BAB II LAPORAN INSIDEN
A.
B.
DATA PASIEN
Nama
: An. NA
No MR
: 210658
Ruangan
: Poli Umum
Umur
: 1 tahun 9 bulan
Tanggal Lahir
: 16-11-2012
Alamat
: Babalan Lor rt09/03 Bojong
Jenis kelamin
: perempuan
Tanggal Masuk RS
: 26 Agustus 2014 pagi hari jam 11.00
RINCIAN KEJADIAN 1.
Tanggal dan waktu insiden:
Tanggal 26 Agustus 2014 jam 11.00 WIB 2.
Insiden:
Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM. RM. 3.
Kronologis insiden:
Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB pada tanggal 26 Agustus 2014. Setelah pasien diperiksa dan dokter mau menulis hasil pemeriksaan dan pengobatan di rekam medis, dokter menemukan dalam sa tu lembar RM ada dua data pasien yang berbeda nama, umur dan berat badan namun mendapatkan terapi yang sama. Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak patent safety. 4.
Jenis insiden:
Kejadian Tidak Cedera/KTC.
5.
Orang pertama yang melaporkan insiden:
Dokter umum yang memeriksa pasien
1
6. Insiden terjadi pada:
Pasien. 7.
Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat jalan. 8. Tempat insiden:
Poli umum 9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi):
Anak 10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
Pendaftaran Poli 11. Akibat insiden terhadap pasien:
Tidak Cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Mengecek lama pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada pasien tersebut 13. Tindakan dilakukan oleh: Perawat Poli 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?
Iya, dan hampir sering terjadi
C.
D.
TIPE INSIDEN
1. Insiden
: Kesalahan input data pasien di RM
2. Tipe insiden
: Kejadian Tidak Cedera/KTC.
ANALISA PENYEBAB INSIDEN
1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap insiden. 2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan rawat jalan masih belum optimal. 3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan. 4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan ketelitian dan kewaspadaannya. 2
5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan evaluasi. 6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan baik. 7. Faktor pasien: Tidak ditemukan. 8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan, staf rekam medis, staf apoteker, perlu ditingkatkan.
E.
KASUS ROOT CAUSE ANALYSI S
Teknik 5 Mengapa (5 Why’s) (Terlampir).
3
BAB III ANALISIS AKAR MASALAH (AAM/RCA)
7 Langkah RCA:
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi. 2. Tentukan tim investigator. 3. Kumpulkan data dan informasi. a. Observasi. b. Dokumentasi. c. Interview. 4. Petakan kronologi kejadian. a. Narrative chronology. b. Timeline. c. Tubular timeline. d. Time Person Grid . 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting. 6. Analisis Informasi a. 5 Why’s. b. Analisis perubahan. c. Analisis penghalang. d. Fishbone/analisis tulang ikan. 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.
LANGKAH 1 DAN 2. IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM
Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama dalam satu lembar RM oleh dokter saat melakukan pemeriksaan di poli rawat jalan. Saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut.
4
Tim Investigasi
Ketua Tim Sekretaris Anggota
: dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis) : Sukisto, S.Kep (KPRS) : dr. Faradilla Soraya () Ahmad Ramadhan, S. Ked (Residensi MMR) Karina Mayang Sari, S. Ked (Residensi MMR) Nopi Purnamasari, S. Ked (Residensi MMR)
Keterangan: a. Tidak semua area yang terkait terwakili. b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili. c. Notulen adalah Karina Mayang Sari, S.Ked Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 14
LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
Observasi langsung
:
1. Poli Umum 2. Farmasi Dokumentasi
1.
:
Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RSI
2. Rekam medis pasien. 3. SPO rawat jalan Interview (dokter/staf yang terlibat): 1. Dokter unit rawat jalan 2. Staf pelayanan rawat jalan 3. Staf apotek 4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan)
5
LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
I. Data & informasi A. Observasi. Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis didapatkan lembar rawat jalan dengan dua data pasien yang berbeda. . B. Dokumentasi 1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan.
