Clase ENAM Repaso GÃ-neco-Obstetricia

REPASO REPASO GÍNECOOBSTETRICIA Dr. Dr. Fernando Fernand o Bautista Bautista Rodriguez Gíneco-Obstetra HoNaDoMaNi San Bartolome Profesor Profesor asociado de la U.N.M.S.M

OBSTETRICIA

OBSTETRICIA

1. La tube tuberc rcul ulos osis is pul pulmo mona narr duran durante te la la gestación, se ha asociado a, EXCEPTO: A. B. C. D. E.

Parto pretérmino Malformaciones fetales fetales RCIU Bajo peso al nacimiento Aumento de la mortalidad perinatal

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Dr Fernando Bautista Rodríguez

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TUBERCULOSIS Y GESTACION •

Resultados del embarazo: –

Jana et al (1994) India: •

•

•

•

•

•

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Parto pretermino Bajo peso al nacer Restriccion de crecimiento Incremento de la mortalidad perinatal (6 veces) Relacionado con Diagnostico tardiio, tratamiento tratamiento incompleto o irregular y lesiones pulmonares avanzadas avanzadas


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2. ¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente gestante con tuberculosis pulmonar? A.

Esperar que termine la gestación para iniciar tratamiento B. Iniciar tratamient tratamiento o con Isoniacida, Rifampicina Rifampicina y Etambutol C. Iniciar quimioprofilaxis quimioprofilaxis con Isoniacida D. Se debe administrar tratamiento antituberculoso sólo si existe tuberculosis congénita E. No requiere tratamiento inmediato Curso ENAM 2011


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DIAGNOSTICO DE TBC EN GESTACION •

Sociedad Toraxica Americana y Centro de control de Enfermedades: –

PPD: infeccion latente de TBC •

•

PPD (+): induracion > 5 mm Pacientes Pacientes en riesgo con beneficio de terapia –

–

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Infeccion Infeccion reciente con Mycobacterium Condiciones clinicas de progresion de estadio latente a activo


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FACTORES DE ALTO RIESGO TBC •

•

•

•

•

•

•

•

Contacto cercano con pacientes TBC Provenir de pais con alta incidencia TBC Mal estado de salud Bajo ingreso economico Alcoholismo Uso drogas IV Residencia en instituciones de salud Profesionales de salud de centros de alto riesgo

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FACTORES CLINICOS DE RIESGO PARA CONVERSION A TBC ACTIVA • • • • • • • • • •

HIV Infeccion TBC reciente Drogadiccion IV Silicosis Transplante de organo solido IRC Bypass yeyuno ileal Diabetes mellitus Carcinoma de cabeza o cuello Peso debajo del 15%

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PPD (+) Sin tto previo

Cultivo normal

Sintomas respiratorios

BK esputo (3) o busqueda extrapulmonar

Busqueda (+)

Busqueda (-)

Terapia 3 drogas ≤ 35 anos, INH/B6 Curso ENAM 2011 inmediatamente postparto

Cultivo anormal

Sin sintomas respiratorios

Alto riesgo o conversion en 2 anos

INH/B6 anteparto

BK esputo (3) y cultivo

Conversion mayor de 2 anos o primer PPD (+)

(-)

≤ 35 anos, INH/B6

≤ 35 anos, INH/B6

postparto

postparto


(+)

Terapia anteparto inmediata con 3 drogas

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FARMACOS ANTITBC EN GESTACION •

Tratamiento inicial: –

–

–

Isoniazida: 300 mg/dia Rifampizina: 600 mg/dia Si hay resistencia a INH: etambutol 2.5 g/d (esquema de 18 meses) •

–

–

Neuritis optica en animales

Estreptomicina: evitarse en gestacion (dano del octavo par en neonatos) No deben usarse en gestacion: •

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Etionamida, estreptomicina, capreomicina, kanamicina, cicloserina y pirazinamida Dr Fernando Bautista Rodríguez

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DROGAS ANTI TBC Farmaco

Dosis diaria

Reacciones adversas

Isoniazida

10 mg/kg (hasta 300 mg)

Elevacion de enzimas hepaticas Neuropatia periferica hipersensibilidad

Rifampicina

10 mg/kg (hasta 600 mg)

Coloracion de orina Nauseas, vomitos Hepatitis Fiebre Purpura

Pirazinamida

15-30 mg/kg (hasta 2 g)

Hepatotoxicidad Hiperuricemia Artralgias Rash Molestias gastrointestinales

Etambutol

15 mg/kg (hasta 2.5 g)

Neuritis optica Rash

Estreptomicina

15 mg/kg (hasta 1 g)

Primera Linea

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Ototoxicidad nefrotoxicidad Dr. Fernando Bautista Rodríguez

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DROGAS ANTI TBC Farmaco

Dosis diaria

Reacciones adversas

Capreomicina


Auditiva, vestibular y toxicidad renal

Kanamicina


Auditiva y renal, raro toxicidad vestibular

Etionamida


Trastornos GI, hepatotoxicidad, hipersensibilidad

Acido Para aminosalicilico

150 mg/kg (hasta 1 g)

Trastornos GI, hepatotoxicidad, hipersensibilidad, sobrecarga sodica

Cicloserina


Psicosis, convulsiones, rash

Segunda Linea

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3.

