Penyakit Gagal Ginjal Akut yang Disebabkan Karena Muntah dan Diare

Penyakit Gagal Ginjal Akut yang Disebabkan Karena Muntah dan Diare Pendahuluan Ginj Ginjal al adal adalah ah sepas sepasan ang g orga organ n sepas sepasang ang orga organ n salu salura ran n kemih kemih yang yang terl terlet etak ak di rongg ronggaa retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi, hal ini bergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsy klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata – rata adalah 11,cm ! panjang" # $cm !lebar" # %, cm ! tebal ". Beratnya bervariasi anatara 1&' – 1(' gram atau kurang lebih ',)* dari berat badan.1 1. Anam Anamnes nesis is dan dan gej gejala ala klini kliniss +etika pasien datang dengan keluhan diare akut, yang kita tanyakan adalah  -udah berapa lama pasien tersebut mengalami diare  • /pakah pasien pernah makan makanan dan minum minuman dari daerah yang tidak  •

• • •

 bersih  Bagaimana karakteristik tinjanya, apakah tinjanya cair atau berdarah  /pakah ada nyeri di bagian abdomen  /pakah sebelum terkena diare, pasien sempat mengkonsumsi obat0obatan 

Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab penyakit dasarnya. dasarnya. +eluhan diarenya berlangsung berlangsung kurang dari 1 hari. iare karena penyakit usus halus  biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi, dan dehidrasi sering didapatkan. iare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan hasrat ingin ke kamar mandi. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang biasa berupa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.&

Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi.seringkali kelainan0kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum !sistemik" atau tidak jarang pasien0pasien urologi menderita penyakit lain.

/danya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal,edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena karena penekanan tumor buli buli atau karsinoma  prostat dan ginekomasti mungkin ada hubungan nya dengan karsinoma testis.semua keadaan di atas mengharuskan dokter untuk memeriksa keadaan umum pasien secara menyeluruh pada  pemeriksaan urologi harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginja,buli0  buli,genitaliaeksterna dan pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan ginjal /danya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus diperhatikan pada saat melakukan inspeksi pada daerah ini.pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis

atau

tumor

pada

daerah

retroperitoneum.

Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan menggunakan dua tangan.tangan kiri diletakkan di sudut kosto0verteba untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan seperti diperlihatkan pada gambar &0&. Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostoverteba !yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang verteba".pembesaran ginjal karena hodronefrosis atau tumor ginjal,mungkin teraba pada palpasi dan terasa nyeri pada  perkusi. Pemeriksaan buli0buli Pada pemeriksaan buli0buli diperhatikan adanya benjolan2massa atau jaringan parut bekas irisan2operasi di suprasimfisis. 3assa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas  buli0buli atau karena buli0buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine.dengan palpasi dan  perkusi dapat ditentukan batas atas buli0buli. Pemeriksaan genitalia eksterna Pada inspeksi genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis2uretra antara lain mikropenis,makropenis,hipospedia,kordae,epispadiamstenosis pada maetus uretra eksternamfimosis2parafimosis,fistel uretro0kutan dan ulkus2tumor penis.striktura uretra anterior 

yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral  penis,berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibrosis.jaringan keras yang teraba pada korpus kavernosum penis mungkin suatu penyakit peyrone. Pemeriksaan skrotum dan isinya Perhatikan apakah ada pembesaran pada skortum,perasaan nyeri pada saat diraba ,atau ada hiplasi kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptorkimus.umtuk membedakan antara massa  padat

dan

massa

kristus

yang

terdapat

pada

isi

skortum,dilakukan

pemeriksaan

transimulasi!penerawangan" pada isi skortum.pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skortum dengan cahaya terang. 4ika isi skortum tampak menerawang  berarti berisi cairan kristus dan dikatakan sebagai transimulasi positif atau diafanoskopi positif. 5olok dubur ! rectal toucher" Pemeriksaan colok dubur adalah memasukan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur.pemeriksaan ini menyebabkan ras sakit dan kontraksisfingter ani sehingga dapat menyulotkan pemeriksaan.oleh karena itu perlu dijelaskanterlebih dahulu kepada pasien tentang  pemeriksaan yang akan dilakukan,agar pasien dapat bekerja sama dalam pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan colok dubur dinilai  !1" tonus sfingter ani dan refleks bulbo0kavernosus !&" mencari kemungkinan adanya massa di dalam rukmen rektum dan !%" menilai keadaan  prostat.penilaian reflek bulbo0kavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks  jepitan pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klirotis. Pada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur,perlu juga diperiksa colok  vagina guna melihat kemyngkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita,antara lain massa di serviks,darah di vagina atau massa di buli0buli. Pemeriksaan neurolgi Pemeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan neurogik yang mengakibatkan kelainan pada sistem urogenitalia seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf   perifer yang merupakan penyebab dari buli0buli neurogen

