terdapat obstruksi usus - Darah: pada muntahan neonatus kemungkinan terjadi akibat neonatus menelan darah ibu saat dilahirkan atau bayi mengisap darah dari puting yang pecah-pecah (fisura). Untuk membedakan perdarahan yang berasal dari bayi, misalnya pada erosi esofagus atau defek koagulasi, dapat dilakukan uji APT 3,5. 2. Frekuensi Muntah
Muntah yang sangat sering dan menetap menunjukkan faktor atau kelainan yang permanen3. 3. Kekuatan Muntah
Muntah yang amat kuat (proyektil) pada bayi dan anak sering terdapat pada stenosis pilorus dan peninggian tekanan intrakranial. Pada peninggian tekanan intrakranial, muntah tidak disertai nausea3.
4. Hubungan dengan Makanan
Pada bayi muntah yang terjadi selama atau sesudah makan, hampir selalu disebabkan oleh distensi lambung yang berlebihan akibat cara pemberian makan yang salah (aerofragi)3. 5. Gejala Lain
- Bila dijumpai ubun-ubun yang menonjol atau gejala neurologis lain, harus dipikirkan adanya proses intrakranial - Sepsis dan infeksi lain seperti gastroenteritis, meningitis dan infeksi saluran air kemih merupakan penyebab muntah yang sering ditemukan pada neonatus - Riwayat hidraamnion dapat berhubungan dengan atresia saluran pencernaan - Mekoneum yang tidak keluar dalam 24 jam sering dijumpai pada penyakit Hirschprung atau ileus mekoneum Ada yang membedakan muntah atas kelainan medis dan muntah bedah, tetapi sebenarnya batasan ini tidak selalu tegas. Yang lebih penting adalah bila menemukan gejala muntah, harus ditetapkan apakah muntah disebabkan kelainan yang harus segera ditolong secara bedah atau tidak. Umumnya kasus semacam ini mencakup kelainan yang digologkan abdomen akut. Ada beberapa pegangan untuk menduga abdomen akut: - Nyeri perut muncul mendahului muntah dan/atau berlangsung lebih dari 3 jam - Muntah bercampur empedu - Distensi abdomen3.
Bagan 4. Pendekatan Diagnosis Muntah pada Neonatus 1
Bagan 5. Algoritma pendekatan untuk mengevaluasi pasien dengan Muntah 7
10. Diagnosis Banding
Pada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. Pendekatan muntah pada anak merupakan problem yang sulit, diagnosa banding bukan hanya menyangkut masalah gastrointestinal tetapi juga masalah emergensi pada anak. Penyebab muntah pada anak sangat bervariasi dan tergantung usia. Beberapa keadaan dapat sebagai pencetus terjadinya muntah seperti infeksi, iritasi makanan, trauma, alergi, gangguan pada pendengaran seperti dizziness dan motin sickes, kelainan pada saraf seperti trauma dan infeksi.Klasifikasi
muntah
biasanya didasarkan pada lokus anatomi, umur
penderita, adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain4,5. Muntah harus dibedakan dengan: Possetting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering didahului oleh bersendawa. Tidak berbahaya. Akan hilang dengan sendirinya 1,3. Ruminasi (merycism )
Suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya, kemudian menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring dengan jari. Tidak berbahaya. Kebiasaan sadar yang sulit untuk dihilangkan. Membutuhkan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif 1,3. Regurgitasi (gumoh, spitting )
Disebabkan inkompetensi spinkter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu pengosongan lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Malahan diperkirakan bisa merupakan salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Tapi sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi 1,3. Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esofagus. Keadaan ini mungkin normal atau dapat pula abnormal. Setiap refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks3.
