ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) LEDAKAN & KEBAKARAN STOP KONTAK DI RUANG PBRT INSTALASI RAWAT INAP B
KRONOLOGIS LEDAKAN DAN KEBAKARAN STOP KONTAK Tgl 10 Mei 2013 Jam 22.30 terdengar ledakan dari arah pojok wastafel R PBRT bayi non infeksi. Keluar asap putih mengepul, stop kontak terbakar, kurang lebih 1 menit, listrik / lampu mati, lampu emergency langsung nyala kecuali di r KMC Jam 22.30 Menghub ke satpam di depan R PBRT dan telp 2025, langsung evakuasi, inkubator dikeluarkan. 5 menit kemudian menghub IPS, 5 menit kemudian IPS datang, Telp pengawas, pengawas langsung datang, jendela dan pintu di buka Jam 22.55 Lampu kembali menyala, mengecek kembali pasien, pasien aman
- Interview ( Dokter Dokter//Staf yang terlibat terlibat)) : 1. Perawat PBRT dinas malam 2. Kepala Ruang PBRT 3. Koordinator Mutu IRNA B . etugas 5. Pengawas Rumah Sakit 6. Satpam
Langkah 1 -2 INSIDEN :
Stop Kontak meledak dan terbakar di R PBR, beresiko kematian bayi dan kebakaran
TIM : Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ketua
: Ka Instalasi IRNA B
Anggota : 1. Kepala ruang PBRT 2. Koordinator Mutu IRNA B 3. Kasi Inap Bid Yan Kep
Notulen : Kasi Inap Bid Yan Kep
Langkah 3 Observasi Langsung : Stop kontak yang terbakar dan kondisi bayi dan inkubator tidak ada yang bermasalah Dokumentasi : 1. Laporan perawat jaga 2. La oran Pen awas RS 3. Laporan Koord Mutu di IRNA B (diketahui Ka Instalasi Rawat Intensif)
RISK MATRIX GRADING PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level 1 2
Frekuensi Sangat jarang Jaran Jaran
3
Mungkin Sering
5
Sangat sering
Kejadian aktual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Da at ter adi dalam 2 – 5 tahun Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun !erjadi dalam minggu " bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level 1 2
DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
Insignificant Tidak Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
•
•
3
Moderate
Berkurangnya fungsi motorik motorik / sensorik sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent semi permanent / reversibel / tidak tidak berhubungan
•
etap kasus yang yang memperpan!ang pera"atan
•
#
Ma!or
$edera luas %ehilangan fungsi utama permanent &motorik, sensorik, psikologis, intelektual', permanen / irreversibel/ tidak tidak berhubungan dengan penyakit %erugian keuangan besar
•
•
•
(
$athastropic
%ematian yang yang tidak tidak berhubungan per!alanan penyakit penyakit)) %erugian keuangan sangat besar besar))
•
•
dengan
Risk Grading Matrix *otencial $onceuences
Frekuensi/ Likelihood
Insignificant 1
Minor 2
Sangat Sering Teradi !Tia" #gg /$ln% &
Moderate
Moderate
-igh
Sering teradi !'e$r" ( /thn% )
Moderate
Moderate
*ungkin teradi , 3
0o"
Moderate
.arang teradi !-,,& thn/(% !-
0o"
0o"
Moderate
-igh
.treme
Sangat arang sekali !& thn/(% +
0o"
0o"
Moderate
-igh
.treme
Can be manage by procedure
Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk
Moderate 3
Ma!or #
$atastropic (
.treme
.treme
-igh
.treme
.treme
-igh
.treme
.treme
Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management
Immediate review & action required at oard level! Director must be informed
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM (SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakuka R!A "ali# lama $% &ari, mem'utu&ka tidaka se#era, "er&atia sam"ai ke Direktur RS
IG (TINGGI)
Risiko ti##i, dilakuka R!A "ali# lama $% &ari, kai d# detail * "erlu tidaka se#era, ser a mem u u a a a o" maa eme
M+DERATE (SEDANG)
Risiko seda# dilakuka iesti#asi seder&aa "ali# lama - mi##u. Maaer/"im"ia kliis se'aika meilai dam"ak ter&ada" 'a&aa * kelola risiko
L+0 (RENDA)
Risiko reda& dilakuka iesti#asi seder&aa "ali# lama 1 mi##u diselesaika d# "rosedur ruti 10 MEI 2013
TABEL ASESMEN RESIKO N o.