Pemeriksaan laboratorium 6rinalis Pemeriksaan urinalis merupakan pemeriksaa yang paling sering dikerjakan pada kasus0kasus urologi.pemeriksaan ini meliputi uji 1. makroskopik dengan menilai warna,bau dan jenis urine &. kimiawi meliputi pemeriksaa derajat keasamaan2p7,protein,dan gula dalam urine %. mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel0sel,cast!silinder" atau bentukan lain di dalam urine. 6rine mempunyai p7 yang bersifat asam yaitu rata0rata .0$., jika didapatkan p7 yang relatif   basa kemungkinan terdapat infeksi oleh bakteri pemecah urea,sedangkan jika p7 yang terlalu asam kemungkinan terdapat asidosis pada tubulus ginjal a tau ada batu asam urat. Pemeriksaan mikroskopik urine ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya sel0sel darah,sel0 sel yang berasal dari saluran reproduksi pria,sel0sel organisme yang berasal dari luar saluran kemih,silinder ataupun kristal. idapatkan nya eritrosit di dalam darah secara bermakna ! & per lapangan pandang" menunjukan adanya cedera pada sistem saluran kemih8 dan didapatkannya leukosituri bermakna !  per  lapangan pandang" atau piuria merupakan tanda dari inflasi saluran kemih. 5ast !silinder" adalah mukoprotein dan elemen0elemen yang bersasal dari parenkim ginjal yang tercetak di tubulus ginjal8 oleh karena itu bentuknya menyerupai silinder.terdapat bermacam0 macam jenis silinder sesuai dengan elemen yang ikut tercetak di dalam tubuhnya jika diketemukan silinder di dalam pemeriksaan sedimen urine menandakan adanya kerusakan ginjal seperti terlihat tabel &0&. Pemeriksaan darah arah rutin

Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin,leukosit,alju endap darah,hitung jenis leukosit dan hitung trombosit. 9aal ginjal Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kratinin,kadar ureum atau B6: dan klirens kreatinin.pemeriksaan B6: ,ureum atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai di klinik.sayangnya kedua uji ini baru menunjukan kelainan pada saat ginjal sudah kehilangan &2% dari fungsinya. +enaikan nilai B6: atau ureum tidak spesifik karena selain disebabkan oleh kelainan fungsi ginjal juga dapat disebabkan karena dehidrasi asupan protein yang tinggi dan proses katabolisme yang meningkat seperti pada infeksi atau demam sedangkan kadar kreatinin relatif tidak banyak  dipengaruhi oleh faktor0faktor tadi. +lirens krearin menunjukan kemampuan filtasi ginjal.dalam menilai faal ginjal pemeriksaan ini lebih peka daripada pemeriksaan kreatinin atau B6:,kadar klirens normal pada orang dewasa adalah ;'01&' ml2menit. +lirens kreatinin dihitung melalui rumus  + < !6=2P" # !1,(% 2 >" + < luas permukaan tubuh !m&" 6ntuk memeriksa klirens kreatinin harus menampung urine selama &) jam,hal ini seringkali sulit dikerjakan oleh pasien kecuali mereka yang menjalani rawat tinggal di rumah sakit.dengan memperhitungkan harga kratinin serum usia pasien berat badan dan jenis kelamin cockroft dan gault memperkenalkan formula untuk meramalkan harga klirens kreatinin tanpa harus