Para disminuir el riesgo de transmisión vertical en la gestante con infección VIH, se deben implementar las siguientes medidas de manejo, EXCEPTO:

A.

Dar zidovudina a la gestante desde las 14 semanas B. Promover la lactancia materna exclusiva con medida de bioseguridad C. Indicar cesárea electiva a las 38 semanas D. Evitar el inicio del trabajo de parto y la ruptura de membranas E. Iniciar zidovudina en el recién nacido Curso ENAM 2011


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FACTORES ASOCIADOS A TRANSMISION VERTICAL DEL VIH •

Estado inmunologico materno –

•

Procedimientos invasivos durante el embarazo –

• • • •

• • •

Amniocentesis, funiculocentesis

Parto vaginal Parto instrumentado RPM prolongado Complicaciones obstetricas –

•

Estadio clinico avanzado. Linfocitos CD4 bajos. Carga viral elevada

Hemorragia de la segunda mitad de la gestacion

Corioamnionitis Prematuridad Bajo peso al nacer Lactancia materna Curso ENAM 2011


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CARGA VIRAL Y RIESGO DE TRANSMISION Carga viral

% Transmision vertical

< 1 000 copias/ml

0%

1 000 – 10 000 copias/ml

16.6%

10 000 – 50 000 copias/ml

21.3%

50 000 – 100 000 copias/ml

30.9%

> 100 000 copias/ml

40.6%

> 100 000 copias/ml y no AZT

63.3%

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4.

En el mundo para la disminución de la trasmisión vertical del VIH se han utilizado las siguientes drogas con efectividad:

A. B. C. D. E. Curso ENAM 2011

Lamivudina, Nevirapina Zidovudina A+B Todas Dr Fernando Bautista Rodríguez

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INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA •

Primera elección: –

•

Alternativa: –

•

Didanosina, Emtricitabina, Stavudina, Abacavir.

Datos insuficientes para recomendar : –

•

Zidovudina y Lamivudina.

Tenofovir.

No indicar : –

Combinación de Didanosina más Estavudina, por peligro de acidosis láctica

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INHIBIDORES DE PROTEASA •

Primera elección: Nelfinavir:1250 mgs cada 12 hrs Saquinavir/Ritonavir : 1000/100 mgs cada 12 hrs. Alternativas: Lopinavir/Ritonavir (4 cápsulas cada 12 horas) Indinavir –

–

•

–

–

•

Datos insuficientes par a recomendar : –

Atazanavir, Fosamprenavir, Amprenavir.

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NO NUCLEOSIDOS •

Nevirapina –

Unico recomendado durante gestacion

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ESQUEMA RECOMENDADO

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PRIMERA ELECCION

ZIDOVUDINA LAMIVUDINA NELFINAVIR

SEGUNDA ELECCION

ZIDOVUDINA LAMIVUDINA SAQUINAVIR/RITONAVIR


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5. ¿Cuál de los siguientes casos NO nos permite hacer el diagnóstico de diabetes gestacional?: A. Test de O’Sullivan, practicado a la semana nº 24, con un valor de 160 mg/dl. B. Glucemia basal de 135 mg/dl en dos días diferentes, en la semana 22. C. Glucemia postprandial de 210 mg/dl en dos días diferentes, en la semana 26. D. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con 100 g, obteniendo: 90-190-150-145 mg/dl. E. Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG)SOG con 100 g, obteniendo: 110-200-160-140 mg/dl. Curso ENAM 2011


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6. Mujer de 33 años de edad con 24 semanas de gestación y con glicemia en ayunas de 100 mg/dl. ¿Cuál es el primer exámen de laboratorio que solicitaría? A. Tolerancia a la glucosa estimulada con corticoides B. Hemoglobina glicosilada C. Glicemia en ayunas D. Prueba de tolerancia a la glucosa E. Glucosa postprandial Curso ENAM 2011


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DIAGNOSTICO •

Multiples formas de realizar el diagnostico:

•

Glucosa en ayunas: –

–

–

–

2 glicemias en ayunas ≥ 105 mg/dl Muchas pacientes con DG pueden tener glicemias en ayunas normales Sensibilidad: 50% Especificidad: 60%

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DIAGNOSTICO •

Test de O’Sullivan: Sobrecarga con 50 gr de glucosa Puede realizarse en ayunas o postprandial POSITIVO: –

–

–

•

•

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Glucosa > 130 – 140 mg/dl Debe realizarse posteriormente una sobrecarga de glucosa de 100 mg/dl


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DIAGNOSTICO •

Screening con sobrecarga de glucosa (100 gr) segun riesgos: –

•

Mas de la mitad de mujeres con TTOG anormal no presentan factores de riesgo

Screening universal: –

ACOG screening universal tiene mayor sensibilidad

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Caracteristicas segun riesgos Riesgo Bajo Edad < 25 anos Raza Blanca Sin antecedentes familiares de DM en primer grado Peso pregestacional normal Sin historia de metabolismo anormal de glucosa Sin mala historia obstetrica

Riesgo Alto

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Obesidad marcada (IMC superior a 30Kg/m 2) Antecedentes personales de Diabetes Gestacional Antecedentes obstétricos desfavorables: abortos repetidos, macrosomía, muertes fetales de causa desconocida, malformaciones y otros datos obstétricos o perinatales sugerentes de diabetes). Pertenencia a grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, norteafricanos, asiáticos, indios Pyma, etc.) Antecedentes familiares de primer grado de diabetes tipo 2.


