Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik LAPORAN INSIDEN (Sifat Rahasia, tidak boleh di fotocopy, wajib dilaporka pali! la"bat # $ #% ja"& I'
II'
DAA PASIEN) Nama Tanggal lahir Nomor "ekam #edis %enis Kelamin Penanggung&a'a( (i (iaya %enis pasien Tanggal masuk
: Ny. Ani Sutrisna : ! thn : $$! : Perempuan : )m )mum : "a'at &alan : 1* #ei +$1
RIN*IAN +EADIAN) 1. Tanggal da dan 'aktu ke&adian
: 1* #ei +$1
+. ,eskripsi singkat ke&adian : Ny. An Ani sutrisna usi ! tahun menga mengalam lamii koma koma selam selama a + mingg minggu u dan dan terpak terpak dira' dira'at at di I-) I-) se(ua se(uah h rumah rumah sakit sakit daera daerah h aki(a aki(att kesalah kesalahan an mem(erika mem(erikan n o(at kepada pasien pasien glikaid $ mg yang di(erikan 0 kali sehari dari Puskesmas . 0. Kronologis te ter&adinya ke&adian : a. 2ari 2ari Kami Kamis s tgl tgl 1* mei +$1 +$1 Ny. Ny. Ani Sutri Sutrisn sna a yang yang telah telah mend mendap apat atka kan n ru&u ru&uka kan n (ali (alik k dari dari ,okt ,okter er spes spesia iali lis s T2T T2T (ero(at dari Puskesmas diantar oleh anak perempuannya. Ny. ani Sutrisna diperiksa oleh dr Slamet sesuai dengan ru&ukan 3alik dari dr. Spesialis terse(ut dan di(erikan di(erikan resep o(at Prednisolone Prednisolone ! mg yang di(erikan tiga kali sehari sehu(ungan dengan "hinitis Alergi yang diderita Ny. Ny. Ani Sutrisna. Sutr isna. (. ,r slame slamett menu menuli lisk skan an nama nama Ny Ani Ani S pada pada "esep "esep o(at o(at yang di(erikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang ke(etulan &uga ada pasien lain (ernama Ny. Ani Saputra yang pada resep 4(at tertulis nama Ny. Ani S &uga 5. Pada Pada pukul pukul 1+.1! 1+.1! 'i( seoran seorang g petug petugas as -S yang (ernam (ernama a retno menyiapkan dan menyerahkan o(at kepada Ny. Ani Sutrisna Sutrisna yang ternyata tertukar dengan "esep 4(at Ny. Ani Saputra d. Ny Ani Ani Sutrisna Sutrisna dira'a dira'att ,i I-) "s ,aerah ,aerah dan mengala mengalami mi koma selama + minggu aki(at kesalahan mendapatkan o(at 6likaid $ mg yang di(erikan 0 kali sehari dari Puskesmas . 7. %enis %enis Ke&a Ke&adia dian: n: KT, KT, !. 4rang pertama yang melaporkan ke&adian /kepala dinas . Tempat ke&adian 9. )nit ker&a yang terkait dengan ke&adian . Aki(at ke&adian mengalami Koma selama + minggu.
: dokter rumah sakit : puskesmas 8 : 3P dan Farmasi : Ny ANi sutrisna
*. Tindakan Tindakan yang yang dilakukan dilakukan segera segera setelah setelah ke&adian ke&adian dan hasilnya : 4(at 6li5aid $ mg segera dihentikan. Pasien dira'at di I-) rs.
pasien segera mem(uat "-A oleh Tim keselamatan pasien. 1$. Tindakan terse(ut dilakukan oleh: dokter pera'at "S / Tim Kesalamatan Pasien. 11. Apakah ke&adian yang sama pernah ter&adi di tempat ke&adian kapan dan tindakan apa yang telah diam(il : ya sudah tiga kali dan Kasus Ny ani sutrisna merupakan ke&adian yang ke empat. Tindakan yang am(il ke&adian lalu; 1+.Apakah ke&adian yang sama pernah ter&adi di tempat ker&a yang lain : tidak / ya kemungkinan (esar.
Pelapor:
Nama: dr Para< : Tanggal penyampaian laporan: 7 %uni +$1
Penerima laporan: Nama: ,eni Para<: Tanggal menerima laporan: 7 %uni +$1 6rading "isiko terhadap Ke&adian: #erah =P 7 8 , 7 > 1?.