Insiden
Jenis Insiden
Dampak (D)
1 1.
Ledakan dan kebakaran stop kontak di PBRT
KTD
2
3
Probabilitas (P)
4 V
5
1 V
2
3
4
Bands
Skor Risiko (D x P)
5 1-25 4
L
M
H
E
Ran gkin g Risi ko
Tindakan
Penang gung Jawab
H
Review segera, Laporan ke Direktur, Tindakan manajeme
Ka IIRNA B
pencegaha n resiko terulang lagi
.
ASESMEN RESIKO • Berdasarkan hasil Asesmen resiko (Risk Grading Matrix), Dampak nilai 4 dan Probalilitas nilai 1 (4X1=4), kasus ini tergolong insiden HIGH RISK, • Review segera • Tindakan manajemen untuk pencegahan risiko terulang lagi
Ledakan dan Kebakaran Stop Kontak di R PBRT P I m r m C o a x e u i m d s a a i e t t e e /
Why ? Stop kontak tidak terpakai
Kondisi terbuka
W h y ?
C R a o u o s t e
R e k o m e n d a s T i
i n d a k a n
Alat-alat penunjang bayi semua menggunakan listrik 1 Stop Kontak untuk 4 colokan kabel
Tidak ada pengecekan
Stop kontak tidak standar
Tidak dilakukan maintenance Stop Kontak
Resiko terjadi konsleting
Stop kontak tidak dipakai
Masih ada aliran listrik
Aliran listrik belum dimatikan
Resiko terjadi konsleting
Usulan jadual maintenance Stop Kontak Listrik
Usulan pemasangan stop kontak yang standar
Usulan pemutusan aliran listrik yang tidak dipakai
Membuat jadual maintenance Stop Kontak
Membuat usulan stop kontak Yang standar
Membuat usulan pe
INVESTIGASI SEDERHANA Immediate /Proximate Cause : – Stop kontak tidak terpakai dalam keadaan terbuka – Stop kontak tidak standar – Stop kontak tidak dipakai, masih ada aliran listrik Underlying Cause : – Tidak ada maintenance stop kontak di R PBRT – 1 Stop Kontak dipakai 4 colokan kabel listrik – Stop Kontak tdiak dipakai, tidak ada pemutusan aliran listrik
Rekomendasi : – Usulan jadual maintenance stop kontak listrik di R PBRT – Usulan penggantian stop kontak yang standar – Usulan utk pemutusan aliran listrik pada stop kontak yg tidak dipakai
Tindakan : – Membuat jadual maintenance stop kontak di R PBRT – Membuat usulan penggantian Stop Kontak yang standar – Mambuat usulan pemutusan aliran listrik pd stop kontak yg tdk dipakai
Langkah 7 Rekomendasi Akar masalah
TINDAKAN
TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS
PENANGGUNG JAWAB
WAKTU
SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN
BUKTI PENYELESAIAN
Tidak dilakukan maintenance stop kontak di R PBRT
Membuat jadual maintenance Stop Kontak di R PBRT
Bag IPS & S
Ka IPS & S
7 hari
Petugas dgn kompetensi gas medis
Ada jadual petugas maintenance
1 Stop Kontak
Membuat
Bag IPS & S
Ka IPS & S
7 hari
Petugas IPS
Ada dokumen
colokan kabel
kontak yang standar
Stop Kontak tidak dipakai masih ada aliran listrik
Membuat usulan pemutusan aliran listrik pada stop kontak yg tidk dipakai
stop kontak yang standar
Bag IPS & S
Ka IPS & S
3 hari
Ka IPS dan S
Ada dokumen usulan pemutusan aliran listrik yang stop kontak yang tidak dipakai
PARAF