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CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA LA DIABETES GESTACIONAL Organización

NDDG (1979 y 1997)

Carpenter y Coustam/ADA (1982 y 1997)

OMS- ADA

Procedimiento

SOG 100g Plasma venoso Técnica de glucosaoxidas

SOG 100g Plasma venoso Técnica glucosaoxidasa

SOG 75 g Plasma venoso Técnica de glucosaoxidasa

Glucemia basal (mg(dl) Glucemia 1 h (mg/dl) Glucemia 2h (mg/dl) Glucemia 3h (mg/dl)

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105 190 165 145

95 180 155 140


95 180 155 --

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7. En el manejo de PIELONEFRITIS aguda en una gestante de 37 semanas se indica: A. Hidratación mínima 3 litros por vía oral B. Disminuir la temperatura superior a 38 Celsius con Aspirina de 500mg VO C. Ampicilina 1 gramo EV cada 6 horas D. Todas las anteriores E. Ninguna de las anteriores

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Pielonefritis y Gestacion • •

Hospitalizacion Tratamiento EV – – –

–

• • •

Cefalosporina 1 generacion de amplio espectro Ampicilina: alta tasa de resistencia (33% hace 10 anos) De no responder: cefalosporina de 3 generacion + cultivo sanguineo Tratamiendo EV hasta 48 horas sin fiebre y luego via oral por 10 a 14 dias

Evaluar funcion renal: creatinina serica Mantener T < 38 C Despues de resuelto: –

Tratamiento supresor: nitrofurantoina 100 mg/d

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8.

En relación a la bacteriuria asintomática durante el embarazo, señale la afirmación INCORRECTA:

A.

La pielonefritis aguda durante el embarazo es más frecuente en el tercer trimestre. B. La incidencia de pielonefritis clínica aguda en las mujeres embarazadas con bacteriuria aumenta significativamente respecto a las mujeres no embarazadas. C. La prevalencia de bacteriuria hallada en screening de mujeres embarazadas es significativamente superior a la hallada en mujeres no embarazadas. D. El desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad. E. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente. Curso ENAM 2011


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Bacteriuria Asintomatica •

Prevalencia en mujeres sexualmente activas: –

•

•

Tratamiento: –

5 – 6%

Diagnostico: –

•

–

Cultivo de orina: > 100 000 UFC/ml de un solo microorganismo

Organismo mas frecuente: E. Coli

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–

–

–

Amoxicilina 500 mg cada 8 hras Ampicilina 250 mg cada 6 hras Cefalosporina 250 mg cada 6 hras Nitrofurantoina 100 mg cada 6 hras Nitrofurantoina de accion lenta 100 mg cada 12 horas


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9. ¿Cuál no es criterio diagnóstico de corioamnionitis? A. Fiebre materna B. Taquicardia materna C. Leucocitosis (>15,000/mm3) D. Líquido amniótico purulento o de mal olor E. Cristalización en hojas de helecho

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Corioamnionitis •

Criterios Gibbs y col 1. Temperatura axilar mayor de 38 C (algunos autores sugieren 37.8 C0 2. Sensibilidad uterina anormal 3. Liquido amniotico purulento o de mal olor 4. Taquicardia materna > 100 latidos/min 5. Taquicardia fetal > 160 latidos/min 6. Aumento de la contractibilidad uterina 7. Dolor pelvico al movimiento 8. Leucocitosis > 15 000/mm3

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10. Multigesta a término, no trabajo de parto, que ingresa por fiebre, malestar general, escalofríos, taquicardia, dolor uterino y pérdida de líquido amniótico claro por vagina desde hace 24 horas. Al examen: latidos fetales: 152 por minuto, cérvix blando, posición intermedia, incorporado 50%, dilatación 1 cm, estación cefálica 2, pelvis ginecoide compatible. Peso estimado fetal: 3.000 g. Hemograma con leucocitosis y desviación izquierda. El diagnóstico más probable es A. Corioamnionitis /antibioticoterapia y cesárea B. Rotura prematura de membranas / antibioticoterapia y cesárea C. Corioamnionitis/antibioticoterapia e inducción de parto D. Rotura prematura de membranas/antibioticoterapia e inducción de parto E. Corioamnionitis / antibioticoterapia y expectación Curso ENAM 2011


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SCORE DE BISHOP PARAMETRO

0

1

2

POSICION

Posterior

Intermedio

Anterior

CONSISTENCIA

Firme

Intermedio

Blando

BORRAMIENTO 0 – 30 %

40 % - 50 %

60% - 70%

> 80%

DILATACION

1 – 2 cm

3 – 4 cm

5 cm

-2

-1, 0

+1, +2

0 cm

ALTURA DE -3 PRESENTACION

3

BISHOP > 6: probabilidad del 60% de exito de induccion

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11. Puérpera de 7 días, regresa al hospital presentando fiebre de 39,5ºC, cefalea, dolor de bajo vientre, útero subinvolucionado con loquios purulentos y fétidos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Infección urinaria aguda B. Endometritis puerperal C. Vulvovaginitis mixta D. Vaginosis bacteriana E. Infección pélvica aguda Curso ENAM 2011


