ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD : Kesalahan pemberian obat Tim RCA: Ketua :dr. Andri Anggota : 1. Dr. Slamet 2. Petugas Loket 3. Petugas Apotik 4. CS : Sulastri 5. CS : Retno Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket 2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik 3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya (CS) 4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama lengkap pasien 5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang) Kronologi kejadian: Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205. Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian 205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada pasien.
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap 2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas 2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat 3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin menyebabkan terbaginya perhatian petugas 4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
Memberikan obat salah pasien
Nama pasien mirip, petugas yang memberikan obat tidak melakukan pengecekan identitas
belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan
Puskesmas dalam persiapan akreditasi
Orang yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten dibidangnya CS
Petugas Farmasi Terlalu sibuk karena banyak pasien
Salah Pencatatan pemberian obat pada
Rencana solusi: 1. Nama pasien di tulis dengan lengkap 2. Melakukan pengecekan identitas sebelum memberikan obat 3. Melengkapi standart akreditasi 8.2
Implementasi dan Tindak lanjut: 1. Membuat SOP identifikasi pasien 2. Membuat SK Penggung Jawab Pelayanan obat 3. Membuat SK Persyarakat petugas yang berhak memberi resep 4. Membuat Pedoman 5. Membuat KAK program Keselamatan 6. Petugas yang melakukan sesuai dengan kompetensinya
Pelaporan: Terlampir
FMEA Unit kerja:
Tim FMEA:
Peran masing-masing ketua dan anggota Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang:
Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1
Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep
2
Membaca resep
3
Telaah resep
4
Menyiapkan obat
Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambil obat
Matriks FMEA: N o
Failure modes
Penyeb ab
Akibat
O (occu rrenc e)
S (sev erity )
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)
Solusi
Indikat or untuk validas i
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan
