Clase ENAM Repaso Medicina I

REPASO REPASO MEDICINA I DR. WALTER HIDALGO CACERES MEDICINA INTERNA

MEDICINA LEGAL Y BIOETICA

MEDICINA LEGAL Y BIOETICA

1. Varón arón de 70 años, años, lúcido lúcido,, acti activo vo,, con con diagnostico de cáncer de próstata, sin otra morbilidad. Sus hijos no quieren que se le mencione el diagnóstico. El paciente solicita que se le informe el diagnóstico. ¿a qué principio ético apelaría usted para informar al paciente? a) No ma maleficencia b) Justicia c) Solidaridad d) Beneficencia e) Autonomía Curso ENAM 2011

Dr. Walter Hidalgo Cáceres

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PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA (Primum non nocere) 

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Abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ámbito biomédico sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Res., Santiago, 41(1), 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, J, 17 (4), (4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med , Sum, 377-380. Curso ENAM 2011


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PRINCIPIO DE BENEFICENCIA 

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Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios. En medicina, promueve el mejor interés del paciente pero sin tener en cuenta la opinión de éste. Supone que el médico posee una formación y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe (y por tanto, decide) lo más conveniente para éste. Es decir "todo para el paciente pero sin contar con él".

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17 (4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med , Sum, 377-380.

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PRINCIPIO DE JUSTICIA 

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Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). En nuestra sociedad, aunque en el ámbito sanitario la igualdad entre todos los hombres es sólo una aspiración, se pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales para disminuir las situaciones de desigualdad. El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales) y un principio material (determinar las características relevantes para la distribución de los recursos sanitarios: necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.). La relación médico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17 (4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med , Sum, 377-380. Curso ENAM 2011


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PRINCIPIO DE AUTONOMÍA 

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La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida ( personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y suponen que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente.

Lolas, F. (2008). Bioethics and animal research: A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr. Biol. Res., Santiago, 41(1), 119-123. Sass, H. M. (2007). Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst Ethics J, 17 (4), Dec, 279-295. Goldim, J. R. (2009). Revisiting the beginning of bioethics: The contribution of Fritz Jahr (1927). Perspect Biol Med , Sum, 377-380. Curso ENAM 2011


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1. Varón de 70 años, lúcido, activo, con diagnostico de cáncer de próstata, sin otra morbilidad. Sus hijos no quieren que se le mencione el diagnóstico. El paciente solicita que se le informe el diagnóstico. ¿a qué principio ético apelaría usted para informar al paciente? a) No maleficencia b) Justicia c) Solidaridad d) Beneficencia e) Autonomía Curso ENAM 2011


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2. Son funciones de los comités éticos de investigación clínica (CEIC): a) Evaluar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos b) La firma del contrato económico c) Fijar las retenciones que se aplicarán por parte de las fundaciones de investigación d) Decidir si un hospital participa o no en un ensayo clínico e) Luchar preferentemente por los ensayos clínicos no promovidos por la industria farmacéutica Curso ENAM 2011


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Son funciones de los Comités Éticos de Investigación Clínica 

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Ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo propuesto, así como el balance de riesgos y beneficios. Evaluar la idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio, su eficiencia científica (la posibilidad de alcanzar conclusiones válidas, con la menor exposición posible de sujetos) y la justificación de los riesgos y molestias previsibles, ponderadas en función de los beneficios esperados para los sujetos y para la sociedad. Evaluar la idoneidad del equipo investigador para el ensayo propuesto, teniendo en cuenta su experiencia y capacidad investigadora para llevar adelante el estudio, en función de sus obligaciones asistenciales y de los compromisos previamente adquiridos con otros protocolos de investigación. Evaluar la información escrita sobre las características del ensayo que se dará a los posibles sujetos de la investigación, o en su defecto, a su representante legal, la forma en que dicha información será proporcionada y el tipo de consentimiento que va a obtenerse. Comprobar la previsión de compensación y tratamiento que se ofrecerá a los sujetos participantes en caso de lesión o muerte atribuibles al ensayo clínico, y del seguro o indemnización para cubrir las responsabilidades a que haya lugar. Conocer y evaluar el alcance de las compensaciones que se ofrecerán a los investigadores y a los sujetos de la investigación por su participación. Realizar el seguimiento del ensayo clínico desde su inicio hasta la recepción del informe final.

Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación crítica de ensayos clínicos. Med Clin (Barc) 1993; 100:780-787. Moreno J, González Gabaldón B. El sistema social y la acreditacón del ensayo clínico. Med Clin (Barc) 1990; 94:61-64. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid: Zeneca Farma, 1993. Curso ENAM 2011


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2. Son funciones de los comités éticos de investigación clínica (CEIC): a) Evaluar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos b) La firma del contrato económico c) Fijar las retenciones que se aplicarán por parte de las fundaciones de investigación d) Decidir si un hospital participa o no en un ensayo clínico e) Luchar preferentemente por los ensayos clínicos no promovidos por la industria farmacéutica Curso ENAM 2011


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REUMATOLOGÍA

3. Sobre la terapia en Artritis Reumatoide, marque verdadero (V) o Falso (F) ( ) El Metrotexate es un antirreumático modificador de enfermedad con toxicidad hepática y hematológica ( ) El principal efecto de la prednisona en la terapia es modificar la progresión de la enfermedad ( ) El uso de AINES está indicado en el manejo del dolor y la inflamación ( ) El Infliximab y el etanercept son inhibidores del factor de necrosis tumoral eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide por su efecto antiinflamatorio ( ) El principal efecto adverso de la hidroxicloroquina es la retinopatía pigmentaria a) VFVVV b) VFVFF c) FVVFF d) FVVVV e) VFVVF Curso ENAM 2011


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EFECTOS HEPATICOS DE METOTREXATE 

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El metotrexato puede causar una elevación de las enzimas hepáticas y hepatotoxicidad representada por fibrosis portal y cirrosis. En el 15% de los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide se produce un aumento de las transaminasas. Estos incrementos suelen ser pasajeros y asintomáticos y no son predictores de una enfermedad hepática subsiguiente. Sin embargo, el uso prolongado de metotrexato puede conducir a una hepatotoxicidad crónica, potencialmente fatal. Se han desarrollado casos de hepatotoxicidad después de tratamientos > 2 años y dosis acumuladas de > 1.5 g. Como las pruebas de la función hepática pueden ser normales durante un tratamiento prolongado con metotrexato independientemente de que se esté desarrollando una fibrosis o cirrosis, se recomiendan llevar a cabo periódicamente biopsias hepáticas. Anon. Drugs for rheumatoid arthritis. Med Lett Drugs Ther . 2000; 42:57-64.

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USO DE ANALGÉSICOS Y AINES EN ARTRITIS REUMATOIDE Los analgésicos y AINEs ofrecen una ayuda sintomática para el dolor y/o la inflamación. No deben usarse como fármaco único y no reemplazan a los DMARDs. El uso de un AINE en personas con alto riesgo de eventos GI debe ir asociado al empleo de un inhibidor de la bomba de protones (alternativamente pudiera usarse un Coxib). Usar con precaución en pacientes con riesgo cardiovascular. (RECOMENDACIÓN GRADO A Y D) 

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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007 Curso ENAM 2011


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USO DE CORTICOIDES EN ARTRITIS REUMATOIDE Son útiles en el manejo del dolor y la inflamación articular. Usar en la menor dosis (< 15mg) y por el menor tiempo posible. No deben ser usados como monoterapia y su uso requiere una confirmación previa del diagnóstico. Se debe acompañar de profilaxis de osteoporosis inducida por esteroides con calcio y vitamina D. (RECOMENDACION GRADO A Y D) 

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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007 Curso ENAM 2011


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TOXICIDAD OCULAR POR HIDROXICLOROQUINA 

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La retinopatía temprana por hidroxicloroquina es definida como un escotoma paracentral adquirido detectable en el campo visual sin ningún dato observable en el fondo de ojo. Una retinopatía avanzada se define por la presencia del escotoma con atrofia del epitelio pigmentario en el examen del fondo de ojo. El hallazgo clásico de la toxicidad retiniana es la maculopatía en ojo de buey, que se describe por un área de despigmentación del epitelio pigmentario retiniano rodeada por un anillo de hiperpigmentacion. Otros efectos secundarios incluyen depósitos corneales, disminución de la visión nocturna, y alteraciones en la visión al color, especialmente en el espectro azul amarillo. Raramente puede dar lugar a atenuación arteriolar, constricción vascular y palidez papilar IMSS. Guía de referencia rápida. Toxicidad ocular por uso de Cloroquina o Hidroxicloroquina.

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3. Sobre la terapia en Artritis Reumatoide, marque verdadero (V) o Falso (F) ( ) El Metrotexate es un antirreumático modificador de enfermedad con toxicidad hepática y hematológica ( ) El principal efecto de la prednisona en la terapia es modificar la progresión de la enfermedad ( ) El uso de AINES está indicado en el manejo del dolor y la inflamación ( ) El Infliximab y el etanercept son inhibidores del factor de necrosis tumoral eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide por su efecto antiinflamatorio ( ) El principal efecto adverso de la hidroxicloroquina es la retinopatía pigmentaria a) VFVVV b) VFVFF c) FVVFF d) FVVVV e) VFVVF Curso ENAM 2011


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4. ¿Cuál de las siguientes es la manifestación articular más frecuentes en pacientes con LES?: a) Artritis migratoria y fugaz. b) Osteonecrosis aséptica. c) Rigidez matutina. d) Tenosinovitis. e) Artropatía de Jaccoud.