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12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta con respecto a la endometritis puerperal?: A. Hay loquios abundantes y malolientes B. El factor de riesgo más importante es la cesárea C. El útero está subinvolucionado y es doloroso a la palpación. D. La infección es polimicrobiana. E. La clínica suele comenzar con fiebre a las 24 horas del parto. Curso ENAM 2011


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FIEBRE PUERPERAL •

Temperatura ≥ 38 C, desde las 24 horas hasta las 10 primeros dias del parto Principales causas de fiebre puerperal son: 1. Endometritis puerperal 2. Infección herida quirúrgica (incluye celulitis, infección episiotomía) 3. Mastitis puerperal 4. Pielonefritis aguda (ver protocolo específico ) 5. Otras infecciones sistémicas 6. Tromboflebitis pélvica séptica

–

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ENDOMETRITIS PUERPERAL •

•

Endomiometritis, endoparametritis, metritis con celulitis pelvica Cuadro Clinico: –

–

–

–

Fiebre/ escalofríos. Dolor abdominal inferior. Loquios purulentos, fétidos. Útero doloroso a la palpación, blando, subinvolucionado

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ENDOMETRITIS PUERPERAL •

FACTORES PREDISPONENTES: –

–

–

–

–

–

–

Cesarea RPM, T de parto prolongado, examenes cervicales multiples, monitoreo fetal invasivo (incremento del 56% en parto vaginal) Corioamnionitis Extraccion manual de placenta (incremento de 3 veces) Baja condicion socio economica, desnutricion Adolescentes, nuliparidad Obesidad

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Gérmenes aislados con mayor frecuencia en la infección puerperal • Aerobios – Estreptococos (A, B, D) – Enterococos – Escherichia coli – Klebsiella – Staphylococcus aureus – Gardnerella vaginalis

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• Anaerobios – Bacteroides spp. – Peptostreptococcus spp. – Clostridium – Fusobacterium • Otros – Ureaplasma urealyticum – Mycoplasma hominis – Chlamydia trachomati


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13. La mola hidatiforme NO se asocia con: A. Preeclampsia B. Embolización pulmonar C. Quiste ovárico D. Hemorragia vaginal E. Hipotiroidismo

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Mola Hidatiforme •

Signos y sintomas: – – – – – – –

– –

Sangrado vaginal temprano Dolor abdominal bajo Preeclampsia antes de las 24 semanas Hiperemesis gravidica Hipertiroidismo (raro) Utero mayor para EG (50%) Incremento volumen ovarico (20%: quistes tecaluteinicos) Ausencia de latidos o partes fetales Expulsion de vesiculas

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14. Referente al aborto espontáneo, está aceptado todo lo mencionado, excepto: A. La gran mayoría se produce en las primeras 12 semanas B. Más del 50% son debidos a anomalías cromosómicas C. Su frecuencia se incrementa a partir de las 35 a 40 años D. Su expulsión casi siempre es precedida por muerte del embrión o feto E. La diabetes controlada juega un papel importante Curso ENAM 2011


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ABORTO ESPONTANEO •

•

•

Sindrome 1 trimestre: 80% (periodo embrionario) Etiologia: –

Fetal: •

–

Cromosomica, genetica, estructural

Materna: •

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Exposicion ambiental, diabetes, trombofilias


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•

Anormalidades cromosomicas: 50 – 60% –

•

Mas frecuente: trisomias (16), triploidas

Ambiental: –

Anormalidades uterinas (septo uterino)

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15. Gestante de 18 semanas, acude a Emergencia con dolor abdominal pélvico tipo contracción, con escaso sangrado vaginal, afebril. Al exámen ginecológico se aprecia pérdida de líquido amniótico con test de Fern positivo y cuello dilatado. El diagnóstico probable es: A. Aborto inevitable B. Aborto incompleto C. Aborto retenido D. Aborto séptico E. Aborto completo Curso ENAM 2011


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Clasificacion Clinica del Aborto •

Amenaza de aborto –

•

Aborto inevitable –

•

Asociado a ruptura de membranas

Aborto inminente –

•

Sangrado vaginal con orificio cervical cerrado < 20ss

Se evidencian cambios cervicales

Aborto retenido –

Retencion del obito y productos hasta por meses con orficio cervical cerrado

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16. Mujer de 25 años de edad, con gestación de 37 semanas. Acude a emergencia por presentar dolor abdominal sostenido, de inicio brusco y de intensidad fuerte, con leve sangrado vaginal. Al examen físico: PA 130/90mmHg, LCF 160 por minuto ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A. Ruptura del seno marginal. B. Parto pretérmino. C. Ruptura uterina espontanea. D. Desprendimiento prematuro de placenta. E. Placenta marginal. Curso ENAM 2011


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Factores de Riesgo para DPP Facto de Riesgo

Riesgo Relativo

Anosa / multipara

1.3 – 1.5

Preeclampsia

2.1 - 4.0

HTA cronica

1.8 – 3.0

RPM prematuro

2.4 -4.9

Embarazo Multiple

2.1

Bajo peso al nacer

14.0

Polihidramnios

2.0

Fumadora

1.4 – 1.9

Trombofilias

3 – 7

Uso de cocaina

NA

DPP previo

10 – 25

Miomatosis uterina

NA

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Cunningham y Collier (1997) Dr Fernando Bautista Rodríguez

