Rca

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. 2. %.

Ident dentif ifik ikas asii Ins Insid iden en yang ang aka akan n di di in invest estigas igasii ent!kan i i" In Investigat#$  K!"&!'kan data  inf#$"asi • • •

.

*etakan K$#n#'#gi ke ke+adian • • • •

,.

( rainstorming, rainwriting !

Ana'isis Inf#$"asi • • • •

.

Narrative Chronology, Timeline, Tabular Tabular Timeline, Time Person Grid.

Ident dentif ifik ikas asii CM* CM* ( Ca$ Ca$e e Man Manag age" e"en entt *$# *$# 'e" 'e" ) •

.

Observasi Dokumentasi Interview

" #hy$s,  %nalisis Perubahan Perubahan  %nalisis Penghalan Penghalang g &ishone ' %nalisis Tulang Ikan

Rek# Rek#"e "end ndas asii dan dan Ren0 Ren0an ana a Ke$+ Ke$+a a !nt! !nt!k k I"&$ I"&$#v #ve" e"en entt

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIN 3     

 

 

 

IM 3 )etua

*

 

 %nggota * +. 

.  

-. 

". 

. 

/.  

 %0akah semua area yang terkait sudah terwakili 1

2%

 %0akah ma3am4ma3am 5 tingkat 0engetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut1

2%

TID%)

TID%)

6ia0a yang men7adi Notulen1  4444444444444444444444444444444444444444  Tanggal dimulai  Tanggal dilengka0i  

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

4 Observasi 8angsung *    

 

4 Dokumentasi * +. 99999999999999999999. -. 99999999999999999999. . 99999999999999999999. . 99999999999999999999 ". 99999999999999999999 4 Interview ( Dokter'6ta: yang terlibat! * +. 999999999999999999999 -. 999999999999999999999 . 999999999999999999999 . 999999999999999999999 ". 999999999999999999999

56RM A78LAR IMLIN #%)T; ' )<=%DI%N

)<=%DI%N

IN&O>?%6I T%?%@%N

Good Pra3ti3e

?%6%8%@ P<8%2%N%N

56RM IM*RS6N GRI #%)T;' 6T%& 2%NG T<>8I%T

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

56RM MASALAH / CAR MANAGMN *R67LM (CM*) ?asalah +

-





"

Instrumen ' Tools

LANGKAH 6

ANALISIS INFORMASI

56RM HNIK (,) MNGA*A MASALAH

?enga0a

?enga0a

?enga0a

?enga0a

?enga0a

56RM ANALISIS *R87AHAN *R6S8R 9G

*R6S8R 9G ILAK8KAN

A*AKAH RA*A 78KI

N6RMAL (S6*)

SAA INSIN

*R87AHAN LM *R6SS

56RM ANALISIS *NGHALANG  %P% P
 %P%)%@ P
?
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

&aktor Pasien

&aktor 6ta: 

&aktor Tugas

&aktor )omunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor 

&aktor 6

&aktor 8ingkungan )er7a

&aktor Tim

&aktor  Organisasi 5 ?ana7emen

5AK6R K6NRI786R: K6M*6NN  S87K6M*6NN ALAM IN;SIGASI INSIN KLINIS 1. 5AK6R K6NRI786R KSRNAL IL8AR RS K#"&#nen a. >egulator dan
2. 5AK6R K6NRI786R 6RGANISASI  MANA<MN K#"&#nen Organisasi 5 ?ana7emen

)ebi7akan, 6tandar 5 Tu7uan

S!K#"&#nen a. 6truktur Organisasi b. Pengawasan 3. =en7ang Pengambilan )e0utusan a. Tu7uan 5 ?isi b. Penyusunan &ungsi ?ana7emen 3. )ontrak 6ervi3e d. 6umber )euangan e. Pelayanan In:ormasi :. )ebi7akan diklat g. Prosedur 5 )ebi7akan h. &asilitas 5 Perlengka0an i. ?ana7emen >isiko 7. ?ana7emen ) k. Auality Im0rovement

 %dministrasi

6istem %dministrasi

udaya )eselamatan

a. %ttitude )er7a b. Dukungan mana7emen oleh seluruh sta:  a. )etersediaan b. Tingkat Pendidikan 5 )eteram0ilan 6ta: yang erbeda

6D?

3. eban )er7a yang o0timal Diklat

?ana7emen Training'Pelatihan'>e:reshing

%. 5AK6R LINGK8NGAN KR
 8ingkungan

 Perlengka0an

S!K#"&#nen a. ?ana7emen Pemeliharaan b. Penilaian uangan a. ?al:ungsi %lat b. )etidaktersediaan 3. ?ana7emen Pemeliharaan d. &ungsionalitas e. Desain, Penggunaan 5 ?aintenana3e Peralatan

. 5AK6R K6NRI786R 3 IM K#"&#nen 6u0ervisi 5 )onsultasi

S!K#"&#nen a. %danya kemauan sta: 7unior berkomunik asi b. Ce0at Tangga0

 )onsistensi

a. )esamaan tugas antar 0ro:esi

 )e0emim0inan 5 Tanggung =awab

a. )e0emim0inan <:ekti:  

b. )esamaan tugas antar sta: yang setingkat b. =ob Des3 =elas  >es0on terhada0 Insiden

Dukungan 0er grou0 setelah insiden

,. 5AK6R K6NRI786R 3 SA5 K#"&#nen )om0etensi

S!K#"&#nen a. Beri:ikasi )uali:ikasi b. Beri:ikasi Pengetahuan 5 )eteram0ilan

 6tressor &isik dan ?ental

a. ?otivasi b. 6tresor ?ental* e:ek beban ker7a beban mental 3. 6tresor &isik* <:ek beban ker7a  Gangguan &isik

. 5AK6R K6NRI786R 3 8GAS K#"&#nen )etersediaan 6OP

S!K#"&#nen a. Prosedur Penin7auan 5 >evisi 6OP b. )etersediaan 6OP 3. )ualitas In:ormasi d. Prosedur Investigasi

)etersediaan 5 akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan

&aktor Penun7ang dalam validasi alat medis

a. )etersediaan, 0enggunaan, reliabilitas

b. )etidaksesuaian antara inter0retasi hasil test b. )alibrasi Desain Tugas

Penyelesaian tugas te0at waktu dan sesuai 6OP

. 5AK6R K6NRI786R 3 *ASIN K#"&#nen

S!K#"&#nen

)ondisi

Penyakit yang kom0leks, berat, multikom0likasi

Personal

a. )e0ribadian b. ahasa 3. )ondisi 6osial d. )eluarga ?engetahui risiko yang berubungan dengan 0engobatan

Pengobatan >iwayat

a. >iwayat ?edis b. >iwayat )e0ribadian 3. >iwayat
@ubungan 6ta: dan Pasien

@ubungan yang baik

=. 5AK6R K6NRI786R K6M8NIKASI K#"&#nen )omunikasi Berbal

S!K#"&#nen a. )omunikasi antar sta: 7unior dan senior   b. )omunikasi antar Pro:esi 3. )omunikasi antar 6ta: dan Pasien d. )omunikasi antar ;nit De0artemen

LANGKAH 7

 %)%> ?%6%8%@

TIND%)%N

FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TING)%T ><)O?6

P
#%)T;

6;?<> D%2% 2G DI;T;@)%N

;)TI P
P%>%&