Studi Kasus Rca

STUDI KASUS RCA

LANGKAH 1 & 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera TIM : Ketua : Tim Keselamatan Pasien Sekertaris : Dede jubaedah, S.kep. Ners Anggota : 1. U.Ruyani, SKM 2. Dede Rudiansyah AMK 3. Momon Suherman S S T 4. Aan Mintarsih, AMK 5. Kusnadi, SST 6. Fitrianti Fratami, AMK 7. dr. Titin 8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif 9. Dr Jaga 10.Ka R. ICU

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?

YA

TIDAK

YA

Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

TIDAK

LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA & INFORMASI

A. Observasi Langsung :

Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

B. Dokumentasi : 1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat, Asesmen awal resiko jatuh ) 2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling) 3. Laporan kronologis C. Interview : 4. Perawat R.ICU 5. Perawat Jaga keliling 6. Dokter jaga 7. Kepala Ruangan ICU 8. Keluarga/penunggu pasien (Notulen interview terlampir)


LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN

21/5/15 jam 17.30

21/5/15 jam 20.00

21/5/15 jam 21.00

21/5/15 jam 22.25

21/5/15 jam 22.30

21/5/15 jam 22..45

KEJADIAN

K/U Compos Mentis Kadang gelisah

Operan jaga dari ship siang ke shiep malam. K/U Tanda2 vital Td : 160/110 mmhg, Hr : 120x/mnt RR : 40x/mnt SpO2 84% . Terpasang infus dextrose 5%., O2 via NRM Petugas ship malam (petugas1) memberikan informasi kepada keluarga Tn Y (bed 2) tentang kondisi kesehatan klien. . Dilakukan assesment ulang resiko jatuh.

K/U Klien masih gelisah. 1 • Petugas menginformasikan agar keluarga tidak meninggalkan klien sendirian, petugas • Kemudian melakukan tindakan keperawatan pada klien bed 1, Petugas 2 • sementara berada di bed 3 & 4

Petugas 1 pergi ke kamar kecil, Petugas 2 sedang menyiapkan makan (sonde) di tempat terpisah yang terhalang skat permanen yang tidak tembus pandang

Perawat 2 dan penunggu klien (bed 1, 3, dan 4 ) mendengar suara benda jatuh, dan ternyata itu adalah Tn Y (bed 2) sudah tergeletak dibawah dengan posisi telungkup

Petugas melakukan identifikasi terhadap Tn.Y • Mengecek tingkat kesadaran, K/U Kesadaran CM • Mengevakuasi klien dan memposisikan kembali ke tempat tidur. • Mengukur tanda-tanda vital Td 140/100 ,N :120x/mnt RR 35x/mnt SPo2 99 % • Lapor ke perawat jaga keliling dan dr jaga. pertolongan • Meminta kepetugas lain (R.HCU) untuk melakukan tindakan penjahitan luka.

Tn. Y masuk ruang ICU pindahan dari ruang TULIP dengan diagnosa Medis PPOK

• Restrain tidak terpasang

Diantara klien 1 dan yang lainnya dipisahkan oleh gordeng yang tidak tembus pandang Antara ruang perawatan dengan R.tindakan/persiapan dipisahkan oleh skat permanen yang tidak tembus panang

• Posisi tidur klien semi fowler • Bed plang terpasang (tidak sesuai standar) masih • Keluarga berada di sisi klien

• Keluarga /penunggu Tn y sedang tidak ada di tempat

• Dokter jaga datang 45 mnt kemudian

1.

1.

1.

INFORMA SI TAMBAHA N

Good Practice

2.

SPO Pemasangan restrain Asesmen ulang resiko jatuh

Restrain tidak terpasang MASALAH PELAYANA N

2. 3.

Kebijakan pelayanan ICU Metode tim keperawatan Pembagian tugas dan wewenang

Tata ruang standar

tidak

sesuai

2.