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17. En relación a la rotura uterina; coloque la letra de la primera columna a las definiciones que correspondan en la segunda columna: a. Rotura completa ( ) Ocurre en útero intacto b. Rotura primaria ( ) Abarca todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo c. Rotura incompleta ( ) No incluye peritoneo d. Rotura secundaria ( ) En útero cicatricial A. abcd B. bacd C. acdb D. bcad E. dbca Curso ENAM 2011


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18. Todos los conceptos siguientes, relativos a la hemorragia en el puerperio inmediato, son verdaderos, excepto: A. Las causas más importantes son: atonía, retención de restos placentarios o lesiones de tejidos blandos. B. Los sitios de sangrado son, el lecho placentario y los vasos del conducto de parto. C. El trabajo de parto disfuncional predispone a la hemorragia en el puerperio inmediato. D. La hemorragia grave después del nacimiento, con mayor frecuencia se debe a lesiones de tejidos blandos. E. La hemorragia excesiva puede ocurrir antes y después del alumbramiento. Curso ENAM 2011


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19. Paciente de 35 años, G: 6 P: 6006, que luego de un parto prolongado con R.N. 3200g y alumbramiento normal, presenta sangrado genital en abundante cantidad. Al examen: útero 2cm por encima de la C.U., indoloro; vulva entreabierta sin desgarros. Señale su diagnóstico: A. Atonía uterina B. Retención de restos placentarios C. Rotura uterina. D. Laceración perineal E. Laceración cervical. Curso ENAM 2011


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Hemorragia Puerperal Atonia Uterina

Retencion de restos

Lesion de tejidos blandos

Rotura Uterina

Causa más frecuente (70%)

Segunda Causa

Tercera causa

Raro

Factores de Riesgo: 1. Sobredistension uterina (polihidramnios, macrosomia, gestacion multiple) 2. Agotamiento muscular (parto prolongado, disfuncional o rapido, gran multipara, corioamnionitis)

Asociado a acretismo Asociado a partos placentario instrumentados

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Factores de Riesgo: 1. Cirugia previa 2. Hiperestimulacio n uterina

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20. Sobre las modificaciones hematológicas durante el embarazo, es FALSO: A. La médula ósea es hiperfuncionante B. El principal mecanismo de anemia gestacional es la dilución. C. La ferropenia por aumento de los requerimientos de He fetales también influye en la anemia gestacional D. Existe leucocitosis con desviación izquierda E. Suele haber trombocitosis Curso ENAM 2011


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21. En las gestantes que reciben Hierro vía oral, como parte del tratamiento de la Anemia gestacional, se le debe aconsejar todo lo siguiente, excepto: A. Añadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de ácido ascórbico a las comidas B. Restringir la ingestión de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el té, café y los mates, que disminuyen la absorción de hierro. C. Se debe advertir que las deposiciones se pondrán oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algún problema de salud. D. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le dé la luz E. Debe realizarse un control de Hemoglobina sérica 1 semana tras el inicio del tratamiento para evaluar la eficacia. Curso ENAM 2011


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22. Dentro del manejo de la Ruptura Prematura de Membranas, indique si el enunciado es (V) verdadero o (F) falso, y marque la alternativa CORRECTA: ( ) Los riesgos maternos incluyen infección uterina y sepsis. ( ) Los riesgos fetales incluyen oliguria y restricción de crecimiento. ( ) El pronóstico perinatal de los niños donde el parto demoró, no siempre fue bueno. ( ) El empleo de ampicilina o amoxicilina con eritromicina reduce complicaciones. ( ) La ruptura prematura de membranas no se asocia con maduración pulmonar acelerada. A. B. C. D. E.

VFVFV VFVVV FVFVF VFFVF VVVFF

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23. Gestante con 36 semanas, presenta sangrado vaginal. A la ecografía se evidencia placenta previa. Esto suele asociarse con: A. Ruptura del seno marginal B. Rotura prematura de membranas C. Vasa previa D. Acretismo placentario E. Ruptura uterina Curso ENAM 2011


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Curso ENAM 2011

59

24. La tasa de mortalidad materna en el Perú es: A. B. C. D. E.

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95/100 000 nacidos vivos. 125/100 000 nacidos vivos 155/100 000 nacidos vivos. 185/ 100 000 nacidos vivos. 205/100 000 nacidos vivos.


60

25. Indique cuál de los casos presentados se relaciona con Mortalidad Materna Directa: A. Gestante muere como consecuencia de un accidente automivilístico. B. Gestante con una infección generalizada y su embarazo contribuye a que dicha infección evolucione desfavorablemente produciéndole la muerte. C. Gestante llega convulsionando a la emergencia de un hospital, se constata hipertensión arterial severa, ruptura hepática y muerte. D. Suicidio en una gestante del primer trimestre con antecedente de cuadro depresivo. E. Gestante muere en un sismo. Curso ENAM 2011


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Mortalidad Materna •

OMS –

–

Muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales Principales causas: •

•

•

•

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Hemorragias Infecciones Trastornos Hipertensivos de la Gestacion Parto Obstruido Dr Fernando Bautista Rodríguez

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Mortalidad Materna •

Muerte Materna Directa –

•

Muerte Materna Indirecta –

•

Complicación del propio embarazo, parto o su manejo Asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente aparición

Muerte Materna Incidental, Accidental o No Obstetrica –

Defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas al mismo

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GINECOLOGIA

3. En el histerocele ¿Cuáles son los ligamentos más comprometidos? A. Cardinales. B. Redondos. C. Anchos. D. Útero – ovárico. E. Infundíbulo – pélvico.