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MANIFESTACIONES ARTICULARES

Sánchez-Rodríguez SH, Barajas-Vásquez GE, Ramírez-Alvarado ED, Moreno-García A et al. Lupus eritematoso: enfermedad autoinmune sistémica y órgano específica. Rev Biomed 2004; 15(3): 173-180

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4. ¿Cuál de las siguientes es la manifestación articular más frecuentes en pacientes con LES?: a) Artritis migratoria y fugaz. b) Osteonecrosis aséptica. c) Rigidez matutina. d) Tenosinovitis. e) Artropatía de Jaccoud.

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5. ¿En qué enfermedad se observan cristales de monourato de sodio en el líquido sinovial? a) Pseudogota b) Gota c) Amiloidosis d) Tuberculosis e) Lupus eritematoso sistémico

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GOTA

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La gota es una enfermedad metabólica por sobresaturación de cristales de urato monosódico en las articulaciones La presencia de cristales de urato monosódico en líquido articular o en tofos, un método de identificación poco práctico, se requiere para el diagnóstico definitivo de la gota.

Fernández DG, Londoño J, Santos P, Reyes E, y Valle R. Tratamiento de la gota aguda. Revista Med 17 (2): 245251, 2009 Peña O, Bobbio L, Galarza C, Barquinero A, Castro M. Depósitos cutáneos generalizados como manifestación inicial de gota. Folia dermatol. Peru 2007; 18 (3): 131-135 Curso ENAM 2011


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5. ¿En qué enfermedad se observan cristales de monourato de sodio en el líquido sinovial? a) Pseudogota b) Gota c) Amiloidosis d) Tuberculosis e) Lupus eritematoso sistémico

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6. En la artritis bacteriana aguda de rodilla, la conducta terapéutica inmediata es: a) Drenaje de líquido sinovial y AINES b) Antibiótico parenteral y drenaje c) Antibióticos orales y AINES d) Antibióticos intra-articulares e) Observación

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TRATAMIENTO INICIAL EN ARTRITIS BACTERIANA AGUDA 

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Debe realizarse lo antes posible, una vez tomadas las muestras para la posterior identificación del germen. El tratamiento comienza ya al extraer el líquido articular del que se debe obtener la mayor cantidad posible, aunque puede que posteriormente sea preciso un drenaje quirúrgico. Se debe comenzar empíricamente la antibioterapia sistémica en función de diversos factores, enfermedades subyacentes, tinción de Gram y clínica del paciente.

C. Recarte García-Andrade, R. García Alonso, J.A. Avilés Izquierdo y V. Pardo Guimerád. Artritis de origen infeccioso. JANO . 2003. VOL. 65(1485): 30-34 Curso ENAM 2011


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6. En la artritis bacteriana aguda de rodilla, la conducta terapéutica inmediata es: a) Drenaje de líquido sinovial y AINES b) Antibiótico parenteral y drenaje c) Antibióticos orales y AINES d) Antibióticos intra-articulares e) Observación

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CARDIOLOGÍA

7. Señale la respuesta correcta respecto al shock: a) En el shock hipovolémico la presión venosa central y la presión de enclavamiento pulmonar están elevadas. b) El shock secundario a insuficiencia suprarrenal no precisa de volumen ni vasopresores para su tratamiento. c) El tratamiento inicial del shock séptico debe ser la dobutamina. d) El shock se define por hipotensión, gasto cardíaco bajo y resistencias vasculares altas. e) El shock cardiogénico es un fallo primario de bomba que produce disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y elevación de las presiones vasculares pulmonares. Curso ENAM 2011


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SHOCK CARDIOGÉNICO 

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El shock cardiogénico es la forma más grave de fallo cardíaco y habitualmente la causa primaria es un fallo de la función miocárdica. Hemodinámicamente el shock cardiogénico cursa con un GC bajo, una presión venosa central (PVC) alta, una presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas.

Filbin, Michael R (diciembre de 2008). «Shock, Septic» (en inglés). Infectious Diseases. eMedicine.com Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines (artículo completo disponible en inglés). Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54. Curso ENAM 2011


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SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO •

El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico, es decir, RVS elevadas y GC y presiones de llenado bajas.

Filbin, Michael R (diciembre de 2008). «Shock, Septic» (en inglés). Infectious Diseases. eMedicine.com Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines (artículo completo disponible en inglés). Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54.

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TIPOS DE SHOCK

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7. Señale la respuesta correcta respecto al shock: a) En el shock hipovolémico la presión venosa central y la presión de enclavamiento pulmonar están elevadas. b) El shock secundario a insuficiencia suprarrenal no precisa de volumen ni vasopresores para su tratamiento. c) El tratamiento incial del shock séptico debe ser la dobutamina. d) El shock se define por hipotensión, gasto cardíaco bajo y resistencias vasculares altas. e) El shock cardiogénico es un fallo primario de bomba que produce disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y elevación de las presiones vasculares pulmonares. Curso ENAM 2011


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8. Paciente de 41 años de edad, presenta edema de miembros inferiores, aumento inspiratorio de la presión en la vena yugular (signo de Kussmaul), presencia de 4º ruido cardiaco, ascitis y engrosamiento simétrico de las paredes ventriculares, fracción de eyección 55 %. El diagnóstico más probable es: a) Miocarditis hipertrófica b) Miocarditis viral c) Miocardiopatía alcohólica d) Cardiomiopatia restrictiva e) Miocardiopatía chagásica Curso ENAM 2011


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Clasificación de las miocardiopatias

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MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA •

Existen 2 rasgos mas llamativos –

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Hipertrofia ventricular izquierda asimétrica y a menudo hipertrofia del tabique interventricular SAM (movimiento sistolico anterior)

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MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA •

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Presenta la tríada compuesta Por: soplo sistólico parasternal

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Pulso carotídeo

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bisferiens El doble o triple latido apical

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Miocardiopatía Hipertrófica: Examen Físico •

En ausencia de obstrucción subaórtica –

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Puede ser normal Apex prominente con 4R palpable 4 ruido Insuficiencia mitral

Con obstrucción subaórtica –

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Soplo de eyección que aumenta con Valsalva Pulso celer

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MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA El patrón hemodinámico restrictivo se define por: 1. El aumento de la presión venosa pulmonar y yugular , que se acentúa a veces durante la inspiración (signo de Kussmaul). 2. La ausencia de dilatación ventricular o cardiomegalia (ventrículo izquierdo menor de 110 mL/m2). 3. Una función sistólica normal o poco alterada (fracción de eyección del 50-70%). 4. La curva de la presión diastólica ventricular muestra a veces la imagen típica del dip-plateau (morfología en “raíz cuadrada”). A diferencia del “patrón constrictivo”, sin embargo, la elevación de las presiones diastólicas de las cuatro cavidades es asimétrica: las del lado izquierdo superan en más de 5 mmHg a las del derecho, diferencia que se acentúa con el ejercicio o la perfusión de líquidos. 

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8. Paciente de 41 años de edad, presenta edema de miembros inferiores, aumento inspiratorio de la presión en la vena yugular (signo de Kussmaul), presencia de 4º ruido cardiaco, ascitis y engrosamiento simétrico de las paredes ventriculares, fracción de eyección 55 %. El diagnóstico más probable es: a) Miocarditis hipertrófica b) Miocarditis viral c) Miocardiopatía alcohólica d) Cardiomiopatia restrictiva e) Miocardiopatía chagásica Curso ENAM 2011


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9. Durante el servicio social obligatorio, el odontólogo le envía una paciente de 28 años con antecedente de estenosis mitral de origen reumático a quien se le va a extraer un molar. Para prevenir el desarrollo posterior de endocarditis infecciosa, la conducta más apropiada es: a) Ampicilina 2 g. IV y Gentamicina 1.5 mg/Kg IV 30 minutos antes del procedimiento b) Ampicilina 2 g. vía oral una hora antes del procedimiento c) Clindamicina 600 mg. vía oral una hora antes del procedimiento d) No necesita profilaxis e) Solicitar un electrocardiograma y hemocultivo previos Curso ENAM 2011


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Tomás I, Diz P, LimeresJ, Outumuro M, Caamaño F, Fernández J, Vázquez E. Pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana, recomendadas por los odontólogos en España. Med Oral 2004;9:56-62.

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9. Durante el servicio social obligatorio, el odontólogo le envía una paciente de 28 años con antecedente de estenosis mitral de origen reumático a quien se le va a extraer un molar. Para prevenir el desarrollo posterior de endocarditis infecciosa, la conducta más apropiada es: a) Ampicilina 2 g. IV y Gentamicina 1.5 mg/Kg IV 30 minutos antes del procedimiento b) Ampicilina 2 g. vía oral una hora antes del procedimiento c) Clindamicina 600 mg. vía oral una hora antes del procedimiento d) No necesita profilaxis e) Solicitar un electrocardiograma y hemocultivo previos Curso ENAM 2011


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10. Paciente varón de 40 años sin antecedentes previos, hemodinámicamente estable, acude a emergencia por primer episodio de palpitaciones documentándose fibrilación auricular. Su mejor elección sería: a) Cardioversión eléctrica sincronizada b) Beta-bloqueadores intravenosos c) Anticoagulación con Warfarina d) Digoxina vía oral e) Antiagregación con aspirina + clopidogrel Curso ENAM 2011


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Manejo de la Fibrilación Auricular de Reciente Inicio •

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La digoxina sola es la medicación con menor influencia sobre la capacidad de reversión a sinusal, seguida de los bloqueantes del nodo A-V. Los antiarrítmicos del grupo 1C tienen una capacidad de reversión mayor que el resto de los tratamientos, además de poseer una mayor rapidez en conseguirlo.

Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. From the Advanced Life Support Working Group 1 and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001;48: 211-21

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Manejo de la Fibrilación Auricular de Reciente Inicio 

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En el tratamiento con estos fármacos se benefician de forma especial el grupo de pacientes con antecedentes previos, el de menor evolución con la arritmia y el de menor edad, en los que se consiguen diferencias estadísticamente significativas. Hoy día incluso es recomendado por algunos grupos para la reversión a sinusal en modo intravenoso en el subgrupo de pacientes con menos de 24 horas de evolución y sin afectación hemodinámica.

Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. From the Advanced Life Support Working Group 1 and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001;48: 211-21

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10. Paciente varón de 40 años sin antecedentes previos, hemodinámicamente estable, acude a emergencia por primer episodio de palpitaciones documentándose fibrilación auricular. Su mejor elección sería: a) Cardioversión eléctrica sincronizada b) Beta-bloqueadores intravenosos c) Anticoagulación con Warfarina d) Digoxina vía oral e) Antiagregación con aspirina + clopidogrel Curso ENAM 2011


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11. Un paciente de 80 años acude al médico tras haber presentado un sincope brusco mientras subía un tramo de escaleras. La exploración física muestra un soplo sistólico eyectivo III/VI, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. ¿Qué exploración diagnóstica solicitaría en primer lugar?: a) Un test en tabla basculante. b) Un Holter de 20 horas. c) Un ecocardiograma- Doppler. d) Un estudio electrofisiológico. e) Una prueba de esfuerzo. Curso ENAM 2011


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INDICACIONES BASICAS DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO

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11. Un paciente de 80 años acude al médico tras haber presentado un sincope brusco mientras subía un tramo de escaleras. La exploración física muestra un soplo sistólico eyectivo 3 sobre 6, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. ¿Qué exploración diagnóstica solicitaría en primer lugar?: a) Un test en tabla basculante. b) Un Holter de 20 horas. c) Un ecocardiograma- Doppler. d) Un estudio electrofisiológico. e) Una prueba de esfuerzo. Curso ENAM 2011


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12. Puede auscultarse un tercer tono fisiológico en todas excepto una de las siguientes circunstancias: a) En adultos jóvenes, fuertes, sanos. b) En atletas. c) En mujeres gestantes. d) En pacientes mixedematosos. e) En pacientes con enfermedades febriles.

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EL TERCER RUIDO CARDIACO 

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Se produce por un llenado ventricular rápido y turbulento (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiológico en determinadas situaciones, como:   

En niños Situaciones de alto gasto cardíaco Durante el ejercicio...

Sin embargo, un paciente mixedematoso tendría tendencia a la bradicardia y a una contractilidad menor, por lo que su situación hemodinámica no justificaría como normal un tercer tono Curso ENAM 2011


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12. Puede auscultarse un tercer tono fisiológico en todas excepto una de las siguientes circunstancias: a) En adultos jóvenes, fuertes, sanos. b) En atletas. c) En mujeres gestantes. d) En pacientes mixedematosos. e) En pacientes con enfermedades febriles.

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DERMATOLOGÍA

13. Un paciente de 52 años presenta por primera vez una erupción de lesiones pruriginosas, habonosas, diseminadas por toda la superficie corporal, de evolución fugaz. ¿Cuál de los diagnósticos siguientes es el más probable? a) Urticaria aguda. b) Angioedema hereditario. c) Erisipela. d) Carbunco. e) Vasculitis. Curso ENAM 2011


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URTICARIA AGUDA 

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Es una dermatosis caracterizada por pápulas eritematosas, llamadas habones, que se localizan en cualquier parte del cuerpo, pueden ser pruriginosas y su curso habitual es el de desaparecer en unas horas. Estas lesiones están formadas por extravasación plasmática y dilatación de los vasos. Aguda: los brotes duran menos de 6 semanas.

Criado PR, Fachini Jardim Criado R, Maruta C, Costa Martins JE, Rivitti E. Urticaria. An.Bras.Dermatol 2005, v.80 n.6: 183-185. Curso ENAM 2011


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ANGIOEDEMA HEREDITARIO

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ERISIPELA

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CARBUNCO

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VASCULITIS

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13. Un paciente de 52 años presenta por primera vez una erupción de lesiones pruriginosas, habonosas, diseminadas por toda la superficie corporal, de evolución fugaz. ¿Cuál de los diagnósticos siguientes es el más probable? a) Urticaria aguda. b) Angioedema hereditario. c) Erisipela. d) Carbunco. e) Vasculitis. Curso ENAM 2011


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14. El tipo más frecuente de melanoma maligno en ancianos es: a) Melanoma de extensión superficial. b) Melanoma nodular c) Melanoma léntigo maligno. d) Melanoma lentiginoso acral. e) Melanoma amelanótico

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MELANOMA DE EXTENSI N SUPERFICIAL 

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Se trata de la variedad más común, suponiendo alrededor del 70% de los melanomas cutáneos en la poblacion general. Se cree que hasta un 40% de estas lesiones tendrían su origen en la transformación maligna de nevus displásicos, siendo el origen del 60% restante la transformación maligna directa de melanocitos epidérmicos. Aunque el melanoma de extensión superficial puede desarrollarse en cualquier localización, sus zonas preferentes son las piernas en las mujeres y la espalda en los varones.

Acosta AE, Fierro E, Velásquez VE, Rueda X. Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Rev Asoc Col Dermatol. Volumen 17, número 2, junio de 2009, pág. 87, 108. Curso ENAM 2011


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MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL EN ESPALDA

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MELANOMA NODULAR 





Supone el 10-15% de los melanomas malignos, siendo por su frecuencia la segunda forma clínica. Habitualmente se trata de un tumor maligno de melanocitos epidérmicos, que aparece "de novo" sobre una piel clínicamente normal sin fase de crecimiento radial preexistente, aunque también puede asociarse a nevus previos. Macroscópicamente son lesiones pápulonodulares, polipoides, a veces pediculadas y ulceradas

Acosta AE, Fierro E, Velásquez VE, Rueda X. Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Rev Asoc Col Dermatol. Volumen 17, número 2, junio de 2009, pág. 87, 108.

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MELANOMA NODULAR

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MELANOMA LÉNTIGO MALIGNO 







El melanoma sobre léntigo maligno es un trastorno producido en superficies expuestas al sol, que afecta típicamente a personas en la 7ª u 8ª décadas de la vida. Histológicamente se caracteriza por un incremento en el número de melanocitos atípicos en la capa basal epidérmica. La fase de crecimiento radial de esta neoplasia se caracteriza por su larga duración, de 5 a 15 años, o incluso más. Típicamente se inicia como una lesión maculosa pigmentada, heterocrómica, con frecuentes áreas de coloración más tenue, e incluso zonas acrómicas que corresponden a zonas de regresión



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MELANOMA LÉNTIGO MALIGNO

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MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL 





Es particularmente frecuente en las razas negras y asiática, mientras que en la raza blanca representa menos del 5% de todos los melanomas. El melanoma lentiginoso acral tiene una menor asociación que otros tipos de melanoma respecto a nevus displásicos y exposición solar crónica o quemaduras solares, desconociéndose el papel de otros posibles agentes etiológicos. Las localizaciones más frecuentes son los dedos del pie, seguidos por la región palmar de las manos.



72

MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

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14. El tipo más frecuente de melanoma maligno en ancianos es: a) Melanoma de extensión superficial. b) Melanoma nodular c) Melanoma léntigo maligno. d) Melanoma lentiginoso acral. e) Melanoma amelanótico

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15. ¿Qué paniculitis se asocia a Sarcoidosis? a) Eritema indurado de Bazin b) Eritema nodoso c) Necrosis pancreática d) Poliangeitis microscópica e) Vasculitis nodular

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Eritema Nodoso 







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El eritema nodoso (EN) es una reacción cutánea que puede ser desencadenada por una gran variedad de procesos. Se manifiesta por múltiples nódulos o placas inflamatorios rojizos de 1-10 cm, de aparición brusca, múltiples y simétricos, irregulares, que se localizan en la cara anterior de las piernas. Las lesiones evolucionan de modo similar a un hematoma, desde rojo a violáceo, se resuelven espontáneamente en 36 semanas aunque suelen recidivar, no se ulceran ni dejan cicatriz ni atrofia. El EN migrans y el EN crónico se consideran variantes de la misma enfermedad (Schwartz RA, 2007). Es la paniculitis más frecuente.

(García-Porrúa C, 2000; Schwartz RA, 2007; Requena L, 2008; Kakourou T, 2001; González-Gay MA, 2001) Curso ENAM 2011


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Causas de Eritema Nodoso

(García-Porrúa C, 2000; Schwartz RA, 2007; Requena L, 2008; Kakourou T, 2001; González-Gay MA, 2001) Curso ENAM 2011


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15. ¿Qué paniculitis se asocia a Sarcoidosis? a) Eritema indurado de Bazin b) Eritema nodoso c) Necrosis pancreática d) Poliangeitis microscópica e) Vasculitis nodular

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16. Son útiles para el diagnóstico de vitíligo, EXCEPTO: a) Examen con lámpara de Wood b) Niveles de TSH c) Biopsia cutánea d) Glicemia e) Ácido fólico y vitamina B12

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DIAGNOSTICO DE VITILIGO 







El diagnóstico es clínico y puede ayudar la lámpara de Wood, especialmente, en personas blancas o en lesiones ubicadas en áreas cubiertas, pues intensifica el color blanco de la lesión. En algunos casos puede tener utilidad una biopsia, para descartar otras patologías que puedan confundirse clínicamente, como LES, tiña corporal o lepra. Determinar ciertos parámetros analíticos, con el fin de descartar enfermedades asociadas: TSH y hormonas tiroideas y hemograma y bioquimica completa. De acuerdo con otros hallazgos en la historia clínica y el examen físico, se debe solicitar cortisol, anticuerpos antitiroideos y niveles de vitamina B12.

Sehgal VN, Srivastava G. Vitiligo: compendium of clinicoepidemiological features. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73:149-56. Taïeb A, Picardo M, other VETF members. The definition and assessment of vitiligo: a consensus report of the Vitiligo European Task Force. Pigment Cell Res. 2007;20:27-35 Fitzpatrick T, Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, et al. Dermatology in general medicine. 7th edition. United States of America: Editorial McGraw-Hill; 2008. p. 616-1.