Kebijakan pasilitas sarana dan prasarana, Tata ruang

Tempat tidur tidak sesuai standar

1.

Langkah-langkah penanganan pasien jatuh (SPO)

Prosedur penanganan pasien jatuh

WAKTU KEJADIAN

MASALAH PELAYANA N

21/5/2015 JAM :17.30

21/5/2015 JAM 20.00

RESTRAIN TIDAK TERPASAN G

21/5/2015 JAM 21.00

TATA RUANG TIDAK SESUAI STANDAR

21/5/2015 JAM 22.25

TEMPAT TIDUR TIDAK SESUAI STANDAR

21/5/2015 JAM 22.30

21/5/2015 JAM 22.45

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH

INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN

5 WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR

5 WHY


LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH 1 RESTRAIN TIDAK TERPASANG

Mengapa, Restrain tidak terpasang

Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Komunikasi kurang efektip

Mengapa, Komunikasi kurang efektip

Tidak ada Penanggung Jawab shiep

Mengapa, Tidak ada pj shiep

Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada disetiap pergaitian shiep

Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak ada disetiap pergaitian shiep

SDM kurang


FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 2 TATA RUANG TIDAK SESUAI STANDAR

Mengapa : Tata ruang tidak sesuai standar

Ada skat permanen yang tidak tembus pandang

Mengapa : Ada skat permanen yang tidak tembus pandang

Bekas ruang perawatan penyakit dalam kelas (utama)

Mengapa : Bekas ruang perawatan penyakit dalam kelas (utama)

Tidak ada lagi tempat

Mengapa : Tidak ada lagi tempat

Belum terealisasinya pembangunan gedung baru ICU sesuai standar akreditasi 2012

Mengapa :Belum terealisasinya pembangunan gedung baru ICU sesuai standar akreditasi 2012

Sedang dalam proses perencanaan

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH 3 TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR

Mengapa, Tempat tidur tidak sesuai standar

Spesifikasi tidak sesuai dengan permintaan/order

Mengapa, Spesifikasi tidak sesuai dengan permintaan/order

Tidak ada koordinasi antar tiem

Mengapa, Tidak ada koordinasi

Tidak ada komunikasi efktif

Mengapa, Tidak ada komunikasi efktif

Kedua belah pihak belum paham tentang pentingnya koordinasi

Mengapa, Kedua belah pihak Kurangnya informasi tentang belum paham tentang pentingnya pentingnya kerja sama antar tiem koordinasi

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Pasien

Faktor petugas

Ketersedian SPO kompetensi, n stressor fisik, dan t medis mental

Faktor Tugas

hubungan dengan organisasi lain, pera turan dan kebijakan

Faktor Faktor Tim Eksternal diluar RS Komunikasi verbal, Supervisi dan konsultasi, konsistensi kepemimpinan dan tg.jawab

Pasien jatuh

Komunikasi tertulis Kepemimpinan dan tanggungjawab

Organisasi dan Beban kerja, pengamanajement wasan Lingkungan Kebijakan fisik standar dan Tujuan Budaya safety

Faktor Komunikasi


Faktor Lingkungan Kerja

Faktor Organisasi & Manajeme n

LANGKAH 7

AKAR MASALAH

REKOMENDASI

TINDAKAN

TINGKAT REKOMENDASI (INDIVIDU, TIM, DIREKTORAT, RS

PENANGGUNG JAWAB

WAKTU

SUMBER DAYA YANG DIBUTUHKAN

Restrain tidak terpasang

Simulasi tentang SPO pemasangan restrain

Bidang keparawatan

Seksi asuhan keperawatan

1 Minggu

Fasilitator 1 orang

Tata ruang tidak sesuai standar

Mengajukan untuk redesign ruang icu sesui standar

Direksi

Ka Bid Yanmed

3 Bln

Anggaran untuk perbaikan/pe mbangunan gedung baru

Tempat tidur tidak sesui standar

Yanmed Melakukan identifikasi tentang spesipikasi tempat tidur yang sesuai standar

ULP

2 minggu

Anggaran untuk pengadaan/ perbaikan

BUKTI PENYELESAIAN

Jadwal kegiatan bed side teaching tentang SPO pemasangan restrain Form usulan dari kepada ruangan / instalasi anaesteologi ke bidang yanmed. Form usulan dari kepada ruangan / instalasi anaesteologi ke bidang yanmed.

