Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.
Salah pemberian obat kepada pasien Ny. Ani S dua minggu yang lalu
2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA
Iwan Setiawan, SKM..(Ket ua Tim Mutu)
Anggota
1..Didik (Ketua Tim Mutu)
(pastikan semua area terkait terwakili)
2..Nawang (PJ UKP) 3. Reza .(Ketua Tim Audit Internal) 4 dr. Yuni.( Ka TU) 5.
Petugas pencatat (notulis)
Dyah
3. Tanggalpelaksanaan RCA.
Tanggal mulai
Tanggal selesai
1 juni 2016
20 Juni 2016
4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung:
Kamis, 2 Juni 2016 : Tumpukan resep lebih dari 230 Petugas di unit farmasi : apoteker, 2 AA, dan dibantu oleh cleaning service Penumpukan obat tidak ada LASA : Look alike, Sounds alike
b. Dokumen:
Dokter tidak menuliskan nama pasien dengan lengkap (disingkat) Identitas pasien tidak lengkap (alamat, usia) Cek resep : antrian banyak, minta bantuan tenaga cleaning service retno dan sulastri rekam medis : Dokumen rujukan dari dr. Slamet THT sama-sama ditulis Ny. Ani S Cek daftar kompetensi dan pendidikan untuk seluruh petugas di unit farmasi : bahwa bukan tupoksi cleaning service untuk memberikan pelayanan pemberian obat SOP farmasi : belum ada SOP farmasi
c. Wawancara : Kepada apoteker : antrian banyak, sehingga minta bantuan tenaga cleaning service retno dan sulastri Kepada AA : tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat racikan yang banyak ULASTRI (Cleaning service) : seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga diminta oleh salah atu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin. Retno : diminta membantu farmasi karena pasien banyak, belum mendapatkan pelatihan obat Dr. Slamet THT : meresepkan metilpred 5 mg 3x1 sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh ny. Ani Sutrisna dan menulis identitas pasien dengan ny.Ani S Dr. Puskesmas : menyalin resep dr. Slamet THT dengan identitas ny. Ani S
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):
Waktu Kamis, 19 mei 2016 Kejadian
Jam10 : ny. Ani Sutrisna datang dan periksa Di didiagnosa rhinitis Diterapi metilpred 5 mg 3x1 Ditulis ny. Ani S JAM 10.07 : ny. Ani selesai diperiksa, resep diberikan ke pasien Pasien
diinforasikan untuk ke kasir dan ke apotik Jam 12 : petugas farmasi menerima no resep urutan 211 a.n ny. Ani s Obat terbaca : metilpred 5 mg Petugas mengambilkan sesuai resep Petugas menyiapkan obat sesuai urutan antrian Karena banyak antrian pasien , saya memanggil retno & sulastri (cleaning service) Jam 12.05 : retno dan sulastri dipanggil untuk membantu di farmasi Jam 12.09 : retno ditanya oleh keluarga ny. Ani untuk yang
kesekian kalinya kapan obat selesai karena harus masuk kerja jam 13. Jam 12.15 : sulastri dipanggil ke UGD karena ada balita jatuh terpleset karena lantai kamar mandi licin Jam 12.15 : Retno menyerahkan obat atas nama ny. Ani S nomor urut 211 Informasi tambahan
Good Practice (kalau ada)
Masalah Pelayanan
Sudah ada nomor antrian untuk pengambilan obat. Pelaksana apotek adalah apoteker dan asisten apoteker Salah pemanggilan pasien Salah pemberian resep Petugas tidak kompeten Keterbatasan
jumlah tenaga pelayanan di apotek
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:
Staf pelaku Dokter
Apoteker
Retno
Sulastri Petugas UGD
10.00 Memeriksa Ny. Ani Sutrisna
10.07 Pemeriksaan selesai, resep diberikan
Waktu 11.00
12.00
12.05
Menerima resep ny. Ani S
Membaca dan menyiapkan obat
Memanggil retno dan sulastri Mulai bekerja di farmasi
12.08
Membersihkan kamar mandi Memanggil sulastri untuk membersihkan kamar mandi
12.09
12.15
Menerima komplain utk kesekian kalinya karena obat blm juga dberikan
Memberikan obat kepada Ny. Ani S
f.
Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah 1. Salah pemanggilan pasien 2. terbatasnya tenaga 3. Petugas yang tidak kompeten 4. Tidak ada informasi Pelayanan
Penjelasan Dokter tidak menuliskan identitas dengan lengkap Tenaga pelayanan farmasi hanya 2 orang ( apoter n AA ) Clening servis ikut dalam membantu pelayanan farmasi dan belum terlatih Belum tersediany a inormasi di apotek, kamar mandi, ruang tunggu, precaution sign
5. Analisis sebab masalah. a. Tehnik mengapa
Masalah:
Salah pemanggilan pasien
Mengapa
Karena penulisan pada resep tidak lengkap
Mengapa
Karena tidak dilakukan reidentifika si pasien
Mengapa
Karena tidak SOP
Masalah
Keterbatasan Tenaga
Mengapa
Karena tidak dilakukan ABK
Mengapa
Tidak ada Monitoring Kinerja oleh Kepala Tata Usaha
Mengapa
Belum ada uraian tugas yang jelas dari Kepala Puskesmas
Masalah
Petugas yang tidak kompeten
Mengapa
Karena Keterbata san Tenaga
Mengapa
Karena tidak dilakukan ABK
Mengapa
Tidak ada Monitoring Kinerja oleh Kepala Tata Usaha Belum ada uraian tugas yang jelas dari Kepala Puskesmas
Masalah
Tidak ada informasi Pelayanan
Mengapa
Karena tidak Tim yang bertugasa dalam hal PMKP
Mengapa
Karena belum terbentukny a Tim PMKP Belum ada Kebijakan
b. Analisis Penyimpangan:
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP)
SAAT INSIDEN
PENYIMPANGAN
MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MENYERAHKAN RESEP
TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI DENGAN BENAR
Melakukan identifikasi pasien di setiap unit pelayanan
Tidak dilakukan identifikasi dengan benar
Menulis resep dengan benar
Menyingkat nama pasien
PENYIMPANGAN TERHADAP SOP KESALAHAN PEMBERIAN OBAT Terjadi kesalahan penyerahan obat Terjadi kesalahan pemberian obat
c. Analisis pertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah ada terkait masalah ini Sudah ada petugas yang kompeten
Apakah Pertahanan (barrier) tersebuta da/dilakukan Belum
Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya Pemberian obat dilakukan oleh petugas cleaning service)
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
(Man) Tenaga tebatas
Resep tidak ditulis dg baik
(Material ) Precaution sign
Terjadi kesalahan pemberian obat di Pkm X kepada Ny. Ani sehingga menyebabkan koma
tenaga tidak kompeten
(Method) : SOP, ceroboh
Pedoman, Kebijakan
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas kesehatan
(regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb)
Budaya antri Hari pasaran pasien menumpuk Hari pasaran lokasi puskesmas dekat pasar dan pabrik
2). Faktor organisasi dan manajemen
a). Organisasi dan manajemen
Kebijakan
b). Kebijakan internal
Pedoman
c). Prosedur (SOP)
Tidak ada (masih draft)
d). Administrasi
Penulisan identitas pasien yang tidak lengkap
e). Budaya keselamata n
Belum dilakukan (petugas cleaning service memberikan obat)
f). Sumber daya manusia
Petugas terbatas, kelelahan, beban kerja tinggi
g). Pendidikan/pelatihan/
Petugas yang memberikan obat Tidak kompeten
kompetensi 3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
Ruang farmasi sempit
b). Lingkungan c). Peralatan/perlengkapan
Cara penataan obat yang tidak disesuaikan abjad Tidak ada peralatan blender untuk puyer Membungkus puyer secara manual
4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
Tidak di lakukan
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
Tidak konsisiten
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
TIDAK ADA monitoring
d). Ketanggapan terhadap kejadian
Tidak tanggap
5). Faktor kontributor: Staf
a). Kompetensi
Sesuai
b). Stressor fisik
Pasien banyak
c). Stresso r mental
Terburu-buru, panik (karena stressor dari keluarga pasien yang terburu-bur u)
6). Faktor kontributor: Tugas
a). Ketersediaan SOP
Tidak ada
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis d). Disain tugas
Tidak sesuai
7). Faktor kontributor: Pasien
a). Kondisi pasien b). Faktor personal (kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) c). Pengobatan d). Riwayat penyakit e). Hubungan interpersonal staf dan pasien 8). Faktor kontributor:
Tergesa-gesa
Komunikasi
6.
a). Komunikasi lisan
Tidak baik
b). Komunikasi tertulis
Identitas pasien tidak ditulis dengan lengkap
Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.
Akar masalah
Tindakan
Tingkat pelaksana
Penanggungja wab
Waktu
Sumb erdaya yang dibutuhkan
Bukti Penyelesaian
Tenaga terbatas
Usulan penambahan tenaga farmasi
Ka.TU
Kepala Puskesmas 1 minggu
Surat usulan ke Dinas Kesehatan
Bukti kirim
Tenaga tidak kompeten
Usulan penambahan tenaga farmasi
Ka.TU
Kepala Puskesmas 1 minggu
Surat usulan ke Dinas Kesehatan
Bukti kirim
Tenaga ceroboh
Pembuatan kebijakan dan prosedur pelayanan obat
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
2 minggu
Dokumen eksternal tentang pelayanan obat
Dibakukannya kebijakan dan prosedur pelayanan obat untuk puskesmas X
Resep tidak ditulis dengan
Pembuatan kebijakan dan
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
2 minggu
Dokumen eksternal
Dibakukannya kebijakan dan
Paraf
baik
prosedur pelayanan obat
Precaution Sign : harap sabar menunggu obat
Pengadaan precaution sign
Ka.TU
Kepala Puskesmas
Belum ada SOP pelayanan obat
Perumusan SOP pelayanan obat
Petugas farmasi
Pedoman tentang pelayanan kefarmasian
Penyusunan pedoman tentang pelayanan kefarmasian
Apoteker
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.
Dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota
tentang pelayanan obat
prosedur pelayanan obat untuk puskesmas X
1 minggu
Dana
Terpasangn ya precaution sign
Kepala puskesmas
2 minggu
Dokumen eksternal dan internal
SOP baku tentang pelayanan obat
Kepala puskesmas
1 minggu
Dokumen eksternal dan internal
Pedoman pelayanan kefarmasian