2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI. 3. SOP rawat jalan
II. Naratif kronologi kejadian
1. Tanggal 26 Agustus 2014 a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB. Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya, pasien mendapat terapi dari dokter spesialis anak berupa rimactane syrup, Tb vit B6 syrup, namun berat badan pasien berbeda jauh dengan berat badan di status. Kemudian setelah dilakukan pengecekan, didapatkan dalam satu lembar status pasien memiliki dua data pasien yang berbeda dengan pengobatan yang sama. b. Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya (dokter poli umum) menyesuaikan dosis dan obat dengan berat badan dan data pasien yang sebenanrnya 2. Tanggal 27 Agustus 2014 a. Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya melaporkan penemuan kejadian tersebut kepada tim patient safety RSI Pekajangan.
6
LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP ( CARE MANAGEMENT PROBLEM) FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLE M (CMP)
No
1
Daftar Masalah Instrument/tools Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan 5 WHY Analysis oleh dokter spesialis anak
2
Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat jalan
5 WHY Analysis
LANGKAH 6 DAN 7 ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA) DAN TINDAK LANJUT
A. Analisis informasi dengan 5 why’s 1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak No Why Ket 1
Mengapa Terjadi kesalahan Karena dokter spesialis anak tidak dalam peresepan obat kepada mengecek ulang data pasien yang ada pasien rawat jalan oleh dokter dilembar status spesialis anak?
2
Mengapa dokter spesialis anak tidak melakukan pengecekan ulang pada data pasien yang ada dilembar status ?
3.
Mengapa dokter tidak mengecek Jarang dilakukan, karena sudah menjadi kembali lembar status pasien? budaya.
Karena dokter spesialis sudah percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak mengecek kembali.
Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalam menulis resep.
7
2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan No Why Ket 1
2
3.
4.
Mengapa Terjadi kesalahan dalam Karena staf rawat jalan salah mengambil dalam penulisan lembar status lembar status rawat jalan. rawat jalan ? Mengapa staf rawat jalan salah mengambil lembar status rawat jalan? Mengapa staf rawat jalan tidak menyadari bahwa lembar status yang diambil sudah ada data pasien lain? Mengapa rekam medis pasien belum sampai di poli?
Karena staf rawat jalan tidak menyadari bahwa lembar status yang diambil sudah ada data pasien lain. Karena staf rawat jalan pada saat itu sedang melayani banyak pasien dan rekam medis pasien belum sampai di unit rawat jalan Karena letak unit rekam medis dengan unit rawat jalan berbeda gedung sehingga transfer rekam medis tidak efektif
Tindak lanjut: 1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah anggota staf rawat jalan dan 2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke pendaftaran dan rawat jalan menjadi lebih mudah.
8
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. Faktor kontributor eksternal di luar RS.
Komponen: a. Regulator dan ekonomi. b. Peraturan dan kebijakan RS. c. Peraturan nasional. d. Hubungan dengan organisasi lain. Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi langsung.