PARA F

STUDI KASUS FMEA

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) (HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score 5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome 6. Rencana tindakan 7. Dukungan manajemen rumah sakit HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 bentuk TIM

Pilih Proses yang berisiko tinggi dan

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses : Transfusi Darah

Bentuk TIM Ketua

:

Ketua Tim KPRS

Anggota

1. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang 2. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik 2. Kasi Pengendalian Mutu Keperawatan 3. Pj. Rawat Inap Lab klinik/Bank Darah 4. Ka Instalasi Ranap/ Ka. Instalasi IGD/ Rajal Thalasemia/ HD Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA Notulen : Dede Rudiansyah ( sekretaris Tim Keselamatan Pasien-RS Sumedang) Tanggal dimulai 21 Januari 2015 Tanggal dilengkapi 20 Maret 2015

3. Sequence: PROSES TRANSFUSI KE PASIEN 1

2

3

4

5

Permintaan darah dari ruangan

Pengambilan sampel darah di ruangan

Pengiriman sampel darah ke Bank Darah

Penerimaan darah di ruangan

Transfusi ke Pasien

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Isi lengkap form order darah sesuai A instruksi dokter di rekam medik

B

Tanda tangan DPJP/ dokter jaga

A

B

Persiapan : 1. alat dan bahan untuk pengambilan darah 2. rekam medik, form order darah

Cek identitas pasien (nama& gelang)

Dicatat dalam buku C register

Ambil sampel C darah 1-3 cc

Informed consent persetujuan D transfusi

Spuit diberi label identitas pasien D (barcode) Antar sampel darah dan form

Penerimaan form order A darah dan sample darah

Tunggu proses di Bank Darah : 1.Cek identitas pasien 2.Cek golongan darah pasien B 3.Cross match golongan darah 4.Dibuat bon pengeluaran darah 5.Darah disimpan di Bank Darah Petugas Bank Darah menghubungi petugas C ruangan dan menjelaskan sediaan darah telah siap Darah diambil dan dibawa ke D ruangan

Darah diterima di A ruangan

B

Cek Blood Pack Pasien

Catat ke dalam buku laporan C penerimaan darah

Verifikasi identitas pasien A dan verifikasi darah/produk darah

Cek Blood Pack pasien (kebocoran kantung, golongan darah, jumlah B darah, tgl kedaluarsa, hasil tes HbSAg)

C

Cek instruksi transfusi di Rekam Medik

Pemasangan darah/produk D darah

Cek reaksi patologis

Sequence: SUB PROSES TRANSFUSI KE PASIEN 5A

5B

5C

5D

5E

Verifikasi identitas pasien dan produk darah

Cek Blood Pack pasien


Pemasangan darah/produk darah


FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

FAILURE MODE

Tidak sesuai antara identitas A pasien dengan identitas pada produk darah Tidak sesuai antara produk B darah dengan order

A Kantung rusak/bocor

Jenis produk darah berbeda A dengan order (contoh : WB → PRC)

Keliru mengecek ID pasien, pengecekan identitas hanya A nama

Golongan darah tidak B sesuai

Jumlah blood pack tidak B sesuai dengan order

Tidak dilakukan pengukuran awal tanda-tanda vital (suhu, B frekuensi napas, denyut nadi, tekanan darah)

A

Tidak dilakukan pengukuran tanda-tanda vital setelah 15 menit pertama pemasangan transfusi

B

Tidak dicatat keadaan umum pasien, suhu badan, denyut nadi, dan frekuensi napas setiap 30 menit