memperhitungkan jumblah urine selana &) jam.klirens kreatinin pada pria dapat dihitung melalui rumus sebai berikut Pada wanita,hasil tersebut dikalikan ',;2 ?lektrolit:a,+,5a,P +adar natrium sering diperiksa pada pasien yang menjalani tindakan reseksi prostat transureta !@6AP". -elama @6AP banyak cairan !7&" yang masuk ke sirkulasi sistemik sehingga terjadi hiponatremia. Pemeriksaan elektrolit lain berguna untuk mengetahui faktor predisposi pembentukan batu saluran kemih antara lain kalsium,fosfat,magnesium selain itu untuk mendeteksi adanya sindroma paraneoplastik yang dapat terjadi pad tumor grawitC. 9aal hepar,faal pembekuan dan profil lipid Pemeriksaan faal hepar ditujukan untuk mencari adanya metastasis suatu keganasan atau untuk  melihat fungsi hepar secara umum.pemeriksaan faal hemostasis sangat penting guna mempersiapkan pasien dalam menjelang operasi besar yang diperikirakan banyak menimbulkan  pendarahan. Pemeriksaan berkala profil lipid diperlukan untuk memonitor kemungkinan efek samping  penggunaan terapi tetosteron karena beberapa jenis tetosteron yang diberikan sebagai terapi sulih hormon pada pasien andropause dapat menyebabkan perubahan profil lipid. Pemeriksaan penanda tumor  Pemeriksaan penanda tumor antara lain adalah P/P dan P-/ yang sering berguna dalam membantu menegakkan diagnosis karsinoma prostat, /9P dan human chorionic gonadoptropin untuk mendeteksi adanya tumor testis jenis non semimona dan pemeriksaan =3/ dalam urine untuk mendeteksi tumor neuroblastoma.penanda tumor tersebut hanyalah alat pembantu menegakan diagnosis suatu keganasan yang mempunyai sensitivitas dan spesifikasi tetentu. /nalisi semen

Pemeriksaan analisis semen dikerjakan pada pasien variokel atau infertifilitas pria untuk  membantu diagnosis atau mengikuti perkembangan hasil pasca terapi atau pasca operasi infertifilasi pria.pada analisis disebutkan tentang volume ejakulat,jumblah sperma,motilitas,dan morfologi sperma.di samping itu perlu dinilai kemungkinan adnaya leukosit,sel0sel darah merah dan kadar fruktosa yang rendah untuk menilai kemungkinan terjadinya penyakit0penyakit pada genitalia interna. /nalisis batu Batu yang telah dikeluarkan dari saluran kemih dilakukan analisis.kegunaan analisis batu adalah untuk mengetahui jenis batu guna mencegah terjadinya kekambuhan di kemudian hari  pencegahan itu dapat berupa pengaturan diet atau pemberian obat0obatan,yang paling penting adalah analisis inti batu,bukan nya melakukan analisis seluruh batu dimulai dari pembentukan inti batu. +ultur urine Pemeriksaan kultur urine diperiksa jika ada dugaan infeksi saluran kemih,pada pria,urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah pada wanita sebaiknya diambil melalui kateterisai sedangkan pada bayi dapat diambil urine dibiakkan di dalam medium tertentu untuk mencari  jenis kuman dan sekaligus sensitivitas kuman terhadap antibiotika yang diujikan. -itologi urine Pemeriksaan sitologi urine merupakan sitopalogi sel0sel urotelium yang terlepas dan rerikut urine.contoh urine sebaiknya diambil setelah pasien melakukan aktifitas !lancat0lonact atau lari di tempat" dengan harapan lebih banyak sel0sel urotelium yang terlepas di dalam urine.derajat  perubahan sel0sel itu diklasifikasi dalam  klas mulai dari !1" normal !&" sel sel yang mengalami keradangan !%" sel sel atipik !)" diduga menjadi sel ganas !" sel sel yang sudah mengalami  perubahan morfologi menjadi sel ganas. Patologi anatomi Pemeriksaan patologi anatomik adalah pemeriksaan histopatologis yang diambil malalui biopsis  jarinagn ataupun melalui operasi.pada pemeriksaan ini dapat ditentukan suatu jarinagn normal