2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen. Komponen
Subkomponen
a. b. c. a. b. c. d. e. Kebijakan, f. standar dan tujuan g. h. i. j. k. Organisasi Manajemen
Administrasi Budaya Keselamatan
SDM
Diklat
Struktur organisasi Pengawasan Jenjang pengambilan keputusan Tujuan dan misi Penyusunan fungsi manajemen Kontrak service Sumber keuangan Pelayanan informasi Kebijakan diklat Prosedur dan kebijakan Fasilitas dan perlengkapan Manajemen risiko Manajemen K3 Quality improvement
Sistem administrasi a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal Manajemen training /pelatihan/refreshing 9
Ket
V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
3. Faktor lingkungan kerja. Tidak berkontribusi langsung. 4. Faktor kontributor tim. Komponen
Ket
Subkomponen
a. Adanya kemauan berkomunikasi b. Cepat tanggap
Supervisi dan konsultasi
staf
junior
a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Konsistensi Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden
V V (kurang) V V V
a. Kepemimpinan efektif b. Job description jelas
V (kurang)
Dukungan per grup setelah insiden
V (kurang)
5. Faktor kontributor staf Komponen
Ket
Subkomponen
V
a. Verifikasi kualifikasi Kompetensi
b. Verifikasi keterampilan
pengetahuan
dan
V (kurang) V
a. Motivasi
V Stressor fisik dan b. Stresor mental: efek beban kerja beban mental mental c. Stresor fisik: efek beban V (mungkin) kerja=gangguan fisik 6. Faktor kontributor tugas Komponen
Subkomponen
Ketersediaan SOP
a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas informasi d. Prosedur investigasi
Desain tugas
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP 10
Ket
V (kurang) V V V (kurang)
7. Faktor kontributor pasien Subkomponen
Ket
Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi social, ekonomi dan pendidikan d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi
-
Komponen
Kondisi Personal
Pengobatan Riwayat Hubungan staf dan pasien
Hubungan yang baik
V V V V
8. Faktor kontributor komunikasi Komponen
Komunikasi verbal
Subkomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
V
b. Komunikasi antar profesi
V
c. Komunikasi antar staf dan pasien
V
d. Komunikasi antar unit departemen Komunikasi tertulis
Ket
Ketidaklengkapan informasi
11
V V
BAB IV PEMBAHASAN
Berdasarkan rekap laporan patient safety RSI Pekajangan 2012 hingga 2014, pada tahun 2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7 laporan salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety RSI Pekajangan.
Laporan 7 6 5 4 3 2 1 0 2012 2013 2014
Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat dua masalah yaitu kesalahan dalam penulisan data pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa’ harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi. 12
Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan rumus:
Skor Resiko = Dampak x Probabilitas
Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis ialah 1/ tidak signifikan (baris warna biru), dimana tidak ditemukan cedera, sedangakan tingkat resiko berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 4 (baris warna coklat) yaitu sering/ Likely (beberapa kali/ tahun).
13
Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk dalam kategori moderat (kolom hijau), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait.
.
14
Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori moderat, karena dapat terjadi variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini merupakan kasus moderate (sedang) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait. Pada kasus kesalahan penulisan data rekam medic ini, insiden sudah terpapar ke pasien namun tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam kategori kejadian tidak cedera (KTC), namun KTC berpotensi menjadi KTD karena perbedaanya terletak pada efek dari insiden. Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur rumah sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit rawat jalan. Agar kejadian serupa tidak terulang kembali, maka para staf unit rawat jalan termasuk para dokter, perawat, staf pendaftaran dan staf lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam mengidentifikasi dan memasukkan data pasien. Selain itu tata letak unit rekam medis perlu dievaluasi ulang mengingat unit ini semestinya berada di area yang strategis di mana tingkat transaksi dan pelayanan tinggi seperti dekat dengan unit rawat jalan dan pendaftaran.
15
BAB V KESIMPULAN
Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini menyebabkan pasien salah dalam meminum obat, namun tidak sampai menimbulkan cedera sehingga masuk dalam kategori KTC. Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam grade hijau (moderate) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Beberapa akar permasalahan yang dapat disimpulkan adalah : 1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan dokter sudah percaya kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak mengecek ulang data pasien dikarenakan budaya yang kurang baik yang diterapkan sehari-hari yang tidak mengevaluasi ulang identitas pasien. 2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik karena staf rawat jalan yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien rawat jalan saat itu ataupun karena rekam medis yang belum sampai di unit rawat jalan karena berbeda gedung sehingga transfer rekam medis kurang efektif.
Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk memperbaiki budaya yang salah pada masing-masing unit. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat, dokter, pasien, staf farmasi dan staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga perlu dievaluasi pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja perawat di unit rawat jalan, pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi penugasan dan laporan balik ke manajemen.
Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam menjalankan system ini, acuan yang dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang 16
dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang disesuaikan dengan situai dan kondisi RS.
17
DAFTAR PUSTAKA
Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesign proses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta. ------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta. Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173. Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret 2007 Hal. 3. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKP-RS). PERSI. Jakarta. -------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia 1691/MENKES/PER/VII/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta
Nomor
Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid 2. St. Louis: Mosby. Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse event dapat diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd.
18