Jenis produk darah berbeda dengan C order (contoh : WB → PRC)

C

Tidak dilakukan pengecekan tanda-tanda flebitis

C

Tidak dicatat waktu permulaan dan akhir transfusi

Tanggal sudah kedaluwarsa/di luar D lemari es lebih dari 2j (warna produk darah berubah)

D

Cairan pre transfusi tidak sesuai

D

Tidak dicatat berbagai reaksi yang timbul

E Hasil tes HbSAg (+)

E

Suhu produk darah tidak sesuai suhu tubuh normal

E

Tidak menghentikan transfusi ketika terjadi reaksi transfusi (patologis)

F

Keliru memilih alat set transfusi

Lama waktu pemberian G produk darah tidak sesuai instruksi

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA ) AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome MODUS Kegagala n: Evaluasi awal modus kegagala n sebelum

Verifikasi identitas pasien dan produk darah

SKORING POTENSI PENYEBAB

Analisis Pohon Keputusan

Ke ga w at an (B ah ay a)

P r o b a b il it a s

N il a i H a z a r d

Poin Tun ggal Kele mah an ? (Krit is)

Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n? (Kont ro/ Barie rl)

Apak ah mud ah di dete ksi ? (Dete ksi)

P r o s e s ?

4

2

8

N

Y

Y

Y

3

2

6

N

Y

Y

Y

Tipe Tindakan (Kontrol, Terima, Eliminasi)

Dukunga n Manajem en

Tindakan / Alasan untuk mengakhiri

Ukuran Outcome

Eliminasi

Kesalahan identifikasi pasien tidak boleh terjadi, karena dapat berakibat fatal bagi pasien, oleh karena itu: Pengecekan identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO

Tidak terjadinya kesalahan identifikasi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

 Perawat pelaksana  Petugas Bank Darah

Monitorin g dan evaluasi Ka. Instalasi Ranap dan Pj. Bank Darah

Kontrol

 Masih bisa dikoreksi dengan dilakukan konfirmasi antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter Pengecekan identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO

Produk darah sesuai order Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

 Petugas ruangan (perawat pelaksana )  Petugas Bank Darah

Monitorin g dan evaluasi Ka. Instalasi Ranap dan Pj. Bank Darah

1. Tidak sesuai antara identitas pasien dengan identitas pada produk darah

2. Tidak sesuai antara produk darah dengan order HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Yang Bertanggu ng Jawab




SKORING POTENSI PENYEBA B



Ke ga wat an (Ba hay a)

Pr ob ab ilit as

Nil ai Ha za rd

Poi n Tun gga l Kel em aha n? (Kri tis)

3

2

6

N

Y

Y

Y

3

2

6

N

Y

Y

Y



P r o s e s ?

Tipe Tindaka n (Kontrol, terima, Eliminas i)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Dukungan Manajemen


Ukuran Outcome

Eliminasi

Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu : 1. penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO 2. Up grading petugas dengan pelatihan Bank Darah RS

Kantung utuh/tidak bocor Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan Bank Darah

Petugas Bank Darah Perawat pelaksana

Monev Pj. Bank Darah dan Ka. Instalasi Ranap

Eliminasi

Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu ; 1. penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO 2. Up grading

•Golongan darah sesuai •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan

•Petugas Bank Darah •Perawat pelaksana


1. Kantung rusak/bocor

2. Golongan darah tidak sesuai

Yang Bertangg ung Jawab





SKORING

POTENSI PENYEBA B

3. Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : minta WB diberi PRC)

Analisis Pohon Keputusan Adak ah Kontr ol/Pe ngen dalia n? (Kont ro/ Barie rl)


Pr os es ?