mengalami proses inflasi pertimbuhan benigna atau terjadi pertumbuhan maligna.selain itu  pemeriksaan ini dapat menentukan stadium patologik serta dengan diferensi suatu keganasn. Pemeriksaan radiologi 9oto polos abdomen adalah foto krining untuk pemeriksaan kelainan – kelainan urologi. Pembacaan foto yang sistematis harus memperhatikan )s, slide, skeleton, soft tissues, stone 1. -lide  memeriksa apakah penempatan sisi kiri dan kanan sudah benar. -isi kiri ditandai dengan adanya bayangan gas pada lambung sedangkan sisi kanan oleh bayangan hepar  &. -keleton  perhatikan tulang – tulang vertebra, sacrum, kosta serta sakroiliaka. /dakah kelainan bentuk atau perubahan densitas tulang akibat dari suatu proses metastasis %. -oft tissues  perhatikan adanya pembesaran hepar, ginjal, buli – buli akibat retensi urine atau tumpr buli –buli, serta perhatikan bayangan garis psoas ). -tone  perhatikan adanya bayangan opak dalam sistem urinaria yaitu, mulai dari ginjal, ureter, hingga buli – buli. Bedakan dengan kalsifikasi pembuluh darah atau flebolit dan feses yang mengeras atau fekolit. -elain itu perlu diperhatikan adanya bayangan radio – opak lain, misalnya bayangan jarum –   jarum ! susuk " yang terdapat disekitar paravetebra yang sengaja dipasang untuk mengurangi rasa sakit pada pinggang atau punggung, atau bayangan klip yang dipasang pada saat operasi untuk  menjepit pembuluh darah.

Pielografi intra vena Pielografi intra vena adalah foto yang mengambarkan sistem urinary, melaui bahan kontras radio  – opak, pencintraan ini dapat menunjukan adanya kelainan anatomi dan k elainan fungsi ginjal. Bahan kontras yang digunakan biasanya adalah jodium dengan dosis %'' mg2kg berat badan atau 1 ml2+g berat badan ! sediaan komersial ". 3enit ' 

6raian 9oto polos perut 3elihat fungsi ekresi ginjal, pada ginjal normal

1 %'

sistem pelviskaliseal sudah normal +ontras sudah mengisi ureter dan buli – buli 9oto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk

$'

menilai

kemungkinan

terdapat

 perubahan posisi ginjal 3elihat keseluruhan anatomi saluran kemih,

antara lain  filling defect, hidronefrosis, double sistem atau kelainan lain. Pada buli –   buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, Pasca miksi

penebalan

otot

detrusor

dan

sakulasi buli – buli 3enilai sisa kontras ! residu urin " dan divertikel pada buli – buli

6ltrasonografi ! 6-G " Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ – organ ! jaringan " yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasive dan tidak menimbulkan efek radiasi. 6-G dapat membedakan antara massa padat ! hiperekoik" dengan masa kistus ! 7ipoekoik ", sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi dengan foto ronsen akan terdeteksi oleh 6-G sebagai echoic shadow 6ltrasonografi banyak dipakai untuk mencari kelainan – kelainan pada ginjal, buli – buli, prostat, testis dan pemeriksaan pada kasus keganasan. Pemeriksaan pada ginjal dipergunakan  1. 6ntuk mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjalyang pada PD= menunjukan non visuialiCed &. -ebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal atau nefrostomi perkutan %. -ebagai pemeriksaan penyaring pada dugaan adanya trauma ginjal derajat ringan Pada buli –buli, 6-G berguna untuk menghitung sisa urine pasca miksi dan mendeteksi adanya  batu atau tumor buli – buli Pada kelenjar prostat, melaui pendekatan transrektal ! @A6- " dipakai untuk mencari nodul pada keganasan prostat dan menentukan volume dan besar prostat. 4ika terdapat pembesaran prostat @A6- bisa digunakan untuk penuntun dalam biopsy prostat Pada testis, berguna untuk membedakan antar tumor testis dan hidrokel testis, serta kadang –  kadang dapat mendeteksi letak testis kriptorkid yang sulit diraba dengan palpasi. Pada keganasan, selain untuk mengetahui adanya massa padat pada organ primer, juga untuk  mendeteksi kemungkinan adanya metastasis pada hepar atau kelenjar para aorta