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Glicemia: Vitiligo asociado a Diabetes mellitus

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16. Son útiles para el diagnóstico de vitíligo, EXCEPTO: a) Examen con lámpara de Wood b) Niveles de TSH c) Biopsia cutánea d) Glicemia e) Ácido fólico y vitamina B12

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HEMATOLOGÍA

17. ¿Cuál de las siguientes anemias no suele ser microcítica?: a) Sideroblástica hereditaria b) Talasemias. c) Esferocitosis hereditaria d) Anemia por metrotexate. e) Saturnismo.

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Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En: Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrison´s principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336 Hernández Nieto L, Hernández García MT, Juncá Piera J, Vives-Corrons JL, Martín-Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valentí P, Rozman C. (Dir.). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669

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85

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA 

 



Es una enfermedad genética (75% de los casos son autosómicos dominante y el otro 25% corresponde a un patrón autosómico recesivo) Forma parte de las llamadas anemias hemolíticas Se caracterizada por la producción de hematíes de forma esferoidal, por un defecto en la membrana del mismo, lo cual hace que se destruya con facilidad en el bazo. El VCM puede estar disminuido, normal o aumentado y depende del grado de reticulocitosis, del nivel de hierro en sangre y del compromiso megaloblástico, entre otras causas.

Aixala M y Sarandria C. Microesferocitosis. Perfil eritroide y su relacion con distintas pruebas de laboratorio. MEDICINA (buenos aires) 2001; 61: 417-423 Curso ENAM 2011


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Saturnismo •

En el laboratorio suele ser frecuente la anemia que puede ser normocrómica ó hipocrómica, normocítica o microcítica, el punteado basófilo que si bien no es patognomónico es muy característico del saturnismo.

López y cols. Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Rev Clin Esp 2001; 201:390-393.

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PAZ, R. de y HERNANDEZ-NAVARRO, F.. Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico. Nutr. Hosp. [online]. 2006, vol.21, n.1 [citado 2011-11-04], pp. 113-119 . Curso ENAM 2011 Dr. Walter Hidalgo Cáceres 88

17. ¿Cuál de las siguientes anemias no suele ser microcítica?: a) Sideroblástica hereditaria b) Talasemias. c) Esferocitosis hereditaria d) Anemia por metrotexate. e) Saturnismo.

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18. En el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos son útiles los siguientes fármacos, con la excepción de: a) Hierro. b) Azacitidina. c) Talidomida. d) Citarabina con antraciclina. e) Eritropoyetina.

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90

TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS 



Para la anemia se recurre a transfusiones, vitaminas B6 y B12, ácido fólico y tratamiento con eritropoyetina. Si el paciente no presenta severas citopenias y aumento de blastos en MO, el tratamiento tiene varias opciones, incluyendo transfusiones, eritropoyetina sola o con factores estimulantes de colonias, globulina antitimocítica y/o ciclosporina A, lenalidomida o talidomida, o agentes hipometilantes como azacitina o 5-aza 2-doxicitidina.

Fukumoto J, Greenberg P. Management of patients with higher risk MDS. Crit Rev Onc Hematol, 56; 2; 179-192; 2005. Glover AB, Leyland-Jones B. Biochemistry of azacitidine: a review. Cancer Treat Rep 71: 959, 1987. Curso ENAM 2011


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TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS 



Si en cambio el paciente presenta graves citopenias y aumento de blastos en MO, la 5azacitidina y la decitabina parecen ser hasta el momento, lo mejor para los pacientes con pronóstico pobre. Ambos pueden mejorar las citopenias y disminuir los blastos en MO. Pacientes con marcadas citopenias sin aumento de blastos en MO pueden ser candidatos a para tratamientos inmunomoduladores.

Fukumoto J, Greenberg P. Management of patients with higher risk MDS. Crit Rev Onc Hematol, 56; 2; 179-192; 2005. Glover AB, Leyland-Jones B. Biochemistry of azacitidine: a review. Cancer Treat Rep 71: 959, 1987. Curso ENAM 2011


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18. En el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos son útiles los siguientes fármacos, con la excepción de: a) Hierro. b) Azacitidina. c) Talidomida. d) Citarabina con antraciclina. e) Eritropoyetina.

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19. Interprete el siguiente hemograma que pertenece a un niño de 6 años que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb 14 g/dL, leucocitos 2,8 x 1CP/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 10e/L: a) Tiene una linfocitosis, que es probablemente vírica. b) Tiene una linfocitosis, lo que es normal para la edad de este niño. c) Tiene una anemia. d) Tiene una neutropenia. e) Este hemograma as normal, independientemente de la edad. Curso ENAM 2011


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19. Interprete el siguiente hemograma que pertenece a un niño de 6 años que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb 14 g/dL, leucocitos 2,8 x 1CP/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 10e/L: a) Tiene una linfocitosis, que es probablemente vírica. b) Tiene una linfocitosis, lo que es normal para la edad de este niño. c) Tiene una anemia. d) Tiene una neutropenia. e) Este hemograma as normal, independientemente de la edad. Curso ENAM 2011


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20. Varón de 56 años de edad, que presenta lumbalgia crónica. En estudios de laboratorio: plasmocitosis medular del 20 %, lg sérica: 2,5 g/L. Radiografía: lesiones Oseas líticas en columna vertebral. El diagnóstico es: a) Plasmocitosis reactiva b) Mieloma múltiple c) Enfermedad ósea de Paget d) Amiloidosis primaria e) Gammapatía monoclonal de significado incierto Curso ENAM 2011


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Gamopatía Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) •

Se caracteriza por: –

–

Presencia de una proteína monoclonal < 3 g/dl Plasmocitosis en la médula ósea menor del 10%.

Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860-73. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412-20.

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99

Mieloma Múltiple (MM) •

•

Es una enfermedad caracterizada por una proliferación clonal de células plasmáticas y la presencia de una paraproteína en el suero y/u orina El MM puede ser asintomático por lo que debe diferenciarse de la Gamopatía Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI). Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860-73. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412-20.

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Mieloma Múltiple (MM) •

El MM asintomático o acomodaticio que constituye el 15% de los nuevos casos de MM (smoldering) tiene: –

–

•

Proteína monoclonal >3 g/dl Plasmocitosis en la médula ósea >10 %,

En ambos casos con ausencia de anemia, hipercalcemia, lesiones líticas óseas e insuficiencia renal secundaria.

Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860-73. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412-20. Curso ENAM 2011


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International Myeloma Working Group ha considerado como requisitos para definir un mieloma múltiple sintomático lo siguiente:   

A: > 10 % de células plasmáticas en la médula ósea o biopsia de tejido. B: Una proteína monoclonal en suero u orina. C: Presencia de daño en órganos terminales.

Se considera daño en órganos terminales “CRAB”: “C” : Hipercalcemia: Ca sérico > 0.25 m mol/L (1 mg/dl) sobre el límite normal o > 2.75 m mol/L (11 mg/dl). “R”: Insuficiencia renal: creatinina sérica > 173 m mol/L (1.96 mg/dl). “A”: Anemia Hb 2 g/dl bajo límite normal o Hb < 10 g %. “B”: Lesiones óseas: líticas u osteopenia con fracturas de compresión. OTROS: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 episodios en 12 meses). 

   

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20. Varón de 56 años de edad, que presenta lumbalgia crónica. En estudios de laboratorio: plasmocitos medular del 20 %, lg sérica: 2,5 g/L. Radiografía: lesiones Oseas líticas en columna vertebral. El diagnóstico es: a) Plasmocitosis reactiva b) Mieloma múltiple c) Enfermedad ósea de Paget d) Amiloidosis primaria e) Gammapatía monoclonal de significado incierto Curso ENAM 2011


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ENDOCRINOLOGÍA

21. ¿Qué signos semiológicos permiten determinar hipocalcemia? a) Túnel y Chvostek b) Chvostek y Lahey c) Chvostek y Trosseau d) Trosseau y Lahey e) Lahey y Túnel

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SIGNO DE CHVOSTEK  





También conocido como signo de Weiss Es uno de los signos de tetania observado en situaciones de hipocalcemia. El signo se refiere a una reacción anormal a la estimulación del nervio facial. También encontrarse en situaciones de alcalosis respiratoria, como es el caso de situaciones de histeria en donde hay hiperventilación, caso en el que existe una disminución del ion calcio libre en el plasma sin tener una disminución de la calcemia en sí.

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SIGNO DE TROUSSEAU •

Es un espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos. Es producido por niveles bajos de calcio en la sangre

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21. ¿Qué signos semiológicos permiten determinar hipocalcemia? a) Túnel y Chvostek b) Chvostek y Lahey c) Chvostek y Trosseau d) Trosseau y Lahey e) Lahey y Túnel

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22. En la insuficiencia suprarrenal se presenta: a) Hipernatremia b) Hipocalemia c) Hipoglicemia d) Hipocalcemia e) Alcalosis metabólica

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109

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 

Datos de laboratorio: 

 



La hiponatremia aparece en el 90% de los pacientes con insuficiencia suprarrenal. La hipercalcemia es causante de arritmias cardíacas. El déficit de mineralocorticoides y glucocorticoides desempeña un papel importante en la aparición de la hiperportasemia. La hipoglucemia no resulta infrecuente y la disminución de la velocidad de filtración glorumelar origina un incremento en la concentración de la creatinina sérica y del nitrógeno uréico (BUN).