Tabel 1. Diagnosis Banding Muntah pada Bayi 4 Common
Rare
Anatomic obstruction
Adrenogenital syndrome Brain tumor (increased intracranial
Gastroenteritis
pressure )
Gastroesophageal reflux
Food poisoning
Overfeeding
Inborn error of metabolism
Systemic infection
Renal tubular acidosis Rumination Subdural hemorrhage
Tabel 2. Diagnosis Banding Muntah pada Anak dan Remaja 4
Child
Adolescent
Common Gastroenteritis
Gastroenteritis
Systemic infection
Syatemic infection
Toxic ingestion
Toxic ingestion
Pertussis syndrome
Inflammatory bowel disease
Medication
Appendicitid Migraine Pregnancy Medication Ipecac abuse/bulimia
Rare Reye syndrome
Reye syndrome
Hepatitis
Hepatitis
Peptic ulcer
Peptic ulcer
Pancreatitis
Pancratitis
Increased intracranial pressure
Increased intracranial pressure
Middle ear disease
Middle ear disease
Chemotherapy
Chemotherapy
Achalasia
Cyclic vomiting
Cyclic vomiting
Biliary colic
Esophageal stricture
Renal colic
Duodental hematoma Inbern error of metabolism
11. Komplikasi Komplikasi Fisik
Salah satu konsekuensi akibat muntah yang berlangsung terus menerus adalah rupturnya dinding kapiler dan mengakibatkan perdarahan pada jaringan subkutan yang tampak pada wajah dan leher berbentuk seperti kepala peniti. Dapat juga terjadi Mallory-Weiss Syndrome diakibatkan karena terjadi herniasi fundus pada fase retching dan ekspulsi kadang-kadang dapat menimbulkan robekan-robekan longitudinal pada mukosa. Keadaan ini ditandai dengan bahan muntahan yang mengandung darah setelah beberapa siklus recthing dan ekspulsi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan endoskopi dan kelainan ini biasanya sembuh tanpa komplikasi. Komplikasi berikutnya yang mungkin didapatkan adalah aspirasi isi lambung. Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang-ulang dapat menyebabkan infeksi saluran nafas berulang. Selain yang disebutkan diatas komplikasi lain yang dapat terjadi adalah gagal tumbuh kembang. Muntah yang berulang-ulang dan cukup hebat akan menyebabkan gangguan gizi oleh karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama. Trauma iga dan otot abdomen yang dapat sangat serius tetapi jarang terjadi.2,5 Komplikasi Metabolik
Dehidrasi/ gangguan elektrolit dan asam-basa dapat terjadi. Muntah-muntah yang hebat dan berulang-ulang akan menyebabkan hilangnya H + dan CI- yang manifest sebagai alkalosis metabolik, yang dapat menyebabkan terjadinya cardiac arrest .2,5 Komplikasi Psikologis
Komplikasi ini terjadi akibat pengalaman masa lalu yang berhubungan dengan mual muntah dan nyeri perut atau rasa terbakar pada epigastrium yang hebat yang cenderung menimbulkan kondisi aversi di kemudian hari, penempatan situasi serupa, atau sensitiasi berlebihan terhadap stimulus yang seringkali tidak sama. Ini dapat mencetuskan timbulnya perilaku anoreksia pada anak-anak, mereka memilih untuk tidak makan karena takut akan mengalami hal yang sama seperti yang pernah dialami sebelumnya. Reaksi tersebut diperkirakan timbul akibat stimulus pada korteks akan pengalaman muntah sebelumnya, tetapi jaringan saraf yang turut bekerja dan bagaimana polanya masih banyak belum diketahui secara pasti.2,5 12. Penatalaksanaan
1,3,4,5,7,8
1. Umum a. Efek Lokal
Robekan Mallory-Weiss biasanya hanya menimbulkan perdarahan kecil sehingga tidak diperlukan suatu tindakan. Sebaliknya robekan esofagus (sindroma Burhave) memerlukan tindakan radikal. b. Efek Metabolik
Pada penderita muntah berulang dan berkepanjangan dapat terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang memerlukan cairan dan elektrolit pengganti (Ringer laktat), kemudian disusul dengan pemberian cairan dan elektrolit untuk rumatan c. Aspirasi
Aspirasi isi lambung yang masif memerlukan pemberian antibiotika dan kadang-kadang kortikosteroid. Pada inhalasi isi lambung berupa susu dalam jumlah dikit demi sedikit dapat menimbulkan sensitisasi terhadap protein susu sapi sehingga menimbulkan bronkhitis alergik
d. Efek Nutrisi
Menjelaskan kepada orang tua mengenai cara-cara pembuatan minuman/ makanan, dan teknik pemberian makanan. Dan yang tak kalah pentingnya adalah menekankan hubungan yang harmonis antara bayi dengan ibu dan ayah. Bila muntah terus menerus dan diperkirakan akan menimbulkan terjadinya gangguan gizi atau penyembuhan muntah akan berlangsung lama, kadang-kadang diperlukan pemberian nutrisi parenteral 2. Simptomatik Obat Antiemetik
Walaupun tujuan utama penatalaksanaan muntah adalah menghilangkan kausa spesifiknya,
namun
penatalaksanaan
simptomatik
untuk
mengurangi
atau
menghilangkan gejala muntah acapkali perlu dilakukan terlebih dahulu. Perlu diingat bahwa pada keadaan yang akut dan muntah yang hebat, obat anti muntah hanya bermanfaat
jika
obat
tersebut
dapat diserap
dalam jumlah
yang cukup.