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Ligamentos Suspensores del Utero

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4. La pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de miccionar recibe el nombre de: A. Incontinencia urinaria de esfuerzo B. Incontinencia urinaria de urgencia C. Incontinencia urinaria continua D. Incontinencia por rebosamiento E. Incontinencia urinaria mixta Curso ENAM 2011


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Tipos de Incontinencia Urinaria Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Perdida involuntaria de orina con incremento de la presion intraabdominal Mecanismo: A. Malposicion anatomica de la unidad esfinteriana B. Insuficiencia del cierre uretral

Incotinencia Urinaria de Urgencia

Sensacion repentina de urgencia sin que el paciente llegue al bano Mecanismo: Disinergia del detrusor Hiperreflexia del detrusor

Incontinencia Urinaria Mixta Incontinencia Urinaria por Rebozamiento

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Sobredistension vesical


68

5.

La vagina es sostenida por los siguientes elementos anatómicos, excepto:

A. Músculo obturador B. Fascia pubocervical C. Ligamentos cardinales D. Fibras del elevador del ano E. Músculo puborrectal

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69

Aparato de Sosten de la Vagina •

Piso pelviano –

Diafragma Pelvico •

–

–

•

Fascia Endopelviana –

M. elevador del ano –

–

•

M. pubococcigeo M. puborrectal M. iliococcigeo

–

–

F. pubocervical F. rectovaginal Ligamentos suspensores •

•

M. isquicoccigeos

Cardinales Uterosacros

Diafragma Urogenital •

Curso ENAM 2011

M. transverso profundo del perine


70

6. Con respecto a los miomas uterinos, señale la afirmación incorrecta: A.Degeneración maligna ocurre en menos del 1% de miomas uterinos. B.Los miomas se pueden hallar en la trompa de Falopio y en la vagina C. Los miomas raramente aparecen o crecen después de la menopausia. D.La degeneración hialina es la forma menos común de degeneración miomatosa. E. Aunque los miomas parecen encapsulados, ninguna cápsula real existe. Curso ENAM 2011


71

7.Mencione Ud. el tipo de degeneración más frecuente que se presenta en los miomas uterinos. A. Degeneraron lipomatosa B. Degeneración hialina C. Degeneración quística D. Degeneración calcica E. Degeneración roja y carnosa Curso ENAM 2011


72

Miomatosis Uterina •

•

Formados por fibras musculares lisas en forma de espiral separadas por tejido conjuntivo Factores predisponentes: –

–

–

–

Herencia Metabolismo de estrogenos Sindrome de ovarios poliquisticos Hiperplasia de endometrio

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73

Degeneracion de miomas HIALINA

Mas frecuente Toma todo el tumor o solo una parte Tendencia a degeneracion quistica

ROJA

Mas frecuente en gestacion Congestion y estasis sanguineo por compresion vascular (rapido crecimiento del tumor)

CALCIFICACION

Ocurre por alteracion de la nutricion Consistencia petrea

GRASA

Necrosis si es pediculado

MALIGNA O SARCOMATOSA

Muy rara Sospechar en crecimiento brusco Pos menopausia

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74

8. ¿Cuál es la principal vía de diseminación del cáncer de ovario?: A. Peritoneal B. Arterial C. Linfática D. Venosa E. Transtubárica

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75

9. Los tumores ováricos más frecuentes son: A. Epiteliales B. Del estroma C. Quiste dermoide D. Cistoadenomas E. Ninguna

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76

Cancer de Ovario •

•

•

•

Es el quinto cancer ginecologico mas comun Quinta causa mas frecuente de muerte en cancer En el 2007 se diagnosticaron 23,100 nevos casos (fallecieron 14) Una de cada 70 Rn desarrollo cancer de ovario en su vida

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Cancer de Ovario Fctores Predisponentes •

•

•

•

•

•

Menopausia tardia Infertilidad Primer hijo vivo despues de los 30 anos Historia de cancer de mama Historia familiar Drogas para la fertilidad

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78

Tipos de Tumores de Ovario •

Epiteliales –

–

–

–

•

Serosos Mucinosos Endometrioides Celulas claras

Germinales –

–

–

•

Teratoma Disgerminoma Saco vitelino

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Cordones sexualesestroma –

–

–

•

Granulosa Tecoma Sertoli

Metaplasico –

Krukenberg


79

Vias de Diseminacion •

•

Sus celulas cancerosas viajan a los ganglios linfaticos y otro organos Dificil diagnostico: –

–

Diseminacion linfatica Infiltracion a otros organos

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80

10. Referente al cáncer de endometrio es más frecuente en: A. Recién nacidas B. Adultas C. Niñas D. Posmenopáusicas E. Premenopáusicas