Achermann JC, Silverman BL. Dehydroepiandrosterone replacement for patients with adrenal insufficiency. Lancet 2001; 357:1381-2. Curso ENAM 2011


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22. En la insuficiencia suprarrenal se presenta: a) Hipernatremia b) Hipocalemia c) Hipoglicemia d) Hipocalcemia e) Alcalosis metabólica

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111

23. La tiroiditis de Hashimoto a) Predomina en los varones adultos b) Es una causa rara de hipotiroidismo c) Suele presentarse entre los 30 y 50 años d) Es más frecuente que la enfermedad de graves Basedow e) Suele diagnosticarse en niñas prepuberales

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112

TIROIDITIS DE HASHIMOTO 







También conocida como tiroiditis crónica linfocitica, tiroiditis autoinmune, bocio linfadenoide o struma linfomatoso Es la forma de tiroiditis mas frecuente y la causa principal de hipotiroidismo primario en Estados Unidos. Es una afección autoinmune, especifica de la glándula tiroides Se presenta mas frecuentemente en mujeres entre los 30 y 50 años de edad; siendo la proporción de hasta 8:1.

Sarita S et al. TIROIDITIS DE HASHIMOTO:REPORTE DE UN CASO. Rev. Med. Dom. Vol.63 No. 3Sept./Dic., 2002 Curso ENAM 2011


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23. La tiroiditis de Hashimoto a) Predomina en los varones adultos b) Es una causa rara de hipotiroidismo c) Suele presentarse entre los 30 y 50 años d) Es más frecuente que la enfermedad de graves Basedow e) Suele diagnosticarse en niñas prepuberales

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114

24. Señale la determinación determinación hormonal aislada más útil en la evaluación de la función tiroidea: a) De Dete termi rminac nación ión de TS TSH H tra trass est estímu ímulo lo con con TRH. b) T4 libre. c) De Dete term rmin inaci ación ón de TSH TSH med median iante te te test st sensible (inmunoradioter (inmunoradioterapia). apia). d) Índ Índice ice de de T3 T3 lib librre. e) TBG. Curso ENAM 2011


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Cribado de patología tiroidea •

Como método único de despistaje, la determinación de TSH sérica de segunda y tercera generación es más sensible y específica que la de tiroxina (T4) libre sérica

Douglas SR. Laboratory assessment of thyroid function. En: Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA, USA: 2007. Curso ENAM 2011


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24. Señale la determinación determinación hormonal aislada más útil en la evaluación de la función tiroidea: a) De Dete termi rminac nación ión de TS TSH H tra trass est estímu ímulo lo con con TRH. b) T4 libre. c) De Dete term rmin inaci ación ón de TSH TSH med median iante te te test st sensible (inmunoradioter (inmunoradioterapia). apia). d) Índ Índice ice de de T3 T3 lib librre. e) TBG. Curso ENAM 2011


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GASTROENTEROLOGÍA

25. Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes de enfermedad digestiva previa ni ingesta de alcohol ni AINEs. En el curso de un cuadro agudo de náuseas y vómitos intensos presenta sangre rutilante. El diagnóstico más probable es: a) Síndrome de Mallory Weiss b) Gastritis erosiva aguda c) Úlcera péptica sangrante d) Neoplasia gástrica e) Várices esofágicas Curso ENAM 2011


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Síndrome de Mallory-Weiss •

•

•

•

Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofágogástrica. Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos. Máxima frecuencia en varones entre 2045 años. No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.

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Síndrome de Mallory-Weiss •

•

•

En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento. La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.

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121

Síndrome de Mallory-Weiss 

Diagnóstico. Endoscopia no sólo como prueba diagnóstica, también terapéutica. Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

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25. Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes de enfermedad digestiva previa ni ingesta de alcohol ni AINEs. En el curso de un cuadro agudo de náuseas y vómitos intensos presenta sangre rutilante. El diagnóstico más probable es: a) Síndrome de Mallory Weiss b) Gastritis erosiva aguda c) Úlcera péptica sangrante d) Neoplasia gástrica e) Várices esofágicas Curso ENAM 2011


123

26. Mujer de 28 años de edad, que acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo cólico, deposiciones líquidas sin moco y sin sangre, 6 veces al día. Niega fiebre. Al examen físico: sequedad de mucosa oral y meteorismo. ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada? a) Hidratación endovenosa b) Antibióticos c) Antiinflamatorios no esteroideos d) Antidiarreicos e) Rehidratación oral Curso ENAM 2011


124

Enfermedad diarreica aguda •

Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones –

–

–

•

Aguda: 3 – 14 días (4-7) Prolongada: 14 – 10 días Crónica: > 30 días

Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

Curso ENAM 2011


125

Manejo Evaluar grado de deshidratación (signos clínicos)

Plan de hidratación (signos clínicos) Plan A

•

Leve

•

Moderada

•

Grave

•

Plan B

•

Tratamiento farmacológico No se recomienda

Plan C

•

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. Curso ENAM 2011


126

HIDRATACION Deshidratación leve (sin signos clínicos)

Deshidratación moderada (signos

SRO 50 – 100ml luego de cada deposición alterada SRO 75ml/kg en 4 horas

clínicos)

Deshidratación grave (shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual . WHO-Geneva, 1992 Curso ENAM 2011


127

26. Mujer de 28 años de edad, que acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo cólico, deposiciones líquidas sin moco y sin sangre, 6 veces al día. Niega fiebre. Al examen físico: sequedad de mucosa oral y meteorismo. ¿Cuál es la conducta terapéutica más apropiada? a) Hidratación endovenosa b) Antibióticos c) Antiinflamatorios no esteroideos d) Antidiarreicos e) Rehidratación oral Curso ENAM 2011


128

27. Mujer de 55 años de edad, traída a Emergencia por trastorno del sensorio, portadora de hepatitis B. al examen: piel con arañas vasculares y telangiectasias, circulación colateral, ascitis y edema de miembros inferiores. Los exámenes de laboratorio revelan hipoalbuminemia ¿Cuál de las siguientes indicaciones perjudicaría al paciente? a) Proteínas 2g/kg b) Calorias 1500 kcla/día. c) Líquido 1000 ml/día. d) Suplemento de potasio. e) Sodio 2g/día. Curso ENAM 2011


129

CIRROSIS HEPATICA •

HISTOPATOLOGICA: micronodulillar y macronodulillar

•

•

•

•

CRÓNICA E IRREVERSIBLE VÍA FINAL COMUN DE DIVERSAS NOXAS HEPATICAS SIGNOSINTOMATOLOGIA DIVERSA Y CARACTERÍSTICAS COMPLICACIONES COMUNES A LA CIRROSIS Y NO A LA CAUSA

Curso ENAM 2011


130

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA •

•

•

•

•

•

•

•

ALCOHOLICA: CIRROSIS DE LAENNEEC POSHEPATITICA IDIOPATICA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA CIRROSIS CARDIACA FARMACOS GENETICA: WILSON, hemocromatosis

Curso ENAM 2011


131

MANIFESTACIONES CLINICAS •

•

•

•

•

•

•

•

ARAÑAS VASCULARES ERITEMA PALMAR FRAGILIDAD DE LAS UÑAS HEPATOESPLENOMEGALIAS ATROFIA TESTICULAR DISMINUCION DE LA LIBIDO GINECOMASTIA ICTERICIA

Curso ENAM 2011


132

Aparición de hematomas espontáneos. Factores k dependientes: II, VII, IX y X Curso ENAM 2011


133

Palma hepática. Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar Además, importante atrofia muscular. Curso ENAM 2011


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ARAÑAS VASCULARES EN CIRROSIS Curso ENAM 2011


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TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HEPATICA COMPENSADA 

MANEJO DIETETICO

CONSUMO REDUCIDO DE SAL PROTEÍNAS 1G/KG COMPLEJOS VITAMINICOS EN ESTADOS CARENCIALES: VIT C, K, Y ACIDO FOLICO LOS HEPATOPROTECTORES SON INNECESARIOS 

RECOMENDADO: EVITAR AINES, DISMINUIR ANESTESICOS 3050% EN CASO DE REALIZAR TTOS QUIRURGICOS.

Curso ENAM 2011


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TRATAMIENTO DE ASCITIS •

REPOSO EN CAMA

•

DIETA HIPOSÓDICA (max. 2 gr/día)

•

USO DE DIURETICOS –

ESPIRONOLACTONA + FUROSEMIDA (mantener relación 100/40, max:400/160, una sola dosis matinal)

Curso ENAM 2011


137

27. Mujer de 55 años de edad, traída a Emergencia por trastorno del sensorio, portadora de hepatitis B. al examen: piel con arañas vasculares y telangiectasias, circulación colateral, ascitis y edema de miembros inferiores. Los exámenes de laboratorio revelan hipoalbuminemia ¿Cuál de las siguientes indicaciones perjudicaría al paciente? paciente? a) Proteínas 2g/ 2g/kkg b) Calo Calorrías ías 150 1500 0 kc kcal/d al/día ía.. c) Líquido ido 100 1000 0 ml ml/día. ía. d) Su Supl plem emen entto de pot potasio asio.. e) Sodio 2g/d g/día. Curso ENAM 2011


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28. Cada una de las enfermedades a continuación se asocia a un riesgo aumentado de cáncer de esófago. ¿Cuál es la que se asocia más estrechamente al adenocarcinoma de esófago?: a) Acalasia. b) Tabaco. c) Esó Esófago ago de de Barr Barreett. d) Tilosis. e) Alc Alcoholis lismo. 

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•

•

El esófago de Barrett es clínicamente relevante sólo porque está asociado con el adenocarcinoma de esófago. Es un desorden adquirido en el cual el epitelio columnar reemplaza el epitelio escamoso estratificado que normalmente cubre el esófago distal, es un cambio en el epitelio del esófago de suficiente longitud para ser reconocido por endoscopia, con confirmación de metaplasia por biopsia de esófago y además excluye la metaplasia intestinal del cardias.