Lampiran +. LAP4"AN INSI,@N K@S@LA#ATAN PASI@N K@ ,INAS K@S@2ATAN KA3)APAT@N/K4TA =SIFAT "A2ASIA? I.
,ATA PASI@N: 1. NA#A PASI@N
: Ny. Ani Sutrisna
+. TAN66AL LA2I" : ! tahun 0. %@NIS K@LA#IN : Perempuan 7. P@NAN66)N6 %AA3 3IABA: )mum / Keluarga !. TAN66AL #AS)K FKTP : 1* #ei +$1 II.
"IN-IAN K@%A,IANC 1. Tanggal dan 'aktu ke&adian: 1* mei +$1 +. ,iskripsi singkat ke&adian: Ny. Ani sutrisna usi ! tahun mengalami koma selama + minggu dan terpak dira'at di I-) se(uah rumah sakit daerah aki(at kesalahan mem(erikan o(at kepada pasien glikaid $ mg yang di(erikan 0 kali sehari dari Puskesmas . 0. %enis Ke&adian : Ke&adian Tidak ,iharapkan 7. 6rading risiko: 1 / ekstrem !. Kronologis ke&adianC a. 2ari Kamis tgl 1* mei +$1 Ny. Ani Sutrisna yang telah mendapatkan ru&ukan (alik dari ,okter spesialis T2T (ero(at dari Puskesmas diantar oleh anak perempuannya. Ny. ani Sutrisna diperiksa oleh dr Slamet sesuai dengan ru&ukan 3alik dari dr. Spesialis terse(ut dan di(erikan resep o(at Prednisolone ! mg yang di(erikan tiga kali sehari sehu(ungan dengan "hinitis Alergi yang diderita Ny. Ani Sutrisna. (. ,r slamet menuliskan nama Ny Ani S pada "esep o(at yang di(erikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang ke(etulan &uga ada pasien lain (ernama Ny. Ani Saputra yang pada resep 4(at tertulis nama Ny. Ani S &uga 5. Pada pukul 1+.1! 'i( seorang petugas -S yang (ernama retno menyiapkan dan menyerahkan o(at kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar dengan "esep 4(at Ny. Ani Saputra d. Ny Ani Sutrisna dira'at ,i I-) "s ,aerah dan mengalami koma selama + minggu aki(at kesalahan mendapatkan o(at 6likaid $ mg yang di(erikan 0 kali sehari dari Puskesmas . . 4rang pertama yang melaporkan ke&adianC dr rs 9. Insiden ter&adi pada: a. pasien (. lainDlain:EEEEEEEEEE . Tempat ke&adian : Puskesmas . *. )nit ker&a yang terkait dengan ke&adianC 3P dan Farmasi 1$. Aki(at ke&adian : Ny Ani Sutrisna koma selama + minggu dan dira'at ,i I-) "s ,aerah 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah ke&adian dan hasilnya: 4(at 6li5aid $ mg segera dihentikan. Pasien dira'at di I-) rs. 1+. Tindakan dilakukan olehC dr dan pera'at rs 10.Apakah ke&adian pernah ter&adi se(elumnya di unit ker&a yang sama kapan dan langkah apa yang telah dilakukan a. Ba (. tidak 17.Apakah ke&adian pernah ter&adi se(elumnya di unit ker&a yang lain kapan dan langkah apa yang telah dilakukan a. Ba (. tidak
III.
ANALISIS P@NB@3A3 K@%A,IAN: A. Faktor Penye(a( langsungC #anusia : 1. ,okter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep +. Pelayanan o(at tidak dilakukan oleh petugas
Petugas penyerahan o(at tidak mengidenti
Lingkungan : 1. Terdapat empat orang pasien (ernama Ani yang (ero(at ke puskesmas pada hari terse(ut #ethode : 3elum adanya S4P pelayanan o(at S4P penulisan resep dan S4P identi
IG.
Penanggung &a'a( )KP (ersama tim mutu mem(uat surat penga&uan pelatihan tenaga pelayanan o(at yang tidak sesuai dengan kompetensinya Koordinator pelayanan o(at mem(uat
P@LAP4" K@PALA FKTP