Menghentikan makan/minum untuk beberapa jam dapat membantu mengurangi hebatnya muntah sehingga memungkinkan pemberian obat-obat per oral. Titik tangkap kerja obat anti muntah
Titik tangkap kerja obat anti muntah dapat terletak di beberapa bagian tubuh, misalnya reseptor kimia terutama dipengaruhi oleh golongan fenotiasin, anti histamin dan antagonis dopamin. Pusat muntah dipengaruhi secara langsung oleh golongan anti kholinergik. Reseptor di vestibulum oleh golongan antihistamin, sedangkan reseptor perifer dipengaruhi secara berbeda-beda oleh golongan fenotiasin, antagonis dopamin, betanekhol, peningkatan asetilkholin oleh golongan metoklopramide, domperidone dan
cicaprid.
Secara
umum
dapat
dikatakan,
antihistamin
terutama
baik
dipergunakan untuk anti mabuk (motion sickness), antagonis dopamin untuk motilitas gastrointestinal dan golongan fenotiazin untuk efek samping dari obat sitostatika, radiasi dan uremia.
Tabel 3. Golongan obat antiemetik 3 Antikolinergik
Antihistamin
Hyocine, Buskopan, Holopon, Atropin
Dimenhydrinate Meclozine
(Dramamin,
(Tavegyl),
Antimo),
Promethazine
(fenergan, Avropeg) Fenotiazin
Proklorperazine
(Stemetil),
Pervenazin
(Avomit), Tietilperazine maleat (Torecan) Antagonis dopamin
Metoklopramid (Vomitrol), Domperidone (Motilium)
Meningkatkan asetilkolin
Metoklopramid
Langsung pada reseptor muskarinik
Betanechol
Berdasarkan pengaruhnya terhadap motilitas usus, obat yang biasa diberikan sebagai obat simptomatik untuk muntah dapat dibagi menjadi 2 golongan: Golongan I.
Golongan stimulan motor gastrointestinal Merupakan bahan (seringkali neurotransmiter atau sejenis) yang meningkatkan aktifitas otot polos. Selain merangsang motilitas juga merangsang sekresi yang tidak terbatas pada usus saja. Contoh: Betanechol, yang pada anak hanya digunakan pada RGE Golongan II.
Golongan obat prokinetik Obat ini menormalisir gangguan motilitas otot sehingga mempunyai sifat memperbaiki koordinasi aktifitas peristaltik. Protipe dari golongan ini adalah metoklopramide yang mempunyai efek antagonis terhadap reseptor dopamin (antagonis terhadap inhibisi motorik oleh dopamin) yang tidak saja terbatas pada tingkat gastrointestinal, tetapi juga mempunyai pengaruh pada tingkat susunan syaraf pusat sehingga dapat terjadi efek samping neurologik.
Obat golongan Domperidone (Motilium) dikatakan mempunyai efek sama tetapi tanpa mempengaruhi susunan syaraf pusat, walaupun tidak spesifik.
Kedua obat antagonis dompamin ini daya prokinetikya adalah dengan cara antagonistik terhadap inhibisi motorik oleh dopamin. Akhir-akhir ini diproduksi obat yang mempunyai daya prokinetik tanpa efek antagonistik, mempunyai efek langsung merangsang pengeluaran asetilkolin secara fisiologik dalam pleksus mienterikus, dan dengan demikian mempunyai efek spesifik motorik pada tingkat usus bagian distal. Tabel 4. Obat-obat yang mempengaruhi motilitas usus 3 Mekanisme aksi
Stimultan motilitas
Obat prokinetik
Efek langsung pada
Betanechol
---
---
Metoklopramid,
reseptor muskarinik Antagonis reseptor Dopamin Meningkatkan asetilkolin
Domperidone ---
Metoklopramid, Cisaprid
Obat yang sering dipakai mengobati muntah dan gangguan motilitas lambung: 1. Metoklopramid
Cukup efektif, cara kerja adalah blokade reseptor dopamine di CTZ ( chemo receptive trigger zone), sehingga dapat mengontrol baik nause maupun muntah secara sentral. Perlu diingat, obat ini dapat menyebabkan reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulogirik 2. Domperidone
Dapat dikatakan lebih aman. Cara kerja blokade dopamin reseptor baik di CTZ, maupun di usus. Dapat diberikan per oral atau supositoria. Bioavalibity rendah sebab cepat mengalami metabolisme di dinding usus dan hati, dan hanya sedikit masuk kedalam otak.
