STUDI KASUS Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah baha seorang anita usia !" tahun, #y Ani Sutrisna, mengalami $oma selama dua minggu dan terpaksa diraat di I%U sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat glikla&id '( mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X.
)anita tersebut adalah ru*ukan balik dari dokter spesialis T+T kepuskesmas X tersebut, tersebut, yang yang berobat berobat pada hari Kamis, tanggal tanggal - mei (! yang yang lalu. )anita )anita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan ru*ukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone " mg tiga tiga kali kali sehari sehari sehubu sehubung ngan an dengan dengan rhinit rhinitis is alergi alergi yang yang dideri diderita ta oleh oleh #y.An #y.Anii Sutrisna. Dr. Andri segera membentuk tim R%A untuk melakukan tindak lan*ut terhadap ke*adian ke*adian tersebut, tersebut, karena karena selama tiga bulan terakhir terakhir ter*adi ter*adi tiga tiga kali kesalahan kesalahan pemberian pemberian obat meskipun meskipun tidak berakibat berakibat /atal. Ke*adian Ke*adian yang yang menimpa #y Ani Sutrisna tersebut merupakan ke*adian yang keempat. +ari Kamis merupakan hari pasaran di Ke$amatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari (( pasien sehari. Pada hari tersebut ter$atat ada 0" pasien yang dilayani, dan #y Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik apotik nomor. nomor. Pada hari tersebut tersebut ada empat orang orang dengan nama Ani yang yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang *uga bernama Ani, yaitu #y. Ani Saputra. #y. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah $ukup lama dengan usia 1( tahun, dengan antrian di apotik nomor (". #y. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk ker*a pada *am 0.(( di sebuah pabrik pabrik garment di Ke$amatan Ke$amatan tsb. Ternyata ter*adi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada #y Ani Sutrisna dan #y.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan #ama2 #y. Ani. S. 3tidak dituliskan dengan nama lengkap4. Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis ke/armasian, dan dua orang petugas $leaning ser5i$ ser5i$e2 e2 Sulast Sulastri ri dan Retno Retno,, yang yang dimint diminta a untuk untuk memban membantu tu karena karena banya banyakn knya ya pasien pasien pada hari tersebut tersebut.. Petug Petugas as $leani $leaning ng ser5i$e ser5i$e terse tersebut but belum belum pernah pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. 6bat yang diberikan kepada #y Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis ke/armasian sibuk melayani obat7obat ra$ikan yang banyak banyak diresepkan pada hari tersebut. Ke*adian tersebut ter*adi sekitar pukul ." siang, dan pada saat tersebut ter*adi ke*ad ke*adian ian seora seorang ng anak anak balit balita a terpel terpelese esett *atuh *atuh di kamar kamar mandi, mandi, meskip meskipun un tidak tidak mengal mengalami ami $eder $edera, a, sehing sehingga ga Sulast Sulastri ri dimint diminta a oleh oleh salah salah satu satu pera peraat at untuk untuk membersihkan kamar mandi yang li$in. Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 0 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebi*akan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan. 8armasi merupakan salah satu unit ker*a yang sebenarnya $ukup akti/ dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen7dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk dra/t. 9akukan analisis terhadap kasus tsb di atas.
8ormulir 9aporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas:Klinik LAPORAN INSIDEN (SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporka pali! la"bat # $ #% ja"& I'
DAA PASIEN) #ama 2 #y Ani Sutrisna Tanggal lahir 2 !" th #omor Rekam ;edis 2 <<<<<< =enis Kelamin 2Perempuan Penanggung*aab biaya 2 =enis pasien 2 Raat *alan Puskesmas X Tanggal masuk 2 - ;ei (!
II.
RI#%IA# K>=ADIA#2 o Tanggal dan aktu ke*adian o Deskripsi singkat ke*adian o
obat sehingga pasien $oma Kronologis ter*adinya ke*adian 2 a. #y. Ani Sutrisna minum obat ?likla&id yang menyebabkan $oma. b. #y Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya mendapat prednisolone diminum 0< tab sehari@ ternyata diberi obat glikla&id '( mg 0< tab sehari, $. Petugas yang memberikan obat adalah petugas $leaning ser5i$e Puskesmas X, dan belum pernah mendapat pelatihan. d. Tenaga apoteker dan tenaga teknis ke/armasian sibuk mera$ik obat dikarenakan hari pasaran sehingga *umlah pasien puskesmas ramai. e. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama #y Ani S. o ?lika&id '( mg, 0< tablet untuk #y. Ani S, umur 1( tahun o
o o
o o o o
o
o o o o
2 Kamis - ;ei (! 2 KTD akibat kesalahan pemberian
3#y. Ani Saputra penderita diabetes4, Prednisolone " mg 0< tablet untuk #y Ani S umur !"
