Contoh Form Fmea Dan Rca

ROOT CAUSE ANALYSIS ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD

1.kejadian 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi ".kesalahan ".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin &.petu'as tertusuk jaru! (.%aksin rusak 

II. Ti! RCA

Ketua Ketua Ti! Ti! RCA An''#ta )pastikan se!ua area terkait ter*akili+

-etu'as penatat  )n#t )n#tul ulis is++

.... ............................................................................................................................................................................................................ 1 " & ( ,.dst. ..... ...... .... ........ .......... ...... ........ ...... .... .... ........ ...... .... .... .... ........ .......... ...... ........ .......... ...... ........ ...... .... ........ ...... .... .... .... .... ........ .......... ...... ..

III. Diskripsi sin'kat kejadian 1.kejadian 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi adan/a kejadian /an' tidak di in'inkan setelah pe!$erian %aksin ".kesalahan ".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin  Adan/a kesalahan na!a dan d#sis saat pe!$erian %aksin &.petu'as tertusuk jaru!  -etu'as tertusuk jaru! $ekas pe!akaian (.%aksin rusak 0aksin ekspieredpeahjatuh

I0. 2akt#r /an' !enjadi penetus3!en'a*ali kejadian )tri''er+ 1.kejadian 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi  adan/a reaksi tu$uh terhadap anti'en 3%aksin ".kesalahan ".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin Salah na!asalah in4#r!asi usia $a/ipetu'as $a/ipetu'as pelaksana tidak !en'identi5ikasi den'an $enarju!lah sasaran terlalu $an/ak  &.petu'as tertusuk jaru!  -etu'as 6elakukan reappin' reappin' den'an " tan'antidak !en''unakan A-D

(.%aksin rusak -etu'as tidak teliti dala! !elihat ke!asan %aksin

0. Kr#n#l#'i kejadian 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi ".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin &.petu'as tertusuk jaru!  (.%aksin rusak

0I. 2akt#r74akt#r /an' terkait den'an kejadian a. 2akt#r74akt#r /an' terkait lan'sun' 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi reaksi tu$uh $a/i3$alita terhadap %aksintdk dilakukann/a pr#sedur aseptik  ".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin ada na!a /an' sa!atidak adan/a $uku re'ister $a/i &.petu'as tertusuk jaru!  petu'as kuran' teliti (.%aksin rusak 0aksin ekspieredpeahjatuh

$. 2akt#r74akt#r /an' !enunjan'3$erk#ntri$usi terhadap terjadin/a kejadian 1.kejadian ikutan pasa i!unisasi petu'as tidak !elakukan ana!nese sasaranpetu'as tidak !e!$a*a antiseptik 

".kesalahan pr#sedur dala! pe!$erian %aksin petu'as tidak !elakukan re'ister keluar'a ter$uru7$uru &.petu'as tertusuk jaru! -ada saat petu'as akan !elakukan reappin' petu'as tersen''#l (.%aksin rusak  Tidak !elaksanakan !et#de 2I2O%aksin Carier rusak 

0II. Analisis akar !asalah )'a!$arkan dia'ra! tulan' ikan3p#h#n !asalah+

0III.Rek#!endasi dan Renana Tindak Lanjut

Akar !asalah3pen/e$a$ !asalah 1. ".

Tindakan

Tin'kat   -enan''un' pelaksana ja*a$

8aktu

Su!$er 9ukti da/a /an' -en/elesaian di$utuhkan

-ara4 

I:. ;asil dan -elap#ran

Lap#ran ini $ersi4at rahasia )#n5idential+ han/a dilap#rkan kepada Kepala -uskes!as dan K#!isi Kesela!atan -asien. Lap#ran ini tidak $#leh di 4#t# #p/.

26EA

I. Unit kerja<<<<.

-r#sedur3pr#ses /an' dianalisis

II. Ti! 26EA

Ketua Ti! 26EA An''#ta )pastikan se!ua area terkait ter*akili+

-etu'as penatat  )n#tulis+

........................................................................................................ 1...................................................................................................... "...................................................................................................... &...................................................................................................... (...................................................................................................... ,.dst. .........................................................................................................

III. -eran !asin'7!asin' ketua dan an''#ta

Ti! 26EA Ketua An''#ta

-eran

I0. =adual ke'iatan ti! N#

Ke'iatan

0. Alur pr#ses /an' sekaran'

8aktu

Keteran'an

0I. Identi5ikasi 2ailure !#des

C#nt#h pela/anan #$at di -uskes!as N#

Tahapan ke'iatan pada alur pr#ses

1 "

&

(

0II. 6atriks 26EA

2ailure !#des

N #

2ailure !#des

-en/e$ a$

Aki$at

O )#u rren e+

S )se% erit/ +

D R-N )dete )O>S> ta$ili D+ t/+

S#lusi

Indikat   #r untuk %alidasi

0III. 6enetapkan ut #44 p#int den'an dia'ra! -aret#

I:. Renana Ke'iatan dan -elaksanaan N#

Ke'iatan

8aktu -elaksanaan

-enan''un' ja*a$

;asil

Keteran'an

:. Alur pr#ses /an' $aru

:I. 6#nit#rin' %alidasi )$isa dihitun' ulan' R-N setelah i!ple!entasi+ e%aluasi dan pelap#ran