Fitzgerald RC, Abdalla S, Onwuegbusi BA, Sirieix P, Saeed IT, Burnham WR, Farthing MJ. Infl ammatory gradient in Barrett’s oesophagus: implications for disease complications. Gut 2002; 51: 316-322. 316-322. Curso ENAM 2011


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28. Cada una de las enfermedades a continuación se asocia a un riesgo aumentado de cáncer de esófago. ¿Cuál es la que se asocia más estrechamente al adenocarcinoma de esófago?: a) Acalasia. b) Tabaco. c) Esófago de Barrett. d) Tilosis. e) Alcoholismo. 

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INFECTOLOGÍA

29. En un paciente VIH positivo, el compromiso neurológico sin signos de focalización, es causado frecuentemente por: a) Ameba de vida libre b) Tuberculosis c) Criptococosis d) Linfoma cerebral primario e) Toxoplasmosis 

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29. En un paciente VIH positivo, el compromiso neurológico sin signos de focalización, es causado frecuentemente por: a) Ameba de vida libre b) Tuberculosis c) Criptococosis d) Linfoma cerebral primario e) Toxoplasmosis 

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30. Pescador de Tumbes, aficionado a comer cangrejo de rio, consulta por tos, hemoptisis y disminución de peso. Su radiografía de tórax muestra una cavidad en ápice derecho. Su primera sospecha diagnostica es: a) Quiste hidatídico b) Histoplasmosis c) Amebiosis d) Paragonimiosis e) Aspergillosis 

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DEFINICION •

•

Infección de diversos animales y el hombre por distomas del género Paragonimus, parásito adulto se localiza en parénquima pulmonar Producción de quistes fibrosos y síntomas pulmonares

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CUADRO CLINICO •

Sintomas respiratorios -6 meses después de infección -Tos seca o productiva -Esputo hemoptoico -Dx diferencial con tuberculosis pulmonar -Paciente con paragonimiasis en buen estado general (No fiebre, no astenia)

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DIAGNOSTICO  

 



Hallazgo de huevos en esputo o heces Persona debe expectorar por 24 horas, sedimentar (Método de la copa), huevos en el fondo Coloración Ziehl –Nielsen destruye los huevos Rx de tórax anormal en 80-90% de pacientes: imágenes en anillo, fibrosis, nodulos o infiltrado linear con foco calcificado, derrame pleural, etc Serología: ELISA: 92% sensib, alta especif. WB: 96% sensib, 99% especif.

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Hallazgos radiológicos

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Hallazgos Radiológicos

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Hallazgos radiológicos

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30. Pescador de Tumbes, aficionado a comer cangrejo de rio, consulta por tos, hemoptisis y disminución de peso. Su radiografía de tórax muestra una cavidad en ápice derecho. Su primera sospecha diagnostica es: a) Quiste hidatídico b) Histoplasmosis c) Amebiosis d) Paragonimiosis e) Aspergillosis 

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31. El agente etiológico más frecuente de la neumonía extrahospitalaria en adultos sanos es: a) Haemophilus influenzae b) Legionella pneumophila c) Streptococcus pneumoniae d) Klebsiella pneumoniae e) Chlamydia pneumoniae

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ETIOLOGÍA •

Causan el 85% de los casos de NAC –

Streptococcus pneumoniae Sensible o resistente penicilina Haemophilus influenzae Sensible o resistente a ampicilina Moraxella catarrhalis Todas las cepas son resistentes a penicilina •

–

•

–

•

•

Causan el 15% de los casos de NAC

•

M. pneumoniae

•

C. pneumoniae

•

Legionella Burk A. Cunha Med Clin North Am 2001; 85:43-77

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ETIOLOGÍA •

Bacterias patógenas raras –

Klebsiella pneumoniae (prácticamente solo en

alcohólicos –

–

–

Staphylococcus aureus (complicación de

neumonía o infecciones por influenza) Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis quística) Otros organismos es raro ( Acinetobacter )

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31. El agente etiológico más frecuente de la neumonía extrahospitalaria en adultos sanos es: a) Haemophilus influenzae b) Legionella pneumophila c) Streptococcus pneumoniae d) Klebsiella pneumoniae e) Chlamydia pneumoniae

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32. ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de reactivación de la infección por herpes virus 1? a) Herpes genital b) Gingivitis c) Estomatitis d) Faringitis e) Herpes labial

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•

•

La manifestación clínica más frecuente de la infección primaria por herpes simplex tipo 1 es la faringitis y la gingivoestomatitis. La manifestación clínica más frecuente de la reactivación por herpes simplex tipo 1 es el herpes labial.

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32. ¿Cuál es la manifestación manifestación clínica más frecuente de reactivación de la infección por herpes virus 1? a) Herp erpes genital b) Gingivitis c) Estomatitis d) Faringitis e) Herpes la labial

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NEFROLOGÍA

33. Respecto al manejo conservador de la IRC, marcar la alternativa CORRECTA: a) La dism disminu inució ción n de prot proteín eínas as en dieta dieta a 0,8g 0,8gr/K r/Kg/d g/d en pacientes con TFG 40 mL/min enlentece la progresión a daño renal crónico. b) Proteínas 0. 0.4 – 0.6 gr/Kg/d son recomendados para pacientes con IRC severa. (Dep. creat. < 30) c) Se ev evide idenci nciaa que que la renop renopro rottección ección efect efectua uada da por IECA es mejor que calcio antagonistas. antagonistas. d) El uso uso de de anti antiagr agreg egan antes tes plaque plaqueta tarios rios aumen aumenta ta contundentemente la sobreviva de un riñón enfermo. e) La prim primer eraa caus causaa de frac fracaso aso te terrapéuti apéutico co en el el manejo de anemia con IRC es la deficiencia de Ácido Fólico. Curso ENAM 2011


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33. Respecto al manejo conservador de la IRC, marcar la alternativa CORRECTA: a) La disminución de proteínas en dieta a 0,8gr/Kg/d en pacientes con TFG 40 mL/min enlentece la progresión a daño renal crónico. b) Proteínas 0.4 – 0.6 gr/Kg/d son recomendados para pacientes con IRC severa. (Dep. creat. < 30) c) Se evidencia que la renoprotección efectuada por IECA es mejor que calcio antagonistas. d) El uso de antiagregantes plaquetarios aumenta contundentemente la sobreviva de un riñón enfermo. e) La primera causa de fracaso terapéutico en el manejo de anemia con IRC es la deficiencia de Ácido Fólico. Curso ENAM 2011


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34. ¿Qué característica no corresponde al síndrome nefrótico? a) Proteinuria b) Hematuria c) Lipiduria d) Edema e) Hipe Hiperrcole colessterol erolem emia ia

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Síndrome Nefrótico •

•

Ocurre como consecuencia de varias enfermedades. Las cuales pueden ser glomerulopatías glomerulopatías primarias o bien enfermedades de carácter carácter general. Sus principales manifestaciones son: 1- Proteinuria masiva. (+ 3,5g) 2- Hipoalbuminemia. (- 3g/dL) 3- Edema generalizado. 4- Hiperlipidemia y lipiduria.

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34. ¿Qué característica no corresponde al síndrome nefrótico? a) Proteinuria b) Hematuria c) Lipiduria d) Edema e) Hipe Hiperrcole colessterol erolem emia ia 

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35. En la insuficiencia renal son indicaciones de DIÁLISIS AGUDA, EXCEPTO: a) Urem Uremia ia con con hem hemor orrragia agia dig diges estiv tivaa b) IRA IRA con con hipe hiperrcat catabol abolia ia c) Acid Acidos osis is Met Metaból abólic icaa d) Peric ericar ardi diti tiss urém urémic icaa e) Cr > 10 mg

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Indicaciones agudas para Diálisis o hemofiltración:

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35. En la insuficiencia renal son indicaciones de DIÁLISIS AGUDA, EXCEPTO: a) Uremia con hemorragia digestiva b) IRA con hipercatabolia c) Acidosis Metabólica d) Pericarditis urémica e) Cr > 10 mg

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36. En el tratamiento de la Hiperkalemia el (los) medicamento(s) que no disminuye el potasio sérico es(son): (marque lo correcto). a) Bicarbonato de sodio + Dextrosa E.V. b) Furosemida E.V. c) Bicarbonato de sodio E.V. d) Gluconato de calcio E.V. e) Dextrosa + insulina E.V.

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El tratamiento se orienta hacia corregir la causa de la hiperkalemia e incluye cuatro modalidades posibles:



Antagonismo de los efectos de membrana. 





Transporte intracelular del potasio. 



Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg IV durante un lapso de 5-10 minutos. La administración de glucosa e insulina también logra el mismo efecto de trasladar potasio del LEC al interior de la célula. El efecto también es temporal.

Eliminación del potasio del organismo.  



Gluconato de Calcio por vía IV en solución al 10%, 10-30 ml en 3-4 minutos o añadiendo 20 ml en una dextrosa al 10% en AD. Bicarbonato de sodio en solución de dextrosa

Furosemida 40-160 mg IV cada 4-6 horas Hemodiálisis o a una diálisis peritoneal.

Resinas de intercambio catiónico.  

Se administran por vía oral, enteral (tubo) o por enema de retención. La preparación más popular es el Kayexalato.

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36. En el tratamiento de la Hiperkalemia el (los) medicamento(s) que no disminuye el potasio sérico es(son): (marque lo correcto). a) Bicarbonato de sodio + Dextrosa E.V. b) Furosemida E.V. c) Bicarbonato de sodio E.V. d) Gluconato de calcio E.V. e) Dextrosa + insulina E.V.

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NEUMOLOGÍA

37. Indique en qué situación no suele observarse disminución de la capacidad de difusión pulmonar de CO: a) Enfisema. b) Fibrosis intersticial idiopática. c) Sarcoidosis. d) Anemia. e) Asma.