5@ scan dan 3AD ! 5omputeriCed @omografi -can 3agnetic Aesonance Dmaging " Pemeriksaan ini lebih baik dari ultrasonografi tetapi harganya masih sangat mahal, kedua  pemeriksaan ini banyak dipakai pada bidang onkologi untuk menentukan penderajatan ! staging " tumor yaitu  batas – batas tunor, invasi ke organ di sekitar tumor dan mencari adanya metastasis ke kelenjar limfe serta ke organ lain. -intigrafi engan menyuntikan kontas bahan isotop ! radioaktif " yang telah diikat dengan bahan radiofarmaka tertentu, keberadaan isotop di dalam organ dideteksi dengan alat kamera gama. -intigrafi mampu menunjukan keadaan anatomi dan fungsi suatu organ, pemeriksaan ini sekarang banyak di bidang urologi, antara lain untuk mengetahui faal ginjal ! renografi ", mengetahui anatomi ginjal pada pielonefritis kronis, untuk mencari adanya refluks vesiko 0 ureter pada reflu# study, mendiagnosis varikokel, torsio testis, dan bidang onkologi untuk  mencari metastasis karsinoma prostat pada tulang.1 Gejala klinis

/dapun tanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami penderita secara akut antara lain, mata sembab, edema tungkai, nyeri pinggang hebat !kolik", kencing sakit, demam, oliguria, kencing merah atau darah !hematuria", sering kencing.% Epidemiologi

Gagal ginjal akut lebih sering terjadi tetapi insidennya tergantung dari defenisi yang digunakan dan dalam penelitian populasi. alam suatu penelitian di /merika, terdapat 1(& kasus gagal ginjal akut berat !konsentrasi serum kreatinin lebih dari '' mikromol2>" dalam per juta orang dewasa setiap tahun, dengan && kasus per juta yang mendapat dialysis akut. Gagal ginjal akut lebih sering terjadi pada umur tua. Gagal ginjal akut prerenal dan nekrosis tubular akut iskemik terjadi bersamaan sekitar (*  pada kasus gagal ginjal akut. Perbedaan geografis juga dapat menentukan penyebab GG/ misalnya di negara maju GG/ lebih banyak pada orang tua dan usia lanjut sedangkan pada negara berkembang lebih banyak pada orang usia muda dan anak –  anak karena malaria atau gastrointeristis akut

Etiologi

Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi % bagian, yaitu pre0renal !gagal ginjal sirkulatorik", renal !gagal ginjal intrinsik", dan post0renal !uropati obstruksi akut".

Penyebab gagal ginjal pre-renal  adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh  7ipovolemia, penyebab hipovolemi misalnya pada perdarahan, luka bakar, diare,

•

asupan kurang, pemakaian diuretic yang berlebihan. +urang lebih sekitar %* •

neonatus masuk di D56 akibat gagal ginjal prerenal. Penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium,

•

tamponade jantung, dan emboli paru. =asodilatasi perifer terjadi pada syok septik, anafilaksis dan cedera, dan pemberian

•

obat antihipertensi. Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan,  penggunaan obat anastesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato0renal, obstruksi pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal,embolisme, trombosis, dan vaskulitis. Pada wanita hamil disebabkan oleh perlengketan plasenta dan perdarahan

•

 postpartum yang biasanya terjadi pada trimester %.

Patofisiologi

6nit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. -etiap nefron terdiri dari kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal, lengkung 7enle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. alam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relatif konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. ua mekanisme yang  berperan dalam autoregulasi ini adalah  Aeseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen • @imbal balik tubuloglomerular  •

-elain itu norepinefrin, angiotensin DD, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi. Pada gagal ginjal pre0renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf  simpatis, sistim rennin0angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin0D !?@01", yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus !>9G" dengan vasodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik,  prostaglandin dan nitric o#ide !:", serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin0DD dan ?@01. Pada hipoperfusi ginjal yang berat !tekanan arteri rata0rata E (' mm7g" serta berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. +eadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal.) Penanganan terhadap hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal menjadi normal kembali. toregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat seperti /5?D, :-/D terutama pada pasien – pasien berusia di atas $' tahun dengan kadar  serum kreatinin & mg2d> sehingga dapat terjadi GG/ pre0renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan gagal  jantung. Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan – keadaan yang merupakan resiko GG/ pre0renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal !penyakit renovaskuler", penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal. -ebuah  penelitian terhadap tikus yaitu gagal ginjal ginjal akut prerenal akan terjadi &) jam setelah ditutupnya arteri renalis.) Gagal ginjal post0renal, GG/ post0renal merupakan 1'* dari keseluruhan GG/. GG/  post0renal disebabkan oleh obstruksi intra0renal dan ekstrarenal. bstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristal !urat, oksalat, sulfonamide" dan protein ! mioglobin, hemoglobin". bstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsic !tumor, batu, nekrosis papilla" dan ekstrinsik ! keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis" serta pada kandung kemih !batu, tumor, hipertrofi2 keganasan

