ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih Tim Investigator : Ketua : Ketua Komite PPIRS Anggota : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang Keperawatan IPCN IPCN-Link Dokter Anak RS Kasih Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI I.
Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi saat pengambilan data
II.
Interview. Dilakukan kepada; 1. Head Nurse 2. Ketua TIM 3. Dokter Penanggung jawab pasien
III.
Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara 1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24
N o
1
Nama Pasien
An Rizki (Usia 2 th)
RM
375.28 .84
Faktor Intrinsi k Pasien Gizi Kurang, Alb? (26/2) Alb 3,18mg/ dL (19/2) Alb 2,96mg/ dL
Tgl Masuk di Ruanga n
23/1/20 13
Diagnosa
Rhabdomiosark oma
Grade Phlebitis
Therapi Antibiotik
2 (bengkak dan kemeraha n pada kaki kanan Tgl 5/2/2013)
1. Cefotaxime (23/14/2/2013) 2. Ceftazidime (513/2/2013) 3. Pip.Tazobact am (14/2/2013skrg)
Jenis Cairan/Ther api IV
Nama DPJP
TPN N5 + KCL dan Aminosteril 6% ) dr. Endang Windiast uti
Ket
Tgl 8/2/2013 dilakukan debrideme n STSG pada kaki kanan
LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R DIAGNOSA TGL TGL LAMA MASUK PEMASANGAN PEMASAN DI IVL GAN IV RUANG AN RABDOMIOSARK 19-23/1/2013 DI 4 HR OMA UGD
LOKASI IV PERIFER
PETUGA S YANG MEMASA NG
Tdk ada keteranga n lokasi pemasan gan IV
TERAPI
FREKWE NSI PENUSU KAN
AB CEFOTAXIME
23/1/20 13 24-29/1/2013
5 HR
29/1/20132/2/2013
4 HR
2-4/2/2013
2 HR
Tangan Kanan
Ns R
Albumin 25% Kaen 1b Vincristin Dactynomycin Mesna
Kaki Kanan (Factor Resiko)
Ns C
Transfusi Ffp
Tangan
Zr A
KAEN 1B VINCRISTIN DACTYNOMYCIN MESNA Kaen 1b +Kcl
1-2x(?) 1-2x(?)
1-2x
Sudah ada tanda phlebitis (grade 1)
Kanan 3-5/2/2013
2 HR
Tangan Kiri
Ns C
5-7/2/2013
2 HR
TANGAN KANAN
Ns R
7-12/2/2013
5 HR
KAKI KIRI
IFOSFAMID 900mg + MESNA Transfusi Prc 129ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 100ml TPN N5+KCL,Amino steril 6%
1-2x
1-2x
A5 6%
1-2x Ns A Zr R
N5 + KCL A5 6% N5 + KCL
1-2x
13-15/2/2013
2 HR
TANGAN KIRI
12-17/2/2013
5 HR
TANGAN KANAN
TPN dan AF 5%
1-2x
15-17/2/2013
2 HR
KAKI KIRI
TPN dan AF 5%
1-2x
Terjadi ekstravas asi pada kaki kanan Timbul bulae di kaki kanan dan sudah konsul ke dokter bedah plastik Tgl 8/2/2013
17/2/20131/3/2013
12 HR
LL FEMORALI S KANAN
TPN dan AF 5%
AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL
1-4/3/2013
3 HR
TANGAN KANAN
1-2x
AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL AF 5% N5+KCL AF 5% N5+KCL PRC 100ml NaCl 0,9%
4-5/3/2013
1 HR
KAKI KIRI
AF 5% TPN
1-2x
5-6/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AF 5% TPN
1-2x
6-7/3/2013
1 HR
KAKI KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
7-8/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
8-11/3/2013
3 HR
TANGAN KANAN
AS 6% N5 TPN
1-2x
11-12/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
KAKI KIRI
KN1B
1-2x
12 /3/2013
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO 1 2
MASALAH Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV Teknik Penusukan Berulang
TOOLS 5 5W+H 5 5W+H
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI NO
Masalah 1:
TOOLS 5 5W+H
1.
Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV
NO
Masalah 2: .
2
Teknik Penusukan Berulang
Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan Kenapa? 1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang osmolaritasnya tinggi. 2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh Dimana?di RS Kasih Ruangan anak Kapan?Februari 2013 Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus Bagaimana? 1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan osmolaritas/kepekatannya. 2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan 3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi
TOOLS 5 5W+H
Apa? Teknik penusukan yang salah Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus Kenapa? 1. kurang pengalaman, 2. mobilisasi anak yang aktif 3. kerapuhan/fleksibilitas vena kapan?Feb 2013 Dimana? di RS Kasih Ruangan anak
Bagaimana? 1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter (PICC)untuk petugas kesehatan 2. Pembentukan tim infus 3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV 4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi 5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit 6. Pemberian sistem reward/remunerasi
Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut
No 1
TEMUAN MASALAH(N arasi)
AKAR MASAL AH
Ketidaktepat an Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan Iv
SPO/IK belum ada
REKOMEN DASI
CARA MENCAPAI
PIC
REKOMENDASI Membua t SPO/revi si pemberi an
1. Merevisi SPO/IK Penambahan kalimat pemberian kemoterapi
Bidang perawatan
BATAS WAKTU PENYELES AIAN
DIMANA PELAKSANA ANNYA di RS Kasih Ruangan anak
BUKTI PENYELES AIAN
KET
MASALAH SPO/IK pemberian cairan dengan osmolarita s
Mgg 2 april
cairan dengan osmolari tas pekat/ti nggi
2
Teknik Penusukan Berulang
Kurangn ya kompete nsi petugas kesehat an
Petugas kesehatan yang memasang infuse baik CVL maupun IVL memiliki kompetensi
bolus dapat melalui vena perifer, lebih dari 1 jam melalui vena central line 2. Pemberian cairan pekat (cth KCL,BIcnat, MgSO4, Ca Gluconas,NaCl 3%), nutrisi parenteral :melalui central line 3. Melakukan sosialsasi ke unit terkait 1. Pelatihan pemasanga n Infus ( PICC ) untuk petugas kesehatan 2. Pembentuka n tim infus specialistik 3. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi
tinggi/peka t sudah dibuat
Bag. Diklat dan Bid.Keperaw atan
di RS Kasih Ruangan anak
Petugas kesehatan berkompet en dalam prosedur pemasang an IV
1–3 bln propos al
4. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/p rofesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasanga n infus sulit 5. Pemberian sistem reward/rem unerasi 6. 1 kali penusukan, hanya 1 cannula IV
F. Staff
F. pasien
Faktor intrinsic dari pasien anak dengan nutrisi kurang,anemia, hipoalbuminemia,alergi Pasien anak dengan kemoterapi yang mendapat cairan IV pekat
F. Organisasi
Kurang Pengetahuan terhadap penerapan SOP/IK karena kurang sosialisasi Rasio perawat dan pasien yang tidak seimbang(1: 9 pada sore dan malam)
Belum ada koordinasi dengan UPPJ untuk jaminan pemasangan CVL/LL/PICC pada pasien kemoterapi terutama anak.?? Belum ada SPO/IK yang mengatur cara pemberian terapi cairan IV yang pekat
KLB
Persiapan lokasi insersi : 1. Desinfeksi area penusukan dengan alcohol 2. Prinsip pemasangan steril
Pertimbangan terapi : dosis, sifat,jenis pemberian cairan IVdan tujuan pemberian terapi Pengkajian evaluasi Beban kerja perawat yang overload(pada sore dan malam) Belum ada tim infus
Pemilihan alat,jenis,dan bahan catheter, ukuran dan panjang, pertimbangan terapi Spalek terbuat dari kardus,papan (belum ada pengadaan spalek yang sesuai standar) Pengadaan PICC/LL/CVL
F. Lingkungan F.Tim
F. Fasilitas
