Langkah 1 -2 INSIDEN : Pasien Jatuh dari TT lalu meninggal TIM : Ketua
:
Ketua Tim KKPRS
Anggota : 1. Ka Yanmed (Dr) 2. Komite Keperawatan (unsur Keperawatan) 3. Ka RT / Housekeeping 4. Ka HRD 5. Ka Logistik / Pengadaan 6. Ka Bag Tehnik Notulen : Sekretaris KKP
Langkah 3 Observasi Langsung : Bel masih rusak Dokumentasi : 1. Catatan perawat, 2. Jadwal dinas jaga perawat 3. Status RM, 4. Jobdesc ajun, 5. SOP pasien high dependent 6. Laporan kerusakan, 7. kunjungan teknisi, 8. permintaan alat / bel 9. Surat permintaan tenaga perawat 10. SOP rekruitmen di HRD, 11. SOP pengadaan barang
Perawat yang jaga saat itu Petugas tehnik yang tugas saat itu Cleaning service, Bagian pengadaan Staf HRD Ajun yg bertugas saat itu Dokter yg merawat
Langkah 4 Tabular Time Line WAKTU/ KEJADIAN
13 Agustus Jam 19.00
13 Agustus Jam 23.00
14 Agustus Jam 06.00
14 Agustus Jam 07.00
14 Agustus Jam 08.00
14 Agustus Jam 09.00
14 Agustus Jam 11.00
14 Agustus Jam 11.05
15 Agustus Jam 10.00
KEJADIAN
Tn B masuk RS D/Stroke
Tn G Komplain
Tn G menitipkan Tn B ke perawat
Supervisor perawat lapor kebutuhan tenaga
Perawat ronde periksa
Ajun mengganti seprei
Petugas CS membersihk an kmr 306
Petugas CS kembali ke kamar 306
Tn B meninggal
Tn G harus masuk kerja, tdk ada kel menunggu Bangsal penuh
Banyak pasien high dependence
Tn B stabil hanya sedikit lelah
Tn B minta dinaikkan tempat tdr dan turunkan pembatas tmpt tdr
Tn B meminta CS memanggil perawat untuk mengembalik an posisi tmpt tdr.
Tn tidak sadarkan diri
Tn B perdarahan otak
Petugas CS segera memanggil perawat
Petugas CS segera me manggil perawat Perawat meminta bantuan kode biru
Direktur menindalanjut i membentuk Tim RCA
Tidak ada perawat di nurse station
Tn B jatuh dari tempat tidur
INFORMASI TAMBAHAN
Keadaan umum baik, sadar tubuh kiri lumpuh pasien di antar anaknya Tn G
infus habis
GOOD PRACTICE
masalah bel sdh dilaporkan ke bgn Teknik & sudah diproses
MASALAH PELAYANAN
Bel rusak 1 minggu
vitalsign & pembagian obat
Kepala ruangan menindak lanjuti permintaan tenaga yang diajukan 1 bulan yl perawat kurang
Kurang tenaga perawat
~Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya (job desc) ~ Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak Komunikasi antaraperawatajun-pasien tdk adekuat
Langkah 5 CMP
Tools
Bel rusak 1 mgg
5 Why
v
Kurang tenaga perawat
5Analisa Why
v
Ajun merubah posisi TT (Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya Pasien & Ajun tdk tahu bel rusak (Komunikasi tdk adekuat)
Tn B jatuh dari tmpt tidur
Perubahan + 5 why AnalisisPerubahan Perubahan & v5W Analisa + 5 why
5W
Fish Bone
v
Langkah 6 5 Why Bel Kamar Rusak : • Ada komponen bel yang rusak (switch) yg hrs diganti • Karena tidak ada stock dan harus diproses dan diajukan dulu ke bagian pembelian • Karena setiap pembelian barang harus diajukan dulu ke direksi. • Belum ada stok barang-barang operasional maupun pendelegasian dari Direksi. Semuanya harus ke Direksi sehingga Birokrasi menjadi lama
Analisis Perubahan Jumlah tenaga perawat kurang SOP Pasien high dependence : 1 pasien satu perawat (harus 5 perawat)
APAKAH TERDAPAT BUKTI KEJADIAN SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES Perawat hanya 3 orang
Ya,
5 Why : Jumlah Tenaga Perawat Kurang : • Karena ada 2 perawat yg tidak masuk (cuti & sakit, sedgkn byk pasien yg high dependent) • Masih menunggu proses di bgn HRD • Karena petugas HRD belum membuat perencanaan kebutuhan tenaga • Petugas HRD belum mengerti penghitungan kebutuhan tenaga keparawatan
5 WHY MASALAH
Ajun merubah posisi TT pasien yg bkn tugasnya / wewenangnya
Mengapa Ajun melakukan pekerjaan diluar wewenangnya
Ajun tidak mengerti uraian tugasnya
Mengapa apakah belum pernah dijelaskan uraian tugasnya (tugas, wewenang dan batasan wewenang)?
Belum pernah dijelaskan (tugas, wewenang dan batasan wewenang)
5 why ? Pasien dan Ajun tidak tahu bel rusak : • Karena perawat tidak menginformasikan fasilitas kamar pada pasien saat baru masuk • Karena blm ada prosedur / SOP tentang fasilitas kamar kepada pasien yg baru msk
Langkah 7 Rekomendasi Akar masalah
TINDAKAN
Belum ada kebijakan stok barang oprsnl
Buat Kebijakan pengadaan stok brg2 operasional
Birokrasi terlalu panjang u/ pengadaan barang operasional Petugas HRD blm mengerti perencanaan kebthn tenaga
Buat Kebijakan pendelegasian wewenang pembelian brg oprsnl Pelatihan ptgs HRD ttg perencanaan kebthn tenaga
Blm ada SOP penjelasan fasilitas kmr pd psn baru
Buat SOP informasi fasilitas kmr pd psn baru
TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS
PENANGGUNG JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN
BUKTI PENYELESAIAN
Direktorat
Direksi
3 hr
-
SK Dir
Direktorat
Direksi
3 hr
-
SK Dir
Tim
DIklat
2 hr
Dana (Rp.......)
Sertifikat / HRD sdh membuat perencn kebth tenaga
Tim
Ka Perawatan
1 hr
SOP informasi fasilitas kamar
PARAF
Akar masalah
TINDAKAN
Ajun blm tahu uraian tgsnya
Sosialisi uraian tgs seluruh ajun (tgs, wewenang & btsn wewenang
TINGKAT REKOMEND ASI (Individu, Tim, Direktorat, RS
