Contoh Visum et Repertum Luka Tembak

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT DR. KARIADI Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM No: 003/VRJ/II/2013 Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 18 Juli 2013 Nomor Polisi : 487/V.E.R/VII/2013/LL yang ditandatangani Slamet, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 64020931 dan diterima tanggal 08 Juli 2013, pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Widya Febriani sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 18 Juli 2013, pukul 12.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, bernama NIA DANIATI, umur tiga puluh enam tahun, jenis kelamin perempuan, dengan alamat Jl. Paragon No. 142 Rt 03/Rw 01, Kota Semarang, ditemukan di Jl. Margonda No.36, semarang, dan diduga meninggal dunia akibat Luka tembak di kepala.-----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan faktafakta sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------------------------------1. Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga puluh enam tahun----------------------------------------------------------c. Berat badan : lima puluh empat kilogram--------------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus enam puluh tiga sentimeter-----------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : cokelat.-----------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : warna hitam, rambut panjang sebahu.------------------------------------------------h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh koma tiga kilogram per meter persegi).-------------------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:---------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------