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37. Indique en qué situación no suele observarse disminución de la capacidad de difusión pulmonar de CO: a) Enfisema. b) Fibrosis intersticial idiopática. c) Sarcoidosis. d) Anemia. e) Asma.

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181

38. Sería menos probable que la hemoptisis estuviera presentes en: a) TBC pulmonar. b) Neumonía viral. c) Adenoma bronquial. d) Bronquiectasia. e) Estenosis mitral.

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38. Sería menos probable que la hemoptisis estuviera presentes en: a) TBC pulmonar. b) Neumonía viral. c) Adenoma bronquial. d) Bronquiectasia. e) Estenosis mitral.

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39. Los principios del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda son los siguientes, señale los verdaderos: 1. Corrección de la oxigenación insuficiente 2. Corrección de la acidosis respiratoria 3. Mantenimiento del gasto cardiaco y del transporte de oxígeno a los tejidos 4. Tratamiento de la enfermedad de base 5. Prevención de las complicaciones evitables Es correcto: a) 1,2,4. b) 1,2,4,5. c) 1,2,3,4. d) 1,2,3,4,5. e) solo 1 y 3. Curso ENAM 2011


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Medidas Terapéuticas •

Generales –

•

Específicas –

•

Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC .. Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..

Etiológicas –

Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes ..

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39. Los principios del tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda son los siguientes, señale los verdaderos: 1. Corrección de la oxigenación insuficiente 2. Corrección de la acidosis respiratoria 3. Mantenimiento del gasto cardiaco y del transporte de oxígeno a los tejidos 4. Tratamiento de la enfermedad de base 5. Prevención de las complicaciones evitables Es correcto: a) 1,2,4. b) 1,2,4,5. c) 1,2,3,4. d) 1,2,3,4,5. e) solo 1 y 3. Curso ENAM 2011


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40. En relación con la pleuritis tuberculosa indique la afirmación FALSA: a) Es la causa más común de exudado pleural en muchos lugares del mundo. b) Se considera una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa. c) En su exudado predominan los neutrófilos, primero, y los linfocitos después. d) En ocasiones el diagnóstico se realiza con la demostración de granulomas en la pleura. e) Responde mal a los tuberculostáticos, aunque en ocasiones se resuelve espontáneamente. Curso ENAM 2011


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PLEURITIS TUBERCULOSA •

•

Es la infección de la cavidad pleural por Mycobacterium tuberculosis, que en general llega a ella a través del pulmón subyacente. Habitualmente se manifiesta como un derrame pleural, en general unilateral y con aspecto serofibrinoso con alto contenido en proteínas (por lo general superior a 4 g/dl) y LDH superior a 300 U/L.

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PLEURITIS TUBERCULOSA 





Predomina en individuos jóvenes, con frecuencia posteriormente a la primoinfección. Puede tener un comienzo insidioso, aunque también puede presentarse como un derrame paraneumónico. La magnitud del derrame no está en relación con la cantidad de bacilos en el lugar, ya que es una respuesta más relacionada con la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T.

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Los siguientes datos pueden ser de ayuda para establecer el diagnóstico de pleuritis TBC: •

•

•

•

•

Positivización de la PPD (en caso de saberse negativa previa). Puede ocurrir hasta unas 8 semanas con posterioridad al comienzo de los síntomas. Derrame pleural con predominio linfocitario en pacientes con febrícula o fiebre. Niveles de adenosindeaminasa (ADA) elevados en líquido pleural (mayor a 40 U). Es una enzima relacionada con la actividad de los linfocitos T. Puede proporcionar falsos positivos en la artritis reumatoide y en algunas neoplasias La relación lisozima pleural/ lisozima plasmática > a 1.2

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40. En relación con la pleuritis tuberculosa indique la afirmación FALSA: a) Es la causa más común de exudado pleural en muchos lugares del mundo. b) Se considera una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa. c) En su exudado predominan los neutrófilos, primero, y los linfocitos después. d) En ocasiones el diagnóstico se realiza con la demostración de granulomas en la pleura. e) Responde mal a los tuberculostáticos, aunque en ocasiones se resuelve espontáneamente. Curso ENAM 2011


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41. En relación a las manifestaciones clínicas locales y a distancia del carcinoma pulmonar, son ciertos todos los enunciados, EXCEPTO: a) El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser preferentemente centrales, suelen manifestarse con tos y expectoración hemoptoica b) Cuando el tumor central alcanza un tamaño capaz de obstruir un bronquio lobar, puede producirse neumonitis obstructiva c) El adenocarcinoma pulmonar, al ser periférico, a veces es descubierto de modo accidental, antes de producir síntomas d) El pulmón contralateral es metastizado con mucha frecuencia e) Cerebro, hueso, hígado y glándulas suprarrenales son órganos metastizados con frecuencia. Curso ENAM 2011


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TUMORES DE PULMON I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncogénico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumorlets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma Curso ENAM 2011


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Displasia escamosa, y carcinoma in situ

Carcinoma escamoso Carcinoma de celulas pequeñas (combinado) Adenocarcinoma

Clasificacion histologia de tumores pulmonares malignos:

Lesiones precursoras:

Hiperplasia adematosa atipica Hiperplasia idiopatica difusas de las celulas neuroendocrinas pulmonar

Carcinoma de celulas gigantes (neuroendocrino) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma con elementos pleomorficos sarcomatoides o sarcomatosos Tumor carcinoide tipidco o atipico Carcinoma de tipo glandular salival Carcinoma inclasificable

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) I

Carcinoma Epidermoide

25 - 40%

II

Adenocarcinoma

25 - 40%

III Ca. de Células Pequeñas

20 - 25%

IV Ca. de Células Grandes

10 - 15%

V

Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

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197

CARCINOMA EPIDERMOIDE •

•

Más frecuente en varones, en fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metástasis tardías, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

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Adenocarcinoma usual: •

•

•

•

•

Más frecuente en mujeres Más frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan más hacia la periferia Crecimiento más lento que los Epidermoide Masa de menor tamaño

HISTOLOGÍA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas sólidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC Curso ENAM 2011


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Ca. Bronquioloalveolar   



1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Síntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumonía intersticial difusa.) Diseminación y metástasis tardía

Macro: nódulo único periférico o nódulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumonía Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con células cilíndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de células bronquiolares secretoras mucina, células clara, neumocitos tipo II Curso ENAM 2011


200

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS •

•

•

•

•

•

99% en fumadores Más frecuente en varones Localización: Central o hiliar de crecimiento rápido, agresivo, (al momento del diagnóstico generalmente con metástasis) Incurable quirúrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiación Se asocia frecuentemente a producción hormonal ectópica (ACTH y ADH) Origen: (ME) célula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafín y argirófila) Gránulos neurosecretores Marcadores neuroendocrinos –

–

•

•

•

Enolasa Neuronal Esp. Péptido afín parathormona Productos con actividad hormonal

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201

TUMORES DE PULMON Metástasis a pulmón - Por contigüidad - Carcinomas Esofágicos - Linfomas Mediastínicos - Diseminación Hemática o Linfática - Testículo - Riñón - Mama

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Evolución clínica: •

El Ca de pulmón es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta década y los pacientes llevan varios meses de síntomas. Las principales manifestaciones clínicas son: –

–

–

–

–

–

–

Tos Perdida de peso Dolor torácico Dísnea Obstrucción bronquial Aumento de la expectoración Hemoptisis

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204

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIÓN TUMORAL EN EL PULMÓN MANIFESTACIÓN CLÍNICA

BASE ANATOMO PATOLÓGICA

Neumonía / absceso / colapso lobar

Obstrucción tumoral de las vías respiratorias

Neumonía lipoidea

Obstrucción tumoral acumulación de los lípidos celulares en macrófagos espumosos

Derrame pleural

Propagación del tumor a la pleura

Ronquera

Invasión del nervio laríngeo recurrente

Disfagia

Invasión del esófago

Parálisis diafragmática

Invasión del nervio frénico

Destrucción costal

Invasión de la pared torácica

Síndrome de la vena cava superior (VCS)

Compresión de la VCS por el tumor

Síndrome de Horner*

Invasión de los ganglios simpáticos

Pericarditis / taponamiento

Afectación del pericardio

*Síndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral Curso ENAM 2011


205

METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOS •

•

•

•

Por contigüidad (pleura, pericardio y costal) Por vía linfática a ganglios mediastínicos Diseminación extratorácica normalmente por vía hemática a suprarrenales (50%), hígado (30 – 50%), cerebro (20%), hueso (20%) Adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas

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41. En relación a las manifestaciones clínicas locales y a distancia del carcinoma pulmonar, son ciertos todos los enunciados, EXCEPTO: a) El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser preferentemente centrales, suelen manifestarse con tos y expectoración hemoptoica b) Cuando el tumor central alcanza un tamaño capaz de obstruir un bronquio lobar, puede producirse neumonitis obstructiva c) El adenocarcinoma pulmonar, al ser periférico, a veces es descubierto de modo accidental, antes de producir síntomas d) El pulmón contralateral es metastizado con mucha frecuencia e) Cerebro, hueso, hígado y glándulas suprarrenales son órganos metastizados con frecuencia. Curso ENAM 2011


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42. El esputo fétido es característico de: a) Bronquitis crónica b) Absceso pulmonar c) Micosis pulmonar d) Quiste hidatídico roto e) Metástasis pulmonares

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42. El esputo fétido es característico de: a) Bronquitis crónica b) Absceso pulmonar c) Micosis pulmonar d) Quiste hidatídico roto e) Metástasis pulmonares

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NEUROLOGÍA

43. Varón de 20 años de edad, que presenta convulsiones en el servicio de Emergencias. ¿Cuál de los siguientes fármacos administraría? a) Carbamazepina. b) Diazepan. c) Metilfenitoina. d) Valproato. e) Difenilhidantoina.