tahun 3#y Ani Sutrisna penderita Rhinitis4. =enis Ke*adian2 KTD, 6rang pertama yang melaporkan ke*adian2 Petugas RSUD melaporkan ke Kepala Dinas Kesehatan. Kemudian Kadinkes memanggil dr Andri Kepala Puskesmas X Tempat ke*adian2 Puskesmas X Unit ker*a yang terkait dengan ke*adian2 agian 9ayanan 8armasi Akibat ke*adian2 %oma Tindakan yang dilakukan segera setelah ke*adian dan hasilnya2 a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten memanggil dr Andri Kepala Puskesmas <. b. Dr. Andri segera membentuk tim R%A Tindakan salah pemberian tersebut dilakukan oleh2 Petugas $leaning ser5i$e yang tidak mempunyai keenangan untuk memberikan obat. Apakah ke*adian yang sama pernah ter*adi di tempat ke*adian2 Ba. Kapan2 dalam 0 bulan pernah ter*adi 0 kali Tindakan apa yang telah diambil2 Tidak dilakukan tindakan. Apakah ke*adian yang sama pernah ter*adi di tempat ker*a yang lain2 ada, ke*adian balita terpleset *atuh di kamar mandi dikeranakan lantai kamar mandi li$in.
Pelapor2
#ama2 dr. Andri Para/ Tanggal penyampaian laporan2 - =uni (!
Penerima laporan2 #ama2 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X Para/2 Tanggal menerima laporan2 =uni (!. ?rading Risiko terhadap Ke*adian2 ;erah 3e
IDA+ SI.NI/I+AN (0&
*INOR (#&
*ODERAE (1&
Sangat Sering 3"4 Sering 3C4
*A2OR (%&
+AASROPI+ (3&
E4RE*E
;ungkin 304 =arang 34 Sangat =arang 34
Keterangan @ . Probabilitas . Se5erity
2 " Kasus ter*adi C < dalam 0 bulan terkahir 2 C Pasien Koma
Analisa Penyebab Ke*adian 2 KTD Kesalahan Pemberian 6bat di Puskesmas X yg berdampak pasien *adi Koma di Rumah Sakit. Root $ause
R66T %AUS> A#A9BSIS
Analisisterhadap KTD2 Kesalahan pemberian obat Tim R%A2 Ketua2 Dr. #anang Sugianto anyuangi Anggota@ Dr. +usin 8ahmi #T Drg ; TauiE DIB Drg. +artini Sulbar Dr. Ina +ernaati, Pusat Dr. Sri +enni, Pusat
o
Diskripsi singkatke*adian2 KTD akibat kesalahan pemberian obat sehingga pasien $oma 8aktor yang men*adipen$etus 3trigger42 Pada tanggal - ;ei (! di Puskesmas X ada C pasien bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X.
o
Kronologi ke*adian2 #y. Ani Sutrisna minum obat ?likla&id yang menyebabkan $oma. #y Ani Sutrisna menerima obat yang salah, yang seharusnya mendapat prednisolone diminum 0< tab sehari@ ternyata diberi obat glikla&id '( mg 0< tab sehari, Petugas yang memberikan obat adalah petugas $leaning ser5i$e Puskesmas X, dan belum pernah mendapat pelatihan. Tenaga apoteker dan tenaga teknis ke/armasian sibuk mera$ik obat dikarenakan hari pasaran sehingga *umlah pasien puskesmas ramai. Dr. Slamet menulis resep dengan nama sama #y Ani S. ?lika&id '( mg, 0< tablet untuk #y. Ani S, umur 1( tahun 3#y. Ani Saputra
o
penderita diabetes4, Prednisolone " mg 0< tablet untuk #y Ani S umur !" tahun 3#y Ani Sutrisna
a. b.
$. d. e.
penderita Rhinitis4.
8aktor7/aktor yang terkaitdenganke*adian2 a. 8aktor7/aktor yang terkait langsung2 6bat diberikan oleh tenaga yang tidak kompeten 3$leaning ser5i$e4 b. 8aktor7/aktor yang menun*ang ter*adinya ke*adian2 Penulisan identitas pada resep tidak lengkap, nama hanya ditulis singkatan, #y. Ani S Analisisakarmasalah 3gambarkan diagram tulangikan:pohonmasalah4 9ihat pohon masalah diatas. Ren$ana solusi2
. ;embuat kebi*akan tentang pelayanan /armasi di Puskesmas X . ;enyusun pedoman dan S6P pelayanan /armasi di puskesmas terutama S6P penulisan resep 0. ;emperbaiki mana*emen pengelolaan SD; 3usulan penambahan tenaga, penempatan, pendelegasian keenangan, peningkatan kemampuan sesuai kebutuhan 4.
Implementasi danTindaklan*ut2
Pelaporan2