Pr ob ab ilit as

Nil ai Ha za rd


2

3

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih dapat dikontrol dengan dilakukan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter

2

3

6

N

Y

Y

Y

Eliminasi

4

1

4

N

Y

Y

Y

Eliminasi


4. Tgl sudah kedaluwars a atau berada di luar lemari es lebih dari 2 j

5. Hasil tes HbSAg (+)


Dukungan Manajemen

Jenis darah/ produk darah sesuai order



Produk darah tidak dapat digunakan dan berbahaya bagi pasien, oleh karena itu penyiapan darah di Bank Darah dan pemberian darah di ruangan harus sesuai SPO

Produk darah belum kedaluwars a Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi



Penyiapan darah di Bank darah harus sesuai SPO Up grading petugas dengan pelatihan Bank Darah RS

•Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Petugas bersertifikat pelatihan

•Petugas Bank Darah •Perawat pelaksana



Ukuran Outcome



Outcome MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum




Nil ai Ha za rd

Poin Tung gal Kele maha n? (Kriti s)

3

6

3

6


Pr ob ab ilit as

2

2

Adakah Kontrol/ Pengen dalian ? (Kontro/ Barierl)

Apaka h muda h di detek si ? (Detek si)

P r o s e s ?


N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih dapat dikontrol dengan double check oleh perawat lain, dan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, petugas Bank Darah dan dokter

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih dapat dikontrol dengan konfirmasi (komunikasi efektif) antara petugas ruangan, dan petugas Bank Darah.

1. Jenis produk darah berbeda dengan order (contoh : minta WB diberi PRC)

2. Jumlah blood pack tidak sesuai dengan order



Ukura n Outco me


Dukung an Manaje men

Jenis produk darah sesuai order

•Perawat pelaksana •Petugas Bank Darah

Monev Ka. Inst. Ranap dan Pj. Bank Darah

Jumla h blood pack sesuai order

•Perawat pelaksana •Petugas Bank Darah

Monev Ka. Inst. Ranap dan Pj. Bank Darah





Pemasanga n darah/produ k darah


Pr ob ab ilit as

4

3


Nil ai Ha za rd




Pro ses ?

2

8

N

Y

Y

Y

Eliminasi

Kesalahan identifikasi pasien tidak boleh terjadi, karena dapat berakibat fatal bagi pasien, oleh karena itu: Pengecekan identitas harus sesuai SPO Sosialisasi SPO Monev kepatuhan SPO

2

6

N

Y

Y

Y

Eliminasi

Berisiko untuk munculnya reaksi transfusi (patologis), dapat mengancam keselamatan pasien Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO

Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi)

1. Keliru mengecek ID pasien, pengecekan identitas hanya nama

2. Tidak dilakukan pengukuran awal tandatanda vital (suhu, frekuensi napas, HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis denyut nadi,


Yang Bertan ggung Jawab

Dukun gan Manaj emen

Tidak terjadinya kesalahan identifikasi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

 Peraw at pelaks ana  Petug as Bank Darah

Monito ring dan evalua si Ka. Instala si Ranap dan Pj. Bank Darah

•Tandatanda vital tidak kontraindika si untuk dilakukan transfusi •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi •Perawat

Perawat pelaksa na

Monev Ka. Rg

Ukuran Outcome







Pr ob ab ilit as

3


Nil ai Ha za rd




P ro s e s ?


2

6

N

Y

Y

Y

Eliminasi

Dapat memperpanjan g masa pemulihan oleh karena itu persiapan transfusi harus sesuai SPO

3

2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

3

2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

3. Tidak dilakukan pengecekan tanda-tanda flebitis

4. Cairan pre transfusi tidak sesuai

5. Suhu produk darah tidak sesuai suhu tubuh



•Tidak ada flebitis •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

Perawa t pelaks ana

Monev Ka. Rg

Dapat dikontrol dengan koreksi dari perawat lain dan pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi

•Cairan pre transfusi sesuai fisiologis tubuh •Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi

Perawa t pelaks ana

Monev Ka. Rg

 Masih bisa dikoreksi dengan konsul dokter Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan

•Suhu produk darah sesuai suhu tubuh normal •Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi •Perawat

Perawa t pelaks ana

Monev Ka. Rg


Ukuran Outcome







Apa kah mu dah di det eksi ? (Det eksi )

Pro ses ?


