PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN LOMBOK LOMB OK TENGAH D I NAS
K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG Alamat : Jln. Jln. Raya Ubung Kecamatan Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos Pos 83561 Email : us!esmas.ubung"g us!esmas.ubung"gmail.com mail.com
FORM EVALUASI INFORMED CONSENT
NO 1 2 3
Kegiatan Petu Petuga gass mele meleng ngka kapi pi ide ident ntit itas as lem lemba barr isia isian n info inform rmed ed cosent Petu Petuga gass men menco coco coka kan n iden identi tita tass pasi pasien en den denga gan n reka rekam m Petu Petuga gass mel melen engk gkap apii dat dataa isi isian an lemb lembar ar info inform rmed ed consent a. b. c. d. e. f. g. %.
' (
Nama Nama dan dan Umur Umur Pena Penangg nggung ung a!ab a!ab Nama dan Umur Pasien "lamat pa pasien #enis enis kelam elamin in Tinda indaka kan n $ang $ang aka akan n di lak lakuk ukan an Nomo omor rek rekam med medis Tanggal anggal bulan bulan ta%un ta%un pembuatan pembuatan surat surat pern$at pern$ataan aan Tanda andata tang ngan an dan dan nama nama pasi pasien en &kelua &keluarg rgaa $ang $ang memberikan persetuuan.
Petu Petuga gass mela melaku kuka kan n pend pendok okum umen enta tasi si lem lemba barr info inform rmed ed consent pada rekam medik Petu Petuga gass men men$i $imp mpan an lemb lembar ar info inform rmed ed cons consen entt pad padaa rekam medik
