ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD (Baiknya berupa kalimat) 1. Terjadi kesalahan identifikasi pasien dan kesalahan pemberian Obat OAD terhadap pasien Rinitis 2. Pasien terpeleset di kamar mandi
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
Petugas pencatat (notulis)
dr. Andri 1. dr. Slamet 2. Apoteker dan Aspot 3. Tim Cleaning Service 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien 5. dst. Notulen Puskesmas
III. Diskripsi singkat kejadian: Adanya laporan dari RSUD mengenai pasien coma hypoglikemia
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Hari pasar sehingga jumlah pasien melebihi kapasitas 2. Identitas pasien tidak di tulis lengkap 3. Keterbatasan personil farmasi V. Kronologi kejadian: (Harus Detail Kronologis K ronologis waktu, tempat, kejadian. Idealnya dibuat Tabel waktu dan tempat)
Pada saat pelayanan pelayanan kefarmasian sibuk, terjadi terjadi beberapa masalah yaitu: yaitu: a. Banyak obat racikan dan Aspot fokus mengerjakan racikan b. Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan c. Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama d. Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (Tidak nama lengkap) e. Anak Ny. Ani Sutrisna berkali – kali menanyakan selesainya pemberian obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja) f. Yang memberikan dan menyiapkan menyiapkan obat adalah Retno petugas petugas CS yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S : Ny. Ani Sutrisna dengan rinitis
alergi, dan Ny. Ani Saputra dengan Diabetes yang keduanya diperiksa oleh dr. Slamet)
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Yang memberikan dan menyiapkan obat adalah Retno petugas CS yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S : Ny. Ani Sutrisna dengan rinitis alergi, dan Ny. Ani Saputra dengan Diabetes yang keduanya diperiksa oleh dr. Slamet) 2. Banyak obat racikan dan Aspot fokus mengerjakan racikan 3. Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama 4. Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (tidak nama lengkap) 5. Tidak ada jalur khusus untuk lansia
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
1. Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan 2. Anak Ny. Ani Sutrisna berkali – kali menanyakan selesainya pemberian obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohonmasalah) (Boleh Fishbone 5M, atau Pohon Akar Masalah RCA)
Pasien Terpeleset Di Kamar
Kesalahan Pemeberian Obat
VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:
Akarmasalah
Tindakan
Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya pelaksana yang dibutuhkan
1. Kurangnya Personil 2. Pegawai bekerja tidak sesuai tufoksi
IX. HasildanPelaporan:
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
BuktiPenyel
FMEA I. Unit kerja:
Laboratorium Puskesmas Cikalong
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)
Petugas pencatat (notulis)
dr. M Yosa Effendi 1. Tim Lab 2. Tim Medis Umum dan Gigi 3. Kebidanan 4. Keperawatan 5. Manajemen UPT dan Puskesmas Tim Mutu Akreditasi
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Ketua Anggota IV. Jadualkegiatantim:
Peran
No
Kegiatan
Waktu
Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan pemeriksaan lab No 1
Tahapankegiatanpadaalur proses Bagipasien:
Failure modes Specimen tertukar Pecimen/preparat tidak dapat dibaca Ketepatan waktu penyerahan hasil lama Kualitas Reagen jelek/expired