Ukuran Outcome

Yang Berta nggu ng Jawa b



Pr ob ab ilit as

Nil ai Ha za rd

Poi n Tun ggal Kele mah an ? (Krit is)

3

2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikoreksi oleh petugas lain Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi

Set transfusi sesuai produk darah Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawat bersertifikat Pelatihan Pemberian Transfusi

Pera wat pelak sana

Monev Ka. Rg

3

3

9

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikoreksi oleh petugas lain Lakukan persiapan transfusi sesuai SPO Pelatihan bagi perawat tentang Pemberian Transfusi

 Lama waktu pemberian produk darah sesuai instruksi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi Perawat bersertifikat Pelatihan

Pera wat pelak sana

Monev Ka. Rg


6. Keliru memilih alat set transfusi

7. Lama waktu pemberian produk darah tidak sesuai instruksi







K e g a w at a n (B a h ay a)

P r o b a b il it a s

3

3



Ukuran Outcome

Yan g Bert ang gun g Jaw ab

Duk ung an Man ajem en

Nil ai Ha za rd



Apa kah mu dah di det eksi ? (Det eksi )

P r o s e s ?


2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikendalikan dengan : Kontrol pada 15 menit berikutnya  Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO

Dilakukan pengukuran tanda vital 15 menit pertama pemasangan transfusi Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

Pera wat pela ksan a

Mon ev Ka. Rg

2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikendalikan dengan : Kontrol oleh petugas lain Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO

Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

Pera wat pela ksan a

Mon ev Ka. Rg

1. Tidak dilakukan pengukuran tandatanda vital setelah 15 menit pertama pemasangan transfusi

2. Tidak dicatat keadaan umum pasien, suhu badan, denyut nadi, dan frekuensi napas setiap 30 menit Failure Mode Effect and Analysis HFMEA : Healthcare








Pros es ?


Pr ob ab ilit as

Nil ai Ha za rd


3

2

6

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikendalikan dengan : Kontrol oleh petugas lain Melakukan pengecekan reaksi transfusi sesuai SPO

4

1

4

N

Y

Y

Y

Kontrol

Masih bisa dikendalikan dengan : Komunikasi efektif (konfirmasi) antara perawat dengan petugas Bank Darah  Konsul dengan dokter Monev kepatuhan SPO Pemberian Transfusi


4. Tidak dicatat berbagai reaksi yang timbul

5. Tidak menghentikan transfusi ketika terjadi reaksi transfusi (patologis)




Duk ung an Man ajem en

Berbagai reaksi yang timbul dicatat Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

Perawa t pelaksa na

Mon ev Ka. Rg

Penatalaksan aan jika terjadi reaksi transfusi dilakukan (hentikan transfusi, ganti dengan cairan fisiologis, lapor dokter dan bank darah) Tingkat kepatuhan terhadap SPO tinggi

Perawa t pelaksa na

Mon ev Ka. Rg

Ukuran Outcome

6. RENCANA TINDAKAN Adapun rencana tindakannya sebagai berikut, Di Ruangan / Instalasi : 1. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO pemasangan transfusi 2. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan pemasangan transfusi 3. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja perawat, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pemasangan transfusi 4. Mengadakan audit keperawatan apabila terjadi kasus atau pelanggaran SPO pemasangan transfusi Penanggung Jawab : •. Kepala Ruangan •. Kepala Instalasi

Di Bank Darah : 1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit 2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank Darah, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit 3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit Penanggung Jawab : •. Penanggung Jawab Bank Darah

7. DUKUNGAN MANAJEMEN RS A. Bidang Keperawatan 1. Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas, pokok dan fungsinya. Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap 2. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana 3. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in house training penatalaksanaan pemberian transfusi 4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus (sesuai perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan) B. Tim Mutu Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan pemasangan transfusi darah C. Bidang Pelayanan Medis 1. Mendukung program-program dari bidang keperawatan, misalnya in house training penatalaksanaan pemberian transfusi 2. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan dalam penatalaksanaan transfusi darah