 prostate" dan uretra !striktura". GG/ post0renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli – buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi. Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh  prostaglandin0?&. Pada fase ke0&, setelah 1,0& jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat pengaruh trombo#ane-/& dan /0DD. @ekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah  jam mulai menetap. 9ase ke0% atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. /liran darah ginjal setelah &) jam adalah '* dari normal dan setelah & minggu tinggal &'* dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktorfaktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial ginjal.) Penatalaksanaan

@ujuan utama dari pengelolaan gagal ginjal akut adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi, serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan. Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi, perbaikan faktor prerenal dan post renal, evaluasi pengobatan yang telah doberikan pada pasien, mengoptimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal, mengevaluasi jumlah urin, mengobati komplikasi akut pada gagal ginjal, asupan nutrisi yang kuat, atasi infeksi,  perawatan menyeluruh yang baik, memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi, dan pemberian obat sesuai dengan G9A. -tatus volume pasien harus ditentukan dan dioptimalkan dengan pemantauan berat  badan pasien serta asupan dan keluaran ca iran setiap hari. Pada pasien dengan kelebihan volume, keseimbangan cairan dapat dipertahankan dengan menggunakan diuretika 9urosemid sampai dengan )'' mg2hari. osis obat harus disesuaikan dengan tingkat fungsi ginjal, obat0obat yang mengandung magnesium !laksatif dan anatasida" harus dihentikan. /ntibiotik bisa diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi. 6ntuk  dukungan giCi yang optimal pada GG/, penderita dianjurkan menjalani diet kaya karbohidrat serta rendah protein,natrium dan kalium.%

erapi khusus gagal ginjal akut ialisis diindikasikan pada GG/ untuk mengobati gejala uremia, kelebihan volume,

asidemia, hiperkalemia, perikarditis uremia, dan hipoinatremia. Dndikasi dilakukannya dialisa adalah  ligouria  produksi urine E &''' ml dalam 1& jam • /nuria  produksi urine E ' ml dalam 1& jam • 7iperkalemia  kadar potassium F$, mmol2> • /sidemia  p7 E (,' • /Cotemia  kadar urea F %' mmol2> • ?nsefalopati uremikum •  :europati2miopati uremikum • Perikarditis uremikum •  :atrium abnormalitas plasma  +onsentrasi F 1 mmol2> atau E 1&' mmol2> • 7ipertermia • +eracunan obat • Kebutuhan gi!i pada gagal ginjal akut   ?nergy &'–%' kcal2kgB2d • 5arbohydrates %– !ma#. (" g2kgB2d • 9at '.;–1.& !ma#. 1." g2kgB2d • Protein !essential dan non0essential amino acids" • @erapi konservatif '.$–'.; !ma#. 1.'" g2kgB2d • ?#tracorporeal therapy 1.'–1. g2kgB2d • 55A@, in hypercatabolism 6p to ma#imum 1.(g2kgB2d • Gagal ginjal akut post0renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi misalnya tindakan nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh batu, striktur uretra atau pembesaran prostate.

Komplikasi

Pengobatan

+elebihan volume intravaskuler 

Batasi garam !10& g2hari" dan air !E 1>2hari" 9urosemid, ultrafiltrasi atau dialysis Batasi asupan air !E 1 >2hari", hindari infuse larutan

7iponatremia 7iperkalemia /sidosis metabolic 7iperfosfatemia

hipotonik. Batasi asupan diit + !E)' mmol2hari", hindari diuretic hemat kalium  :atrium bikarbonat ! upayakan bikarbonat serum F 1 mmol2>, p7 F(.& " Batasi asupan diit fosfat !E;'' mg2hari" bat pengikat fosfat !kalsium asetat, kalsium

7ipokalsemia  :utrisi

karbonat" +alsium karbonat8 kalsium glukonat ! 1'0&' ml larutan 1'* " Batasi asupan protein !',;01 g2kgBB2hari" jika tidak  dalam kondisi katabolic +arbohidrat 1'' g2hari  :utrisi enteral atau parenteral, jika perjalanan klinik lama atau katabolik 

