ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden Insiden INSIDEN : KLB Phlebitis Phlebitis RS Kasih Tim Investigator Ketua Anggota
: : Ketua Komite PPIRS : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang Keperawatan IPCN IPCN-Link Dokter Anak RS Kasih Kasih Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI I.
Dokumentasi: Status Rekam Medis Medis Pasien Kondisi saat pengambilan data
II.
Interview. Dilakukan kepada; 1. Head Nurse 2. Ketua TIM 3. Dokter Penanggung jawab pasien
No
1
III.
Nama Pasien
An Rizki (Usia 2 th)
RM
375.28.8 4
Faktor Intrinsik Pasien Gizi Kurang, Alb? (26/2) Alb 3,18mg/dL (19/2) Alb 2,96mg/dL
Tgl Masuk di Ruangan
23/1/201 3
Diagnosa
Rhabdomiosarkom a
Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan waw ancara 1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24
Grade Phlebitis
Therapi Antibiotik
Jenis Cairan/Therapi IV
2 (bengkak dan kemerahan pada kaki kanan Tgl 5/2/2013)
1. Cefotaxime (23/1-4/2/2013) 2. Ceftazidime (5-13/2/2013) 3. Pip.Tazobactam (14/2/2013skrg)
TPN N5 + KCL dan Aminosteril 6% )
Nama DPJP
dr. Endang Windiastu ti
Ket
Tgl 8/2/2013 dilakukan debridemen STSG pada kaki kanan
LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA
KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R DIAGNOSA TGL TGL PEMASANGAN MASUK DI IVL RUANGAN RABDOMIOSARKOMA
LAMA LOKASI IV PEMASANGAN PERIFER IV
19-23/1/2013 DI UGD
4 HR
Tdk ada keterangan lokasi pemasangan IV
24-29/1/2013
5 HR
Tangan Kanan
PETUGAS YANG MEMASANG
TERAPI
FREKWENSI PENUSUKAN
AB CEFOTAXIME
23/1/2013
29/1/2013-2/2/2013
4 HR
Kaki Kanan (Factor Resiko)
Ns R
Ns C
Albumin 25% Kaen 1b Vincristin Dactynomycin Mesna Transfusi Ffp
1-2x(?)
1-2x(?)
KAEN 1B VINCRISTIN DACTYNOMYCIN
2-4/2/2013
3-5/2/2013
2 HR
2 HR
Tangan Kanan
Zr A
MESNA Kaen 1b +Kcl
1-2x
Tangan Kiri
Ns C
IFOSFAMID 900mg + MESNA Transfusi Prc 129ml
1-2x
Transfusi PRC 75ml
Sudah ada tanda phlebitis (grade 1)
Transfusi PRC 75ml 5-7/2/2013
2 HR
TANGAN KANAN
7-12/2/2013
5 HR
KAKI KIRI
Ns R
Transfusi PRC 100ml TPN N5+KCL,Aminosteril 6%
1-2x
A5 6%
1-2x
N5 + KCL A5 6% N5 + KCL
1-2x
TANGAN KANAN
TPN dan AF 5%
1-2x
2 HR
KAKI KIRI
TPN dan AF 5%
1-2x
12 HR
LL FEMORALIS KANAN
TPN dan AF 5%
13-15/2/2013
2 HR
TANGAN KIRI
12-17/2/2013
5 HR
15-17/2/2013 17/2/2013-1/3/2013
1-4/3/2013
3 HR
TANGAN KANAN
Ns A Zr R
AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL
1-2x
Terjadi ekstravasasi pada kaki kanan Timbul bulae di kaki kanan dan sudah konsul ke dokter bedah plastik Tgl 8/2/2013
AF 5% N5+KCL AF 5% N5+KCL PRC 100ml NaCl 0,9% 4-5/3/2013
1 HR
KAKI KIRI
AF 5% TPN
1-2x
5-6/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AF 5% TPN
1-2x
6-7/3/2013
1 HR
KAKI KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
7-8/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
8-11/3/2013
3 HR
TANGAN KANAN
AS 6% N5 TPN
1-2x
11-12/3/2013
1 HR
TANGAN KIRI
AS 6% N5 TPN
1-2x
KAKI KIRI
KN1B
1-2x
12 /3/2013
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO 1 2
MASALAH
TOOLS 5 5W+H
Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV Teknik Penusukan Berulang
5 5W+H
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI NO
Masalah 1:
1.
Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV
TOOLS 5 5W+H
Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan Kenapa? 1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang osmolaritasnya tinggi. 2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh
Dimana?di RS Kasih Ruangan anak
Kapan?Februari 2013
Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus
Bagaimana? 1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan osmolaritas/kepekatannya. 2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan 3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi
NO
Masalah 2: .
2
Teknik Penusukan Berulang
TOOLS 5 5W+H
Apa? Teknik penusukan yang salah
Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus
Kenapa? 1. kurang pengalaman, 2. mobilisasi anak yang aktif 3. kerapuhan/fleksibilitas vena kapan?Feb 2013 Dimana? di RS Kasih Ruangan anak Bagaimana? 1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter (PICC)untuk petugas kesehatan 2. Pembentukan tim infus 3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV 4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi 5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang peraw atan/profesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit 6. Pemberian sistem reward/remunerasi
Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut
No
TEMUAN MASALAH(Nara si)
AKAR MASALAH
REKOMENDAS I
PIC
REKOMENDASI
Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan Iv
1
CARA MENCAPAI
BATAS WAKTU PENYELESAIA N
DIMANA PELAKSANAANN YA
BUKTI PENYELESAIA N MASALAH
Mgg 2 april
1. Merevisi SPO/IK
SPO/IK belum ada
Membuat SPO/revisi pemberia n cairan dengan osmolarita s pekat/ting gi
Penambahan kalimat pemberian kemoterapi bolus dapat melalui vena perifer, lebih dari 1 jam melalui vena central line 2. Pemberian cairan pekat (cth KCL,BIcnat, MgSO4, Ca Gluconas,NaCl 3%), nutrisi parenteral :melalui central line 3. Melakukan sosialsasi ke unit terkait
KET
Bidang perawatan
di RS Kasih Ruangan anak
SPO/IK pemberian cairan dengan osmolaritas tinggi/pekat sudah dibuat
1 – 3 bln proposa l
1. Pelatihan
2.
3.
2
Teknik Penusukan Berulang
Kurangnya kompeten si petugas kesehatan
Petugas kesehatan yang memasang infuse baik CVL maupun IVL memiliki kompetensi
4.
5.
6.
pemasangan Infus ( PICC )untuk petugas kesehatan Pembentukan tim infus specialistik Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/pro fesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit Pemberian sistem reward/remun erasi 1 kali penusukan,han ya 1 cannula IV
Bag. Diklat dan Bid.Keperawat an
di RS Kasih Ruangan anak
Petugas kesehatan berkompeten dalam prosedur pemasangan IV
F. Organisasi F. Staff F. pasien
Faktor intrinsic dari pasien anak dengan nutrisi kurang,anemia, hipoalbuminemia,alergi Pasien anak dengan kemoterapi yang mendapat cairan IV pekat
Kurang Pengetahuan terhadap penerapan SOP/IK karena kurang sosialisasi Rasio perawat dan pasien yang tidak seimbang(1: 9 pada sore dan malam)
Belum ada koordinasi dengan UPPJ untuk jaminan pemasangan CVL/LL/PICC pada pasien kemoterapi terutama anak.?? Belum ada SPO/IK yang mengatur cara pemberian terapi cairan IV yang pekat
KLB
Persiapan lokasi insersi : 1. Desinfeksi area penusukan dengan alcohol 2. Prinsip pemasangan steril
Pertimbangan terapi : dosis, sifat,jenis pemberian cairan IVdan tujuan pemberian terapi Pengkajian evaluasi Beban kerja perawat yang overload(pada sore dan malam) Belum ada tim infus
Pemilihan alat,jenis,dan bahan catheter, ukuran dan panjang, pertimbangan terapi Spalek terbuat dari kardus,papan (belum ada pengadaan spalek yang sesuai standar) Pengadaan PICC/LL/CVL
F. Lingkungan F.Tim F. Fasilitas