Untuk mencegah nausea dan muntah pada pengobatan sitostatika, dosis per oral 1 mg/kg bb/hari (lebih efektif dari metoklopramid 0,5 mg/kg bb/hari). Dosis pada anak-anak 0,2-0,4 mg/kg bb/hari per oral, interval 4-8 jam. 3. Cisapride
Obat prokinetik yang baru, meningkatkan pengeluaran asetilkoholin secara fisiologis yang selektif pada tingkat post ganglionik dari syaraf pada pleksus mienterikus. Tidak mempunyai sifat blokade pada reseptor dopamin, tetapi meningkatkan peristaltik gastroduodenal. Pada anak juga efektif untuk mencegah refluks dan memperbaiki klerens dari refluks material di esofagus. Dosis 0,2-0,4 mg/kg bb/hari.
4. Betanekhol
Suatu kholinester dengan cara kerja selektif pada muskarinik reseptor, efek kerjanya cukup panjang. Pada anak-anak dipakai untuk terapi RGE, dosis 0,6 mg/kg bb/hari, dibagi 3 dosis, per oral atau 0,15-0,2 mg/kg bb/hari sub kutan.
Pencegahan dan pendidikan
1. Anak diistirahatkan (sebaiknya di tempat tidur) sampai merasa lebih enak 2. Minuman diberikan dengan menggunakan sendok, sedikit demi sedikit yang dinaikkan secara bertahap setiap 15 menit 3. Dapat diberikan minuman manis seperti jus (kecuali jeruk dan anggur karena terlalu asam), sirup, atau madu (umur di atas 1 tahun) 4. Hindarkan makanan padat selama 6 jam 5. Berikan rasa nyaman (turunkan suhu tubuh) 6. Hindarkan aktivitas berlebihan setelah makan
BAB III KESIMPULAN
Muntah
merupakan
pengeluaran
isi
lambung/esofagus
dengan
paksa.
Usaha
mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot dinding perut. Muntah harus dibedakan dari posseting,ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal. Muntah dapat dikatakan salah satu dari mekanisme pertahanan tubuh yang mengindentifikasi dan berupaya mengeluarkan agen yang merugikan yang telah tertelan. Meskipun muntah terkesan hal yang sederhana tetapi gejala ini dapat mengartikan begitu banyak kemungkinan penyebab yang mendasarinya mulai dari keadaan yang ringan dan masih dalam batas normal, tetapi juga mungkin merupakan keadaan yang serius. Muntah yang berkepanjangan dan berulang pada anak akan menimbulkan keadaan yang lebih buruk dan apabila tidak ditangani dengan adekuat akan menyebabkan komplikasi yang berat. Pengenalan dan pendekatan diagnosis sangat diperlukan. Diharapkan melalui referat ini, muntah sebagai suatu gejala klinis dapat lebih dikenali dengan pendekatan diagnostik yang benar dengan tujuan mencari etiologi yang tepat agar dapat segera ditangani.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ismail R dan Wahyu H. Muntah Pada Anak. Dalam: Suharyo, ed. Gastroenterologi Anak Praktis. 1988. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 109-115.
2. Markum AH, Ismael S, Alatas H. Muntah Pada Bayi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. 1985. Jakarta: Infomedika. Hal . 311.
3. Suraatmaja, Sudaryat. Gastroenterologi Anak. 2005. Jakarta: Sagung Seto. Hal. 155169.
4. Putra, Deddy S. Muntah Pada Anak. Diunduh dari: www.dr-deddy.com/artikelkesehatan/4-muntah-pada-anak.pdf . Diakses pada tanggal 11 Oktober 2010.
5. Sudarmo, Subijanto M. Penatalaksanaan Muntah pada Bayi dan Anak . Diunduh dari: www.pediatrik.com/buletin/20060220-hw0gpy-buletin.pdf . Diakses pada tanggal 11 Oktober 2010.
6. Ravelli, Alberto. Recurrent Vomiting. Dalam: Guandalini, Stefano ed. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. 2005. USA: McGraw-Hill Medical Publishing. Hal. 3-14.
7. Laney, Wayne. The Gastrointestinal Tract & Liver. Dalam: Rudolph, Abraham ed. Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics. 2002. USA: McGraw-Hill Medical Publishing. Hal. 466-472.
8. Sondheimer, Judith. Vomiting. Dalam: Walker, Allan ed. Pediatrics Gastrointestinal Disease. 2004. USA: BC Decker. Hal. 203-209.