Pen"egahan Pen"egahan Primer

Pencegahan Primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari  berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya gagal ginjal akut, antara lain % -etiap orang harus memiliki gaya hidup sehat dengan menjaga pola makan dan olahraga teratur. 3embiasakan meminum air dalam jumlah yang cukup merupakan hal yang harus dilakukan setiap orang sehingga faktor resiko untuk mengalami gangguan ginjal dapat dikurangi. Aehidrasi cairan elektrolit yang adekuat pada penderita0penderita gastroenteritis akut. @ransfusi darah atau pemberian cairan yang adekuat selama pembedahan, dan pada trauma0trauma kecelakaan atau luka bakar. 3engusahakan hidrasi yang cukup pada penderita0penderita diabetes melitus yang akan dilakukan pemeriksaan dengan Cat kontras radiografik. Pengelolaan yang optimal untuk mengatasi syok kardiogenik maupun septik. 7indari pemakaian obat0obat atau Cat0Cat yang bersifat nefrotoksik. 3onitoring fungsi ginjal yang teliti pada saat pemakaian ob at0obat yang diketahui nefrotoksik. 5egah hipotensi dalam jangka panjang. Penyebab hipoperfusi ginjal hendaknya dihindari dan bila sudah terjadi harus segera diperbaiki. Pen"egahan #ekunder

Pencegahan sekunder adalah langkah yang dilakukan untuk mendeteksi secara dini suatu  penyakit. Pencegahan dimulai dengan mengidentifikasi pasien yang berisiko terkena gagal ginjal akut. 3engatasi penyakit yang menjadi penyebab timbulnya penyakit gagal ginjal akut. 4ika

ditemukan pasien yang menderita penyakit yang dapat menimbulkan gagal ginjal akut seperti glomerulonefritis akut maka harus mendapat perhatian khusus dan harus segera diatasi. Gagal ginjal akut prarenal jika tidak diatasi sampai sembuh akan memacu timbulnya gagal ginjal akut renal untuk itu jika sudah dipastikan bahwa penderita menderita gagal ginjal akut prarenal, maka sebaiknya harus segera diatasi sampai benar0benar sembuh, untuk mencegah kejadian yang lebih  parah atau mencegah kecenderungan untuk terkena g agal ginjal renal. Pen"egahan ersier

Pencegahan tersier adalah langkah yang biasa dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat, kecacatan dan kematian. Pada kasus gagal ginjal akut yang sangat parah timbul anuria lengkap. Pasien akan meninggal dalam waktu ; sampai 1) hari. 3aka untuk mencegah terjadinya kematian maka fungsi ginjal harus segera diperbaiki atau dapat digunakan ginjal  buatan untuk membersihkan tubuh dari kelebihan air, elektrolit, dan produk buangan metabolisme yang bertahan dalam  jumlah berlebihan. 7indari atau cegah terjadinya infeksi. -emua tindakan yang memberikan risiko infeksi harus dihindari dan pemeriksaan untuk  menemukan adanya infeksi harus dilakukan sedini mungkin. 7al ini perlu diperhatikan karena infeksi merupakan komplikasi dan penyebab kematian paling sering pada gagal ginjal oligurik. Penyakit gagal ginjal akut jika segera diatasi kemungkinan sembuhnya besar, tetapi  penderita yang sudah sembuh juga harus tetap memperhatikan kesehatannya dan memiliki gaya hidup sehat dengan menjaga pola makan, olahraga teratur, dan tetap melakukan pemeriksaan kesehatan !medical check0up" setiap tahunnya, sehingga jika ditemukan kelainan pada ginjal dapat segera diketahui dan diobati.