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81

Cancer de Endometrio •

Neoplasia ginecologica mas frecuente en paises desarrollados –

–

•

USA: cuarto lugar cancer en mujeres Peru: tercer lugar cancer en mujeres

Edad promedio en Peru: 59 anos (13% premenopausia

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82

Cancer de Endometrio Factores de Riesgo •

•

•

•

•

•

•

Nuliparidad Menopausia tardia Obesidad – Diabetes – HTA Terapia estrogenica no compensada con progesterona Patologia ovarica causante de hiperestrogenismo Riesgo genetico o familiar Tratamiento con Tamoxifeno

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83

13. La presencia de células claves en secreción vaginal es patognomónico de: A. Vaginitis viral B. Vaginitis mixta C. Vaginitis crónica D. Vaginosis bacteriana E. Vaginosis crónica

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84

Hallazgos Tipicos de Vaginitis Condicion

Signos y sintomas

pH

Fresco

Vaginosis bacteriana

Flujo blanquecino Mal olor

> 4.5

Celulas Clave > 20% Test Amina: mal olor con hidroxido de potasio

Candidiasis

Flujo blanquecino, grumoso Prurito Disurea

< 4.5

Hifas o esporas

Tricomoniasis

Flujo amarillento Mal olor Prurito Disurea

> 4.5

Tricomonas moviles Incremento de leucocitos

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85

14. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de antibióticos es un tratamiento apropiado para EPI? A. Ampicilina + Metronidazol B. Ofloxacina + Clindamicina C. Ceftriaxona + Amoxicilina D. Doxiciclina + Gentamicina E. Cefoxitina + Ciprofloxacino Curso ENAM 2011


86

Manejo Ambulatorio de EPI Centro de Control de Enfermedades REGIMEN A

Levofloxacino 500 mg VO c/24 h por 14 dias O Ofloxacino 400 mg VO c/24 horas por 14 dias Con o sin Metronidazol 500 mg VO c/12 horas por 14 dias

REGIMEN B

Ceftriaxona 250 mg IM dosis unica O Cefoxitin 2 gr IM en dosis unica + probenecid 1 gr VO dosis unica O Otra cefalosporina de tercera generacion (ceftizoxima o cefotaxima) Mas Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 14 dias Con o sin Metronidazol 500 mg VO c/12 horas por 14 dias Guias de prevencion y tratamiento de ETS (2006)

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Manejo Hospitalario de EPI Centro de Control de Enfermedades REGIMEN PARENTERAL A

Cefotetan 2 gr EV c/12 horas O Cefoxitin 2 gr EV c/6 horas Mas Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas

REGIMEN PARENTERAL B

Clindamicina 900 mg EV c/8 horas Mas Gentamicina dosis de carga IM o EV (2 mg/kg de peso corporal) seguido de dosis de mantenimiento (1.5 mg/kd) cada 8 horas

REGIMEN PARENTERAL ALTERNATIVO

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Levofloxacino 500 mg EV una vez al dia O Ofloxacino 400 mg EV c/12 horas Con o sin Metronidazol 500 mg EV c/8 horas O Ampicilina/sulbactam 3 gr EV c/6 horas Mas Doxiciclina 100 mg VO o EV c/12 horas Guias de prevencion y tratamiento de ETS (2006) Dr Fernando Bautista Rodríguez

88

12. En relación al climaterio. Marque lo falso: A. Son frecuentes los ciclos anovulatorios B. El estradiol es el estrógeno principal C. La estrona es el estrógeno de mayor producción D. Hay aumento de andrógenos E. Hay mayor conversión periférica de andrógenos a estrógenos. Curso ENAM 2011


89

15. El aumento en la concentración plasmática en FSH y LH en una paciente con ciclos anovulatorios indica: A. Anovulación B. Insuficiencia ovárica o perimenopausia C. Insuficiencia hipofisiaria D. Insuficiencia hipotalámica E. Ninguna Curso ENAM 2011


90

Transicion Menopausia

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STRAW staging system (2001) Dr Fernando Bautista Rodríguez

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16. La hemorragia uterina disfuncional puede ser controlada administrando la hormona faltante que generalmente es: A. Estrógenos B. Testosterona C. Progesterona D. Tiroides E. Gonadotropina coriónica Curso ENAM 2011


92

17. Definición de amenorrea primaria : A. Ausencia de la menarquia luego de los 14 años B. Ausencia de la menarquia luego de los 15 años C. Ausencia de la menarquia luego de los 16 años D. Ausencia de la menarquia luego de los 17 años E. Ausencia de la menarquia luego de los 18 años

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93

Edad Media de Aparicion de Eventos en Pubertad Evento

Edad Media

Iniciacion del desarrollo de mamas

10.8 ± 1.10

Aparicion del vello pubico

11.0 ± 1.21

Menarquia

12.9 ± 1.20

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Clasificacion de Amenorrea Primaria con Genitales Externos Normales I.

Mamas ausentes, utero presente A.

I.

Falla gonadal 1. 2.

B.

A.

Sd Turner (45,x) 46,x

B.

Falla hipotalamica 1.

Secrecion insuficiente GnRH (defecto neurotransmisor) Sintesis inadecuada (Kallman) Defectos anatomicos congenitos Neoplasia SNC (craneofaringeomas)

2. 3. 4.