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Tratamiento Farmacológico. Se seguirá un tratamiento escalonado. 1. Benzodiacepinas: son el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis. Se utilizará Diacepam o Midazolam. -

Diacepam: IV. Se diluye una ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiológico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg. Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg.

Vía Rectal: deben diluirse 20 mg en una solución salina y colocarse a unos 4-6 del ano alcanzandose picks plasmáticos a los 10-15 minutos. - Midazolam: IV. Se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg) Vía IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorción es de hasta el 82%, aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg de peso.

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43. Varón de 20 años de edad, que presenta convulsiones en el servicio de Emergencias. ¿Cuál de los siguientes fármacos administraría? a) Carbamazepina. b) Diazepan. c) Metilfenitoina. d) Valproato. e) Difenilhidantoina.

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44. El tratamiento ideal de la Enfermedad de Parkinson avanzada es: a) Estimulación cerebral profunda b) Agonistas dopaminérgicos e inhibidores de la MAO-B c) Biperideno y levodopa en altas dosis d) Cirugía ablativa del tálamo e) Levodopa en dosis múltiple, asociada a inhibidores de la COMT

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Tratamiento farmacológico ENFERMEDAD DE PARKINSON Los objetivos del tratamiento difieren en función de la situación del paciente (Levine CB, 2003; Prodigy Guidance, 2005): EP inicial: mantener la autonomía e independencia del paciente el mayor tiempo posible mediante el control de los síntomas. EP avanzado: controlar las complicaciones derivadas del uso de los fármacos en esta enfermedad, como son las disquinesias, las fluctuaciones motoras o las complicaciones psiquiátricas. 



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216

Levodopa •

•

La Levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa de la Levodopa y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistémicos. –

•

•

•

Por esta razón los preparados actuales de Levodopa añaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre la Levodopa extracerebral, permitiendo minimizar esos efectos y disminuir sus requerimientos diarios (CKS, 2007; Teräväinen H; 2006; Tarsy D, 2005).

Es el fármaco más efectivo para el tratamiento de la EP y en algún momento de la enfermedad todos los pacientes precisarán tomarlo (Levine CB, 2003). Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Síntomas como inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta (Tarsy D, 2005).

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44. El tratamiento ideal de la Enfermedad de Parkinson avanzada es: a) Estimulación cerebral profunda b) Agonistas dopaminérgicos e inhibidores de la MAO-B c) Biperideno y levodopa en altas dosis d) Cirugía ablativa del tálamo e) Levodopa en dosis múltiple, asociada a inhibidores de la COMT

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45. La esclerosis múltiple es un proceso inflamatorio y desmielinizante del SNC. En el diagnóstico de esta enfermedad es muy útil la presencia de: a) Elevaciones del ácido úrico en plasma. b) Bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. c) Más de 100 linfocitos por microlitro en el líquido cefalorraquídeo. d) Cifras elevadas de ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. e) Más de 50 polimorfonucleares por microlitro en el líquido cefalorraquídeo. Curso ENAM 2011


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DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS MULTIPLE •

•

•

•

•

•

PROTEINAS TOTALES NORMALES O AUMENTADA. GANMAGLOBULINA AUMENTADA. LCR: GANMAGLOBULINA AUMENTADA ELECTROFORESIS :BANDAS OLIGOCLONALES POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES. TAC: DESMIELINIZACIÓN CEREBRAL. RMN.

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45. La esclerosis múltiple es un proceso inflamatorio y desmielinizante del SNC. En el diagnóstico de esta enfermedad es muy útil la presencia de: a) Elevaciones del ácido úrico en plasma. b) Bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. c) Más de 100 linfocitos por microlitro en el líquido cefalorraquídeo. d) Cifras elevadas de ácidos grasos de cadena muy larga en plasma. e) Más de 50 polimorfonucleares por microlitro en el líquido cefalorraquídeo. Curso ENAM 2011


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46. Cuáles de los signos y síntomas sugieren el diagnóstico de Síndrome de Guillan Barré?: a) Predominio sensitivo y disminución de las proteínas en el LCR b) Debilidad motora progresiva y simetría de los síntomas c) Indemnidad de pares craneales y asimetría de los síntomas d) Aumento marcado de las células en el LCR y disfunción vesical severa e) Ninguna de las anteriores Curso ENAM 2011


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ 1.-Criterios para el dx (requeridos) a.- Debilidad muscular progresiva en mas de una extremidad. b.- Arreflexia. 2.- Criterios q apoyan el Dx. a.- Progresión de los sintomas hasta 4 sem. b.- Simetria relativa de sintomas. c.- Sintomas o signos sensitivos ligeros d.- Afección de pares craneales (7o par) e.- Comienzo de la recuperación en 2-4 sem. f.- disfunción autonómica. g.- Ausencia de fiebre al inicio de la enf. h.- Aumento de concentración de proteínas en LCR < 10 cel/mm3 Curso ENAM 2011


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46. Cuáles de los signos y síntomas sugieren el diagnóstico de Síndrome de Guillan Barré?: a) Predominio sensitivo y disminución de las proteínas en el LCR b) Debilidad motora progresiva y simetría de los síntomas c) Indemnidad de pares craneales y asimetría de los síntomas d) Aumento marcado de las células en el LCR y disfunción vesical severa e) Ninguna de las anteriores Curso ENAM 2011


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PSIQUIATRÍA

47. La medicación más importante en los trastornos de ansiedad es: a) Benzodiacepinas b) Tricíclicos c) Sales de litio d) Fenotiazinas e) Inhibidores de la monoamino oxidasa.

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Tratamiento farmacológico TRASTORNOS DE ANSIEDAD •

•

•

Benzodiacepinas: asociadas o como primera opción Si se requiere rápido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS De preferencia de alta potencia

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47. La medicación más importante en los trastornos de ansiedad es: a) Benzodiacepinas b) Tricíclicos c) Sales de litio d) Fenotiazinas e) Inhibidores de la monoamino oxidasa.

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48. Lo que básicamente diferencia una bulimia nerviosa de una anorexia nerviosa es: a) La pérdida de control sobre la comida. b) La preocupación excesiva por la figura y el peso. c) El ejercicio excesivo. d) La autoinducción del vómito. e) La utilización de laxantes.

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Anorexia Nervosa criterios diagnósticos •

A. Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal para la edad y estatura…

•

B. Intenso miedo a ganar peso o de llegar a ser obesa, a pesar de estar bajo peso.

•

C. Distorsión de la imagen corporal

•

D. Amenorrea.

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Bulimia •

•

•

A. Episodios recurrentes de atracones. B. Conductas compensatorias recurrentes para evitar aumentar de peso. C. Ambas conductas A y B,ocurren al menos dos veces por semana y al menos durante tres meses.

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Bulimia •

•

D. La autoestima esta indebidamente influenciada por la imagen corporal y el peso. E. La alteración no ocurre exclusivamente durante un episodio de Anorexia Nervosa.

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48. Lo que básicamente diferencia una bulimia nerviosa de una anorexia nerviosa es: a) La pérdida de control sobre la comida. b) La preocupación excesiva por la figura y el peso. c) El ejercicio excesivo. d) La autoinducción del vómito. e) La utilización de laxantes.

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49. ¿Qué síntomas y signos se presentan en el síndrome de abstinencia alcohólica severa (delirium Tremens)? a) Ansiedad, náuseas, vómitos, temblores b) Agitación psicomotriz, desorientación, alucinaciones, temblores c) Temblores, ansiedad, convulsiones, hipertensión arterial d) Fiebre, deshidratación, vómitos, hipertensión arterial e) Diaforesis, temblores, vómitos, convulsiones Curso ENAM 2011


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49. ¿Qué síntomas y signos se presentan en el síndrome de abstinencia alcohólica severa (delirium Tremens)? a) Ansiedad, náuseas, vómitos, temblores b) Agitación psicomotriz, desorientación, alucinaciones, temblores c) Temblores, ansiedad, convulsiones, hipertensión arterial d) Fiebre, deshidratación, vómitos, hipertensión arterial e) Diaforesis, temblores, vómitos, convulsiones Curso ENAM 2011


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50. ¿Cuáles son los actos obsesivos más frecuentes en el trastorno obsesivocompulsivo? a) Comprobaciones y rituales de limpieza b) Recuentos mentales c) Evitar pisar las cruces de las baldosas d) Jaculatorias repetitivas de conjura e) Acumulación y colección de objetos

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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 

Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones, de carácter recurrente y lo suficientemente importante para que el sujeto:   



  

Pierda tiempo Cause deterioro en su actividad general Malestar clínico significativo

El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas Más en hombres que mujeres 0,7% en población general 1-4% en población psiquiátrica

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CLÍNICA •

PENSAMIENTO –

Idea Obsesiva (nuclear) •

“Pensamiento o cognición de carácter íntimo y

repetitivo, pasivo, egosdistónico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla de su carácter absurdo e irracional” •

Forma: –

–

–

•

Imágenes o representaciones obsesivas Temores obsesivos Impulsos obsesivos

Contenido o Temática: –

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Religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y completud, refrente al paso del tiempo... Dr. Walter Hidalgo Cáceres

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CLÍNICA •

AFECTIVIDAD –

•

Ansiedad, depresión, hostilidad, temor

VIDA ACTIVA –

Acto obsesivo o ritual= Compulsión •

•

“Acto mental o comportamental que el sujeto realiza

de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradables Tipos: –

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Comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar, preguntas reiterativas Dr. Walter Hidalgo Cáceres

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50. ¿Cuáles son los actos obsesivos más frecuentes en el trastorno obsesivocompulsivo? a) Comprobaciones y rituales de limpieza b) Recuentos mentales c) Evitar pisar las cruces de las baldosas d) Jaculatorias repetitivas de conjura e) Acumulación y colección de objetos

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Clase ENAM Repaso Medicina I

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