Prognosis

3ortalitas akibat GG/ bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai, perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Penyebab kematian tersering adalah infeksi !%'0'*", perdarahan terutama saluran cerna !1'0&'*", jantung !1'0&'*", gagal nafas !1*", dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya. Pasien dengan GG/ yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar '0$'*, karena itu  pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan.

iagnosis Banding Gagal ginjal renal  !gagal ginjal intrinsik" disebabkan oleh  •

+elainan pembuluh darah ginjal, terjadi pada hipertensi maligna, emboli kolesterol, vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia hemolitik, krisis

•

ginjal, dan toksemia kehamilan. Penyakit pada glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut, glomerulonefritis,  proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif,

•

dan vaskulitis.  :ekrosis tubulus akut akibat iskemia, Cat nefrotksik !aminoglikosida, sefalosporin, siklosporin, amfoterisin B, aCiklovir, pentamidin, obat kemoterapi, Cat warna kontras radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik", rabdomiolisis dengan mioglobulinuria, hemolisis dengan hemoglobulinuria, hiperkalsemia, protein

•

mieloma, nefropati rantai ringan, Penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi !antibiotika, diuretic, allopurinol, rifampin, fenitoin, simetidin, :-/D", infeksi !stafilokokus, bakteri gram negatif, leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam" dan penyakit infiltratif  !leukemia, limfoma, sarkoidosis".

Gagal ginjal post-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya  •

-umbatan ureter yang terjadi pada fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura  bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral, nekrosis papiler lateral, dan

•

 bola jamur bilateral. -umbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter, kanker  kandung kemih, kanker serviks, dan kandung kemih HneurogenikI.

Glomerulonefritis

Glomerulonefritis akut adalah proses keradangan akut pada glomeruli akibat reaksi imunologis terhadap bakteri atau virus tertentu. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun pada dewasa. -ebagian besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian  besar tampak bersifat imunologis. Glomerulonefritis menunjukkan kelainan yang terjadi pada

glomerulus, bukan pada struktur jaringan ginjal yang lain seperti misalnya tubulus, jaringan interstitial maupun sistem vaskulernya. Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak. @erminologi glomerulonefritis yang dipakai disini adalah untuk menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus,  bukan pada struktur ginjal yang lain. Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam gromerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. 3eskipun lesi utama pada gromerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal.$

Gagal ginjal +ronik  5hronic kidney disease !5+" 2 Gagal Ginjal +ronik !GG+" atau penyakit ginjal tahap akhir  !?-A" adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversible. imana kemampuan tubuh untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit gagal, menyebabkan uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. The  Kidney Disease Outcomes Quality Initiative !+2JD" of the National Kidney Foundation !:+9" menyatakan gagal ginjal kronik terjadi apabila berlaku kerusakan jaringan ginjal atau menurunnya glomerulus filtration rate !G9A" kurang dari $' m>2min21.(% m& selama % bulan atau lebih. Berikut adalah tahap yang telah ditetapkan +2JD1 @ingkat 1 +erusakan ginjal dengan G9A normal atau meningkat !FK' m>2min21.(% m&" @ingkat & G9A sedikit menurun !$'0;K m>2min21.(% m&" @ingkat % G9A menurun sedang !%'0K m>2min21.(% m&" @ingkat ) G9A menurun banyak !10&K m>2min21.(% m&" @ingkat  Gagal ginjal !G9A E1 m>2min21.(% m& atau dialysis " .( aftar pustaka  1. Purnomo BB. 6rologi. ?disi &. &'';. 3alang. Dnfomedika. 7al 1; 0& &. Bickley -. >ynn. Buku -aku Pemeriksaan 9isik dan Aiwayat +esehatan Bates th edition. &'';. 4akarta  ?G5

%. -udoyo . /ru, -etiyohadi Bambang, /lwi Ddrus, + -imadibrata 3arcellus, -etiati -iti. Buku /jar Dlmu Penyakit alam th ed. &'1'. 4akarta  Dnterna Publishing ). Price /. -ylvia, ilson 3. >orraine. Patofisiologi +onsep +linis Proses0Proses penyakit $th ed. &''$. 4akarta  ?G5 . epartemen farmakologi dan terapeutik fakultas kedokteran 6niversitas Dndonesia. 9armakologi dan @erapi. &''(. 4akarta  9aku ltas +edokteran 6niversitas Dndonesia $. /bdoerrachman 37, /ffandi 3B, /gusman -, et al. Glomerulonefritis akut. Dn Dlmu +esehatan /nak. 4akarta 9+6D8&''(.h.;%0K. (. Gleadle 4. /t a Glance  /namnesis dan pemeriksaan fisik. 4akarta Penerbit ?rlangga8 &''. h. 1)$0(.