MANAJEMEN RISIKO

PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO 1. ASESMEN RISIKO 2. TATA KELOLA RISIKO

ASESMEN RISIKO 1. Area asesmen risiko: -

Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi Instalasi

bedah sentral farmasi radiologi rawat inap laboratorium Gawat Darurat Care Unit CSSD laundri


2. Identifikasi risiko a. Pelayanan (patient care – related

risk) b. Aset (property-related risk) c. Karyawan (employe-related risk) d. Keuangan (financial risk) e. Lain - lain (other risk) f. Komplain g. Laporan insiden

3. Analisis risiko •Risk grading matrix •Root Cause Analysis (RCA) •Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

4. Penilaian risiko (Ranking risiko) • Fasilitas bangunan kurang memadai & perlu perbaikan • Salah transkribing (obat, harga, dosis) karena prescribing error di IGD, farmasi, lab dan radiologi • Pelayanan lama, petugas judes dan tidak ramah, penghitungan resep lama

• Terpapar preparat kuman di laboratorium • Pelayanan terhambat karena alat error, reagen kosong dan ada kendala di jalan • Jatuh karena lantai licin, tangga yang curam, serta keramik yang lepas • Salah pasien karena salah identifikasi (tempel stiker) di penunjang medis

• Risiko pasien jatuh • Terjadi INOS • Gigi pasien lepas saat intubasi • Gangguan muskulo skeletal / HNP akibat posisi kerja • Insiden perluasan operasi • Rekening tak tertagihkan ke pasien karena data tidak terinput • Pelayanan penyediaan alat bedah berbelit, prosedur IGD

• Pendaftaran lama, judes, kurang ramah dan penulisan nama yang salah • Salah pasien, salah sisi dan salah prosedur operasi • Insiden kesalahan setting ventilator • Insiden reaksi transfusi darah • Insiden kesalahan penyerahan obat

TATA KELOLA RISIKO Pengendalian Risiko: • Melengkapi SPO dan kebijakan yang diperlukan , • membuat sistem yang mendukung • melakukan prosedur sesuai SPO • Mereview SPO yang sudah ada kemudian melakukan tindakan sesuai dengan SPO HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

CLINICAL PATHWAY

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK) & CLINICAL PATHWAYS (CP) PANDUAN PRAKTEK KLINIK : • • • • •

KSM SYARAF : Stroke infark KSM BEDAH : Appendicitis KSM ANAK : Bronchopneumonia KSM KEBIDANAN : PEB KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Formulir Clinical Pathways (Revisi): • • • • •

KSM SYARAF : Stroke infark KSM BEDAH : Appendicitis KSM ANAK : Bronchopneumonia KSM KEBIDANAN : PEB KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Angka Ketersediaan CP dalam Rekam Medis Bulan April 2015 90.00

80.00

70.00

60.00

50.00 Prosentase (%) 40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

www.themegallery.com

ANALISIS MASALAH • Seluruh indikator belum tercapai sesuai target. PENYEBAB • Kurang patuhnya DPJP dalam pengisian Clinical Pathway. • Format yang belum tersedia. RTL • Sosialisasi dan monitoring oleh tim Clinical Pathway. www.themegallery.com

Angka Ketersediaan CP dalam Rekam Medis Bulan Mei 2015 120.00

100.00

80.00

Prosentase (%)

60.00

40.00

20.00

0.00

www.themegallery.com

ANALISIS MASALAH Seluruh indikator tercapai sesuai target. RTL • Pemantauan yang berkelanjutan tentang kepatuhan. • Redesign analisa Clinical Pathway yaitu: - Kepatuhan - Hari rawat www.themegallery.com

Studi Kasus Rca

Recommend Documents