C.

Falla hipofisiaria 1. 2. 3. 4.

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Mamas presentes, utero ausente

Insufiencia aislada gonadotrofinas (talasemia mayor, retinitis pigmentosa) Neoplasia hipofisis (adenoma) Sarampion, encefalitis kernicterus

II.

Mamas y utero ausentes A. B. C.

III.

Resistencia androgenica (feminizacion testicular) Ausencia congenita de utero Deficiencia 17,20 desmolasa Agonadismo Deficiencia 17 alfa hidroxilasa

Mamas y utero presentes A. B. C. D.


Causa hipotalamica Causa hipofisiaria Causa ovarica Causa uterina

95

18. Señale la FALSA acerca de la endometriosis: A. Existe mejoría al comienzo de la menopausia. B. El embarazo agrava los síntomas. C. Existe riesgo de malignización. D. Puede aumentar el riesgo de embarazo ectópico. E. La neoplasia más frecuentemente asociada es el carcinoma endometrioide de ovario. Curso ENAM 2011


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Endometriosis Factores Influyentes •

Se asocia a: –

–

–

–

–

•

Mejoran con el embarazo: –

•

Decidualizacion y reabsorcion de focos endometriosicos

Anticonceptivos orales –

•

Cambios estrogenos dependientes Niveles socioeconomicos altos Herencia Inflamacion Iatrogenia

Atrofia de endometrio

Menopausia

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Endometriosis Localizacion •

Cualquier ubicacion – – – – – – – –

•

Trompas Tabique recto vaginal Ligamento utero sacro Cervix Intestino Ombligo Pulmon Higado

Organo mas frecuente localizado – –

Utero Ovario

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98

24. El flujo sanguinolento por el pezón es más característico de: A. Ectasia ductal B. Cáncer de mama C. Papiloma intraductal D. Mastalgia cíclica E. Quiste de mama Curso ENAM 2011


99

Relacion con Secrecion por el Pezon (432 operaciones) Secrecion

Galactorr ea

Ectasia Ductal

Infeccion

Papiloma Intraductal

Enfermedad Fibroquistica

Cancer

Lechosa

2

0

0

0

0

0

Pegajosa, muchos colores

0

46

0

0

0

0

Purulenta

0

0

14

0

0

0

Acuosa

0

0

0

3

1

5

Serosa

0

5

0

79

52

11

Serosanguin olenta

0

8

0

59

34

14

Sanguinolen ta

0

6

0

45

28

20

New York Medical College (1975) Curso ENAM 2011


100

25. La menopausia tardía aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama: A. Si hay antecedentes familiares de cáncer de mama B. En mujeres sometidas a terapia hormonal sustitutiva (THS) C. En todas las mujeres D. En casos de menarquia precoz E. En multíparas Curso ENAM 2011


101

11. En la infección gonocócica no complicada, el tratamiento actual es: A. Azitromicina, 1 g VO, dosis única B. Doxiciclina, 100 mg c/12 horas VO, por 3 días C. Ciprofloxacina, 500 mg c/12 horas VO, por 3 días D. Amoxicilina-clavulanato, 875/125 mg c/12 horas VO, por 5 días E. Ceftriaxona, 1g IM por 5 días Curso ENAM 2011


102

19. Los indicadores absolutos de la ovulación son: A. La temperatura corporal basal B. La excresión del pregnandiol C. La biopsia del endometrio D. El embarazo o la obtención del óvulo E. El seguimiento ovulatorio ecográfico Curso ENAM 2011


103

21. El anticonceptivo anticonceptivo oral de elección en mujer con manchado intermenstrual es: A. Monofásico de 15mcg de etinilestradiol etinilestradiol B. Monofásico de 20mcg de etinilestradiol etinilestradiol C. Monofásico de 30mcg de etinilestradiol etinilestradiol D. Monofásico de 35mcg de etinilestradiol E. Bifásico 40/30mcg de etinilestradiol etinilestradiol

Curso ENAM 2011


104

20. La causa más frecuente de infertilidad infertilidad es: A. Gonorrea B. Vaginosis C. Endometriosis D. Adenomiosis E. Sífilis

Curso ENAM 2011


105

22.De las siguientes enfermedades de transmisión sexual, cuál siempre se considera como abuso sexual al presentarse por primera vez en una niña de 5 años? A. Condiloma B. Sífilis C. Herpes genital D. Tricomoniasis E. Todas las anteriores Curso ENAM 2011


106

23. ¿Cuál de los siguientes factores desempeña una función importante en el desarrollo de una neoplasia cervical intraepitelial (NIC)?: A. HPV/Papiloma virus B. Coitos frecuentes C. Espermatozoides D. Historia del líquido seminal E. Chlamydia Curso ENAM 2011


107

2. Los pliegues urogenitales dan lugar a: A. B. C. D. E.

Clitoris 2/3 inferiores de la vagina Labios menores Vestibulo Labios mayores

Curso ENAM 2011


108

1. Las celulas germinativas promordiales se originan de: A. B. C. D. E.

Cresta genital Mesonefros Saco vitelino Alantoides Mesenquina adyacente a la cresta genital

Curso ENAM 2011


109

Clase ENAM Repaso GÃ-neco-Obstetricia

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